ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит-неспецифическое инфекционное заболевание почек, поражающее
почечную паренхиму (преимущественно интерстициальную ткань), лоханку и
чашечки.Классификация По течению: Острый пиелонефрит- острое экссуд.
воспаление ткани почки и лоханки с выраженной лихорадкой, болью, пиурией,
нарушением функции почки•Серозный или гнойный•формы-от острейшей до
подострой и латентной•Хрон. пиелонефрит -прогрессирующее воспаление ткани и
канальцев почек, вызывающее деструктивные изменения в чашечно-лоханочной
системе и сморщивание почки; характеризуется длительным латентным или
рецидивирующим течением; результат бактериального инфицирования,пузырно-
мочеточникового рефлюкса•Следствие неизлеченого острого пиелонефрита (чаще)
или первично-хроническое.•По происхождению • Восходящий пиелонефрит -
следствие распространения инфекции из мочевых путей • Пиелонефрит
беременных • Послеродовый пиелонефрит •Нисходящий (или гематогенный)
пиелонефрит-следствие гематогенного заноса возбудителей в межуточную ткань
почки •Калькулёзный пиелонефрит сочетается с наличием конкрементов в почке
или мочеточнике • Ксантогранулематозный пиелонефрит - хронический
калькулёзный пиелонефрит, характеризующийся появлением в межуточной ткани
микровключений гранулематозных пенистых и плазматических клеток • Гнойный
пиелонефрит - острый пиелонефрит с гнойной инфильтрацией, расплавлением
ткани почки и бактериальной интоксикацией • Эмфизематозный пиелонефрит -
острый гнойный пиелонефрит, вызываемый газообразующими бактериями;
характеризуется скоплением пузырьков газа в тканях почки и окружающей её
клетчатке.Этиология • Возбудители инфекции•Частыевозбудители: Escherichia
coli(75%),Proteus mirabilis (10-15%), Klebsiella и Enterobacter, Pseudo-
monas, Serratia, энтерококк, Candida albicans, Neisseria gonorrhoeae,
Trichomonas vaginalis и ВПГ • Менее частые возбудители: Staphy/ococcus и
Mycobacterium tuberculosis • Редкие возбудители: Nocardia, Actinomyces,
Brucella, аденовирусы и Torutopsis • Пути заражения•Восходящее
инфицирование почки, лоханки и её чашечек из нижних мочевых путей по стенке
мочеточника, по его просвету (при наличии ретроградных рефлюксов).У женщин
часто - заражение через уретру. Инфицированию мочи в мочевом пузыре может
способствовать цистоскопия или хирургическое вмешательство. Гематогенное
распространение - либо при существовании в организме внепочечного гнойного
очага (панариций, фурункул, мастит, карбункул, ангина), либо вскоре после
его ликвидации. Обычный возбудитель-стафилококк. Возникает поражение
коркового вещества и лишь впоследствии -гнойная инфильтрация межуточной;
ткани (апостематозный нефрит). Патоморфология • Острый пиелонефрит. Почка
увеличена в размерах, а капсула её утолщена. Гной и бактерии из межуточной
ткани; проникают в просвет канальцев. Милиарные абсцессы в корковом
веществе (характерная черта апостематозного нефрита) образуются в
клубочках. Возможно одновременное возникновение гнойничков и в мозговом
веществе (вследствие эмболии капилляров вокруг канальцев). В результате
слияния мелких гнойничков или вследствие закупорки крупного сосуда
септическим эмболом может возникнуть карбункул почки • Хронический
пиелонефрит (стадии болезни)•1стадия: равномерная атрофия собирательных
канальцев и лимфоцитарная инфильтрация межуточной ткани; клубочки сохранны
• 2 стадия: некоторые клубочки гиалинизированы, атрофия канальцев более
выражена, зоны воспалительной инфильтрации уменьшены вследствие замещения
их соединительной тканью, просвет большого количества канальцев расширен и
выполнен коллоидной массой • 3 стадия: гибель и гиалинизация многих
клубочков, мочевые канальцы выстланы низким недифференцированным эпителием
и содержат коллоидное вещество; микроскопически строение почки напоминает
строение щитовидной железы (щитовидная почка)•4 стадия: резкое уменьшение
размеров коркового вещества, состоящего в основном из бедной ядрами
соединительной ткани с обильной лимфоцитарной инфильтрацией.Клиника •Острый
пиелонефрит у взрослых •Высокая(до 40 °С) температура тела, озноб,
проливной пот, общее недомогание, жажда•Односторонние или двусторонние боли
в поясничной области, усиливающиеся при пальпации•Симптом Пастернацкого
положителен• На стороне поражённой почки -напряжение передней брюшной
стенки•Олигурия (за счёт значительных потерь жидкости через лёгкие и кожу,
а также повышенного катаболизма)•Частые позывы к мочеиспусканию•Головная
боль, тошнота, рвота - показатели быстро нарастающей интоксикации• При
двустороннем остром пиелонефрите часто появляются признаки почечной
недостаточности.• Хронический пиелонефрит•Возникает в основном в детском
возрасте (особенно у девочек)•Часто при обычном обследовании признаков
пиелонефрита не выявляют. Нередко лишь периоды необъяснимой лихорадки
свидетельствуют об обострении заболевания.•При одностороннем процессе -
тупая постоянная боль в поясничной области на стороне поражённой
почки•Симптом Пастернацкого положителен•Дизурические явления у большинства
больных отсутствуют•В период обострения лишь у 20% повышается температура
тела•Артериальная гипертёнзия - частый симптом хронического пиелонефрита,
особенно двустороннего •По мере сморщивания почки выраженность мочевого
синдрома уменьшается.Лабисследования•Острый пиелонефрит •Анализ
крови•Нейтрофильный лейкоцитоз•Иногда при ухудшении состояния больных
лейкоцитоз сменяется лейкопенией,что указывает на ухудшение про
гноза•Анализ мочи • Пиурия - важнейший признак пиелонефрита (при
гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника
отсутствует)•Бактериурия* Для-уточнения вида микрофлоры и определения её
чувствительности к антибиотикам проводят бакисследование •Протеинурия
Гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и
макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)•Цилиндры в моче
(не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве),
реже -эпителиальные; при длительном и тяжёлом процессе - зернистые и даже
восковидные•Положительный тест на наличие в моче лейкоцитарной эстеразы.
•Хронический пиелонефрит• Анализ мочи • Умеренная альбуминурия и
цилиндрурия, микрогематурия и особенно пиурия. По мере сморщивания
поражённой почки изменения со стороны мочи становятся всё менее выраженными
(если вторая почка функционирует нормально) • Обнаружение в осадке
утренней мочи клеток Штернгеймера-Мальбина (сегментоядерных нейтрофильных
гранулоцитов, увеличенных вдвое, цитоплазма которых окрашивается спиртовым
р-ром сафронина с генциановым фиолетовым в бледно-голубой цвет, а ядра-в
темный)-показатель воспалительного процесса в мочевой системе • Обнаружение
в моче активных лейкоцитов свидетельствует о пиелонефрите • При латентном
течении пиелонефрита целесообразно проведение пирогеналового или
преднизолонового теста (30 мг преднизолона в 10 мл 0,9% р-ра NaCl вводят
в/в в течение 5 мин через 1, 2, 3 ч и через сутки; после этого мочу
собирают для исследования). Преднизолоновый тест положителен, если после
введения преднизолона за 1 ч мочой выделяется более 400 000 лейкоцитов,
значительная часть которых - активные •Специальные исследования•При остром
пиелонефрите• УЗИпочек• Обзорная рентгенография•Экскреторнаяурография:
Диагностические процедуры• Хромоцистоскопия при остром пиелонефрите•
Выделение мутной мочи из устья мочеточника поражённой почки (или обеих
почек) • Замедленное или ослабленное выделение индигокармина на стороне
поражения • Хромоцистоскопией при хроническом пиелонефрите так же, как при
остром, определяют нарушение функции поражённой почки.ЛЕЧЕНИЕ
Мероприятия•Диета•В остром периоде назначают стол № 7а, потребление
жидкости до 2-2,5 л/сут. Затем диету расширяют, увеличивая в ней содержание
белков и жиров•В финальной стадии двустороннего хронического пиелонефрита
ограничивают количество принимаемой жидкости•Вне обострения при
калькулёзном пиелонефрите диета зависит от состава конкрементов: при
фосфатурии - стол № 14, при ура-турий - стол № 6 • Тепловые процедуры
(согревающие компрессы, грелки, диатермия поясничной области) • ЛС,
оказывающие спазмолитическое действие (платифиллин, папаверин, экстракт
белладонны и др.)•Антибактериальная терапия. Обычный курс лечения - 4 нед,
несмотря на то что изменения в моче у большинства больных исчезают в первые
дни терапии•При олигурии-диуретические средства. При отсутствии признаков
почечной недостаточности - приём большого количества жидкости•Борьба с
дегидратацией у маленьких детей • При развитии метаболического ацидоза
-натрия гидрокарбонат внутрь или в/в•Коррекция водно- электролитного
баланса (при необходимости) •Восстановление проходимости верхних и нижних
мочевых путей •При хроническом пиелонефрите вне обострения - курортное
лечение в Трускавце, Ессентуках, Железноводске, Саирме, Байрам-Али (если
нет почечной недостаточности). Хирургическое лечение •При остром
пиелонефрите - в случае безуспешности консервативной терапии. Операция
выбора - декапсуляция почки с пиелонефростомией и дренирование почечной
лоханки. При наличии конкремента его удаляют лишь при условии, что объём
операции не будет значительно увеличен (т.е. извлекают только конкременты,
расположенные в почечной лоханке или верхней половине мочеточника). Камни
из тазового отдела мочеточника удаляют при повторном вмешательстве: когда
больной выйдет из тяжёлого состояния• При хроническом пиелонефрите
вмешательства направлены на устранение препятствия к оттоку мочи (например,
удаление камня) • При ксантогранулематозном пиелонефрите -частичное
Иссечение почки. При сомнениях в диагнозе - интраоперационная экспресс-
биопсия с патогистологическим исследованием биоптата. Лекарственная терапия
при остром пиелонефрите • Синтетические противомикробные средства
(поочерёдно) • Налидиксовая кислота по 0,5-1 г 4 р/сут не менее 7 дней,
затем • нитрофурантоин (фурадонин) по 0,15 г 3-4 р/сут 5-8 дней, затем •
нитроксолин по 0,1-0,2 г 4 р/сут в течение 2-3 нед • Гек-саметилентетрамин
по 0,5-1 г 3-4 р/сут внутрь или 5-10 мл 40% р-ра в/в ежедневно в течение
первых 5-6 дней (особенно при инфекции, резистентной к антибиотикам) •
Антибиотики (в зависимости от чувствительности к ним микрофлоры) со сменой
каждые 5-7-10 дней. Применяют с осторожностью при функциональной
недостаточности почек •Пенициллины: бензил-пенициллина натриевая соль по 1-
2 млнЕД/сут, оксациллин по 2-3 r/сут внутрь или в/м, ампициллин до 6-10
г/сут внутрь, ампициллина натриевую соль не менее 2-3 г/сут в/и или в/в и
др. • Тетрациклины: тетрациклин по 0,2-0,3 г 4-6 р/сут внутрь,
морфоциклин, метациклин и др. • Олететрин по 0,25 г внутрь 4-6 р/сут •
Аминогликозиды: канамицин по 0,5 г в/м 2-3 р/сут, гентамицин по 0,4 мг/кг
в/м 2-3 р/ сут • Цефало-спорины: цефалоридин, цепорин 1,5-2 г в сут в/м или
в/в и др. • Витамины группы В, аскорбиновая кислота.
БРОНХИТ ОСТРЫЙ
Острый бронхит - воспаление трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного
происхождения, продолжающееся до 1 мес. Этиология • Аденовирус • Вирус
гриппа • Вирус парагриппа • Рино-вирусы • Респираторно-синцитиальный вирус
• Вирус Коксаки • Микоплазмы • Хламидии • Bordetella • Haemophilus
influenzaeАллергические заболевания • Иммунодефицитные состояния • Пожилой
или детский возраст • Курение (в т.ч. пассивное) • Алкоголизм • Рефлюкс-
эзофагит • Воздушные поллютанты (пыль, химические агенты). Патоненез:
повреждение эпителиального прокрова(слущивание клеток эпителия(обнажение
ирритантных рецепторов((чувств. бронохов к неспец. раздражителям внеш.
среды(кашель; при аллерг. бронхите обр. много БАВ (из тучных клеток) ((сос.
прониц.-отек и спазм.Классиф: 1.Инфекционные 2.Обуслов. физ. или хим.
факторами 3.Радиационные 4.Смешанные. По патогенезу: первичные и вторичные.
По особенности течения: 1.Острый 2. Подострый: с бронхоспазмом, трахеитом,
фибринозный, пленчатый, гнойный, септический, трахеобронхит.Патоморфология
• Гиперемия и отёк слизистой оболочки дыхательных путей • Десквамация
цилиндрического эпителия.Клиническая картина •Симптомы
интоксикации•Недомогание•Озноб•Субфебрилитет•Боли в спине и мышцах•Кашель,
сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой•Одышка часто
обусловлена усугублением фоновой патологии лёгких или сердца • Аускультация
- рассеянные сухие или влажные хрипы • Симптомы фарингита и
конъюнктивита.Лабисследования Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево •
Исследование газового состава крови - гипоксемия (редко) •
Бактериологическое(посев мокроты)и бактериоскопическое(окраска по Грому)
исследования • Определение AT к вирусам или мико-плазмам.Специальные
исследования • Исследование ФВД - увеличение остаточного объёма лёгких,
снижение объёма форсированного выдоха • Рентгенография органов грудной
клетки - изменения лёгочной ткани отсутствуют (важно для дифференциальной
диагностики).ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения • Режим амбулаторный, за исключением
пожилых пациентов или пациентов с тяжёлыми фоновыми заболеваниями.
Постельный режим на весь лихорадочный период • Диета: не менее 3 л/сут
жидкости во время лихорадочного периода • Паровые ингаляции. Лекарственная
терапия • Жаропонижающие ЛС, например ацетилсалициловая кислота по 650 мг
каждые 4-6 ч, ацетаминофен (парацетамол) по 0,5 г 3 р/сут (детям -
парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч), - по показаниям.• Противовирусные
ЛС, например ремантадин, - при подозрении на вирус гриппа А; наиболее
эффективны в первые 24-48 ч от начала заболевания. • Антибактериальные ЛС,
например ампициллин по 250 мг каждые 6 ч, амоксициллин 0,25-0,5 г 4 р/сут,
триметопримсульфаметоксазол(160/800 мг 2 р/сут), эритромицин по 250-500 мг
4 р/сут,-при длительной лихорадке, сопутствующих ХОЗЛ, наличии гнойной
мокроты. • Противокашлевые ЛС - при сухом мучительном кашле. •
Отхаркивающие средства.Профилактика • Отказ от курения • Лечение фоновых
заболеваний (бронхиальной астмы, синусита, рефлюкс-эзофагита) • Мероприятия
по экологическому оздоровлению окружающей среды.
СТЕНОКАРДИЯ
Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за
грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм
ИБС.Классификация • Стенокардия напряжения • Впервые возникшая стенокардия
- продолжительность до 1 мес • Стабильная стенокардия напряжения -
продолжительность более 1 мес • I функциональный класс -приступы возникают
только при чрезмерных физических нагрузках • II функиональный класс -
приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более
чем на один этаж • III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе
на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж • IV функциональный
класс - характерно возникновение приступов в покое • Прогрессирующая
стенокардия напряжения. Этиология • Атеросклероз коронарных артерий • Спазм
коронарных артерий • Тромбоз • Стеноз устья аорты • Гипертрофическая
кардиомиопатия • Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия • Тяжёлая
артериальная гипертёнзия • Недостаточность аортального клапана. Патогенез:
в основе лежит постоянное сужение коронарной артерии (фиксированная
коронарная обструкция), но в покое артерии обеспечивают адекватную перфузию
миокарда, и ишемия появляется лишь при нагр. Стенокардия
покоя(эмоциональная): поисходит динамическая коронарная обструкция
(временное ухудшение локальнлгл кровотока. Клиническая картина •
Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или
(реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или
обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при
физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном
воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли
уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина.
Лабораторные исследования• Общий холестерин - обычно повышен • Холестерин
ЛВП - обычно снижен • Холестерин ЛНП -обычно повышен.Специальные
исследования • ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие
показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса,
синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой
проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ • Тест с
физической нагрузкой • Сцинтиграфия • Эхокардиография при физической
нагрузке • Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке •
Коронарная ангиография.ЛЕЧЕНИЕ Режим - пациент должен находиться под
наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии,
показана госпитализация. Диета № 10с.• Прекращение курения, следует
избегать стрессов.Препараты выбора • Аспирин (325 мг 1 р/сут -всем
пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний. • B-
Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2
р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают
индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут
вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с
нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких,
депрессию. • Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза
с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых
приступов. • Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия
(мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14
ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-
адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов. • Блокаторы кальциевых
каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема
90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сутХирургическое лечение •
Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора,
сохраняющего восстановленный просвет сосуда • Аортокоронарное шунтирование
- наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В
качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю
грудную артерию.Профилактика • Прекращение курения, диета с низким
содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса
специальных упражнений • Гиполипидемические препараты.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
ИМ - остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной
или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95%
случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый
тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки.
Причины • Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки -
наиболее частая причина ИМ • Спазм коронарных артерий различной этиологии
(в т.ч. при употреблении кокаина) • Васкулиты, поражающие сосуды среднего
калибра, включая коронарные, - ревматизм, узелковый периартериит,
гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит • Тромбоэмболия
коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови
(например, эритремии) • Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия •
Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза • Курение • Сахарный
диабет • Артериальная гипертёнзия • Гиподинамия • Пожилой возраст
Патогенез. Основной патофизиологический механизм ИМ - несоответствие между
потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока •
Разрыв атеросклеротической бляшки • Активация тромбоцитов, запускаются
механизмы свёртывания • Острая окклюзия коронарной артерии • Развитие
некроза, аритмий • Размеры очага некроза зависят от уровня окклюзии
коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни и
выраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более
массы сократительного миокарда несовместима с жизнью • При полной окклюзии
сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. При неполной окклюзии (объём
кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некроз не возникает •
Тромбоз левой венечной артерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого
желудочка, обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких минут •
Клинические формы • Ангинозная форма (у 95% больных с впервые возникшимИМ,
при повторных ИМ - у 76%). • Жалобы на нестерпимые давящие боли за
грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не
исчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку
или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло. •
Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины
в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение
уровня катехоламинов после пробуждения). • Характерны беспокойство, тревога
и страх смерти. • ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное
потоотделение, кашель и влажные хрипы. • Глухость I тона, появление
трёхчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда. •
Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахиаритмии). • Обычно
артериальная гипотёнзия, однако в первые 20-30 мин болевого синдрома
возможно резкое повышение АД. • Иногда боль сопровождают тошнота, рвота,
общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой
токсикоинфекции. • Атипичные формы ИМ • Гастралгическая Астматическая
Церебральная • Безболевая форма• ЭКГ • • Трансмуральный ИМ - подъём
сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с
развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-
признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т.• Эхокардиография - зоны
гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции
миокарда левого желудочка.• Рентгенография органов грудной клетки - отёк
лёгких, аневризма левого желудочка, инфаркт-пневмония. Ангиографию •
Ферментная диагностика • • ЛДГ: уровень этого фермента повышается в
течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. • СОЭ
повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение
нескольких недель. • ЛЕЧЕНИЕ Режим • Госпитализация в палату интенсивной
терапии • Постельный режим в течение как минимум 24 ч. Диета. До
стабилизации состояния - парентеральное питание, далее - диета с
ограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостром
периодах - диета № 10а.Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести
атропин 0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении
дыхания - налоксон.• Восстановление коронарного кровотока • Стрептокиназа
1 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор
плазминогена) 15 мг в/в в течение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг)
в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно
применять тромболитические средства как можно раньше от начала появления
острого ИМ.• Аспирин 325 мг внутрь сразу после установления диагноза и
затем по 325 мг/сут. • Экстренная чрескожная внутрипросветная
ангиопластика. • Экстренное аортокоронарное шунтирование - наложение
шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта
используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в
течение 4 ч после развития ИМ. В связи с этим метод применяют редко. •
Ограничение размеров некроза • Нитроглицерин в первые 24-48 ч - 0,01 % р-р
со скоростью 5 мкг/мин в/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5
мин до достижения эффекта. Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм
рт.ст. При • В-Адреноблокаторы • Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь
каждые 6 ч, начиная через 15 мин после внутривенного введения.Атенолол 5 мг
в/в в течение 5 мин, через 10 мин дозу повторяют.
ХОЛЕЦИСТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря,
характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего
обусловленной наличием в его просвете камней. Этиология • Жёлчные камни -
90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут
вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу;
обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху,• Сладж пузырной жёлчи
- вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, (у
беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства
пациентов) • Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой
стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму.
Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря •
Факторы риска • Операции на сердце • Травма живота • Паразитарная инвазия
жёлчных протоков • Жёлчные камни • Быстрое поху-дание • Длительное
парентеральное питание • Беременность. Патоморфология • Утолщение и фиброз
стенки жёлчного пузыря • Инфильтрация воспалительными клетками.
Клиническая картина и классификация • Латентная форма. Следует
рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может
длиться неопределённо долго. • Диспептическая хроническая форма • Чувство
тяжести в эпигастральной области • Изжога • Метеоризм • Неустойчивый стул
• Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд,
слишком больших порций пищи. • Болевая хроническая форма • Боли в
эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера,
иррадиирующие в область правой лопатки • Слабость, недомогание,
раздражительность. • Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма •
Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в
эпигастральной области. • Провоцируется употреблением в пищу жиров,
пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью,
менструациями.
• Тошнота, рвота. • Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-
нера, Боаса, Мерфи • Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая
при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого
отростка XII грудного позвонка • Симптом Мерфи - непроизвольная задержка
дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья • Симптом
Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги •
Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. • После
прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. • Прочие
формы • Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС • Синдром Сейнта -
сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом
толстой кишки.
Лабораторные исследования • ОАК - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, ^СОЭ • ОАМ-
положительная реакция на билирубин• БАК-повышение концентрации билирубина,
трансаминаз,ЩФ, а- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина •
Пузырная жёлчь • Калькулёзный холецистит - повышение относительной
плотности жёлчи, микролиты, песок, уменьшение концентрации холевой и
увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липидного комплекса,
большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция,
лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия • Некалькулёзный холецистит
- кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи,
большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия,
кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и
аминотрансфераз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина,
холевой кислоты. Специальные исследования • Рентгенологическое исследование
• 20% • При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при
холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках •
Эмфизематозный холецистит -газ в просвете • УЗИ - утолщение стенки жёлчного
пузыря • Пероральная холе-цистография • КТ • Для выявления жёлчных камней и
диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ • Выявление
увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке
позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря•
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния
жёлчных и панкреатических протоков • Чрескожная чреспечёночная
холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы •
Лапароскопия ЛЕЧЕНИЕ Режим • Амбулаторный для пациентов с невыраженной
симптоматикой • Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, Диета•
Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки,
витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно
растительного происхождения • Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими
порциями. Лекарственная терапия
• Холелитолитические средства перорально (эффективны при
рентгенонегативных [холестериновых] камнях). • Урсодезоксихолевая кислота
(урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного
времени (до 2 лет).
• Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2
нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до
появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более. • Антибиотики •
Ампициллин 4-6 г/сут • Цефазолин 2-4 г/сут • Гентамицин 3-5 мг/кг/сут •
Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут. Хирургическое лечение • Ретроградная
эндоскопическая папиллосфинктеротомия • Лапароскопические операции •
Холецистостомия • Холецистэктомия • Открытые операции • Холецистостомия
• Холецистэктомия: от шейки, от дна.
Бактериальный эндокардит
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалительное заболевание эндокарда
(клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами
(бактерии, грибы и риккетсии). Классификация. Выделяют острый и подострый
ИЭ. Локализация: клапаны(аортальный, митральный, пульмональный,
трехстворчатый), пристеночный эндокард и эндотелий крупных сосудов.
Этиология грибковый, бактериальный вирусный, риккетсиозный. Этиология•
Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк,
грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов •
Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками,
инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк • При ИЭ
наркоманов - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие
грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida • При ИЭ
искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты -
золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические
стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы.
Патогенез: бакреримия +условии способствующие оседанию их на эндокарде.
Патоморфология • Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином,
осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов • Часто поражён аортальный
клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок,
разрыв сухожильных хорд)Клиническая картина проявляется неспецифическим
вариабельным токсико-инфекционным синдромом. • Жалобы• Температура тела -
от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка - единственный
симптом ИЭ искусственных клапанов сердца •Ознобы и выраженная потливость•
Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах •
Анорексия, потеря массы тела • Головная боль • Боль в области грудной
клетки, кашель. • Осмотр • Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт
анемизации и интоксикации). • Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая
сыпь, пятна на сетчатке глаза, узелки на коже, красные пятна на подошвах и
ладонях. • Аускультация: Систолический шум • Сердечные аритмии • Шум
трения перикарда • Шум трения плевры • Эмболические поражения Лабораторные
исследования • Посев крови на гемокультуру - положительные неоднократные
высевы возбудителя (не менее 2 высевов) • ^СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со
сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия,
тромбоцитопения, •Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с
AT против IgM и IgG • Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия.
Специальные исследования • ЭКГ - нарушение ритма: тахикардия или
брадикардия, экстрасистолия, нарушение •Эхокардиография - увеличение
полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или
пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер
порока сердца •Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции
клапана. ЛЕЧЕНИЕ С момента постановки диагноза - немедленная
госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное
наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия.
Лекарственная терапия • Препараты выбора • При ИЭ, вызванном пенициллин-
чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis •
Бензилпе-нициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и
гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 мкг/мл •При ИЭ,
вызванном золотистыми стафилококками, - оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в
течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1
мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч. • В связи с ототоксическим
действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во
время лечения. • При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными
вирулентными стрептококками - цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г
в/и или в/в каждые 24 • При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, -
цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции
немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в
виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения
-6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение.
Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до
завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний: • Застойная
сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности • Развитие
множественных обширных системных эмболии • При ИЭ, вызванном
антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa) •
Трещина инфицированного искусственного клапана • Рецидив ИЭ искусственного
клапана • Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую
антибиотикотерапию.
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени - хроническая патология печени с постепенной гибелью
гепатоцитов, распространённым фиброзом и узелками-регенератами, постепенно
замещающими паренхиму; сопровождается недостаточностью функций гепатоцитов
и изменением кровотока печени, что приводит к желтухе, портальной
гипертёнзии и асциту.Причины • Алкоголизм • Вирусный гепатит (В, С, D) •
Наследуемые болезни • ЛС и токсины • Болезни желчевыделительных путей (
холелитиаз и бактериальный холангит) •Паразиты (шистосомоз)• Обструкция
венозного оттока • Хронедостаточность кровообращения (правожелудочковая
недостаточность, ревматическое поражение сердца) • Классификация:
Патогенез: •прогрессир. воспалительные,некротические и фиброзные изменения(
развитие функционально неполноценных узлов-регенератов. присутствуют очаги
хронического воспаления, состоящие преимущественно из лимфоцитов и
макрофагов • Узелки различного размера состоят из гепатоцитов, образующих
тяжи, островки, пласты • Дезорганизация паренхимы. Клиническая картина •
Потеря аппетита, плохая переносимость жирной пищи, тошнота, рвота, диарея.
• Слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. • Часто
возникающее стойкое чувство тяжести и боли в правой подрёберной области. •
Печёночные знаки - телеангиэктазии (звёздочки, паучки) в области лица и
плечевого пояса, эритема ладонных и пальцевых возвышений (печёночные
ладони), побледнение ногтей (признак низкого содержания сывороточного
альбумина), деформация концевых фаланг пальцев рук в виде барабанных
палочек, красный (лакированный) язык. • Повышение температуры тела. •
Портальная гипертёнзия - увеличение селезёнки и/или гиперспленизм, асцит,
варикозное расширение вен пищевода, желудка, геморроидальных вен,
кровотечения из них (ректальные кровотечения редки).• Печёночноклеточная
недостаточность - геморрагический диатез (кровоточивость слизистой оболочки
носа и дёсен, подкожные петехии и кровоизлияния, локализованная или
генерализованная пурпура), желтуха, печёночная энцефалопатия. • Анемия:
микроцитарная гипохромная анемия (при желудочно-кишечных кровотечениях),
макроцитарная анемия вследствие нарушения обмена витамина В12 и фолиевой
кислоты, гемолитическая анемия почти всегда сочетается с увеличенной
селезёнкой. • Изменения печени: уплотнение