Правила дозирования антибиотиков у пациентов с нарушенной функцией почек

Л.С.Страчунский, Н.Н.Судиловская, А.Н.Шевелев, Научно-исследовательский институт антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии

Большинство препаратов частично или полностью выделяется через почки. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования многих антимикробных препаратов. Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одной из основных функциональных характеристик почек является клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина. В данной статье приведены рекомендации по дозированию наиболее часто применяемых антимикробных препаратов в зависимости от клубочковой фильтрации. Также рассматриваются правила дозирования основных антимикробных препаратов при гемо- и перитонеальном диализе.

Как известно, большинство антибактериальных препаратов частично или полностью выделяется через почки путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. У пациентов с нарушенной функцией почек часто требуется изменять режим дозирования (дозу и/или интервал) многих антибактериальных препаратов. Однако это не относится к таким препаратам, как азитромицин, амфотерицин В, диритромицин, доксициклин, итраконазол, клиндамицин, оксациллин, рифампицин, хлорамфеникол, цефтриаксон.

Необходимость коррекции дозы и режима введения определяется функцией почек. Одна из основных функциональных характеристик почек– клубочковая (гломерулярная) фильтрация, которую можно оценить по клиренсу креатинина (КК).

Существуют различные способы определения КК исходя из концентрации креатинина в сыворотке крови. Разработаны специальные формулы, по которым с учетом массы тела, возраста и пола пациента можно рассчитать КК у взрослых пациентов.

Наиболее известными и фактически общепризнанными являются формулы Кокрофта и Голта (Cockcroft&Gault) [ 5]. Для расчета КК по формулам Кокрофта и Голта необходимо знать только один биохимический параметр– уровень креатинина в сыворотке крови, определение которого возможно в любой лаборатории. Поскольку в России принято определять креатинин в мкмоль/л, приводим адаптированный для нашей страны вариант этих формул:

для мужчин:

KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

для женщин:

KK =

[140 - возраст (лет)] x масса тела (кг)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,8

x 0,85

Приведенные формулы применимы для пациентов с нормальной или сниженной массой тела. У пациентов с ожирением КК расчитывается по тем же формулам, но вместо фактической используется долженствующая масса тела. В повседневной клинической практике во многих случаях для ориентировочной оценки уровня КК можно использовать данные, представленные в табл.1.

В педиатрической практике для расчета КК используется другая формула– формула Шварца (Schwarz) [ 6]:

для детей:

KK =

Длина тела (см)

Креатинин сыворотки (мкмоль/л) x 0,0113

x k

где k – возрастной коэффициент пересчета:

0,33 – недоношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,45 – доношенные новорожденные в возрасте до 2 лет;

0,55 – дети в возрасте 2–14 лет;

0,55 – девочки старше 14 лет;

0,70 – мальчики старше 14 лет.

Таблица 1. Ориентировочное определение клиренса креатинина [ 1]

Концентрации креатина в сыворотке крови

Клиренс креатина, мл/мин

мг%

мкмоль/л

< 2

< 177

> 40

2-4

177-354

20-40

4-8

354-707

10-20

Таблица 2. Дозирование аминогликозидных антибиотиков у пациентов с почечной недостаточностью

Традиционный режим введения аминогликозидов

Препарат

Т1/2,

в норме / ПН *

Клиренс креатина, мл/мин

Амикацин

1,4-2,3/17-150

60-90% каждые 12ч

30-70% каждые 12-18ч

20-30% каждые 24-48ч

Гентамицин

2-3/20-60

60-90% каждые 12ч

30-70% каждые 12ч

20-30% каждые 24-48ч

Тобрамицин

2-3/20-60

60-90% каждые 12ч

30-70% каждые 12ч

20-30% каждые 24-48ч

Нетилмицин

2-3/35-72

50-90% каждые 12ч

20-60% каждые 12ч

10-20% каждые 12ч

Стрептомицин

2-3/30-80

50% каждые 24ч

50% каждые 24-72ч

50% каждые 72-96ч

Однократное введение аминогликозидов [4]

КК **, мл/мин

>80

от 60

до 80

от 40

до 60

от 30

до 40

от 20

до 30

от 10

до 20

80-50

50-10

< 10

Пенициллины

Азлоциллин

2,0-4,0

4-6

Амоксициллин

0,25-0,5

8-12

12-24

Амоксициллин/

клавуланат

0,25-0,5

12-24

Ампициллин

0,5-2,0

4-6

Ампициллин/

сульбактам

0,75-3,0

6-8

8-12

Бензилпенициллин

1-4 млн ЕД

4-6

(0,5-2,0 млн ЕД)

Бензилпенициллин/

новокаиновая соль

0,6-1,2 млн ЕД

Мезлоциллин

3,0-4,0

4-6

8 (2,0 г)

Оксациллин

0,5-2,0

4-6

Пиперациллин

3,0-4,0

4-6

Пиперациллин/

тазобактам

2,5-4,5

6-8

8-12

Тикарциллин/

клавуланат

3,2-5,2

6-8

8-12 (3,2 г)

12 (1,6 г)

Феноксиметил-

пенициллин

0,25-0,5

Пероральные цефалоспорины

Цефадроксил

0,5-1,0

12-24

12-24 (0,5 г)

36 (0,5 г)

Цефаклор

0,25-0,5

Цефалексин

0,25-1,0

8-12

24-48

Цефиксим

0,4

24 (0,3 г)

Цефподоксим проксетил

0,1-0,4

Цефуроксим аксетил

0,125-0,5

24 (0,25 г)

Парентеральные цефалоспорины

Цефазолин

0,5-2,0

8-12 (0,5-1,0 г)

12-24

(0,5-1,0 г)

Цефамандол

0,5-2,0

4-8

12 (0,5-1,0 г)

Цефепим

1,0-2,0

Цефокситин

1,0-2,0

6-8

8-12

12-24

12-48

(0,5-1,0 г)

Цефотаксим

0,5-2,0

8-12

12-24

Цефтазидим

1,0-2,0

8-12

12-24

24-48

Цефтизоксим

1,0-3,0

6-8

8 (0,5-1,5 г)

12 (0,25-1,0 г)

24 (0,5 г)

Цефтриаксон

0,5-2,0

Цефуроксим

0,75-1,5

8-12

24 (0,75 г)

Монобактамы

Азтреонам

1,0-2,0

8-12

12-24

Карбапенемы

Имипенем

0,5-1,0

6-8

6-8 (0,5 г)

8-12 (0,5 г)

12 (0,5 г)

Меропенем

0,5-1,0

Тетрациклины

Доксициклин

0,1

Миноциклин

0,1

Окситетрациклин

0,25-0,5

Используется

доксициклин

Тетрациклин

0,25-0,5

Макролиды

Азитромицин *

0,5

Без изменений

Кларитромицин

0,25-0,5

12-24

Рокситромицин

0,15

Эритромицин:

основание

0,25-0,5

стеарат

0,25-0,5

этилсукцинат

0,4

лактобионат

0,5-1,0

Линкосамиды

Клиндамицин

0,15-0,3

Фторхинолоны

Левофлоксацин внутрь

0,25-0,5

24 (0,25 г)

24 (0,125 г)

Левофлоксацин внутривенно

0,5

24 (0,25 г)

24 (0,125 г)

Ломефлоксацин

0,4

24 (0,2)

–

Норфлоксацин

0,4

Офлоксацин внутрь

0,2-0,4

24 (0,1-0,2 г)

Офлоксацин внутривенно

0,2-0,4

24 (0,1-0,2 г)

Пефлоксацин

0,8

Ципрофлоксацин внутрь

0,25-0,75

12 (0,25 г)

Ципрофлоксацин внутривенно

0,2-0,4

12 (0,25 г)

Другие антибиотики

Ванкомицин

15 мг/кг

Дозируется по формуле

Ко-тримоксазол **

2-5 мг/кг

6-12

Не применяют

Метронидазол

0,25-0,5

Тейкопланин

0,4

Фузидиевая кислота

0,5-1,0

Хлорамфеникол

0,25-0,75

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

0,03-0,07

24-36

Итраконазол

0,2-0,6

Кетоконазол

0,2

Миконазол

0,6-0,8

Флуконазол

0,2-0,4

24 (0,2 г)

48 (0,2 г)

Флуцитозин

2,5

24 (2,5 г)

48 (2,0 г)

Противовирусные препараты

Ремантадин

0,1

24 (0,1)

Ацикловир

5-10 мг/кг

12 (5-7,5 мг/кг)

24 (5-7,5 мг/кг)

Валацикловир

1,0

12-24

24 (0,5 г)

Ганцикловир

5 мг/кг

12-24

24 (3 мг/кг)

24 (1,5 мг/кг)

Зидовудин

0,2

12 (0,1 г)

Индинавир

0,8

Нет данных

Ламивудин

0,15

24 (0,1-0,15 г)

(0,025-0,05 г)

Невирапин

0,2-0,4

Нет данных

Нельфинавир

0,75

Ритонавир

0,6

Сангинавир

0,6

Ставудин

0,03-0,04

(0,015-0,02 г)

Фамцикловир

0,5

12-48

(0,25-0,5 г)

48 (0,25 г)

Фоскарнет

60 мг/кг

8-12

12 (30 мг/кг)

24 (30 мг/кг)

Цидофовир

5 мг/кг

7 дней

(0,5-2,0 мг/кг)

7 дней

(0,5 мг/кг)

*Азитромицин назначается обычно трехдневным курсом по 500мг 1 раз в сутки.

** Ко-тримоксазол дозируется по триметоприму.

Таблица 4. Дозирование антибиотиков при диализе [ 2]

Препарат

Доза после

гемодиализа, г

Доза во время перитонеального диализа, г

Интервал дозирования во время перитонеального диализа, ч

Пенициллины

Азлоциллин

2,0-4,0

–

Амоксициллин

0,25-0,5

0,25

Амоксициллин/

клавуланат

0,25

025

Ампициллин

0,5-2,0

0,25-0,5

Ампициллин/

сульбактам

3,0

–

Бензилпенициллин

0,5 млн ЕД

Мезлоциллин

2,0-3,0

3,0

Оксациллин

0,5-2,0

–

Пиперациллин

1,0

3,0

Пиперациллин/

тазобактам

2,5

Тикарциллин/

клавуланат

3,2

Феноксиметил-

пенициллин

0,25

–

Оральные цефалоспорины

Цефаклор

0,25-0,5

–

Цефадроксил

0,5-1,0

–

Цефалексин

0,25-1,0

–

Цефиксим

Не применяется

Цефподоксим-проксетил

0,1-0,4

–

Цефуроксим-аксетил

0,25-0,5

–

Парентеральные цефалоспорины

Цефамандол

0,5-1,0

–

Цефазолин

0,5-1,0

0,5

Цефепим

1,0-2,0

Цефотаксим

0,5-2,0

–

Цефокситин

1,0-2,0

–

Цефтазидим

1,0

0,5

Цефтизоксим

1,0-2,0

3,0

Цефтриаксон

0,5-2,0

Цефуроксим

0,75

–

Монобактамы

Азтреонам

1,0

Карбапенемы

Имипенем

1,0

–

Меропенем

1,0

–

Макролиды

Азитромицин

0,5

–

Рокситромицин

0,15

–

Эритромицин:

онование

0,25-0,5

–

стеарат

0,25-0,5

–

этилсукцинат

0,4

–

лактобионат

0,5-1,0

–

Линкосамиды

Клиндамицин

0,15-0,3

–

Фторхинолоны

Левофлоксацин внутрь

0,125

Левофлоксацин внутривенно

0,125

Офлоксацин внутрь

0,1

Офлоксацин внутривенно

0,1

Ципрофлоксацин внутрь

0,25

0,5

Ципрофлоксацин внутривенно

0,20

50 мг на 1 л диализата

Другие антибиотики

Ванкомицин

1,0 в неделю

0,5-1,0 в неделю

–

Тейкопланин

0,8, а затем 0,4 в неделю

20 мг на 1 л диализата

–

Ко-тримоксазол

2-5 мг/кг

Метронидазол

0,25-0,5

–

Хлорамфеникол

0,25-0,75

–

Противогрибковые препараты

Амфотерицин В

0,03-0,07

–

Интраконазол

0,2-0,6

–

Кетоконазол

0,2

–

Миконазол

0,6-0,8

–

Флуконазол

0,2

–

Флуцитозин

2,5

–

Противовирусные препараты

Ацикловир

5-10 мг/кг

–

Зидовудин

0,1

Список литературы

Amsden G.W., Schentag J.J. Tables of antimicrobial agent pharmacology. In: Mandell G.L., Bennet J.E., Dolin R., еds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone; 2000. p.566-89.

Kampf D. Dosierungstabellen bei Niereninsuffizienz. In: Heizmann, W.R., Trautmann, M., Marre, R., еds. Antiinfektiose Chemotherapie. Stuttgart: WVG;1996. p.443-53.

Gilbert D.N., Moellering R.C., Sande M.A. Dosage of antimicrobial drugs in adult patients with renal impairment. In: The Sanford Guide to Antimicrobial Chemotherapy. 28th ed. Vienna: Antimicrobial Therapy Inc.; 1999. p.117-21.

Bartlett J.G. In: Bartlett J.C., editor Pocket Book of Infectious Disease Therapy. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997. p.60-77.

Cockcroft D.W., Gault M.H. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nefron 1976;16:31-41.

Schvartz G.J., Haycock G.B., Edalmann C.M., Spitzer A. A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine. Pediatrics 1976;58:259-63.

Вернуться