реферат

На тему: Вирусные гепатиты

Выполнила врач-интерн

Останкова А. Ю.

Семипалатинск
Вирусные гепатиты – полиэтиологичная группа антропонозных вирусных заболеваний, сопровождающихся симптомами интоксикации и поражением клеток печени, с множественными путями передачи.

Классификация

Классификация клинических проявлений и исходов ВГ

А. Выраженность клинических проявлений: а) клинические - желтушные, стертые, безжелтушные; б) субклинические (инаппарантные) варианты.

Б. Цикличность течения: а) острое; б) затяжное (подострое); в) хроническое.

В. Тяжесть: а) легкая форма;
6) среднетяжелая форма; в) тяжелая форма; г) фульминантная (молниеносная) форма.

Г. Осложнения: а) острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ): ОПЭ I-II степени (прекома): ОПЭ
III-IV степени (кома); б) обострения (клинические, ферментативные); в) функциональные и воспалительные заболевания желчных путей.

Д. Исходы и последствия: а) выздоровление; б) остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная реконвалесценция; в) затяжной гепатит; г) бессимптомное вирусоносительство; д) хронический персистирующий гепатит (ХПГ); е) хронический активный гепатит (ХАГ); ж) цирроз печени; з) первичный рак печени.

Среди вирусных гепатитов (ВГ) в зависимости от этиологии выделяют: вирусный гепатит А (ВГА), вирусный гепатит Е (ВГЕ) - с фекально-оральным механизмом передачи, вирусный гепатит В (ВГВ), вирусный гепатит D (ВГ D), вирусный гепатит С (ВГС) и другие в зависимости от возбудителя болезни
(цитомегаловирусная, листериозная инфекция).

Общим свойством всех вирусов, возбудителей ВГ, является их тропизм к гепатоцитам человека. К настоящему времени хорошо изучено 5 вирусов, вызывающих заболевание у человека. Источником инфекции является только человек. Заражение вирусами гепатитов А и Е происходит фекально-оральным путем, в некоторых случаях не исключается и парентеральный механизм заражения. Вирусы гепатитов В, С, D передаются парентеральным путем при нарушении целостности кожных покровов или переливании крови и ее препаратов, кроме альбумина и иммуноглобулинов.

Заболеваемость вирусными гепатитами высокая, особенно при ВГА (среди взрослого населения у 70-80 % людей имеются антитела к этому вирусу) и ВГЕ.
Гепатиты В, С, D встречаются реже, и частота их зависит от уровня медицинской помощи. При гепатитах с парентеральным путем заражения возможен трансплацентарный путь передачи от матери к плоду - как во время беременности, так и во время родов.

Диагностические критерии

Опорные признаки:
. контакт с больными вирусным гепатитом или указания на гемотрансфузии, инъекции, лечение зубов, оперативные вмешательства в течение 2-6 мес, предшествовавших заболеванию;
. снижение аппетита, вплоть до анорексии на фоне нерезких болей в области печени;
. появление мочи темного цвета;
. увеличение размеров печени с умеренной болезненностью при пальпации;
. наличие желтушности кожных покровов и склер;
. изменение цвета кала (ахоличный).

Факультативные признаки:
. повышение температуры тела до фебрильных цифр;
. наличие рвоты (1-2 раза в день) в течение нескольких дней;
. увеличение селезенки;
. наличие болей в области суставов, зуда кожных покровов и высыпаний на кожных покровах (синдром Крости-Джанотти).

Лабораторные и инструментальные методы обследования

Основные методы:
. общий анализ крови (лейкопения или нормоцитоз с лимфоцитозом и нормальной СОЭ);
. общий анализ мочи с определением уровня уробилина и желчных пигментов

(наличие уробилина в моче в преджелтушном и раннем периоде реконвалесценции и желчных пигментов в желтушном периоде);
. биохимический анализ крови с определением содержания билирубина (при желтушных формах увеличено за счет связанной фракции), активности аланинаминотрансферазы (повышена не менее чем в 5 раз), тимоловой пробы

(увеличены показатели), протромбинового индекса (снижен, особенно при острой печеночной энцефалопатии III-IV ст.):
. при наличии эпидемиологических данных серологическое определение антигенов и антител к ВГА, ВГВ, ВГ D, ВГС, ВГЕ с использованием высокочувствительных методов (ИФА, РИА) во фракциях IgM и IgG.

Дополнительные методы:
. определение содержания стеркобилина в кале;
. определение уровня холестерина, ?-липопротеидов, развернутой коагулограммы, активности щелочной фосфатазы, фруктозомонофосфатальдолазы;
. определение содержания ретикулоцитов в крови, осмотической резистентности эритроцитов;
. обследование на герпесвирусную инфекцию (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, вирус Эпстайна-Барра);
. УЗИ печени и при необходимости компьютерная томография органов брюшной полости;
. электроэнцефалография;
. определение уровня гемоглобина в плазме крови и моче при подозрении на

ВГЕ.

Этапы обследования

В кабинете семейного врача: эпидемиологический анамнез, общий осмотр
(обратить внимание на размер печени).

В поликлинике (диагностическом центре): о6щий анализ крови и мочи с определением уровня уробилина и желчных пигментов; биохимический анализ крови (АлАТ, тимоловая проба, билирубин).

В клинике: серологические исследования и при необходимости дополнительные методы исследования.

Течение, осложнения, прогноз

Варианты клинического течения

Выраженность клинических проявлений в каждом конкретном случае не зависит от этиологии гепатита. Наиболее тяжело протекает ВГВ, а особенно
ВГD, однако и при ВГА возможна выраженная интоксикация с нарушением пигментного обмена.

При субклиническом течении диагноз вирусного гепатита устанавливается только на основании лабораторного обследования больных. По данным многих исследователей, вирусные гепатиты в большинстве случаев протекают без желтухи, т. е. при отсутствии кардинального признака для диагностики вирусных гепатитов. Это наиболее часто наблюдается при вирусном гепатите С.

Безжелтушные варианты вирусных гепатитов протекают с симптомами интоксикации, увеличением размеров печени, но без желтухи. При стертых формах все клинические признаки минимально выражены. Субклинический
(инаппарантный) вариант клинически не проявляется, но увеличена активность
АлАТ в крови.

Типичные, т. е. желтушные, формы болезни протекают циклически и сопровождаются наличием инкубационного периода различной продолжительности, в зависимости от этиологии гепатита, преджелтушного (продромального), желтушного периода и периода реконвалесценции.

По продолжительности заболевания вирусные гепатиты подразделяются на острые (до 3 мес), затяжные (от 3 до 6 мес) и хронические (свыше 6 мес).
ВГА у детей протекает доброкачественно и перехода в хроническое течение не наблюдается.

Критерии тяжести состояния. В оценке тяжести состояния больных вирусными гепатитами имеет значение степень выраженности интоксикации (слабость, вялость, быстрая утомляемость, тошнота, рвота, головная боль, психические нарушения), присоединение геморрагического синдрома (сыпь на коже и кровотечения из полостных органов) и в определенной мере степень выраженности биохимических нарушений, из которых наиболее важно содержание общего билирубина, особенно его свободной фракции, и протромбиновый индекс.
Так, при легком течении заболевания уровень общего билирубина не превышает
85 мкмоль/л, свободного - 25 мкмоль/л, при среднетяжелом - соответственно
85-150 мкмоль/л и до 51 мкмоль/л, при тяжелой форме содержание общего билирубина превышает 150 мкмоль/л, при этом 1/3 общего составляет свободная фракция. У детей первого года жизни, даже при самых тяжелых поражениях печени, т. е. при фульминантном течении, содержание общего билирубина может не превышать 90 мкмоль/л.

Протромбиновый индекс при легком течении заболевания в норме (0,8-1,1), при среднетяжелом - 0,6-0,7, при тяжелом – меньше 0,6, а при фульминантной форме снижается до 0,15-0,2, что свидетельствует о неблагоприятном прогнозе заболевания.

Осложнения:
. при ВГВ, смешанной инфекции вирусных гепатитов (В + D). ВГС может развиваться, особенно у детей до года, острая печеночная энцефалопатия

(ОПЭ), которая сопровождается комой;
. обострения вирусных гепатитов, которые могут быть выражены клинически или определяться по данным лабораторных исследований. Однако всегда нужно помнить, что обострение может быть связано с наслоением другого гепатотропного вируса (например, на вирус В наслаивается вирус D) или присоединением интеркуррентного заболевания;
. функциональные и воспалительные болезни желчных путей.

Прогноз в основном благоприятный, особенно при ВГА. При вирусных гепатитах с парентеральным путем передачи и ВГЕ возможны летальные исходы от ОПЭ (0,2-1 %).

После перенесенного ВГА в большинстве случаев наступает выздоровление, но в течение 2-3 мес могут наблюдаться остаточные явления в виде: постгепатитной гепатомегалии; затянувшейся реконвалесценции. При ВГВ, смешанной форме (ВГВ + ВГ D) и ВГС возможно формирование бессимптомного вирусоносительства, хронических форм болезни, цирроза и первичного рака печени. Примерно у половины больных при ВГС развиваются хронические формы болезни.

Дифференциальный диагноз

Проводится среди вирусных гепатитов различной этиологии, а также с другими состояниями, сопровождающимися желтухой (инфекционный мононуклеоз, иерсиниозы, желтушный лептоспироз, гематологические болезни, малярия, врожденный гепатоз, каротиновая желтуха, желтая лихорадка в тропических странах, обтурационные желтухи и т. д.). В продромальном периоде дифференциальный диагноз проводится с ОРВИ, особенно с аденовирусной инфекцией, глистной инвазией, аппендицитом, холециститом, дискинезиями желчевыводящих путей.

Формулировка диагноза

Вирусный гепатит А, легкое течение.

Вирусный гепатит А (стертая форма), легкое течение.

Вирусный гепатит В (НВsАg+), тяжелое течение; осложнение - острая печеночная энцефалопатия (кома I).

Вирусный гепатит смешанной этиологии (В + D), фульминантное течение, осложнение - ОПЭ.

Лечебная тактика

Больные вирусными гепатитами подлежат госпитализации в инфекционные стационары и лишь в исключительных случаях, по согласованию с эпидемиологами, можно лечить на дому больных ВГА при легком течении заболевания. В остром периоде гепатита всем больным независимо от тяжести состояния показан постельный режим до явного улучшения состояния. Важное значение придается диете с назначением лечебного стола № 5а и № 5 по
Певзнеру. Пища должна быть подвергнута специальной кулинарной обработке для более легкого ее усвоения (мясо, рыба в отварном виде, овощи в виде пюре, каши полужидкие). Рекомендуется обильное питье, до 1,5-2 л в сутки, в виде соков (березовый, виноградный, яблочный), а также в виде 5 % раствора глюкозы, чая с медом или сахаром и лимоном, отвара шиповника. Необходимо употреблять фрукты до 1 кг в день (яблоки, груши, арбузы, виноград). Диету соблюдают в течение 3-6 мес.

Медикаментозное лечение назначается в зависимости от тяжести состояния, этиологии вирусного гепатита и вероятности хронизации патологического процесса. Для лечения используют:
. средства дезинтоксикационной терапии: 5-10 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор NаС1, раствор Рингера, 5-10 % раствор альбумина, реополиглюкин, растворы с набором аминокислот, в состав которых не входит спирт;
. средства, влияющие на обмен веществ в печени: рибоксин, эссенциале, цитохром С, глюкокортикостероиды (преднизолон, дексазон), комплекс витаминов (А, В, С, Е);
. противовоспалительные средства: ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс), глюкокортикостероиды, десенсибилизирующие препараты;
. средства корригирующей терапии: диуретики при отечно-асцитическом синдроме; гидрокарбонат натрия при ацидозе; свежезамороженную плазму, викасол, аминокапроновую кислоту при ДВС-синдроме и др.;
. противовирусные препараты (интерферон, реаферон и др.);
. иммунокорригирующие средства: иммунодепрессанты (глюкокортикостероиды, азатиоприн), иммуностимуляторы (тималин, тимоген, нуклеинат натрия), бактериальные липополисахариды;
. симптоматические средства.

В ходе лечения используются комбинации различных препаратов в зависимости от тяжести состояния, ведущего клинического синдрома и этиологии гепатита. Растворы глюкозы и комплекс витаминов показаны всем больным как базисная терапия.

Противоэпидемические и профилактические мероприятия

Мероприятия в очаге вирусного гепатита. Больные опасны для окружающих как источник инфекции. При парентеральных вирусных гепатитах больные практически не опасны, но следует помнить, что достоверно не исключен и контактно-бытовой путь передачи. В очагах ВГА показана дезинфекция с использованием хлорсодержащих веществ. Влажная уборка полов проводится 2-3 раза в день с добавлением в воду осветленного раствора хлорной извести или
3 % раствора хлорамина. Посуда после удаления остатков пищи и мытья в теплой проточной воде подвергается кипячению в течение 15 мин в 20 % растворе пищевой соды. Выделения больного засыпают хлорной известью или нейтральным гипохлоридом кальция из расчета 200 г/кг, выдерживают в течение
60 мин, после чего сливают в туалет. За детьми, бывшими в контакте с больными ВГ с энтеральным механизмом передачи, проводится медицинское наблюдение в течение 35 дней с ежедневным осмотром в детских дошкольных учреждениях и еженедельным - в школах и школах-интернатах. Медицинское наблюдение включает опрос, термометрию, выяснение состояния аппетита, при необходимости - пальпацию живота и определение цвета мочи. При появлении повторных случаев заболеваний сроки наблюдения увеличиваются и отсчет ведется со дня разобщения с последним больным. Исследование лабораторных данных у детей, бывших в контакте с больным, включает определение активности АлАТ и, по возможности, специфических маркеров ВГА во фракции
IgМ. Это обследование необходимо проводить, если ребенок, бывший в контакте, заболел ОРЗ с появлением признаков диспепсии и гепатолиенального синдрома неясной этиологии. Интервал обследования - 10 дней при максимальном инкубационном периоде 50 дней. Детей, общавшихся с больными
ВГА в детском дошкольном учреждении, не переводят в другие группы в течение
35 дней. В квартирных очагах острых парентеральных вирусных гепатитов наблюдение проводится в течение 6 мес после изоляции больного с сообщением медицинским работникам детских садов или школ. Дети и подростки в семье больного, имеющие клинические признаки поражения печени и желчевыводящих путей, часто получающие стационарную или амбулаторную помощь, обследуются
(врачебный осмотр, активность АлАТ, НВsАg) при возникновении очага и далее при наличии показаний в течение 6 мес.

Порядок выписки больных из стационара. Реконвалесценты после вирусных гепатитов выписываются из стационара по результатам клинико-биохимических показателей (печень не более 1,5-2 см, билирубин в норме, активность АлАТ не более 2 мкмоль/л). При выписке выздоровевшего врач стационара обязан оформить и передать семейному врачу выписку из истории болезни с данными о клиническом и этиологическом диагнозах, проведенном лечении, результатах всех исследований, рекомендациях по диспансеризации и выдать памятку с указанием режима и диеты.

Профилактика парентеральных вирусных гепатитов предусматривает:
. тщательное и неукоснительное соблюдение правил по отбору доноров и профилактике посттрансфузионных гепатитов;
. профилактику парентеральных гепатитов при проведении лечебно- диагностических вмешательств с особым акцентом на предупреждение профессиональных заражений (личная гигиена, использование одноразового инструментария, центральная стерилизация, экстренная профилактика);
. предупреждение заражения парентеральными гепатитами новорожденных с профилактическими мероприятиями в отношении беременных - носителей

НВsАg. Все дети, родившиеся от женщин с НВs-антигенемией, подлежат диспансерному наблюдению сразу после рождения, в 3, 6 и 12 мес. В 3 и 6 мес исследуют кровь на НВsАg и активность АлАТ;
. в семьях больных парентеральными гепатитами, носителей НВsАg и анти-НСV проводят текущую дезинфекцию с обеззараживанием всех предметов, которые могут быть загрязнены кровью или выделениями больного, содержащими кровь. В очаге должна быть памятка по профилактике парентеральных гепатитов;
. для специфической профилактики вирусного гепатита В выпускается вакцина, которая эффективна также против гепатита дельта.

Вакцинации подлежат новорожденные, если у матери во время беременности была выявлена НВs-антигенемия, если мать переболела острым гепатитом В в
III триместре беременности или болеет хроническим гепатитом В, а также дети, которые являются пациентами центров гемодиализа и пересадки почки, гематологии (гемофилия) и близкими членами семьи больных хроническими гепатитами.

Для экстренной профилактики можно использовать иммуноглобулин с высоким титром антител против НВsАg.