ГЕСТОЗЫ
К гестозам относят ряд патологических состояний, которые
возникают при беременности, осложняют ее течение и исчезают после
ее окончания.
Гестозы разделяют на две большие группы:
- ранние (рвота беременных, чрезмерная рвота, птиализм) воз-
никают обычно в 4 - 12 недель беременности;
- поздние (водянка беременных, нефропатия, преэклапсия и эк-
лапсия) - возникают в последние 2-3 месяца.
Этилогия.
Современные исследования позволяют считать, что основным
этиологическим фактором является несостоятельность механизмов
адаптации к возникшей беременности. Известно, что почти во всех
системах организма беременной возникают физиологические измене-
ния, способствующие нормальному течению беременности и правильно-
му развитию плода. Развитие этих изменений, имеющих приспособи-
тельный характер, регульруется нервной системой при активном
участии гормонов, образующихся в железах внутренней секреции и в
плаценте. Возникновению гестозов предрасполагают врожденная и
приобретенная недостаточность системы нейроэндокринной регуляции
приспособительных реакций (гипоксия, инфекции, интоксикации, ги-
потрофия в антенатальном периоде, наследственные факторы и т.д.).
Возникновению гестозов способствует также влияние патогенных фак-
торов, ведущих к нарушению адаптационных процессов. Это происхо-
дит при заболеваниях сердечно¦сосудистой системы (гипертоническая
болезнь, ревматические пороки сердца), гарушение деятельности же-
лез внутренней секреции (диабет, гипертиреоз), почек (нефрит, пи-
елонефрит), гепатобилиарной системы (гепатит, холецистит), нару-
шение обмена веществ (ожирение), выраженные стрессовые ситуации,
интоксикации (курение и др.), аллергические и иммунологические
реакции.
Патогенез.
ИММУНОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕОРИЯ рассматривает поздние гестозы как
проявление иммунологического конфликта, возникающего на основе
генетически обусловленной антигенной неоднородности организма ма-
- 3 -
тери и плода. При нормальном развитии беременности антигенная не-
однородность не проявляется вследствие сложных иммунобиологичес-
ких связей между организмом матери, плода и плацентой. Гестозы
могут возникнуть при изменениях в плаценте, определяющих проник-
новение антигенов плода в кровь матери, при наличии факторов,
обуславливающих продукцию антител, в ее организме возникают реак-
ции антиген - антитело. Иммунологические сдвиги, возникающие при
указанных условиях, рассматриваются как пусковой механизм, вызы-
вающий изменения в нервной, сосудистой, эндокринной и других сис-
темах.
ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕОРИЯ гестозов беременных получила значитель-
ное развитие. Причиной их возникновения одни авторы считали нару-
шении функции коры надпочечников, другие - изменение секреции
эстрогенных гормонов, третьи - недостаточную гормональную актив-
ность плаценты. Нарушение функции желез внутренней секреции имеет
важное значение в патогенезе гестозов беременных, но не является
главным фактором. Эндокринные нарушения, по-видимому, возникают
при токсикозе беременных вторично.
ПОЧЕЧНАЯ ТЕОРИЯ. Растущая матка может вызывать сдавление и
ишемизацию почек, при этом в почках образуется ренин, который,
поступая в кровь, связывается с гамма-глобулинами и образует ги-
пертензин, обуславливающий повышение артериального давления. Од-
нако известно возникновение токсикозов беременных при величине
матки, исключающей сдавление почек.
РАННИЕ ГЕСТОЗЫ
РВОТА БЕРЕМЕННЫХ сопровождается изменением вкусовых и обоня-
тельных ощущений, понижением аппетита, бывает не только по утрам,
а повторяется несколько раз в день. В соответствии с тяжестью и
степенью возникших изменений в организме беременной различают
следующие степени:
- легкая рвота;
- умеренная (средней тяжести);
- чрезмерная рвота (тяжелая форма).
Легкая рвота - повторяется несколько раз (2-4) в день, преи-
мущественно после еды. Общее состояние обычно не нарушается, тем-
пература нормальная, пульс может быть несколько учащен (90 уд. в
- 4 -
минуту), АД в пределах нормы, диурез достаточный. Лечению подда-
ется легко, или же проходит самопроизвольно. В некоторых случаях
переходит в следующую фазу.
Умеренная рвота - возникает независимо от приема пищи, до 10
раз в день. Нередко сопровождается слюнотечением. Беременная ху-
деет, наступает истощение. Температура субфебрильная (до 37.5 С),
пульс со склонностью к тахикардии (100 уд. в минуту). Кожа сухо-
ватая. Возникает значительная слабость и апатия. Диурез понижает-
ся, может быть преходящая ацетонурия.
Чрезмерная рвота. Повторятся до 20 и более раз в сутки, не
только днем, но и ночью. Состояние беременной тяжелое, адинамия,
резкий упадок сил, резкое отвращение к пище, чрезмерная разрдра-
жительность. Нередко к рвоте присоединятся слюнотечение, что отя-
гощает состояние. Характерно истощение, кожа становится сухой и
дряблой, язык густо обложен, изо рта отмечается запах ацетона.
Живот болезненный при пальпации, подкожно-жировой слой истончен.
Температура тела субфебрильная, но может повышаться до 38 С и вы-
ше. Возникают выраженная тахикардия (120 и более уд. в минуту) и
гипотония. Суточный диурез снижен, в моче обнаруживается ацетон,
появляются белок и цилиндры. В крови нарастает содержание оста-
точного азота, снижается количество хлоридов, нарастает метаболи-
ческий ацидоз. Возможен смертельный исход.
ЛЕЧЕНИЕ. Необходимо создать условия полного эмоционального и
физического покоя, хороший уход, тишина и длительный сон. С успе-
хом применяется психотерапия, иглоукалывание. Седативная терапия
включает назначение натрия бромида. Также назначают кофеин (если
больная удерживает пищу, можно внутрь). Из противорвотных препа-
ратов назначают нейролептики (аминазин, этаперазин, дроперидол).
Проводят борьбу с голоданием и дегидратацией. Больной дают разно-
образную, легкоусвояемую пищу, богатую витаминами. Если пища не
усваивается, назначают глюкозу внутривенно (20-40% раствор) или
же вместе с натрия хлоридом вводят посредством клизм. Для устра-
нения метаболического ацидоза рекомендуется вводит натрия гидро-
карбонат внутривенно или в клизме. При значительном истощении -
переливание крови и плазмы.
После прекращения рвоты необходимо продолжать общеукрепляю-
щее лечение.
ПТИАЛИЗМ (слюнотечение). Может наблюдаться как при рвоте бе-
ременных, так и самостоятельно. Суточная саливация может дости-
- 5 -
гать 1 л и более. При выраженном слюнотечении возникает мацерация
кожи и слизистой губ, понижается аппетит, ухудшается самочувс-
твие. Беременная худеет, нарушается сон. Вследствие значительной
потери жидкости возникают признаки обезвоживания. Лечение в ос-
новном аналогично таковому при рвоте. Рекомендуется полоскание
рта настоем шалфея, ромашки, раствором ментола. Для предупрежде-
ния мацерации кожу лица смазывают вазелином. Обычно хорошо подда-
ется лечению и после прекращения слюнотечения беременность разви-
вается нормально.
ПОЗДНИЕ ГЕСТОЗЫ
ВОДЯНКА БЕРЕМЕННЫХ характеризуется возникновением отечности,
имеющей стойкий характер. Начинается во второй половине беремен-
ности, ближе к родам. Вначале появляется пастозность, а затем
отечность стоп и голеней; при дальнейшем развитии отекают бедра,
гаружные половые органы, живот. В тяжелых случаях возникает общая
отечность. Жидкость накапливается главным образом в подкожно-жи-
ровой клетчатке, скопление жидкости в серозных полостях обычно не
бывает. АД нормальное. Белок в моче отсутствует. При неправильном
режиме водянка может перейти в следующую форму - нефропатию.
Лечение заключается в ограничении жидкости (700-800 мл в
день) и солей (3-5 г). При значительных отеках необходимы пос-
тельный режим, строгое ограничение жидкости (до 500 мл), "разгру-
зочные" дни, назначают дихлотиазид (также хлорид калия для пре-
дотвращения гипокалийемии), внутривенно глюкозу, внутрь хлорид
аммония. Рекомендуются препараты валерианы, пустырника и седатив-
ные средства (по показаниям).
НЕФРОПАТИЯ БЕРЕМЕННЫХ развиватся на фоне водянки. Характерна
триада: отеки, повышение АД, протеинурия. Различают три степени
тяжести нефропатии.
Первая степень характеризуется небольшими отеками, умеренной
гипертензией (систоличское АД не выше 150 мм. Hg) и наличием бел-
ка в моче до 1 г/л.
Вторая степень тяжести: выраженные отеки, АД повышается на
40 % от исходных цифр (систолическое АД до 170 мм. Hg), белок в
моче до 2-3 г/л.
Третья степень: резко выраженные отеки, АД повышается более
170 мм. Hg, выраженная протеинурия (свыше 3 г/л), цилиндрурия и
- 6 -
олигоурия.
Течение родов у больных с нефропатией может быть осложнено
асфиксией плода, аномалией родовых сил, кровотечением и др. Во
время родов увеличивается угроза перехода в следующую стадию -
преэклампсию.
Лечение: гипохлоридная и растительно-молочная диета, реко-
мендуются разгрузочные дин. Для улучшения белкового метаболизма
назначают метионин, а также парентеральное введение белковых пре-
паратов. Седативная терапия. При наличии выраженных отеков - мо-
чегонные (дихлотиазид). Применяют сульфат магния (гипотензивное,
седативное, мочегонное действие). Назначают витамины.
ПРЕЭКЛАМПСИЯ. К клинической картине присоединяются признаки,
связанные с нарушением функций ЦНС: головная боль, ощущение тя-
жести в области лба и затылка, пелена перед глазами, мелькание
мушек. Преэклампсия может в любой момент перейти в эклапсию. Мо-
гут произойти преждевременная отслойка плаценты и другие осложне-
ния, опасные для беременности и плода.
Лечение основано на принципах, принятых для терапии экламп-
сии (см).
ЭКЛАМПСИЯ. Высшая стадия развития позднего гестоза. Самый
яркий симптомой - судороги с потерей зрения (кома). Чаще возника-
ет во время родо, реже - во время беременности и после родов. Пе-
ред началом припадков нередко наблюдаются усиление головной боли,
ухудшение зрения, бессонница, беспокойство, повышение АД. Каждый
припадок продолжается 1-2 мин и слагается из последовательных пе-
риодов.
1. Предсудорожный период. Появляются мелкие подергивания
мышц лица, веки закрываются, видны только белки глаз. Длится
20-30 сек.
2. Период тонических судорог. Происходит тетаническое сокра-
щение мышц всего тела, туловище напрягается, дыхание прекращает-
ся, цианоз лица. Продолжительность такая же. Наиболее опасен для
матери и плода.
3. Период клонических судорог. Бурные судорожные подергива-
ния мышц лица, туловища, конечностей. Продолжительность 20-30
сек. Судороги постепенно ослабевают, появляется хриплое дыхание,
из рта выделяется пена, окрашенная кровью вследствие прикуса язы-
ка.
4. Период разрешения припадка. Больная некоторое время нахо-
- 7 -
дится в коматозном состоянии, сознание возвращается постепенно, о
случившемся ничего не помнит. Этот период может длиться несколько
часов.
Главными причинами смертельных исходов являются кровоизлия-
ния в мозг, асфиксия, нарушение сердечной деятельности, отек лег-
ких. После припадка может быть аспирационная пневмония, нарушение
функции почек (вплоть до ОПН), возможны психозы.
Принципы лечения эклапсии по Строганову:
1. Устранение зрительных, слуховых и тактильных раздражите-
лей.
2. Купирование припадков (нарк. анальгетик + хлоралгидрат)
3. Ускоренное, но не форсированное родоразрешение.
4. Поддержание правильной деятельности легких, почек и др.
органов.
5. Кровопускание.
Исходя их принципов, больную помещают в отдельную затемнен-
ную, хорошо проветриваемую палату, где не допускается шум и лиш-
ние движения персонала. Внутримышечно вводят 25% р-р сульфата
магния по 20 мл каждые 6 часов в течении суток. Клинические исс-
ледования, манипуляции и проч. проводят под легким ингаляционным
наркозом. Применяют нейролептики, для устранения сосудистого
спазма - эуфиллин. Дегидратационная и инфузионная терапия.
Необходимо соблюдать принцип умеренных доз медикаментозных
препаратов в оперделенной последовательности. Первоочередной при-
оритет отдаются нейротропной терапии, а также снижению АД и повы-
шению диуреза. Кровопускание в настоящее время не применяют в ви-
ду возможности развития сосудистого шока.