Стандарты (протоколы) диагностики и лечения болезней органов пищеварения

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125 от 17.04.98г.

СТАНДАРТЫ

(ПРОТОКОЛЫ) диагностики и лечения органов пищеварения

Москва, 1998 г.

Авторы:

3. д. и. РФ Академик МАН, проф. П . Я. Григорьев - зав. кафедрой гастроэнтерологии РГМУ, руководитель федерального гастроэнтерологического центра. Главный гастроэнтеролог Минздрава России
Академик РАМН, проф. В. Т. Ивашкин, президент Российской гастро- энтерологической Ассоциации
Академик РАМН, проф. Ф. И. Комаров, председатель правления межрегиональной

Ассоциации гастроэнтерологов
Проф. В. Д. Водолагин — зав. кафедрой гастроэнтерологии РМА постдипломного образования
Проф. А. Р. 3 л а т кип а — главный гастроэнтеролог Московской области
Проф. Е. И. Ткаченко - начальник кафедры гастроэнтерологии ВМА, главный гастроэнтеролог С.-Петербурга
Проф. О. Н. Ми пушки и — зав. кафедрой гастроэнтерологии, главный гастроэнтеролог медицинского центра управления делами Президента
Ст. научный сотрудник ЦНИИГ П. П. Еращенко — главный гастроэнтеролог г.

Москвы
Проф. В. А. Максимов- главный терапевт и гастроэнтеролог медотдела МНТО

«Гранит»
Проф. И. С. Клемашев— главный терапевт Федерального управления медико- биологических и экстремальных проблем при Минздраве России

К.м.н. А. В. Яковснко - РГМУ

Рецензенты:

Академик РАМН, проф. А. С. Логинов— директор ЦНИИГ, председатель научного общества гастроэнтерологов России
Проф. А. С. Мелентьев - главный терапевт Минздрава России, зав. кафедрой терапии РГМУ
Проф. П . Х . Д ж а и а ш и я - зав. кафедрой терапии РГМУ

Главные гастроэнтерологи Омской, Свердловской, Воронежской областей и других регионов (всего 11 специалистов)

Оглавление

Введение
............................................................................
........................................ 5
Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- эзофагит)..................... 8
Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пептическую язву пилорического и других отделов желудка...................................................... 10
Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки
............................................................................
.................................... 10
Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки
.............................................. 10
Хронический гастрит антральный, фундальный
................................................ 14
Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия, идиопатическая стеаторея, нетропическая спру).......................................................................
.................. 16
Язвенный колит (неспецифический)
................................................................... 18
Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса
............ 21
Дивертикулярная болезнь толстой и тонкой кишки без прободения и абсцесса
............................................................................
.............................. 21
Дивертикулярная болезнь кишечника неуточненной локализации
(Дивертикулярная болезнь кишечника)......................................................... 21
Синдром раздраженного кишечника
(СРК)........................................................ 22
Хронический активный гепатит (люпоидный гепатит), не классифицированный в других рубриках
................................................. 24
Хронический вирусный гепатит.....................................................................
....... 24
Хронический вирусный гепатит В с дельта-агентом
(вирусом)........................ 24
Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента (вируса)
........................... 24
Хронический вирусный гепатит
С........................................................................
24
Постхолецистэктомический синдром
(ПХЭС).................................................... 27
Хронический панкреатит алкогольной этиологии
.............................................. 28
Другие хронические панкреатиты (хронический панкреатит неуточненной этиологии, инфекционный, рецидивирующий) ................. 28
Алкогольная жировая дистрофия печени (жирная печень)............................... 30
Алкогольный гепатит (острый, хронический)
.................................................... 30
Алкогольный фиброз и склероз печени (исход предшествующих жировой дистрофии и гепатита)
..................................................................... 30
Алкогольный цирроз печени
............................................................................
..... 30
Желчнокаменная болезнь
(холелитиаз)................................................................
33
Камни желчного пузыря с острым холециститом
.............................................. 33

Камни желчного пузыря без холецистита (холецистолитиаз)
........................... 33

Камни желчного протока (холедохолитиаз) с холангитом (не первичный склерозирующий)
............................................................................
................. 33
Камни желчного протока с холециститом (любые варианты) (холедохо- и холецистолитиаз)............................................................
............................... 33
Холецистит (без холелитиаза)
............................................................................
... 36
Острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря)............................................................ 36
Хронический холецистит..................................................................
..................... 36
Фиброз и цирроз печени
............................................................................
........... 38
Первичный билиарный цирроз печени неуточненный
.......................................... 38
Портальная гипертензия (с осложнениями)............................................................
38
Хроническая печеночная недостаточность
.......................................................... 38
Синдромы оперированного желудка (демпинг и др.), т. е. последствия желудочной хирургии....................................................................
................... 41

Список сокращений:

АлАТ — аланинаминотрансфераза

АсАТ — аспартатаминотрансфераза
ГГТП — гамма-глутамилтранспептидаза
К.Т — компьютерная томография
ПХЭС - постхолецистэктомический синдром
СО - слизистая оболочка
СОЖ - слизистая оболочка желудка
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЩФ - щелочная фосфатаза
ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Я Б — язвенная болезнь
ЯБЖ — язвенная болезнь желудка
ЯБДК — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

Введение

В России каждый десятый взрослый житель страдает, по данным регистрации заболеваемости, тем или иным заболеванием органов пищеварения. В некоторых регионах она существенно превышает средние показатели по стране (республики
Марий Эл, Удмуртия, Омская, Томская области, Приморский край и некоторые другие регионы).

Среди болезней пищевода чаще других диагностируется рефлюкс-эзофагит.
Судя по частоте диагностирования хронического гастрита в амбулаторно-поли- клинических условиях, очевидно, это заболевание имеет не менее половины взрослого населения России. Анализ поступивших в Минздрав отчетов свидетельствует, что по-прежнему диагноз хронического гастрита не подтверждается результатами гистологического исследования биопсийного материала и поэтому не принимается во внимание этиология, эндоскопическая и гистологическая картина.

Язвенная болезнь, по отчетным данным, является едва ли не самым распространенным заболеванием среди взрослого населения. На учете находится около 3 млн больных, из них каждый 10-й был прооперирован (в 10% случаев).
Частые осложнения, особенно язвенное кровотечение, свидетельствуют о том, что большинство больных язвенной болезнью не получают адекватную медикаментозную терапию, являющуюся единственным методом, обеспечивающим безрецидивное течение болезни.

Болезни желчного пузыря и желчных протоков чаще всего ассоциируются с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) и теми осложнениями, которые в связи с этим возникают. Диагностика этих заболеваний основывается не только на клинике, но и на результатах УЗИ и эндоскопической холангиографии (ЭРХ). Во многих регионах функционируют десятки кабинетов УЗИ. Во всех республиканских, краевых и областных больницах проводятся ЭРХ, наряду с полостными операциями на желчном пузыре в большинстве многопрофильных больниц производятся лапароскопические холецистэктомии.

Среди диффузных болезней печени преобладают хронические вирусные гепатиты и циррозы печени. Количество таких больных также довольно значительное, но вирусологический диагноз с помощью серологических исследований подтверждается редко, особенно если учесть, что при этом необходимо диагностировать гепатит В, С и Д по набору соответствующих сывороточных маркеров, определять биологический цикл вируса и проводить соответствующую адекватную терапию. В стране имеются квалифицированные кадры инфекционистов и гастроэнтерологов, которые, объединившись, смогут решать эту проблему на международном уровне.

Проанализировать распространенность заболеваний кишечника, качество их диагностики и лечения по отчетным данным не представляется возможным.
Например, даже не удается выяснить, как часто среди взрослого населения встречается язвенный колит: так, при равном количестве взрослого населения в некоторых регионах было зарегистрировано единичное количество таких больных, а в других — их количество достигало нескольких тысяч, так как не унифицированы методы диагностики и лечения этой категории больных.

Предварительный диагноз заболевания обычно основывается на данных анамнеза и физикального обследования больного, а окончательный — на результатах лабораторного и инструментального исследований, объем которых обычно определяется лечащим врачом. Правильный выбор и проведение их является одной из трудных для врача задач. В предлагаемых медицинских стандартах авторы стремились дать ответы на некоторые вопросы, возникающие у врача в его практической деятельности. Наряду с этим в стандартах представлены рекомендации по лечению с использованием жизненно важных лекарственных средств, которые целесообразно применять в терапии того или иного больного с учетом диагносцированного заболевания. Обследование и лечение могут проводиться как и амбулаторно-поликлинических, так и в стационарных условиях; важно диагностический и лечебный комплексы использовать в оптимальном режиме и обеспечить наилучший исход заболевания.

Одним из важнейших направлений в организации реабилитации больных с патологией органов пищеварения является создание наиболее оптимальных режимов диагностики и лечения, которые должны прийти на смену множеству разработанных в отдельных учреждениях и на различных территориях стандартов объема и качества обследования и лечения гастроэнтероло-гических больных.

Стандарты предназначены для обеспечения современного уровня диагностики и лечения рассматриваемых заболеваний, они сделают сопоставимыми результаты ведения больных в разных лечебных учреждениях страны. Медицинские Стандарты
— существенный гарант необходимости и достаточности объемов медицинской помощи в условиях финансирования, лимитированного обязательным медицинским страхованием граждан России.

В Стандартах использована Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), которая вводится в нашей стране с 1999 г.

Стандарты обязательны для применения во всех медицинских учреждениях
России. Руководители органов и учреждений здравоохранения всех ведомств обязаны ознакомить с ними исполнителей. Незнание медицинских Стандартов не является оправданием недостаточных лечебных действий или бездействия врача.

Однако, для обеспечения точной диагностики и адекватной терапии следует провести консилиум специалистов и обосновать целесообразность использования тех или иных методов диагностики и лечения для обеспечения лечебно- диагностического процесса на современном уровне.

Стандарты определяют гарантированный перечень диагностических, лечебных и профилактических назначений, подлежащих выполнению в стационаре, амбулаторно-поликлинических условиях и на дому. Стандарты вводятся с целью унификации требований лечебно-диагностической помощи и стандартизации ее объемов, но они не являются пособиями оказания медицинской помощи при тех или иных заболеваниях и не заменяют соответствующих руководств.

Медицинские Стандарты включают: наименование заболевания, шифр по МКБ-10, определение, перечень и кратность диагностических исследований, лечебные мероприятия, сроки лечения в стационаре и в амбулаторно-поликлинических условиях и требования к результатам лечения.

СТАНДАРТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

I. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Гастроэзофагальный рефлюкс с эзофагитом (рефлюкс- Шифр К 21.0 эзофагит)
Определение
Рефлюкс-эзофагит — воспалительный процесс в дистальной части пищевода, вызванный действием на СО органа желудочного сока, желчи, а также ферментов панкреатического и кишечного секретов при гастроэзо-фагалыюм рефлюксе. В зависимости от выраженности и распространенности воспаления выделяют пять степеней РЭ, но они дифференцируются только на основании результатов эндоскопического исследования.
Обследование Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно

• Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови
Обязательные инструментальные исследования
Однократно

• Электрокардиография Двукратно

• Эзофагогастродуоденоскопия (до и после лечения)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования проводятся в зависимости от сопутствующих заболеваний и тяжести основного заболевания.
Консультации специалистов по показаниям. Характеристика лечебных мероприятий Рекомендации по изменению стиля жизни:

• спать с приподнятым не менее чем на 15 см головным концом кровати;

• снизить массу тела, если имеется ожирение;

• не лежать после еды в течение 1,5 ч;

• не принимать пищу перед сном;
• ограничить прием жиров;
• прекратить курение;
• избегать тесной одежды, тугих поясов;
• не принимать лекарственных средств, оказывающих отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, тео-филлин), повреждающих слизистую оболочку пищевода (аспирин и другие НПВС) и др.
При гастраэзофагальном рефлюксе без эзофагита (есть симптомы рефлюксной болезни, но отсутствуют эндоскопические признаки эзофагита) на 7-10 дней назначить: домперидон (мотилиум и др. аналоги) или цизаприд (координакс и др. аналоги) по 10 мг 3 раза в день в сочетании с антацидом (маалокс или аналоги) по 1-й дозе через 1 час после еды, обычно 3 раза в день и 4-й раз непосредственно перед сном.
При рефлюкс-эзофагите I и II степени тяжести на 6 нед. внутрь назначить: ранитидин (зантак и др. аналоги) 150-300 мг 2 раза в день или фамотидин
(гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 20-40 мг 2 раза в день, для каждого препарата прием утром и вечером с обязательным интервалом в 12 часов); маалокс (ремагель и др. аналоги) — 15 мл через 1 ч после еды и перед сном, т. е. 4 раза в день на период симптомов.

Через 6 нед. лекарственное лечение прекращается, если наступила ремиссия.
При рефлюкс-эзофагите III и IV степени тяжести назначить: омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день утром и вечером, с обязательным интервалом в 12 часов в течение 3 недель (всего в течение 8 нед.); одновременно назначают внутрь сукральфат (вентер, сукрат гель и др. аналоги) по 1 г за 30 мин до еды 3 раза в день в течение 4 нед. и цизаприд
(координакс) или домперидон (мотилиум) 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды в течение 4 нед.
Через 8 нед. перейти на однократный прием вечером ранитидина 150 мг или фамотидина 20 мг и на периодический прием (при изжоге, чувстве тяжести в эпигастральной области) маалокса в виде геля (15 мл) или 2 таблеток.
При рефлюкс-эзофагите V степени тяжести — операция. Продолжительность стационарного лечения

При 1-11 степени тяжести - 8-10 дней, при 111-IV степени тяжести - 2-4 нед. Требования к результатам лечения
В основном лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.
Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия). При частичной ремиссии рекомендуется проанализировать дисциплинированность пациента и продолжить лекарственное лечение еще в течение 4 нед. в объеме, предусмотренном для 1I1-1V степени тяжести рефлюкс-эзофагита, если при этом исключается сопутствующая отягощающая течение основного заболевания патология.
Больные с рефлюке-эзофагитом подлежат диспансерному наблюдению с проведением комплекса инструментально-лабораторного обследования при каждом обострении.

II. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язва желудка (язвенная болезнь желудка), включая пепти- Шифр К 25 ческую язву пилорического и других отделов желудка
2. Язва двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь двенад- Шифр К 26 цатиперстной кишки), включая пептическую язву всех отделов двенадцатиперстной кишки
3. Гастроеюнальная язва, включая пептическую язву анастомоза Шифр К 28 желудка, приводящей и отводящей петель тонкой кишки, соустья с исключением первичной язвы тонкой кишки
При обострении Я Б обычно обнаруживается рецидивирующая язва, хронический активный гастрит, чаще — активный гастродуоденит, ассоциированные с пилорическим геликобактериозом.
Обследование Обязательные лабораторные исследования

• Общий анализ крови (при отклонении от нормы исследование повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно

• Группа крови

• Резус-фактор

• Анализ кала на скрытую кровь

• Общий анализ мочи

• Железо сыворотки крови

• Ретикулоциты

• Сахар крови

• Гистологическое исследование биоптата

• Цитологическое исследование биоптата

• Уреазный тест (CLO-тест и др.)
Обязательные инструментальные исследования
Однократно

• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы Двукратно

• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
Дополнительные исследования проводятся при подозрении на злокачественную язву, при наличии осложнений и сопутствующих заболеваний.
Консультации специалистов по показаниям.
Характеристика лечебных мероприятий
Рекомендации больному в отношении режима питания и образа жизни с учетом диагностированного заболевания.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, ассоциированных с
Helicobacter pylori (HP)
Обследование и лечение больных ЯБ может проводиться в амбулаторно- поликлинических условиях.
Цель лечения: эрадикация HP, заживление язв, профилактика обострений и осложнений Я Б.
Лекарственные комбинации и схемы для эрадикации HP (используется одна из них)
Семидневные схемы:
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |
|вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |
|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол|
|и др. аналоги) 500 мг 2 раза в день в конце еды. |
| |
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |
|вечером не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |
|амоксициллин (флемоксин солутаб, хиконцил и др. аналоги) 1 г 2 раза |
|в день в конце еды + метронидазол (трихопол и др. аналоги) 500 мг 2 |
|раза в день в конце еды. |
| |
|Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день в конце еды +|
|кларитромицин (клацид) 250 мг или тетрациклин 500 мг, или |
|амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол (трихопол и др. |
|аналоги) 400-500 мг 2 раза в день с едой. |
| |
|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день (утром и |
|вечером, не позже 20 часов, с обязательным интервалом в 12 часов) + |
|коллоидный субцитрат висмута (вентрисол, де-нол и др. аналоги) 120 |
|мг 3 раза за 30 мин до еды и 4-й раз спустя 2 часа после еды перед |
|сном + метронидазол 250 мг 4 раза в день после еды или тинидазол 500|
|мг 2 раза в день после еды + тетрациклин или амоксициллин по 500 мг |
|4 раза в день после еды. |
|Частота эрадикации достигает 95 %. |

Частота эрадикации достигает 85-90%.
После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжить лечение еще в течение 5 недель при дуоденальной и 7 недель при желудочной локализации язв с использованием одного из следующих препаратов: ранитидин (зантак и др. аналоги) — 300 мг в 19-20 часов; фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид и др. аналоги) — 40 мг в 19-20 часов.

Продолжительность стационарного лечения
(зависит от объема исследований и интенсивности лечения)
При язве желудка и гастроеюнальной язве — 20-30 дней, при язве двенадцатиперстной кишки — 10 дней. Общий курс лекарственной терапии в основном должен проводиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Для профилактики обострений ЯБЖ и особенно Я БД К, а следовательно, и их осложнений, рекомендуются два вида терапии:
1. Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе, например, принимать ежедневно вечером по 150 мг ранитидина или по 20 мг фамотидина (гастросидин, квамател, ульфамид).
Показаниями к этому виду терапии являются:
- неэффективность проведенной эрадикационной терапии;
- осложнения ЯБ (язвенное кровотечение или перфорация);
- наличие сопутствующих заболеваний, требующих применения не-стероидных противовоспалительных препаратов;
- сопутствующий Я Б эрозивно-язвенный рефлюкс-эзофагит;
- больные старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением ЯБ, несмотря на адекватную курсовую терапию.
2. Профилактическая терапия «по требованию», предусматривающая при появлении симптомов, характерных для обострения ЯБ, прием одного из анти- сскреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепразол) в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной - в течение 2 нед.

* Входит в комбинированный препарат, зарегистрированный в России под названием Гастростат
Если после такой терапии полностью исчезают симптомы обострения, то терапию следует прекратить, но если симптомы не исчезают или рецидиви-руют, то необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию и другие исследования, как это предусмотрено данными стандартами при обострении.
Показаниями к проведению данной терапии является появление симптомов Я Б после успешной эрадикации HP.
Прогрессирующее течение ЯБ с рецидивом язвы в желудке или в двенадцатиперстной кишке чаще связано с неэффективностью эрадикационной терапии и реже — с реинфекцией, т. е. с повторным инфицированном СО HP.
Лекарственное лечение гастродуоденальных язв, неассоциированных с
Helicobacter pylori (HP)
(Отрицательные морфологический и уреазный тесты из прицельных биоптатов, взятых в антральном отделе и теле желудка)
Цель лечения: купировать симптомы болезни и обеспечить рубцевание язвы.
Лекарственные комбинации и схемы (используется одна из них)
Ранитидин (зантак и др. аналоги) - 300 мг в сутки преимущественно однократно вечером (19-20 часов) и антацидный препарат (маалокс, ремагель, гастерин гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) - 40 мг в сутки преимущественно однократно вечером (в 19-20 ч) и антацидный препарат
(маалокс, ремагель, гастерин-гель и др.) в качестве симптоматического средства.
Сукральфат (вентер, сукрат гель) - 4 г в сутки, чаще 1 г за 30 мин. до еды и вечером спустя 2 ч после еды в течение 4 нед., далее 2 г в сутки в течение 8 нед.
Эффективность лечения при язве желудка и гастроеюнальной язве контролируется эндоскопически через 8 нед., а при дуоденальной язве — через
4 нед.

Требования к результатам лечения

Купирование клинических и эндоскопических проявлений болезни (полная ремиссия) с двумя отрицательными тестами на HP (гистологический и уреазный), которые проводятся не раньше 4-х недель после отмены лекарственного лечения, а оптимально — при рецидиве язвы.
При частичной ремиссии, для которой характерно наличие незарубцевавшейся язвы, необходимо проанализировать дисциплинированность больного в отношении режима лечения и продолжить лекарственную терапию с внесением в нее соответствующих корректив. Если язва зарубцевалась, но при этом сохраняются активный гастродуоденит и инфицирован-ность СО HP, то это также означает отсутствие полной ремиссии. Такие больные нуждаются в лечении, включая эрадикационную терапию.
Профилактическому лечению подлежат больные ЯБ, находящиеся под диспансерным наблюдением, с отсутствием полной ремиссии. Если у диспансерного больного
ЯБ в течение 3-х лет нет обострений и он находится в состоянии полной ремиссии, то такой больной подлежит снятию с диспансерного учета и в лечении по поводу ЯБ, как правило, не нуждается.

III. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Хронический гастрит антральный, фундальный Шифр К 29.5

В новейшей Международной классификации гастрит (гастродуоденит) рассматривается с учетом этиологии, патогистологических и эндоскопических изменений и тяжести процесса.
Преобладают гастриты (гастродуодениты), ассоциированные с НР-инфекци-ей, а атрофический, как правило, - аутоиммунный, нередко проявляется В„- дефицитной анемией. Выделяются гастриты, ассоциированные с желчью и лекарствами, гранулематозные, эозинофильные и другие формы гастритов.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Анализ кала на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Два теста на HP
• Общий белок и белковые фракции
• Общий анализ мочи
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием
• УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы
Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в зависимости от проявлений основной болезни и предполагаемых сопутствующих заболеваний.
Характеристика лечебных мероприятий
При гастритах (и гастродуоденитах), ассоциированных с HP, с язвенно- подобной диспепсией лекарственное лечение включает одну из следующих эрадикационных схем:
Семидневные схемы:
|Пилорид (ранитидин висмут цитрат) 400 мг 2 раза в день + |
|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2|
|раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол |
|(трихопол) 500 мг 2 раза в день. |

|Омепразол (зероцид и др. аналоги) 20 мг 2 раза в день + |
|кларитромицин (клацид) 250 мг 2 раза в день или тетрациклин 500 мг 2|
|раза в день, или амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + метронидазол |
|(трихопол) 500 мг 2 раза в день. |
| |
|Фамотидин (гастросидин, квамател, ульфамид, фамоцид) 20 мг 2 раза в |
|день или ранитидин 150 мг 2 раза в день + де-нол 240 мг 2 раза в |
|день или вентрисол - 240 мг 2 раза в день + тетрациклина гидрохлорид|
|500 мг в таблетках 2 раза в день с едой или амоксициллин 1000 мг 2 |
|раза в день |
|Десятидневные схемы: |
|Ранитидин (зантак) 150 мг 2 раза в день или фамотидин 20 мг 2 раза в|
|день, или омепразол (зероцид) 20 мг 2 раза в день + калиевая соль |
|двузамещенного цитрата висмута* 108 мг в таблетках 5 раз в день с |
|едой + тетрациклина гидрохлорид* 250 мг в таблетках 5 раз в день с |
|едой + метронидазол* 200 мг в таблетках 5 раз в день с едой |

При аутоиммунном (атрофическом) гастрите с мегалобластной анемией, подтвержденной исследованием костного мозга и сниженным уровнем витамина В^
(меньше 150 пг/мл), лекарственное лечение включает: внутримышечное введение
1 мл 0,1% р-ра оксикобаламина (1 000 мкг) в течение 6 дней, далее — в той же дозе в течение месяца препарат вводится 1 раз в неделю, а в последующем длительно (пожизненно) 1 раз в 2 мес.
При всех других формах гастрита (гастродуоденита) проводится симптоматическое лечение с использованием следующих комбинаций препаратов.

|При язвенноподобной |Гастроцепин 25-50 мг 2 раза вдень + маалоке** 2 |
|диспепсии |таблетки или 15 мл (пакет) 3 раза в день через 1|
| |час после еды |
|Домперидон (мотилиум) или цизаприд (координакс и др.аналоги) 10 мг 3-4 При |
|симптомах гипомоторной раза в день перед едой дискинезии + маалоке** 2 |
|таблетки или 15 мл (пакет) Зраза в день через 1 чае после еды |

* — входит в состав препарата, зарегистрированного в России под названием
Гастростат.
** — можно заменить гасталом, ремагелем, фосфалюгелем, протабом, гелусил- лаком и другими антацидами с аналогичными свойствами.
Продолжительность стационарного лечения
— 10 дней, но с учетом этиологии и выраженности клинико-морфологи-ческмх проявлений болезни сроки стационарного лечения могут быть изменены, в основном же лечение должно проводиться в амбулаторно-поли-клнпичсских условиях с участием самого больного (рациональный режим образа жизни и питания).
Требования к результатам лечения
Отсутствие симптомов, эндоскопических и гистологических признаков активности воспаления и инфекционного агента (полная ремиссия).
Прекращение боли и диспептических расстройств, уменьшение гистологических признаков активности процесса без эрадикации HP.
Больные активным гастритом (гастродуодснитом), ассоциированным с HP, и аутоиммунным гастритом подлежат диспансерному наблюдению.

IV. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Целиакия (пнотенчувствительная энтеропатия, идиопати- Шифр К 90.0 ческая стеаторея, нетропическая спру) Определение
Целиакия — хроническое и прогрессирующее заболевание, характеризующееся ди4)фузной атрофией СО тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома маль-абсорбции и продолжительности болезни.
Обследование Обязательные лабораторные исследования
Однократно
• Общий анализ крови
• Ретикулоциты
• Сывороточное железо, ферритин
• Общий анализ мочи
• Копрограмма
• Бактериологическое исследование кала
• Гистологическое исследование биоптата
• Сывороточные иммуноглобулины
• Холестерин крови
• Общий белок и белковые фракции
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• УЗИ. печени, желчных путей и поджелудочной железы
Двукратно
Эзофагогастродуоденоскопия и прицельная биопсия СО из дистально-го отдела двенадцатиперстной или тощей кишки
Характеристика лечебных мероприятий
Аглютеновая диета на всю жизнь — полностью исключается ржаной и пшеничный хлеб, крупяные и кондитерские изделия из муки, колбасы, сосиски, мясные консервы, майонез, мороженое, вермишель, макароны, шоколад, пиво и др. продукты, содержащие злаки. Разрешаются продукты из риса, кукурузы, сои, молоко, яйца, рыба, картофель, овощи, фрукты, ягоды, орехи. Включение в рацион мяса, сливочного и растительного масла, маргарина, кофе, какао, чая зависит от индивидуальной переносимости этих продуктов.
При наличии анемии назначают внутрь сульфат закисного железа (12-20 мг в сутки), фолиевую кислоту (5 мг в сутки) и кальция глюконат — 1,5 г в сутки.
Лечение больных глютеновой энтеропатией с учетом степени тяжести синдрома нарушенного всасывания включает восстановление метаболических нарушений.

Лечение при устойчивой ремиссии

• Аглютеновая диета пожизненно
• Раз в квартал — 20-тидневные курсы поливитаминными препаратами (ундевит или квадевит, или комплевит и др.)
• По показаниям — полиферментные препараты (креон или панцитрат и др.аналоги)
Лечение при отсутствии ремиссии
1-2 степени тяжести (диарея с полифекалией, снижение массы тела, гипо- витаминозы, признаки дефицита Са и др.)
• Аглютеновая диета постоянно
• Полноценное энтеральное питание
• Анаболичсские гормоны (ретаболил и др. аналоги)
• Ферментные препараты (креон, панцитрат и др. аналоги)
• С учетом клинических проявлений гиповитаминозов парентеральное введение витаминов Вр В,,, никотиновой кислоты и др.
• Лечение бактериальной контаминации тонкой кишки и дисбактериоза толстой кишки антибактериальными (фуразолидон, интерикс и др.) и бактериальными
(бификол и др.) препаратами в виде последовательных курсов.
3-я степень тяжести, проявляющаяся наряду с классическими симптомами также и отеками, включает
• Терапию глюкокортикоидами (преднизолон и др.)
• Парентеральное питание
• Коррекцию нарушений белкового, липидного и водно-электролитного обмена
(см. соответствующий раздел).
Продолжительность стационарного лечения
- 21 день (на период интенсивной терапии), а в основном - больные должны лечиться в амбулаторно-поликлинических условиях.
Требования к результатам лечения и практические рекомендации
Конечная цель — полная ремиссия, которая обычно наступает при адекватном лечении не позже 3-х мес. от начала терапии.
При отсутствии положительного ответа на аглютеновую диету в первые три месяца необходимо:
- исключить из рациона молочные продукты;
- назначить внутрь на 5 дней метронидазол (трихопол и др. аналоги) —
1 г/сут.
Если были исключены все другие причины слабого ответа на аглютеновую диету, то необходимо дополнительно провести 7-дневный курс лечения преднизолоном
(20 мг в сутки).
Больные подлежат обязательному диспансерному наблюдению с ежегодным осмотром и обследованием.

V. Международная классификация болезней (МКБ-10)

1. Язиенныи колит (неспецифический) Шифр К 51
Определение
Язвенный колит (ЯК) - некротизирующее воспаление СО толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями. Чаще встречается проктит, нежели тотальный колит, и в зависимости от выраженности и распространенности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (и основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмои-дит) и тяжелую (в основном, тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни.
Возможны осложнения (профузное кровотечение, перфорация, токсическая днлатация толстой кишки) и ассоциированные с ними заболевания
(склерозирующий холангит и др.).
Обследование Обязательные лабораторные исследования
• Общин анализ крови (при отклонении от нормы исследования повторять 1 раз в 10 дней)
Однократно
• Калин, натрий крови; кальций крови
• Группа крови
• Резус-фактор
• Копрограмма; кал на скрытую кровь
• Гистологическое исследование биоптата
• Цитологическое исследование биоптата
• Посев кала на бактериальную флору
• Общий анализ мочи
Двукратно (в случае наличия патологических изменений при первом исследовании)
• Холестерин крови
• Общий билирубин и фракции
• Общий белок и фракции
• АсАТ, АлАТ
• ЩФ, ГГТП
• Сывороточное железо
Дополнительные лабораторные исследования
• Коагулограмма
• Гематокритное число
• Ретикулоциты
• Сывороточные иммуноглобулины
• Исследования на ВИЧ
• Кровь на маркеры гепатитов В и С
Обязательные инструментальные исследования
Однократно
• Ректороманоскопия с биопсией СО прямой кишки
Дополнительные исследования в зависимости от тяжести течения основной болезни, ее осложнений и сопутствующих заболеваний.
Однократно
• УЗИ брюшной полости и малого таза
• ЭРХПГ
• Рентгенография брюшной полости
Обязательные консультации специалистов: хирурга, гинеколога. Характеристика лечебных мероприятий Легкая форма (преимущественно проктит)
1. Преднизолон внутрь 20 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 5 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней.
3. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г, или месалазин (меза- кол, салофальк и др. аналоги) 1 г в сутки длительно (в течение многих лет).
Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит)
1. Преднизолон внутрь 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена (по 10 мг в неделю).
2. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизо

Вернуться