Эмбрио- и фетопатии -это аномалии развития эмбриона и плода.
По срокам развития зародыша выделяют следующие периоды:
--бластогенез-с 1 по 15 день
--эмбриогенез 16 - 75 дней ( эмбрион)
--фетогенез 76 - 280 дней (плод)
Основная цель акушерства - дать здорового ребёнка и сохранить мать.В
1966 году возникла наука сохранение внутриутробного плода.Она охватывает период жизни человека с28 недели беременности по 7-й день жизни.
В 28 недель ребёнок весит ок.1000 г. и имеет длину 35 см. При опре- делённых условиях он может существовать. Самый маленький новорожденный которого удалось выходить весил 400 г.
ОСЕНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДНОГО ЯЙЦА
Регуляция менструального цикла имеет 5 уровней:
1-кора и подкорка(трансмиттеры - адреналин, норадреналин, серотонин ^#& в гипоталамус).
2-гипоталамус. Инфекции в детском периоде ^#& нарушение гипоталамических релизинг-факторов.
3-гипофиз.Передняя доля - ФСГ,ЛГ,ЛТГ,ТТГ,АКТГ,СТГ. ФСГ и ЛГ определяют рост и развитие первичных фолликулов.
4 - яичники.Фазы: фолликулиновая, выхода, лютеиновая.
Уровень эстрогенов поднимается в первую половину цикла;пик приходит- ся на 7-8й день цикла.Уровень гестагенов повышается во вторую половину цикла ( т.е. после овуляции) ; пик приходится на 21-23й день цикла.
5 - матка,яичники, трубы, кости, фолликулы волосяных мешочков.
Оплодотворение наступает в ампулярной части трубы. С этого момента на- чинается предимплантационный период. На 4-е сутки плодное яйцо полнос- тью внедряется в слизистую матки/маточный эпителий нахдится в это вре- мя в фазе секреции и обеспечивает зародыш всеми необходимыми компонен- тами питания.С этого момента до 7-9 недели идет процесс имплантации и с
8-9недели до 12 недели - процесс плацентации.
К окончанию беременности:
1-плод
2-оболочки а)детская(амнион) - водная оболочка б)хорион - сосудистая оболочка.Эта оболочка состоит из двух частей:
--лысый хорион
--ветвистый хорион
3-материнская/децидуальная/ оболочка. эта оболочка отпадает во вре- мя отделения плаценты.
Плод соединяется с пацентой пуповиной, длина= 50 -51 см, d=1.5см; со- держащей артерию /венозная кровь/ и две вены /артериальная кровь/.
Эмбриогенез 3-4 сут. - погружение в матку.
6-8 нед. - период закладки органов.
7-8 нед. -- 38 нед. - фетогенез,органы начинают приспосабливаться к своей функции. Роды ранее 37 недель - патологические/ недоношенные и недоразвитые дети. Беременность и роды наследственно детерминированный процесс.
До 20 лет коэфициент болези Дауна = 0.7 до 30 -- 1.8 до 40 -- 4.5 после 40 -- 29.2
Производят биологические и биомолекулярные исследования. По спе- циальному алгоритму определяют беременность с наследственной патоло- гией.Аборт можно делать до 28 недель.На УЗИ можно увидеть поликистоз почек, опухоли, эктопия мочевого пузыря, микроцефалия. Факторы риска: электромагнитное излучение / микрофтальмия, пороки костей, половых ор- ганов/, тяжелые металлы,органические растворители - гнойничковые забо- левания, нарушения менструального цикла и сперматогенеза. Многие поги- бают в раннем возрасте; лекарственные препараты / стрептомицин - глухо- та/.
Инфекционные заболевания - TORCH
Т - ТОКСОПЛАЗМОЗ.Анецефалы,микрофтальмия, волчье небо, гидроцефалия, хориоретинит, менингит, энцефалит.
О - сифилис, хламидиоз, энтеровирусы, гепатит А и В, иерсинеоз, корь, эпидемический паротит.
R - rubella /краснуха/ - тяжелое поражение клапанов сердца, глухота, микрофтальмия, поражение ЦНС .
С - цитомегаловирус - гидроцефалия, анофтальмия, многоводие.
Н - герпес-вирусы - поражение ЦНС.
Гепатит В, туберкулез,парагрипп, аденовирусы - плод отстает в развитии от сроков беременности /фетоплацентарная недостточность/.
Алкогольный синдром плода ( 60-80 гр/сут). - микроцефалия, микроф- тальмия, птоз век, Дисплазия ушных раковин, носа, челюстей, ^^&- гипер- трофия клитора, отставание шейки матки в развитии; диафрагмальная гры- жа, гидронефроз, пигментные пятна и гемангиомы. В послеродовом периоде
- неврозы, эпилепсия, олигофрения, дромопатия( склонность к бродяжни- честву).
* Курение - хронические заболевания легких,
* наротики - плод плохо набирает вес;
* неполноценное белковое питание и т.д.
Медикогенетическая консультация:
1я половина беременности - 1 раз в месяц
2я половина беременности - 1 раз в 2 недели
37-38 недель - 1 раз в неделю.
Амниоскопия - если гипоксия плода - меконий ( зеленый цвет) , резус конфликт - билрубин / желттый цвет /.
Амниоцентез - определяют белок, сахар, билирубин, Ig.
Хорион-биопсия на ранних сроках.
Хордоцентез (пункция сосудов пуповины) - гр. крови, Rh, HbF, сахар, би-
лирубин, креатинин, белковые фракции.
Факторы социальной защиты: на ранних сроках беременности женщин осво-
бождают от вредного производства, запрет на некоторые профессии для жен-
щин.
РОДЫ -процесс изгнания плода и родовых оболочек по родоваму каналу.
Родовой канал - это кости таза, матка, шейка матки, мышцы дна мало- го таза. Процесс изгнания плода: у первородящих -- 14-15 часов, у повторнородящих -- 8-9 часов. быстрые роды -- 8-6 -- -- 6-4 -- стремительные роды -- 6-4 -- -- 4-2 --
ПЕРИОДЫ РОДОВ
До родов шейка матки: l=1.5см d= 1.5-2 см. Шейка расположена по оси малого таза. рез 15-20 мин. по 15-20 сек. В середине периода через 6-8 мин по 25-30 секунд.Перед родами через 1-2 мин по 45-55 / до 60/ сек.
Регулярные схватки ведут к раскрытию шейки матки до d=10см. За нес- колько дней до родов могут наблюдаться нерегулярные схватки, усиливаю- щиеся в ночные часы. Доминанта Беременности за 2 недели до родов прев- ращается в доминанту родов. В прелиминарный период появляются схват- ки-предвестники, более частые но нерегулярные,которые через 6-8 часов переходят в роды. нормальная продолжительность 1-го периода - 10-12 ча-
сов. Скорость раскрытия шейки матки равна 1 см/час.
У первородящих раскрывается сначала область внутреннего зева, за- тем наружного ; у повторнородящих оба зева раскрываются одновременно. момента рождения плода. В норме продолжается до 4-х часов, в среднем
30-40 минут.У повторнородящих максимум 2 часа, в среднем 15-20 минут.
Первородящая - 20 мин. Повторнородящая - 5- 10 мин.
В среднем длина пуповины 50-70 см. Пуповина менее 50 см -
АБСОЛЮТНО
КОРОТКАЯ ПУПОВИНА.
Срочные - 40 +/- 2 нед. Рождаются доношенные дети. нем 3000-3500 г. мах до 4-6 кг ( африканский гангартюа 10800 г.).Сред- ний рост 50-51 см, мin 46 см.
Преждевременные 37-28 недель.В 28 нед. ребенок весит 1000г. и ростом 37 см. В 22 недели ребенок весит 500г.; в США таких выхаживают, у нас счи- тают, что не стоит.
Запоздалые - 42+/- 2 недели. Ребенок с признаками переношенности:выра- жена сморщенность кожных покровов( ручки прачки,ножки банщика), очень выражена исчерченность ладоней и подошв,очень сухая кожа (нет сыровид- ной мазки) , выраженны плотные кости черепа, узкие швы и роднички (от- сюда мала конфигурация головки,низкое приспособление к родовым путям).
Роды через естественные родовые пути / partus per vias naturalis.
Partus per abdomen - кесарево сечение.
Антенатальная гибель плода - гибель до родов.
Интранатальная гибель плода - гибель в родах.
Постнатальная гибел - в течение 7-ми дней после родов.
ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ. Роды обеспечиваются комплексом мать-плацен- та-плод.Плацента вырабатывает хориальные гонадотропины:
- эстрогены -- эстриол во время беременности. Эстрогены обеспечи- вают рст и развитие матки. К началу беременности матка весит 50 г., к концу беременности ок 1000 г. к родам возрастает концентрация эстрадио-
ла. Плацента вырабатывает плацентарный лактоген
Прогестерон обеспечивает закрытие зева и сохранение беременности.К родам концентрация прогестерона снижается, а окситоцина повышается. Ко- личество рецепторов к окситоцину увеличивается в 10 000 раз.
Простагландины J
Е ---------- в шейке
Повышается концентрация аденалина, норадреналина, серотонина.
Изменяется взаимоотношение и чувствительность всех отделов нервной сис- темы: торможение коры, растормаживание подкорки, повышение тонуса сим- патической нервной системы.
Матка начинает сокращаться. метрия. РЕТРАКЦИЯ - перемещение волокон миометрия относительно друг друга. ДИСТРАКЦИЯ - расслабление круговых волокон шейки матки.
Закрываются кальциевые каналы - накапливается кальций необходимый для нервно- мышечного проведения.Накапливаются витамины В, Е, С. Изме- няется чувствительность мышечного волокна ( альфа -адренорецепторы -- сокращение, вета- адренорецепторы -- расслабление).
Изменяется гомеостаз матки.
В норме сердцебиение плода 120-140 уд./мин.
Роды это наследственно детерминированный процесс. Это процесс имму- ного отторжения плода и плаценты.
ПЕРИОДЕ
У человека гемохориалльная плацентация. С наступлением беременности начинается новая гормональная организация. Управление в организме осу- ществляется иерархическим методом. Гонадотропин вырабатывается перед- ней долей гипофиза или желтым телом. При менструации происходит сниже- ние концентрации половых гормонов и отслоение функционального слоя эн- дометрия. Хорионический гонадотропин препятствует этому. На определе- нии избытка хорионического гонадотропина в моче основан диагностичес- кий тест.
Хорион состоит из двух частей : лысый хорион и ворсинчатый хорион( собственно плацента).
В норме нижний край плаценты тстоит не менее 7 см от внутреенего зева.
Функциональный слой эндометрия, входящий в состав оболочек плодного пузыря - децедуальная оболочка. 2я оболочка - хорион ( лысый); 3я - ам- нион ( развивается из плодного яйца.
В ряде случаев плацента распологается ближе 7см к внутреннему зеву - зона нижнего сегмента.
Аномалии расположения плаценты.
1) Аномалии прикрепления - нарушение интимности связи .
Аномалии расположения встречаются 1/200 - 1/300 родов. (0.5 - 0.8%) лежании плаценты она полностью перекрывает внутренний зев.
Предраспологают к амомалиям расположения возраст старше 28 лет; ис- куственные аборты, Воспалительные процессы, рубец на матке, миома мат- ки, плод мужского пола ( в 12 раз чаще), аномалии развития полового ап- парата.
Клинически на фоне полного здоровья появляется кровотечение в отсут- ствие схваток. Об`ективно: ненормальное положение плода; высокое стояие предлежащей части над входом в таз.
При росте матки происходит смещение мышечных волокон относительно друг друга, при этом может развиться кровотечение. Влагалищное исследо- вание при подозрении на предлежание плаценты производят только в усло- виях развернутой операционной.
Информативным методом исследования является УЗИ.
При полном предлежании плаценты кровотечение чаще появляется на сро- ках 28 - 30 недель; при неполном -- 36-38 недель. При низком расположе- нии -- в периоде раскрытия. Чем раньше появляется кровотечение, тем ху- же прогноз.
Пренатальная смертность - с28 нед. по 7й день жизни. В России ок.
18/1000 в Санкт-Петербурге ок. 14/1000. В Швеции - 6.5/1000 ; в Японии
- 5.5/1000 .
При первых подозренях на предлежание плаценты женщина госпитализи- руется до конца беременности.
ЛЕЧЕНИЕ: бета-адреномиметики( партусистен, бреканил, сальбутамол) спазмолитики ( но-шпа, белладонна)
Если есть центральное предлежание плаценты - кесарево сечение. Непол- ное предлежание можно вести per vias naturalis при отсутствии кровоте- чения. Если есть возможность родоразршения через естественные родовые пути ( определяются шероховатые плодные оболочки) необходимо вкрыть плодный пузырь. Если после вхождения головки в родовой канал кровотече- ние не остановилось - кесарево сечение.
Дифдиагноз с шеечно-перешеечной беременностью, раком шейки матки, ва- рикозным расширением вен вагалища, отслойкой плаценты.
Преждевременная отслойка плаценты ( 0,5 - 1,3%).
Причины:1. Группа повышенного риска - ОПГ-гестоз, ГБ, вторичная ярте- риальная гипертензия, сахарный диабет, механическая травматизация.
2. полиамнион, многоплодие.
3. короткая пуповина( менее 35 см
Диагноз ставится на основани изучения факторов риска.
Клиника: кровтечение/ 35%/ , гипертонус матки- 50% , локальная болез- ненность- 30% , нарастающие признаки гипоксии плода. В зависимости от площадиотслойки - погноз. Отслойка более 1/3 площади - гибель плода.Ро- дившиеся живыми дети обладают повышенной чувствительностью к гипоксии, девочек чувствительны к кровопотере.
При отслоке плаценты и наличии кровотечения высока вероятность разви- тия ДВС-синдрома.
Кровотечения в 3м периоде родов менее интенсивные, из-за большого ко- личества тромбопласинов. При имбибиции матки кровью невозможно нор- мальное сокращение миометрия - матка Кювелера.( при этом кровопотеря
1000-150мл).
Ведение: срочное родоразрешение, переливание теплой крови, вскрытие плодного пузыря( чтобы снизить вероятность матки Кювелера). Наличие мертвого плода не является показанием к кесареву сечению.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПРОЦЕССЕ РОДОВ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Диаметр головки плода 9,5- 10 см.
Рождение последа; отторжение паценты может происходить ретроплацен- тарной гематомой( по Шульцу) или скраю ( по Дункану).
Прзнаки отделения плаценты: Шредера - дно матки поднимаетсь в правое подреберье преобретает вид песочных часов. Альфельда - лигатура нало- женная на пуповину около половой щели отходит. Кюстнера- Чукалова - при надавливнии ребром ладони на низ живота лигатура не уходит.Штрассмана - при постукивании по дну матки вибрация на пуповину не передается. Пока не выделится послед контракция матки не произойдет. При отделившейся плаценте можно применить приемы выделения последа: прием Абуладзе - переднюю брюшную стенку собирают в складку и просят женщину потужиться. Прием Креде-Лазаревича - выпусккается моча, матка массируется, далее матка захватывается рукой ( болбшой палец на перед- ней поверхности, 4 других на задней.
Аномалии сократительной деятельности -- это отклонение от нормальной деятельности матки.При этом виде потологии роды приобретают либо заяж- ное , либо стремительное течение. Повышается родовой травматизм: гипок- сия плода, асфиксия новрожденного,травмы спинного и головного мозга, переломы и т.д. ПРи этом возникают трудности в ведении родов.
КЛАССИФИКАЦИЯ:
1. изменение силы маочных сокращений
2. изменение интервалов
3. изменение периодичности схваток - дискоординированная родовая дея- тельность.
Водитель ритма матки находится в роге матки. Наибольшая сила сокраще- ний в дне матки, нижние сегменты практически не сокращаются.Запись произаводят с помощю наружной гистерографии ( КТГ), иногда регистри- руют внутриматочное давление.
К родам матка обладает определенным тонусом, определяющим способ- ность маткик сокращениям. К родам тонус матки = 10 мм Hg --
В нормотонусе протекает около 90% родов, гипертонус -- 0,5% ; гипо- тонус-- все остальное.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ:
1. Полный спазм( тетания) матки. угрожает разрывом
2. Частичный спазм в области наружного зева - ригиность шейки матки, м.б. врожденной и посттравматической/ у повторнороящих/.
3. Дискоординированая родовая деятельность - теряется ритмичнось сокра- щений и команда воителя ритма.
Гипотонус матки: 1. первичная слабость родовой деятельности;2. вторичная слабость родовой деятльности. Иногда выделяют слабость потуг.
За рубежом определяется как активность матки; соответственно нормо-, гипо-, и гиперактивность.
По И.И. Яковлеву:
1. первичная слабость родовой деятельности
2. вторичная слабость родовой деятельности
3. быстрые стремительные роды
4. дискоординация сокращений.
ЭТИОЛОГИЯ
1. Возраст более 30 лет
2. Аборты ( остаются ногочисленные рубцы).
3. Экстрагенитальная патология: эндокринная( ожирение, сахарный диабет, тиреотоксикоз), психические и нервные нарушения; сердечнососудистая па- тология, патология почек.
4. Акушерские причины: узкий таз, клинически узкий таз,разгибательное лицевое передне-головное предлежание; многоплодная беременность, много- водие/ в норме ок. 1 литра вод ; производят раннюю мниотомию/ малово- дие/ то же/ ; затяжные роды, косое и поперечное положение плода.
ПАТОГЕНЕЗ
Для нормальной родовой деятельности необходимо: изменение соотноше- ния уровней гормонов; увеличение синтеза постогландина F2 -альфа;Увели- чение уровня окситоцина и рецепторов к нему; увеличение уровня БАВ( ад- реналина, норадреналина,серотонина); Изменение ферментативных процес- сов в миометрии , накопление белков и электролитов; Изменение рецепто- ров симпатической и парасимпатической нервной системы,изменение чув- ствителност центальной и периферической нервной системы; в матке увели- чевается количество альфа и снижается бета - рецепторов.Изменяется го- меостаз матки, ОЦК фетоплацентарного круга увеличевается в 1.5 раза.Со- держание кислорода увеличевается в 100 раз.
ДИАГНОСТИКА
Наружная и внутренняя гистерография.Внутриматочное давление, биохими- ческий анализ крови.
ЛЕЧЕНИЕ
Медиккаментозные средства и оперативные методы лечения.Амниотомия, пе- ринетомия, наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый ко- нец, ручное пособие.
Слабость родовой деятельности - эстрогеновый фон, глюкозо-витамин- но-кальциевый комплекс.
Фолликулин 20000-30000 ЕД в/м иногда на 1,5 мл эфира.
Сиднестрол 0,1% 1мл (10000 ЕД), до 30-40 тыс. в/м в течение не более
3-4 дней; в родах -- 6-8 часов.
Схемы родостимуляции и родовозбуждения: глюкоза 40%- 20мл аскорбиновая кислота 5% - 25мл кальция хлорид 10% -10мл витамин В1 5% - 1мл в/м витамин В6 1% - 1мл в/м
Окситоцин 1мл (5 ЕД) на 500мл 5% глюкозы в/в капельно, первые 8-10 ка- пель вводят 15-20 минут. До макс. скорости в 30-40 капель/мин. Вводят в течение 2-4 часов, ближе к полному раскрытию шейки матки. Капоть окси- тоцин нельзя прекращать до полного выделения последа, т.к. в это время у женщины эндогенный окситоцин не вырабатывается.
Несколько схем на одной женщине не применяют.Окситоцин можно вво- дить через компьютерные счетчики.Главное не перевести матку в геперто- нус.
Простенон (ПГ Е2-альфа) 0.1% - 1мл в 300-400мл 5% глюкозы в/в ка- пельно, не более 20 капель в минуту. можно по 0.5 мл окситоцина и прос- тенона.
Цервипрост (ПГ Е) - гель на шейку матки. Можно ватный тампон смочен- ный простеноном.
Антагонисты кальция - фенаптин,изоптин таб. 0.04 по 1-3 таб/день.
Акушерский сон -- закись азота с кислородом ( 1:2 или 1:1)
- фторотан
В/в промедол 2% - 1мл атропин 0.1% - 1мл димелрол 0.1% - 1мл седуксен, реланиум 2мл
Таб. сибазон 0.01 нозепам, тозепам 0.02
БЫСТРЫЕ РОДЫ
У первородящих < 6 час., у поворнородящих < 4 час. Могут привести к акушерскому травматизму: разрывы матки, шейки, влагалища, помежности.
Кровотечениям в родоах и раннем послеродовом периоде. Гипоксия плода и механические травмы плода.
Лечение: спазмолитики; наркоз( закись азота, фторотан),бета-миметики( бреканил,фенотерол,сальбутамол)-- 0.5 мг на 300 мл 5% р-ра глюкозы/ физ. р-ра/ в/в капельно 15- 20 капель/мин.
ДИСКООРДИНАЦИЯ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Спазмолитики в/в или в шейку матки - промедол, фентанил. В шейку матки
-- лидаза 64 ЕД. Вит. в1, в6. При тетанусе и дискоординации схватки становятся малоинтенсивными и стимулировать их нельзя.
Аборт - прерывание беременности ( abortus - выкидыш).
А. -- от начала беременности до 22 нед ( масса до 500 г, длина плода до 22 см).
Невыншивание беремености : аборт, преждевременные роды (8--12%).
Надолю аборта приходится ок 3-4% но м.б. выкидыш на ранних сроках с за- держкой цикла на 7-10 дней.
КЛАССИФИКАЦИЯ
ABORTUS SPONTANEUS- спонтанный аборт
Abortus artificialis - искусственный аборт
Аборт ранних сроков -- до 22недель аборт поздних сроков 22-28 недель преждевременные роды после 28 недель.
Искусственный аборт
1. по желанию до 12 недель, но чем больше развита плацента, тем больше вероятност перфорации матки.
2. по медицинским показаниям - а) матери- пороки сердца,ГБ 3 , гломерулонефрит с ОПН, психичес- кие заболевания, заболевания крови. б) плода - гидроцефалия, анецефалия, пороки развития ЦНС, ЖКТ, почек.
3. немедицинские ( криминальные) аборты.
Ежегодно в России погибает 1000 женщин репродуктивного возраста, 250 из них от абортов. 80% сепсис, 8% кровотечения, 4% воспалительные забо- левания органов малого таза/ВЗОТ/, 8% травмы матки и сосудов малого та- за.
По клинической картине:
Abortus immenes - угрожающий аборт. Повышается тонус матки, больные жалуются на тянущие боли, но шейка матки сохранена, наружный зев закрыт.
Abortus incipiens - начавшийся аборт. Слабость, головокружение, АД понижено, шейка укорочена, наружный зев пропускает кончик пальца. Появ- ляютс и усиливаются кровянистые выделения.Возможны попытки сохранить беременость , но вероятность не большая. Определяют стееь раскрытия ма- точного зева( УЗИ, кольпоцитограмма - мазок на цитологию, определяют степень эстрогенизации мазка). При нормальной беременности - навикуляр- ный мазок, при нарушенни увеличивается эстрогенизация - большие,повер- хностные клетки. Кариопикнотический индекс - отношение без"ядерных кле- ток ко всем остальным. 1я половина беременности не должен быть более
5-10%; вторая половина -- 3-4%
Abortus progredicus - аборт в ходу. Плодное яйцо на 3/4 отслоилось от стенк матки.Шейка открыта; происходит изгнание плодного яйца. Сильное кровотечение,
Кожные покровы бледные,слизистые бледные, низкое АД, тахикардия, изме- нение шокового индекса.
Ab. complectus - полный аборт. Все выходит из шейки. Шейка зияет. кровотечение может прекратиться.
Ab. incomplectus - оболочки и плацента задерживаются в полости матки.Состояние больной определяется степенью кровопотери. Кровотече- ние продолжается.
Несостоявшийся выкидыш ( замирание беременности).
Пузырный занос - перерождение ворсин хориона в пузырьки.М.б. порстой и дестругирующий(поникающий в стенку матки). М.б. кровотечение.
Трофобласическая болезнь - хориоэпителиома, хорионбластома, хорион- карцинома, пузырный занос.
ЭТИОЛОГИЯ АБОРТОВ
1. На ранних сроках - генетические аномалии.
2. Инфекция половых путей - хламидии, микоплазмы, гарнереллы, неспеци- фические заболевания. Специфические заболевания: сифилис, гонорея, tbc,
СПИД. А также ОРВИ, грипп, краснуха, листерилёз.
3. соматические заболевания - острый и хрон.пиелонефрит.
4. Экстрагениталная патология сердца, печени, щитовидной железы, сахар- ный диабет, гормональные расстройства.
5. Гормональные расстройства в репродуктивной системе - нарушение мен- струального цикла, инфантилизм.
6. Заболевания енских половых органов - кольпиты, эндометриты.
7. Аборты, рубцы, синехии, миомы, оперативные вмешательства на матке.
8. Аномалии развития матки - двурогая матка, инфантилизм.
9. Надпочечниковые нарушения, привычное невынашивание, резус-конфликт.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.
В соответствии с патогенезом: медикаментозное, физиоерапевтическое, хи- рургическое.
1. постельный режим, половой покой, чаще выкидыш происходит в сроки наступления менструаций или бывших выкидышей -- критические сроки.
2. Успокоительная терапия - настойка Кватера, настойка валерианы, нас- тойка Павлова, транквилизаторы.
3. Введение гормональных препаратов:
Sol. Progesteroni 1% - 1ml
На курс не менее 100мг ; сначала каждый день , 0.25% -1мл через день.
Потом 17-ОПК 12.5% - 1мл 1 разв неделю.
Далее таб. туринама 0.05 по 1-2 таб. 1-3 раза в день.
Одновременно вместе с прогестероном малае дозы эстрогенов: микрофол- лин 0.01мг.
Препараты снижающие сократительную деятельность матки.
Sol.Magnesii 25% - 10ml в/м 2 раза/день.(слабый токолитик).
Партусистен 10мл /0.5мг/ в 300 мл 5% р-ра глюкозы или физ.р-ра в/в капельно , 6-20 капель/мин. ( следить за пульсом!).
Астмопент , алупент 1мл /0.5мг/ в/в капельно, можно 1мл в/м
Бриканил 0.5 /1мл/ в/в капельно. таб. Метацин 0.02 по 1 таб. 3 р/д ; 0.1%р-р 1мл в 300мл 5% глюкозы,
6-20 капель/мин.
Спазмолитики: но-шпа, баралгин; свечи красавки,
Диатермия солечного сплетения ( после 20 нед- поясница). Электрофо- рез магния по Щербину . Синусоидальные токи.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Истмико-цервикальная недостаточность. У женщин врожденная или приобретенная аномалия внутреннего зева( не смыкается). Накладывают ли- гатуру на внутренний зев в 16-19 недель , на 37 неделе лигатуру снимают.
Способ Любимова-Мухамедова - шейка зашивается с боков. По Мак-Дональду лигатура между внутренним и наружным зевом.
Obrasio cavi uteri - выскабливание полости матки.
ОПГ-гестоз = поздний токсикоз беременых. Это сложный нейрогумо- ральный процесс, проявляющийся в нарушении сердечно-сосудистой и эндок- риной системы ( практически всех систм организма ). Возникает во вто- рой половине беременности, с частотой от 2х до 18%. Такой разброс цифр объясняется различиями в исследуемом контингенте и подходом к класси- фикции.
КЛАССИФИКАЦИЯ.
1. Водянка. М.б. чистой и сочетонной.
2. Нефропатия
3. Преэклампсия
4. Эклампсия.
Чистая форма возникает у практически здоровых женщин. Сочетанная форма - при наличии патологии сердечно-сосудистой системы, почек, са- харного диабета и т.д. Моносимптомные формы -- отеки беремных; полисим- птомные -- водянка и т.д. Иногда к моносимптомным относят ГБ.
КЛИНИКА
ОПГ- Отеки, Протеинурия, Гипертензия.
Различают 3 степени отеков:
1 - только ноги; 2- ноги, живот, крестец; 3 - общийотек ( анасарка).
Нефроатия:
|степень нефропатии| АД |протеинурия | отеки |
| 1я |до 150/90 |до 1 г/л |1й степени|
| 2я |до 170/100 | 1-3 г/л |2й стеени |
| 3я |более 170/100| более 3х г/л|3й степени|
В остальных случаях ориентируются на ведущие симптомы.
+--------------------------------------------------------------+
| АД систолическое + 2АД диастолических |
| Среднее АД = --------------------------------------- |
| 3 |
| в норме около 100 мм рт ст. |
+--------------------------------------------------------------+
Преэклампсия: Появляется, если не производится госпитализация, на раз- личных сроках ОПГ. Это та же нефропаия , но с присоединением головной боли, ухудшением зрения, появлением болей в эпигасральной области ( мо- жет сопровождаься рвотой). Морфологически это отек мозга и сетчатки глаза, мелкие кро- воизлияния о слизистой желудка. Если сделаь промыване желудка, то мож- но превести в судорожную фазу.
Эклампсия -- Сударожный припадок. Характерен опистотонус, клоникотони- ческие судороги, кома. Резкое повышение АД может привести к кровоизлия- нию в головной мозг.
Переход в преэклампсию возможен на любой стадии нефропатии.
Учитывается прибавка массы тела и ее скорость, суточный диурез, су- точную потерю белка с мочой, состояние глазного дна.
Претоксикоз -- состояние, клинически не проявляющееся, но выявляемое специальными методами исследования: тромбоцитопения, Иммунологические сдвиги, исследование антиоксидантов крови.
К группам риска по ОПГ-гестозам относятся:
- рыжие и блондинки,
- возрост первородящей до 18 лети после 30 лет.
- профессия ( высокое развитие интеллекта, также риск повышается в группах с очень низким интеллектуальным развитием ) учителя, врачи, ин- жинерно-технические работники.
- вредные производства,
- наследственность ( наличие ОПГ у матерей ),
- преждевременные беременость и роды,
- беременость вне брака и стресс во время беременности.
- заболевания почек, ГБ, сахарный диабет, ожирение, анемия.
- гинекологические заболевания : хронический аднексит.
Некоторые авторы отмечают связь с многоводием, крупным плодом( усилен- ный рост матки ); иммунными конфликтами, временем года.
Существует несколько гипотез этилогии ОПГ : инфекция, интоксикация, почечная недостаточность, нервизм, иммунная теория. Самые современные представления - недостатчная инвазия трофобласта, дефицит простоциклина.
Патогенез: 1.Генералзованный спазм артериол ^#& повышение АД ^#& наруше- ние кровобращения вжизненно важных органах.
2. Выпаденние фбрина в просвет сосуда ^#& нарушение кровобращения в жиз- ненно важнх органах ( напо минает хроническое течение ДВС ).
3. Циркуяторные нарушения в печени ^#& нарушение детоксикациии белкового обмена.
4. Ишемия кркового слоя почек ^#& задержка Na и воды.
5. Изменения в сердечной мышце - ишемическая миокардиопатия.
6. Гипо- и диспротенемия ^#& снижается онкотическое давление ^#& гиповоле- мия.
7. Метаболический ацидоз.
8. Раздражение волюморецепторов ^#& повышенный вырос антидиуретического гормона( АДГ) ^#& задержка Na и воды.
9. Активизируется ренин-ангиотензин-альдостеоговая система( РААС).
10. Спозм сосудов головного мозга ^#& отек.
11. Ухудшение маточно-плацентарного кровотока ^#& гипотрофия плода.
ДИАГНОСТИКА
Необходимо обследовать всех беременных до 12 недель. После регуляр- ное посещение консуьтации 2 раза в месяц. Измеряется АД на обеих руках, если есть ассиметрия это настораживающий признак. Производится проба с переворачванием, ассиметрия АД более 20 мм рт.ст. настораживает.
После 32 недельного срока масса беременной не должна повышсится более
800 грамм.
Удельный вес мочи не должен снижаться. Потеря белка более 0.5 г/л приво- дит к гипотофии плода. Осмотр глазного дна. Б/х нанализ крови - сниже- ние альбуминовой и глобулиновой фракции насторажевает относитьно ОПГ.
КЛИНИКА
Характерно волнооброзное течение процесса. Женщине показаны : лечеб- но-охранителный режим, полноценное белковое питание.
Нефропатию лечат в зависимости от степени:
1я степень -- 2недели
2я ---------- 10 дней
3я ---------- 2-3 дня
Если терапия не приносит эффекта показано прерывание беременности.
При наличи эклампсии прерывание беременности в течение суток. Если плод жизнеспособен и женщина готова к родам можно поивести родовозбуждение или операцию кесарева сечения.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Противосудорожная терапия средствами действующими на ЦНС: наркоз( фторотан, закись азота); дроперидол, седуксен 0.5% р-р 2мл , промедол - 2мл
2. Генерализованный сосудистый спазм: клофелин , пентамин 5%р-р 1-
1.5мл, дибазол 0.5-1% р-р до 3-6мл ( соответственно), глюкоза с новокаи- ном в/в капельно.
3. Магнезиальная терапия по Бровкину: 24мл 25% р-ра серокислой магне- зии делят на 4 равные порции и вводят по схеме -
( 1 пор.) - 4 часа - ( 2я ) - 4 часа - ( 3я ) - 6 часов - ( 4я ) через 12 часовпосле введения последней порции курс можно повторить. можно ввоить магнезию в/в капельно.
4. Отеки : за сутки капать не более 1200 мл различнных р-ров.
Альбумин, голбулин, протеин, сухая плазма. Гемодез, реополиглюкин , трентал.
Для борьбы с метаболическим ацидозом - бикарбонат натрия.
Оценить диурез , при необходимости - лазикс до 40 мг. Аскорбиновая кис- слота, рутин 0.02 3раза/день. Антиоксидантная терапия: вит. Е , глута- миновая кислота,мембранные стабилизаторы - эссенциале.
Прежде всего необходимо выяснить следующие вопросы:
1-не влияет ли забованиена репродуктивную функцию женщины
2-наиболее оптимальный путь родоразрешения
3-ведение послеродового периода
Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности:
1-горизонтальное положение сердца (встречается у 30% беремен- ных ),чаще при многоплодной беременности,многоводии.
2-появляется стстолический шум: на верхушке- 50% случаев на легочной артерии- 10% на аорте- 33%
Ps учащается на 10-15 уд./мин.
3-эпизодическая экстрасистолия и дыхательная аритмия
4-варикозно расширенные вены
5-максимальные изменения сердечно-сосудистой системы наблю- даются при сроке 28-32 недели.
ОЦК увеличевается на 25-40% об"ем плазмы увеличивается на 50% количество эритроцитов увеличивается на 25%
(снижается вязкость крови)
АД в первой половине беременности снижается, во второй поло- вине возвращается к исходным цифрам.
Причинами вышеперечисленных изменений являются:
1)эстрогены,прогестерон,кортизол плода;
2)повышение активности щитовидной железы;
3)появление плацентарного (третьего) круга кровобращения.
РЕВМАТИЗМ
Встречается с частотой 2-6%. Имеет склонность к обострению, особенно в третьем триместре беременности и в послеродовом периоде.
Иссдедуют титр анти-О-стрептолизина в крови,молозиве,моло- ке;определяют сиаловые кислоты,иммунный статус,белковые фрак- ции.
При активности ревматического процесса снижается количес- тво плацентарного лактогена.
Если активный процесс выявлен до беременности рекомендуется предохра- няться от беременности в течение 6-ти месяцев.
Во второй половине беременности --аспирина по 1.0 3раза в день.В пер-
вой половине беременности прием аспирина вызывает аномалии развития ли- цевого черепа.Вхождение в роды на аспирине увеличивает вероятность крoвотечения в 3-м периоде.
Для профилактики обострений ревматизма у беременных используют бруфен, вольтарен, пенициллины ( бициллин-5).
Кортикостероиды способствуют развитию сурфактанта плода. Если ребе- нокрождается недоношенным ( ок.32 нед., когда еше не функционируют его собственные надпочечники) ^#& сурфактантная недостаточность.
При осром и подостром миокардите показано прерывание беременности под прикрытием антибиотиков.
1. Врожденные пороки. 2- приобретенные , 3- оперированные.
Приобретеные пороки: При сильном проявлении порока у женщины снижает- ся фертильность.
Митральный стеноз: 1-я степень , без активного ревматизма -- бере- менность разрешена. 2я и 3я степени ( d= < 1.5 см) -- беременность про- тивопоказана.
Митральная недостаточность: Акивный ревматизм и нарушение кровообра- щения -- беременность противопоказана. Комбинированный порок -- то же.
Пролапс митрального клапана -- беременность разрешена.
Аортальные пороки у беременных всречаются редко. Аортальный стеноз
-- вопрос о продолжении беременности решается индивидуально. Аор- тальная нелостаточность-- прерывание беремеости.
ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ. Беременность возможна при отсутствии легечной ги- пертензии. М.б. сброс слева направо -- беременость возможна при отсут- ствии выраженных гемодинамических нарушений ( легочная гипертензия ).
Сбрс справа налево -- беременность портивопоказана ( тетрада Фалл, син- дром Эйзенмейера). При дефекте перегородки беременность возможна.
ОПЕРИРОВАННОЕ СЕРДЦЕ: количество их в последнее время возрастает. Эти женщины принимают антикоагулянты. Беременность возможна после операции комиссуротомии, ликвидации дефекта перегородки. После протезирования клапанов и биопротезов беременность противопоказана.
Степени риска осложнений у беременных с пороками сердца:
1я степень. нарушение кровообращения (НК ) - 0 ; ревматизм ( Р ) - 0
2я степень НК -1 ; Р - 1
3я степень НК -2 ; Р - 2 ; аритмии.
4я степень. -- дистрофические изменения в миокарде.
При 1-2й степени беременность возможна, при 3-4й -- противопоказана.
ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ:
1. Невынашивание - 7-8%. Проводят сохранительную терапию.
2. Гипотрофия плода. - 40%. Улучшение маточно-плацентарного кровообра- щения ( трентал, эуфиллин). Насыщение организма ребенка липидами ( эс- сенциале). Повышение устойчивост плода к гипоксии (пирацетам).
3. Гестоз: при пороках сердца, ГБ, заболеваниях почек.
4. Тазовое предлежание плода.
ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ: При 1й и 2 более тяжелых случаях - противопоказана.
ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА.
За период беременности предусмотрено 3 плановых госпитализации. Среди женщин несвоевременно вставших на учет в ЖК и пренебрегающих госпитали-
зацией смертность в 10 раз выше.
1я госпидалзация - до 12 нед.
2я ---- 28-32 нед.
3я --------------- 37 нед.
При 1й госпиализации выясняется возможность развития полноценной бере- менност и родов. До 12й недели степень влияния беременности на сердеч- но-сосуистую систему минимадльно, в этот период выясняется степень рис- ка развития осложнений. До 5й недели возможна вакуум-аспирация; до 12й недели - выскабливание. Т.о. беременость можно прервать с минимальными для женщины потерями.
2я госпитализация - 28 недель - максимальная нагрузка на сердечно-со- судистую систему, возможны срывы. Проводится профилактика ревматизма и кардиотоническая терапия ( дигиталис).
3я госпитализация - 37 нед. - пофилактика ревматизма и кардиотоничес- кая терапия, подготовка к родам.
Женщины с сердечной недостаточностью очен чувствительны к кровопоте- ре. Выгодне вести роды per vias naturalis. Необходимо обеспечить подго- товку женщины к родам. Подготовить шейку матки простагаландинами ( цер- випост) -- аспирин и другие НПВС их угнетают. Полноценное обезболива- ние т.к. боль может спровоцировать наруение кровообращения, кардиотони- ческая терапия. Усуорение вторго периода -- перенеотомия. Профилактика кровотечения в 3м и раннем послеродовом периоде-- метилэргометрин 1мл, или окситоцин 1мл в/в. Ранняя амниотомия -- более плавное перераспреде- ление крови.
Аномалии с