ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение. 2
Этиология и патогенез. 3
Лечение и методы физической терапии 3
Комплекс упражнений лечебной гимнастики. 7
Литература. 9
Введение.
В настоящее время в связи с урбанизацией, техиетизацией увеличилось число
больных с черепно-мозговыми травмами. Достигнуты определенные успехи в
лечении острого периода заболевания, однако нередко после травмы длительное
время остаются органические и функциональные расстройства, которые ведут
если не к полной потере трудоспособности, то к длительным ограничениям
деятельности больных. Многие больные в дальнейшем требуют постоянного
внимания в плане проведения мероприятий с целью сохранения
трудоспособности.
Травмы головного мозга составляют по некоторым данным до 41,4% (в
большинстве своем от уличного и бытового травматизма) .
Целью данной работы является ознакомление с наиболее эффективными методами физической терапии после черепно-мозговых травм.
Этиология и патогенез.
Общим для всех травм черепа является внезапное повышение внутричерепного давления в момент удара. Возникающее в этот момент движение мозга с нарушением гемо- и ликвороциркуляции ведет в последующем к макро-и микроскопическим изменениям клеточных элементов мозга, независимо от повышения внутричерепного давления.
Различают закрытые и открытые повреждения головного мозга. В клинике
сотрясения мозга имеют место головные боли, головокружения, функциональные
нарушения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, стойкие
вегетативные нарушения (акроцианоз, потливость, нарушение терморегуляции).
В отличие от сотрясения при ушибе мозга остаточные явления заключаются в
наличии очаговых симптомов выпадения или раздражения (парезы нижних
конечностей, трипарезы или гемипарезы), расстройстве чувствительности,
нарушении рефлексов, появлении эпилептических припадков. При проникающих
повреждениях с кровоизлиянием в подкорковые узлы может развиться
паркинсонизм с гиперкинезом, безынициативностью, нарушением психики.
При хроническом гипертензионном синдроме имеют место диффузные головные боли, усиливающиеся при утомлении, наклоне головы и изменении атмосферного давления. Они сопровождаются головокружением, шумом в голове, тяжестью в ней, понижением работоспособности. Наиболее часто наблюдаются различные вазомоторные, вегетативные и обменные нарушения.
Лечение и методы физической терапии
При травме мозга все больные подлежат госпитализации с применением реанимационных мер по сохранению жизни (борьба с расстройством дыхания, травматическим шоком, хирургическое вмешательство в виде обработки раны, удаления интракраниальной гематомы и т.д.).
При гипертензионном синдроме рекомендуются бромиды, инъекции сульфата магния, препараты стрихнина, глутаминовая кислота, медикаментозный сон, дегидратационная терапия— фуросемид (лазикс). Рентгеновское облучение проводят через день, разовая доза на поле 50—100 К (облучают 4 поля), каждое поле облучают 3 раза.
Методы физической терапии применяют в ранние сроки, так, например, при коматозном состоянии, когда частым осложнением является пневмония, с целью ее профилактики вместо традиционных банок рекомендуется ежечасно проводить массаж {Лебедев В. В., Горенштейн Д. Я., 1977].
Физические методы лечения широко назначаются в восстановительном периоде
черепно-мозговых травм, при хроническом гипертензионном синдроме, параличах
и парезах, посттравматическом паркинсонизме. При двигательных нарушениях
как можно раньше следует проводить мероприятия по профилактике контрактур,
для чего необходимо следить за укладкой больного, рано начинать пассивные
движения с переходом на активные, массаж парализованных конечностей.
В зависимости от тяжести сотрясения или ушиба мозга через несколько дней
(4—12) рекомендуется электрофорез таких лекарственных средств, как бром,
магний, эуфиллин по воротниковой методике воздействия, а также кальция,
йода по методу Бургипьона {Куликов Д. В. и др., 1974]. При поражении глазо-
двигательного, отводящего нервов можно рекомендовать электростимуляцию их
(12—14 процедур) [Король А. П. и др., 1974]. При сотрясении головного мозга
через 2—3 дня после травмы применяется трансцеребрально по Бургиньону
электрофорез ноотропного препарата—пирацетама (анод—обл. глазницы) при
плотности тока 0,01—0,02 мА/см2в течение 10 мин (3 процедуры),
затем—0,04—0,05 мА/см2 15—20 мин, всего 10—12 процедур. Метод оказался
более эффективным, чем гальванизация; происходило уменьшение головных
болей, слабости, тяжести в голове, восстановление интеллектуальных и
операторских функций [Лукомский И. В., 1989].
Имеется опыт по применению электростимуляции кисти и пальцев рук у
больных с гемиплегией после черепно-мозговых травм через 6 нед и более.
Электростимуляция разгибателей пальцев и кисти проводилась ежедневно, до 3
раз в день, сначала в стационаре, а затем на дому, что вело к уменьшению
контрактур.
В восстановительном периоде через 3—4 нед после нетяжелой травмы и в
позднем резидуальном периоде при отсутствии прогредиентного течения
рекомендуется УФ-облучение позвоночника отдельными полями (3 поля), каждое
поле облучают 3—4 раза 4—5 биодозами, ежедневно или через день. При
преобладании вегетативных, сосудистых и обменных нарушений рекомендуется УФ-
облучение воротниковой зоны (3—4 биодозы), а также электрофорез новокаина в
чередовании с магнием. Показан также электрофорез брома по глазнично-
затылочной методике или по методике общего воздействия Вермеля, а также
гальванизация по воротниковому методу с кальцием (по Щербаку). На область
шейных симпатических узлов показано э. п. УВЧ в атермической дозе (по 5—10
мин, на курс 8—10 процедур). Применяются импульсные токи по методике
электро-сна, частота 10 Гц, сила тока 2—3 мА, продолжительность импульса
0,2—0,3 мс, по 30—60 мин, на курс 10—15 процедур.
При гипоталамических проявлениях рекомендуются эндоназальный электрофорез
витамина В, кальция, новокаина, массаж воротниковой зоны. При эпилепсии
показано общее УФ-об-лучение (и позвоночника—эритемными дозами),
электрофорез йода, кальция по воротниковой методике, назальный электрофорез
седуксена, ДДТ или СМТ области шейных симпатических узлов, иногда
нейрохирургическая помощь. При гемиплегии вследствие черепно-мозговой
травмы большое значение имеют физические тренировки в виде укрепляющих
физических упражнений, ходьбы, упражнения на тренажерах.
При двигательных нарушениях важно использовать лечебную гимнастику,
особенно в теплой ванне, бассейне, массаж, электрофорез брома или йода по
глазнично-затылочной или лобно-затылочной методике либо электрофорез йода в
области рубца (плотность тока 0,03—0,05 мА/см2 по 20—60 мин, ежедневно, на
курс 30 процедур). При болях применяют местную дарсонвализацию, ДДТ или
СМТ, на пораженные конечности— парафин.
После тяжелой открытой и закрытой (включая и состояние после удаления интракраниальной гематомы) черепно-мозговой травмы с двигательными нарушениями (гемипарезы) у лиц в возрасте до 40 лет в сроки от 4 нед до 3 лет после травмы нами в условиях клиники применялся метод воздействия ДМВ на область очага поражения (выходная мощность 20 Вт), ежедневно, по 10—12 мин, на курс 10—15 процедур. При наличии эпилептических припадков, даже если они только в анамнезе, припадок можно спровоцировать. В этих случаях нами применялся метод воздействия на воротниковую область.
Одним из патогенетических механизмов травмы головного мозга является
нарушение церебрального кровообращения, сопровождающееся развитием тканевой
гипоксии [Угрюмов В. М. и др., 1972]. Как показали исследования, аноксемия
в эпилептическом очаге не развивается. Наоборот, при этом обнаружено
увеличение кровенаполнения. Таким образом, для реализации эпилептического
припадка необходимы достаточное кровоснабжение и высокий уровень
окислительно-восстановительных процессов [Коровин А. М. и др., 1973, 1979].
Распространенная гипоксия мозга не способствует судорожным разрядам и
генерализации судорожного припадка.
По данным реоэнцефалографии, после ДМВ отмечалось увеличение
кровенаполнения сосудов головного мозга на стороне поражения, уменьшение
межполушарных асимметрий, улучшение венозного оттока (рис. 2). Наряду с
этим происходило улучшение функциональной лабильности мозговых структур,
повышалась амплитуда альфа- и бета-волн, уменьшалась амплитуда медленных
волн, появлялась реакция усвоения ритма на раздражители, на которые прежде
ее не было (ЭЭГ). По данным ЭМГ, происходило нарастание биопотенциалов при
максимальном мышечном сокращении как парализованных, так и паретичных мышц
[Гаврилков А. Т., 1980, 1987]. Данные УЗ-доп-плерографии отражали
увеличение коллатерального кровообращения и линейной скорости кровотока по
глазничным артериям, появление перетока по передним соединительным
артериям. По данным термографии, отмечалось уменьшение термоасимметрии в
области лица и головы. При воздействии же ДМВ на воротниковую область
достаточно хорошо выраженное кровоснабжение мозга в области поражения
снижалось с повышением его в других системах (рис. 3).
Таким образом, увеличение кровенаполнения при воздействии ДМВ на очаг поражения приводило к еще большей интенсивности окислительно- восстановительных процессов, что могло провоцировать судорожные припадки при травмах. В этом случае применение ДМВ на воротниковую область являлось более обоснованным, ибо при наблюдении ни в одном случае не провоцировались эпилептические припадки.
В комплекс лечебных мероприятий входили также лечебная гимнастика, массаж, общие или местные сульфидные ванны, электростимуляция, что повышало эффективность лечения, способствовало возвращению больных к труду, к самообслуживанию.
При посттравматическом паркинсонизме рекомендуются все те же
мероприятия, которые применяются и при постэнцефали-тическом паркинсонизме.
Очень важно в общем комплексе лечебных мероприятий использовать лечебный
массаж и лечебную физическую культуру; занятия лечебной гимнастикой следует
вначале применять осторожно, с паузами, не утомляя больного. Назначаются
также хвойные ванны, циркулярный душ (при астеническом состоянии и
нарушении сна). Разработан метод электрофореза оксибутирата натрия по
глазнично-затылочной методике, оказывающей седативное, мио-релаксационное,
аналгозирующее действие при черепно-мозговой травме с синдромом
травматической энцефалопатии и церебрастении. При неврозоподобном,
депрессивно-ипохондрическом, психоподобном синдроме вследствие
нейроинфекции разработан электрофорез окснбутнрата натрия по методике
электросна (при силе импульсного тока до 0,8 мЛ, частоте импульсов 5—10—20
Гц, длительности 0,5 мс) продолжительностью 20— 40 мин, ежедневно, в
течение 10—12 мин [Улащик В. С., 1986].
В местных санаториях больные с травмами головного мозга лечатся в раннем, позднем и резидуальном периодах при регре-диеитном течении заболевания. При преобладании в клинической картине двигательных, вегетативно-сосудистых и обменных нарушений можно использовать грязевые аппликации на воротниковую область, а также в виде «носков», «перчаток», на позвоночник, при эпилепсии—на фоне противосудорожных средств. Температура лечебной грязи не должна быть выше 37—38°С, по 15—20 мин, через день, на курс 10—12 процедур.
Важным моментом лечения является направление больных на санаторно-
курортное лечение со сменой климатических условий, с учетом ранимости и
метеолабильности их. В настоящее время ряд авторов сообщают о положительном
влиянии лечения на приморских и других курортах (Одесса, Сухуми, Цхал-тубо,
Сочи и др.). Как известно, санаторно-курортное лечение влияет на
компенсаторные функции мозга и всего организма.
Под нашим руководством в условиях курорта Сочи проведено {Глыбин Н. Ф.,
1976] наблюдение за 300 больными с черепно-мозговой травмой. Возраст
больных 30—50 лет, давность травмы более одного года (у 93% до 5 лет) с
легкой и средней степенью тяжести заболевания. Адаптация больных к условиям
курорта была неодинаковой. У больных с астеническим синдромом отмечались
слабо выраженные метеореакции и они быстрее адаптировались к местным
условиям; у больных с ведущим вегетативно-сосудистым синдромом и
посттравматическим арахно-идитом период адаптации протекал более длительно,
у них отмечались выраженные метеореакции, особенно у лиц, прибывших из
контрастных климатических условий. Лучшими месяцами пребывания больных с
повышенной метеочувствительностью на курорте были май—июнь,
сентябрь—октябрь.
При обострении заболевания, прогредиентном его течении, у больных вегетативно-сосудистым синдромом и церебральным арахноидитом с явлениями гипертензии солнечные и сульфидные ванны вызвали ухудшение самочувствия, при этом, по данным реоэнцефалографии, отмечалось снижение мозгового кровообращения. Этим больным не рекомендовано курортное лечение в Сочи.
Больным с регредиентным течением заболевания, в стадии ремиссии
назначался комплекс лечебных мероприятий, куда входили сульфидные ванны
концентрации 100—150 мг/л, массаж воротниковой области, лечебная
гимнастика, климатолечение по режиму слабого или умеренно-интенсивного
воздействия. В дни, свободные от ванн, назначался электрофорез йода по
Бургиньону (церебральный арахноидит), общий электрофорез брома по Вермелю
(при астеническом синдроме), электрофорез магния или новокаина по
воротниковой методике (при вегетативно-сосудистом синдроме с наклонностью к
ангиоспазмам и повышению артериального давления).
Если больным гипертензионным ликворным синдромом не показано лечение на
курорте Сочи, то, целесообразно лечение больных черепно-мозговой травмой
общими радоновыми ваннами концентрации 107 нКи/л в условиях высокогорного
курорта Джеты-Огуз, при астеноневротическом синдроме в комплексе с
электрофорезом димедрола, а при вегетативно-сосудистом и гипертензионном —
с электрофорезом ганглерона на воротниковую область. Эти интересные
наблюдения следует продолжить с привлечением невропатологов, работающих на
различных курортах страны.
Таким образом, лечение в местных неврологических санаториях и на курортах
показано больным с последствиями закрытых (через 4 мес) и открытых (через
5—6 мес) травм головного мозга, отдаленными последствиями сотрясения и
контузии головного мозга, травматической энцефалопатией в
восстановительном, резидуальном и позднем периодах, без резких нарушений в
двигательной сфере (параличи), препятствующих самостоятельному
передвижению, не сопровождающихся эпилептическими припадками и психическими
расстройствами. Лечение также показано больным с астеническим, вегетативно-
сосудистым, гипоталамическим синдромами без резко выраженной ликворной
гипертензии.
Рекомендуются приморские, бальнеологические курорты с наличием
йодобромных, хлоридных натриевых, радоновых, сульфидных вод, грязей
(иловых, сапропелевых, торфяных). Однако при этом следует учитывать
состояние компенсаторных возможностей организма (по данным клиники и
электроэнцефалографии).
Комплекс упражнений лечебной гимнастики.
Как правило, каждая процедура лечебной гимнастики состоит из трех разделов: вводного, основного и заключительного. Вводный раздел, длительностью 10—20% от общего времени занятий, состоит преимущественно из элементарных упражнений и призван постепенно подготовить организм больного к возрастающей нагрузке. В основном разделе, составляющем 60-80% времени занятий, осуществляется общее и специальное тренирующее воздействие на организм. Соотношение общеразвивающих упражнений со специальными определяется индивидуально, в зависимости от стадии патологического процесса и режима двигательной активности. На данном этапе физиологическая нагрузка должна быть наибольшей. В заключительном разделе (10—20% общего времени) путем простейших гимнастических и дыхательных упражнений нагрузка постепенно снижается.
Комплекс утренней гимнастики:
Вращение головой. Исходное положение (И. п.) — стоя, руки на пояс. На
счет 1—4 — круговое движение головой вправо. То же в другую сторону. 10—-
20— 30 раз.
Повороты головы. И. п.— стоя, руки на пояс. На счет 1—2 — поворот головы
вправо; 3—4 — и. п. То же в другую сторону. 6—-8—10 раз в каждую сторону.
Поднимание плеч. Может выполняться с гантелями. И. п.—стоя. На счет
1—2—поднять оба плеча вверх; 3—4 — и. п. 10—20—30 раз.
Отведение локтей назад. И. п.— стоя, руки на пояс. На счет 1—2—
отвести локти назад, стараясь соединить их за спиной, вдох; 3—4 — и. п.,
выдох. 8—12—16 раз.
Соединение рук за спиной. И. п.— стоя, руки за спину (на пояснице), кисти
переплетены. На счет 1—2 — вытянуть руки вниз за спиной, отводя плечи
назад, выдох; 3—4 — и. п„ вдох. 8—12— 16 раз.
Наклоны туловища вперед и назад. И. п.— стоя. руки — на пояс. На счет 1 —
наклон вперед; 2—и. п.: 3— наклон назад: 4—и. п. Движения выполняются
медленно и плавно. 10—20—30 раз.
Наклоны туловища в сторону. И. п.— стоя, руки —на пояс. На счет 1 --2 —
наклон туловища вправо: 3—4 - и. п.; то же — в другую сторону.
Упражнение выполняется медленно, без рывков. 20—30—40 раз.
Повороты туловища. И. п.— стоя. руки — на пояс. На счет 1—2—поворот
туловища вправо; 3—4 — и. п. То же — в другую сторону. При выполнении
поворотов ноги остаются неподвижными, спина прямая. 10—20—30 раз.
Вращение туловища. И. п.— стоя, руки на пояс. На счет 1—4 — круговое
движение туловища вправо: 5—8 — то же — в другую сторону. Движение
начинается от тазобедренных суставов. 8—16—30 раз.
Поднимание ног в сторону. И. п.— стоя, руки на пояс. На счет 1—2— отвести
правую ногу в сторону; 3—4 — и. п. То же другой ногой. Упражнение
выполняется с возможно большей амплитудой. 6—10—18 раз.
Сгибание и разгибание ноги вперед. И. п.— стоя, руки на пояс. На счет 1 —
поднять согнутую ногу коленом вверх: 2 — не опуская ноги, выпрямить ее
вперед; 3 — вернуться в положение счета 1: 4—и. п. То же — другой ногой.
6—8—10 раз каждой ногой.
Сгибание и разгибание ноги назад. И, п.— стоя, руки на пояс. На счет 1 —
согнуть ногу как можно выше назад; 2 — не опуская ноги, выпрямить ее
назад; 3 — вернуться в положение счета 1; 4—и. п. То же — другой ногой.
10—12—16 раз каждой ногой.
Сгибание и разгибание стопы. И. п.— стоя, правая нога вперед — вниз, руки
на пояс. На счет 1 — согнуть стопу на себя; 2—и. п. То же — другой
ногой. То же с круговыми движениями стопой. 20—30—40 раз каждой ногой.
Махи ногами вперед и назад. Вначале упражнение выполняется у опоры, затем
без нее. И. п.— стоя, руки на пояс. На счет 1 — мах ногой вперед, носок на
себя; 2 — вернувшись в и. п., мах ногой назад, носок на себя. 8—16—24
раза каждой ногой.
Махи ногами в стороны. Сначала упражнение выполняется с опорой, по
мере освоения — без нее. И. п.— стоя, руки на пояс, ногу вывести вперед на
45°, носок — на себя. На счет 1 — мах ногой скрестно перед опорной; 2 — мах
в другую сторону. То же — другой ногой. 8—16—24 раза каждой ногой.
Дозированная ходьба
Подъем по ступенькам с частотой 1ст в секунду. Первая неделя занятий – подъем до 7 этажа 5-6 раза в день. Вторая неделя – подъем до 8 этажа 5-6 раза в день. И постепенно в таком темпе, в зависимости от состояния повышать нагрузку.
Литература.
Иванова О.А. Комнатная гимнастика 1990 год.
Лукомский И.В. Физиотерапия. Лечебная физкультура. Массаж 1998 год.
1. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии 1991год.
2. Справочник по неврологии 1988г.
3.