Постинсультная эпилепсия

Эпилепсия – одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний; число больных эпилепсией в США – около 1 450 000 [1]. B 1975 г. W. А. Hauser впервые показал увеличение заболеваемости эпилепсией в старших возрастных группах. По данным эпидемиологических исследований последних лет, частота эпилепсии у пациентов старше 60 лет в 1986 г. составила 104 случая на 100 000 населения, а в 1990 г. – 127,2 случая на 100 000 [2]. Среди причин этого следует отметить увеличение в структуре населения доли лиц старших возрaстных групп, а также рост цереброваскулярной патологии, которая является одним из ведущих факторов риска эпилепсии у пожилых больных. Диагностика эпилепсии позднего возраста представляет определенные трудности и нередко осуществляется спустя несколько лет после первых эпизодов заболевания; недостаточно определена тактика лечения эпилепсии у пожилых пациентов, страдающих, как правило, рядом сопутствующих соматических заболеваний. Вышесказанное свидетельствует о целесообразности изучения особенностей патогенеза, клиники и лечения эпилепсии у больных старших возрастных групп. Число больных эпилепсией колеблется в различных исследованиях от 30 до 5% на 100 000 (0,05%) и варьирует в зависимости от возраста: около 2% детей в возрасте до 2 лет и около 5% 8-летних уже имеют в анамнезе по крайней мере один эпилептический припадок (ЭП). Второй пик возникновения припадков приходится на юношеский возраст. Риск возникновения (впервые в жизни) ЭП в зрелом возрасте снижается. В пожилом и старческом возрасте вновь увеличивается число больных, страдающих ЭП [3 – 6].
Цереброваскулярные заболевания наряду с опухолями и травматическими повреждениями головного мозга являются одной из наиболее частых причин развития ЭП у пациентов старших возрастных групп. Встречаемость ЭП при различных расстройствах ЦНС, по данным разных авторов, неодинакова. Так, W. А. Hauser [7] выявил, что в 30% случаев ЭП у пациентов старше 60 лет были связаны с нарушением мозгового кровообращения, такие же цифры представили К. Luhdorf и соавт. [8]. Такая высокая встречаемость ЭП была обусловлена тем, что в группу обследуемых были включены пациенты с геморрагическими инсультами, венозными тромбозами, травматическими повреждениями мозга, сосудистыми мальформациями и субдуральными гематомами. С. Sung и N. Chu [9] при обследовании 342 больных старше 60 лет, страдающих ЭП, установили, что в 35% случаев причиной ЭП были цереброваскулярные заболевания, в 21% – травмы, в 8% -опухоли головного мозга, в 10% – метаболические нарушения, в 11% – полиэтиологические причины и в 2% – инфекции ЦНС. Наиболее крупное исследование по этой теме в нашей стране было проведено Э.С. Прохоровой [10], которая, проанализировав большой унифицированный материал (26 000 случаев), показала, что при геморрагическом характере инсульта (кровоизлияние в мозг) ЭП возникали в 8,69% случаев, при ишемическом инсульте – в 4,12%. Y. Lo [11] сообщает о почти такой же частоте развития ЭП в 1-ю неделю после инсульта – 2,3% при ишемическом, 2,8% при геморрагическом инсульте, 2,7% при субарахноидальном кровоизлиянии. В ряде работ отмечается достаточно большая частота ЭП при преходящих нарушениях мозгового кровообращения (НМК): 8,8%, по данным Э.С. Прохоровой [10], и 9%, по данным О. Daniele [12], но в этих работах приведена разная трактовка этих припадков , что будет обсуждено ниже. М. Giroud M. [13] сообщает о развитии ЭП при преходящих НМК лишь в 1,9% случаев и отмечает, что эти припадки могут быть либо истинными ЭП, которые сопровождают преходящие НМК, либо атипичным проявлением транзиторной ишемической атаки.
Ряд авторов [5, 10, 12] изучали развитие ЭП в определенные ограниченные сроки, что не позволяет им в полной мере оценить динамику развития и трансформацию эпилептических пароксизмов у больных с ишемической болезнью мозга, т.е. когда именно развились ЭП: до, во время острого периода или в период восстановления нарушенных функций. Распространение ЭП у больных, перенесших НМК, во многом зависит от того, в каких временных взаимоотношениях находятся ЭП и перенесенный инсульт.
В настоящем исследовании представлены результаты динамического наблюдения 610 больных с ишемическим инсультом, находившихся на лечении в клинике нервных болезней РГМУ в период с января 1995 г. по апрель 1996 г.
У 52 (8,6%) больных отмечалось 2 ЭП и более, что, согласно международной классификации [1], позволяет диагностировать у них симптоматическую локально обусловленную эпилепсию. Больные были разделены на группы по типу ЭП, локализации очага и по тяжести перенесенного инсульта, при этом давность перенесенного инсульта была неодинаковой. Инструментальное обследование больных проводилось в период 1 – 3 нед с момента развития последнего ЭП. Контрольную группу составили 30 больных, сопоставимых по возрасту, полу, степени выраженности неврологического дефицита, перенесших инсульт в те же сроки, без клинических признаков эпилепсии и без пароксизмальной активности на ЭЭГ.
Больные с ЭП, перенесшие ишемический инсульт, и пациенты контрольной группы прошли углубленное клинико-неврологическое обследование с использованием “Системы оценок степени нарушений движений, тонуса, чувствительности и навыков” Л.Г. Столяровой [14], шкалы B. Lindmark [15]. Им были выполнены электроэнцефалография (ЭЭГ), картирование ЭЭГ, магнитная стимуляция (МС) головного мозга, нейропсихологическое обследование, большинству больных была сделана компьютерная томография головного мозга.
Таблица 1. Распределение больных с ЭП, перенесших ишемический инсульт, в зависимости от возраста и пола

Возраст, годы Всего (n = 52)

Мужчины
(n = 39; 75%)

Женщины
(n = 13; 25%)

30– 39

2

–

2

40 – 49

4

3

7

50 – 59

11

4

15

60 – 69

12

4

16

70 – 79

5

3

8

80 – 89

2

2

4

Была использована классификация, предложенная в 1962 г. G. Barolin и Е. Scherzer [16], которые разделили ЭП при цереброваскулярной патологии в зависимости от их начала по отношению к развитию инсульта. Припадки-предвестники развиваются до инсульта и часто бывают единственным проявлением преходящего НМК или так называемого “немого” инсульта, который не сопровождается каким-либо выраженным неврологическим дефицитом и в дальнейшем диагностируется ретроспективно, по данным компьютерной томографии. Ранние ЭП развиваются у больных во время или в первые 7 сут после НМК, по данным W. Hauser и соавт. [7], или до 14 дней после инсульта, по данным других авторов [17, 18]. В настоящее время в большинстве работ, посвященных этой теме, придерживаются временных взаимосвязей, предложенных G. Barolin [16]. Поздние припадки развиваются в сроки позже 7 сут. Распределение больных по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Таблица 2. Тип припадков в зависимости от времени возникновения

Припадки парциальные Время возникновения припадка простые сложные с вторичной
генерализацией припадка До инсульта (предвестники)

5

4

5 0 – 7 сут(ранние)

2

8 Позже 7 сут(поздние)

6

2

20

Анализируя возраст больных, перенесших ишемический инсульт, можно отметить, что начало ЭП в этой группе преимущественно приходится на 50 – 69 лет (у 31 человека), причем в основном у мужчин.
Большая вероятность возникновения ЭП у больных в возрасте 50 – 59 и 60 – 69 лет, преимущественно у мужчин, скорее всего обусловлена возрастными и половыми особенностями развития ишемического инсульта и его течения, а также усилением кумулятивного влияния провоцирующих и предрасполагающих факторов риска, таких как сердечно-сосудистая патология, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга и сердца, дисметаболические нарушения, гиперлипидемия и др. Наши данные согласуются с данными других авторов [5, 10, 12].
Таблица 3. Тип припадка и локализация очага у больных с припадками-предвестниками

Локализация инсульта Припадки парциальные Левое полушарие Правое полушарие Вертебробазилярная система Простые 4 1 – Сложные 3 – 4 С вторичной генерализацией 4 1

Что касается тяжести перенесенного инсульта, то в наших наблюдениях преобладали больные, перенесшие ишемический инсульт с ограниченными последствиями – 26 (50%) человек, у 17 (32,69% ) был инсульт средней тяжести, у 9 (17,3%) – тяжелый инсульт. Интересно отметить, что у больных, перенесших два инсульта и более с локализацией в обоих полушариях головного мозга, имел место быстрый регресс неврологического дефекта и к моменту возникновения ЭП у этих пациентов отмечалась средняя степень тяжести общего неврологического дефицита по шкале Линдмарк [15].
Таблица 4. Результаты МС у больных с сосудистой эпилепсией, перенесших ишемический инсульт

Паретичная сторона

Интактная сторона Группа больных ВЦП, мс АМП, мВ dF, мс ВЦП, мс АМП, мВ dF, мс 1-я – с ЭП (n - 22) 8,32 ± 1,54 0,98 ± 1,04 2,37 ± 0,86 8,05 ± 1,36 3,9 ± 1,8 1,76 ± 0,99 2-я, без ЭП (n = 30) 10,02 ± 0,55 0,71 ± 0,40 1,32 ± 0,78 8,87 ± 0,74 4,3 ± 1,05 1,06 ± 0,45 3-я – практически здоровые (n = 10) 7,39 ± 0,6 3,18 ± 0,82 0,96 ± 0,75 7,02 ± 0,96 3,62 ± 0,71 0,64 ± 0,70 р1 – 2 < 0,01 < 0,01 < 0,05 < 0,05 р1 – 3 < 0,01