На правах рукописи

НЕРЕТИНА

Елена Владимировна

ДИАГНОСТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ

14.00.09 – педиатрия

Диссертация

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кувина В.Н.

Научный консультант: доктор медицинских наук

Бутуханов В.В.

ИРКУТСК, 2001

содержание

|ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|4 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|ГЛАВА 1. КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ | |
|АСИММЕТРИИ ТАЗа У ДЕТЕЙ (обзор литературы) . . . . . . . . . . . . | |
|. . . . . . . . . . . . . . . |8 |
| |1.1. Особенности формирования и распространения асимметрии | |
| |костно-мышечных структур тазового компонента у детей . . . . |8 |
| |1.2. Диагностика асимметрии таза у детей . . . . . . . . . . .|13 |
| |. . . . . . . . . . | |
| |1.3. Методы консервативного лечения асимметрии тазового | |
| |компонента . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|17 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|ГЛАВА 2. ДИАГНОСТИКА АСИММЕТРИИ ТАЗА У ДЕТЕЙ . . . . . . . . . |26 |
| |2.1. Характеристика собственного материала . . . . . . . . . .|26 |
| |. . . . . . . . | |
| |2.2. Методы обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|27 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . | |
| |2.3. Клиническая диагностика асимметрии таза у детей . . . . .|36 |
| |. . . . | |
|ГЛАВА 3. НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАТОГЕНЕЗА АСИММЕТРИИ ТАЗА У | |
|ДЕТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |39 |
| |3.1. Формы проявления компенсации на системном уровне . . . . |39 |
| |. . | |
| |3.2. Адаптивные перестройки в коре больших полушарий, в | |
| |скелетных мышцах у больных детей с асимметрией таза и | |
| |искривлением позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . |40 |
| |. . . . . . . . . . . . | |
|ГЛАВА 4. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АСИММЕТРИИ ТАЗА ФИЗИЧЕСКИМИ И | |
|БИОМЕХАНИЧЕСКИМИ МЕТОДАМИ ВОЗДЕЙСТВИЯ . . . . . . . . . . . . . . . | |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |54 |
| |4.1. Классический метод лечения . . . . . . . . . . . . . . . |54 |
| |. . . . . . . . . . . . . | |
| |4.2. Метод лечения с применением асимметричной лечебной | |
| |гимнастики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|60 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| |4.3. Метод лечения с применением мануальной терапии и | |
| |постизометрической релаксации мышц (ПИР) . . . . . . . . . . .|61 |
| |. . . . . . . | |
| |4.4. Особенности ведения пациентов в возрасте до одного года .|70 |
| |. . | |
|ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫМИ МЕТОДАМИ В | |
|СРАВНИТЕЛЬНОМ АСПЕКТЕ . . . . . . . . . . . . |77 |
| |5.1. Критерии оценки результатов лечения . . . . . . . . . . .|77 |
| |. . . . . . . . . . | |
| |5.2. Анализ отдаленных результатов лечения классическим | |
| |способом . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|85 |
| |. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
| |5.3. Анализ отдаленных результатов лечения методом с | |
| |применением асимметричной лечебной гимнастики . . . . . . . . |88 |
| |. . . . . . . . | |
| |5.4. Анализ отдаленных результатов лечения по методике с | |
| |применением мануальной терапии и ПИР . . . . . . . . . . . . .|91 |
| |. . . . . . . . . | |
| |5.4.1. Отдаленные результаты лечения пациентов в возрасте | |
| |до одного года . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |95 |
| |. . . . . . . . . . . . . | |
| |5.5. Сравнительные результаты лечения различными методиками |96 |
| |5.6. Показания к определенному способу лечения . . . . . . . .|99 |
| |. . . . . . | |
|ЗАКЛЮЧЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|103 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|ВЫВОДЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|107 |
|. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . | |
|СПИСОК ИСТОЧНИКОВ ЛИТЕРАТУРЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .|108 |
|. . . . . . | |

ВВЕДЕНИЕ

Интенсивность промышленного освоения Восточной Сибири и связанный с этим высокий уровень загрязнения среды обитания вызвали необходимость изучения экологически обусловленной патологии опорно-двигательной системы детей. Особенно велико влияние высокого уровня загрязнения на растущий организм ребенка в неблагоприятных природно-географических зонах Восточной
Сибири.

Актуальность исследования связана с появлением широко распространенной и бурно прогрессирующей формой диспластических состояний костей, хрящевой и мышечных тканей тазового пояса у детей.

Диспластическая патология тазового пояса в общей структуре больных детей с патологией опорно-двигательной системы (по данным ортопедо- травматологического отделения и диагностического центра Иркутской областной детской клинической больницы) составляет 85 %, изолированная асимметрия таза имеет место в 9 %, а в комплексе системной патологии – в 48 % случаев.

В последующем у таких детей формируются такие сопутствующие заболевания, как сколиоз и дистрофические поражения тазобедренного сустава, что приводит к их ранней инвалидизации. Развитие деформирующего артроза в области тазового пояса является причиной профессиональных ограничений в зрелом возрасте, вследствие чего возникают проблемы социальной адаптации. У девочек деформация таза приводит к патологическому течению беременности и родов. Все это обуславливает актуальность разработки методов консервативного лечения асимметрии таза у детей с целью предотвращения развития различных осложнений.

Целью иследования явилось:

совершенствование диагностики, разработка наиболее эффективных методов физического и биомеханического воздействия на нервно-мышечную систему тазового пояса у детей и оценка их эффективности.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Разработать и обосновать критерии диагностики асимметрии таза у детей.
2. Провести сравнительную характеристику результатов лечения различных физических и биомеханических методов лечения асимметрии таза у детей.
3. Выявить наиболее эффективные методы консервативного лечения асимметрии таза у детей.
4. Разработать тактику консервативного лечения асимметрии таза у детей.

Положения выносимые на защиту

Клинические проявления асимметрии таза сразу после рождения и применение современных визуальных методов исследования позволяют диагностировать асимметрию таза на ранних стадиях рентгенологических изменений
Данные нейрофизиологических исследований детей со структуральной асимметрией таза выявили состояние неспецифического напряжения жизненно важных приспособительных систем организма детей с экогенной патологией, имеющей системный характер.
Ранние диагностика и консервативное лечение асимметрии таза приводят к восстановлению функции нервно-мышечной системы тазового пояса у детей.
К наиболее эффективным методам консервативного лечения при поражении тазового пояса относятся комплексное использование приемов мануальной терапии и физических методов на ранних этапах заболевания.

Доказательства обоснованности положений изложены в разделах диссертации.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые доказана высокая эффективность физических и биомеханических методов консервативного лечения асимметрии таза у детей на ранних этапах заболевания.

Выявлены клинико-рентгенологические проявления асимметрии таза с рождения ребенка и поэтому ранняя диагностика и лечение замедляют и уменьшают инвалидизацию значительных групп детского населения.

Доказано, что физические и биомеханические методы лечения ликвидируют очаги патологической эфферентной импульсации, способствуют гармоничному развитию мышечных структур тазового пояса.

Установлено, что комплексное использование приемов мануальной терапии и физических методов обеспечивает стойкий положительный эффект при лечении асимметрии таза у детей.

Практическая значимость

Установленная клинико-диагностическая значимость рентгенометрических критериев раннего выявления асимметрии таза и высокая эффективность физико- биомеханических методов терапии асимметрии таза могут использоваться в практической деятельности при консервативном лечении такой патологии у детей.

Предложена обоснованная тактика комплексного консервативного лечения детей с асимметрией таза с целью предупреждения сопутствующих заболеваний.

Разработан способ лечения асимметрии таза у детей в виде сочетанного использования физических методов лечения и мануальных приемов.

Практическая значимость работы заключается в разработке методов ранней диагностики и консервативного лечения изучаемой патологии, включающего физические и биомеханические методы воздействия, что позволит предупредить инвалидизацию детей.

Внедрение в практику

Метод консервативной коррекции тазового компонента применяется в ортопедо-травматологическом отделении и в диагностическом центре Иркутской областной детской клинической больницы.

Полученные результаты используются в преподавании на цикле лечебной физкультуры и врачебного контроля ИГМУ.

По материалам работы подана заявка на патент "Способ лечения асимметрии таза у детей", по которой получена приоритетная справка № 99106003 от
2 апреля 1999 г.

Апробация основных положений работы

Материалы исследований представлены на Областном дне хирурга.
(г. Иркутск, 1997 г.), Областной конференции врачей-реабилитологов
(г. Иркутск, 2000 г.).

Опубликовано семь журнальных статей и методические материалы для врачей, в которых изложены основные положения диссертации.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы о материалах и методах исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложения.

Текст изложен на 124 страницах машинописи, иллюстрирован 10 таблицами,
55 рисунками и графиками.

Библиографический список состоит из 193 источников, из них 148 отечественных и 45 иностранных.

ГЛАВА 1.

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ АСИММЕТРИИ ТАЗа У ДЕТЕЙ

(обзор литературы)

1.1. Особенности формирования и распространения асимметрии костно- мышечных структур тазового компонента у детей.

ИСТОРИя ВОПРОСА

Начало исследований строения скелета таза возникло на рубеже XVII-XVIII веков. Среди ученых России XIX века в это направление внесли большой вклад
П.Ф. Лесгафт (1901), Ф.И. Вильпера (1938), В.Г. Штефко (1947). Несомненные заслуги Н.П. Гундобина (1906), который описал возрастные изменения скелета в детском возрасте и сделал экскурсию в область эмбриологии таза. Ученый подразделяет формирование скелета на "утробный" и "детский" период.

Исследуя условия, влияющие на формирование и развитие таза он отдает предпочтение механическим факторам, таким как сила тяжести, не учитывая особенности онтогенеза, функции нервно-мышечного аппарата, подвижности суставных поверхностей костей таза.

В.Г. Штефко (1947) впервые указал на то, что тазовый пояс развивается из мезенхимального листка, растет к позвоночнику и связывается с ним вначале плоской эмбриональной соединительной тканью. Первой является закладка подвздошной кости, затем закладываются лонные и седалищные кости.
Энергичный рост лонной и седалищных костей создает запирательное отверстие, которое вначале имеет вид вырезки. К концу восьмой недели эмбриональной жизни, утверждают J. Pincerton (1973), P. Alderson (1978), J.W. Fielding
(1981), таз представляет собой сомкнутое кольцо с ясно выраженным анатомическими особенностями. Вертлужная впадина сформирована уже на шестой неделе эмбриональной жизни, мезенхимальная ткань заменяется хрящевой у эмбриона длинной 11 мм и выражается в появлении трех точек хрящевой ткани.

По данным V.H. Goel (1978) к 56-му дню жизни зародыша человека, уже имеется ядро окостенения в крыле подвздошной кости и в верхней части вертлужной впадины. Отсутствие второго ядра или более позднее его появление ведет к дисплазии вертлужной впадины, к ее недоразвитию. На уровне вертлужной впадины ядра окостенения разделены хрящом в виде буквы У. К трем годам ветви У-образного хряща еще широкие, а к восьми хрящевые пластинки полностью соединяются между собой и окостеневают. Полное исчезновение хряща в вертлужной впадине у девочек наступает к 16 годам, а у мальчиков в возрасте 13–18 лет, так утверждает В.И. Садофьева (1987).

Впервые наиболее полно и обстоятельно вопрос об особенностях развития таза у детей был освещен К.А. Татевосовым (1989). Автор выделял: мезенхимальную, хрящевую и костную стадию развития костей таза.

Изучая рост таза О.И. Аксенова (1964) показала, что наибольший прирост всех размеров таза наблюдается в возрасте 12–13 лет и к 18–19 годам он заканчивается. А.С. Завадова (1962) выделяет 4 периода роста костей таза:

1. До 1 года – интенсивный рост костей таза по всем направлениям.

2. 1–3 года – относительное замедление роста передне-задних размеров и быстрый рост поперечных размеров.

3. 3–7 лет – замедляется рост поперечных размеров и интенсивно растут продольные.

4. 7–15 лет – равномерное увеличение всех размеров таза.

В литературных источниках достаточно полно представлены сведения о влиянии фтористых соединений на здоровье взрослого насления в производственных условиях (Линдбрег З.Я., 1958; Юсупов А.М.,
1960; Мацух П., Барташова Л., Балашова Г., 1963; Першин А.А., 1952;
Фесенко Н.П., Бродский О.Б., Волкова В.М., 1972; Соловьева Ю.И., 1975;
Green H.H., 1946; Agate J.N., 1949).

К наиболее неблагоприятным производственным факторам алюминиевых заводов относятся газообразный фтористый водород и смешанная пыль, содержащая порошкообразную окись алюминия (глинозем) примесью фтористых солей и частиц угля (Гирская Е.Я., 1990). Фтор способен проникать через плаценту и молочную железу. Содержание фтора в пупочной вене плода выше, чем в крови матери. Фтор, попадающий в организм с молоком матери, усугубляет патологию, особенно в тех случаях, когда грудное молоко является единственным источником питания (Feitman R., Rosel G., 1955; Rao S.R.,
Murty K.J., Murty T.V.S.D., Reddy S.S., Saxena M.K., 1975).

В эксперименте на крысах N.G. Leone (1955) доказана прямая зависимость концентрации фтора в пище крыс с содержанием его в организмах крысят.

Увеличение производственных мощностей алюминиевых производств приводит к тому, что контингенты населения, испытывающие воздействие фторсодержащих промышленных выбросов, очень велики и будут увеличиваться в будущем. У них повышалось содержание фтора в моче, ногтях, волосах, костной ткани, что подтверждается динамическими исследованиями населения М.С. Садиловой
(1967), Н.П. Шариповой (1975).

Осаждение из воздуха соединений фтора на поверхность земли, достигающие больших величин вокруг заводов и жилых кварталах на расстоянии 8–10 км, сказывается в первую очередь на наиболее ранимом детском контингенте населения. Это положение подтверждается исследованиями М.И. Крыловой,
В.А. Гноевой (1956), Р.Д. Габович (1957), L. Michaelis, (1933), A. Lawrenz,
H.H. Mithell (1941), D. Lehman, J.C. Muhler (1954), M. Teotia,
S.P.S. Teotia (1973), C.E. Kay, P.C. Tourangean, C.C. Gordon (1975),
R.L. Mittal, S.S. Makhni, D.K. Markau (1985) о преобладающем депонировании фтора костной тканью в более молодом возрасте.

В литературных источниках нет достаточно полных сведений о клинических проявлениях поражения костной ткани детей, проживающих вблизи производств, хотя подробно описана клиническая картина костных форм эндемического и профессионального флюороза.

Впервые поражение людей, животных и растительности вблизи ста- лелитейных заводов было описано в Англии, тогда же предложен термин
"соседский флюороз", занимающий промежуточное положение между профессиональными и эндемическими (Jolly S.S., Prasad S., Sharma R.,
Chandler R., Faccini J.M., Teotia S.P.S., 1974; Nielson T.N., 1974;
Speirs R.L., 1974; Franke J., Runge H., Grau P., Fehgler F., Wanka C.,
1976; Posner A.S., Eanes E.D., Harper RA., Zipkin I., Falia med. Crasov,
1981; Krishnamachari K.A.V.R., 1982; Teotia S.P.S., Teotia M., 1982).

Большинство отечественных и зарубежных ортопедов описывают искривленный таз, как следствие травмы, инфекции, врожденных аномалий развития нижних конечностей, нарушений мышечного баланса при неврологических заболеваниях.

Английскими учеными D. Brawn (1955), L. Cozen (1968), P.M. Dunn,
(1976), N.E. Creen (1982) было отмечено, что асимметрия костей таза возникает внутриутробно. Были исследованы дети в двухнедельном возрасте.
При изучении рентгенологических данных отмечены явные признаки отставания в развитии одной или нескольких костей таза, одновременно с мышцами тазового пояса. Клинически отмечалась асимметрия ягодичных складок, асимметрия кожных складок на бедрах, асимметрия половой щели у девочек, разница в относительных длинах конечностей, отмечался врожденный сколиоз поясничного отдела позвоночника.

Впервые многоплоскостная структуральная асимметрия таза, как самостоятельная нозологическая единица, была описана В.Н. Кувиной (1984,
1985, 1986, 1988, 1990, 1991, 1993, 1995).

В результате проведенных исследований было доказано, что продукты техногенного загрязнения энергоемких производств Восточной Сибири вызывают извращенное формирование, рост и созревание костной ткани детей.
Длительность и степень загрязнения обуславливают уровни нарушений формирования опорно-двигательной системы. В зависимости от начала воздействия на различных этапах онтогенеза химические элементы вызывают отклонения в развитии детского организма, что приводит к врожденной системной или диспластической патологии, в том числе к многоплоскостной структуральной асимметрии таза, вследствие извращения функционирования зон роста костей, образующих таз.

В проведенных исследованиях была выявлена корреляция частоты и тяжести проявления патологии тазового пояса от степени загрязнения внешней среды промышленными выбросами, длительности проживания 5549 детей в экологически неблагоприятных условиях в трех промышленных городах и 2511 детей в контрольном. Клинические данные были подтверждены 805 рентгенограммами, по клиническим показаниям осуществленным у 660 пациентов. Подтверждены морфологические, биохимические изменения, снижение прочностных характеристик костной ткани и извращение процессов костной регенерации. В дальнейшем совместно с Н.Г. Смирновой (1993, 1994) уточнялась диагностика и особенности проявлений асимметрии таза.

D.R. Christie (1984) обследовал 289 пациентов, проживающих вокруг алюминиевых заводов, 251 пациент был младше 16 лет. Автор отметил, что у детей развиваются изменения полиморфного характера: общеинтаксикационные, локальные и костно-локальные. Костно-локальные изменения выражались в вальгусном искривлении нижних конечностей.

По данным В.Н. Кувиной у детей проживающих в районах с техногенным загрязнением процессом, отмечается раннее синостозирование зон роста костей таза. С.С. Кувиным (1998, 2000) отмечено, что 70 % больных с асимметрией таза, чаще в возрасте от 2 до 7 лет, имеют сопутствующие заболевание – дистрофическое поражение проксимального отдела бедра. В большинстве случаев поражаются оба тазобедренных сустава, но в разной степени выраженности клинико-рентгенологических и патоморфологических изменений, что также отмечали A. Drody, M. Strong, G. Babikian (1991).

Наиболее подробно изучены и описаны рентгенологические проявления флюороза у взрослых (Scheinberg Н., 1976). Описание стало классическим, последующие исследователи сравнивали свои наблюдения с ними (Bishop B.W.F.,
1936; Lyth O., 1946; Maclean F.C., Budy A.M., 1964).

Выделение патогномоничных для производственного флюороза рентгенологических признаков позволило изучить влияние фтористых соединений на костную систему жителей в очагах природного флюороза и вблизи алюминиевых производств (Гринберг А.В., 1955; Сау С.Е., Тоrangean Р.С.,
Gordon C.C., 1975; Krishnamachari K.A.V.R., 1982).

А.П. Крисюк, Я.Б. Куценок с соавт. (1993) считают, что частота и тяжесть патологии скелета у детей является "лакмусовой бумажкой", по которой можно судить о степени и характере экологически неблагоприятного воздействия на организм ребенка. Детская группа населения наименее приспособлена к проживанию в неблагоприятных условиях, чем взрослая, а поэтому у детей рано развиваются и клинически проявляется патология опорно- двигательного аппарата, органов дыхания, нервной системы и т. д.

Таким образом, рассмотрев литературу о росте и развитии таза, об изменениях, возникающих в костной ткани при техногенном воздействии на весь организм, мы приходим к заключению, что данных о развитии и функционировании таза в условиях неблагоприятных экологических факторов в литературных источниках явно недостаточно, а способы лечения этой патологии до настоящего времени не разработаны.

1.2. Диагностика асимметрии таза у детей.

ИССЛЕДОВАНИЕ РАЗВИТИя И СТРОЕНИя ТАЗА НЕВОЗМОЖНО БЕЗ РЕНТГЕНОГРАФИИ И В чАСТНОСТИ БЕЗ РЕНТГЕНПЕЛЬВИОМЕТРИИ. ЗНАчИТЕЛЬНЫЙ ВКЛАД В РАЗВИТИЕ ЭТОГО
НАПРАВЛЕНИя ВНЕСЛИ ТАКИЕ УчЕНЫЕ КАК А.А. ГЛАГОЛЬЕВА-АРКАДЬЕВА (1921),
Д.Г. РОХЛИН (1941), М.Е. БОКШТЕЙН (1949), П.А. БЕЛОШАПКО (1952),
В.Л. ДЬячЕН-КО (1954), С.М. РЕЙЕБЕРГ (1964), Р.П. КАЗАРОСяН (1965),
И.П. ЛАГУНОВА (1981), В.И. САДОФЬЕВА (1990), В.М. ЧЕПИКОВ (1978), K. PINARD
(1897), P. FABRE (1899), H. THOMS (1927, 1946), J.J. BAARTON (1982),
R. DUVANFERRIER (1984). В РЕЗУЛЬТАТЕ ПРИМЕНЕНИя РЕНТГЕНОПЕЛЬВИОМЕТРИИ БЫЛИ
ДЕТАЛЬНО ОПИСАНЫ АНАТОМИчЕСКИЕ ФОРМЫ И ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИя ТАЗА, РАЗМЕРЫ
БОЛЬШОГО И МАЛОГО ТАЗА, ФОРМЫ УЗКИХ И РАХИТИчЕСКИХ ТАЗОВ.

Полученные данные о размерах таза при помощи рентгенопельвиометрии и размеры таза, полученные при антропометрических измерениях, не совпадали.
Это дало возможность более осторожного отношения к наружным размерам таза и к суждению на их основании об истинных размерах таза и о взаимоотношениях костных структур тазового пояса (Чаклин В.Д., 1957; Привес М.Г., 1968;
Игнатов И.С., 1978).

По данным Л.С. Павловой и П.И. Демкина (1969) несовпадение клинических и рентгенологических размеров таза наблюдается в 74.3 %. Если анатомами и акушерами вопрос о строении и измерении таза исследовался давно, то в ортопедии этот вопрос изучен еще недостаточно, особенно такой его аспект как формирование тазового пояса в условиях техногенного загрязнения внешней среды.

Е.Г. Лысых (1980) при исследовании формирования и развития таза отметил, что наружные и внутренние размеры таза имеют одинаковые периоды роста и развития. Процессы окостенения тазовых костей (Юмашев Г.С., 1977), начинаются еще внутриутробно, при рождении соединенные хрящом они замещаются костной тканью у девочек к 12–16 годам, а у мальчиков к 16 годам.

Так как полученные данные о размерах таза при помощи рентгенометрии и данные антропометрии таза не совпадали (Власова И.С., Власова И.Б., 1996), то наиболее достоверными исследованиями при изучении форм и развитие таза послужили компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Компьютерная томография (КТ) и ядерно-магнииитно-резонансная томография
(ЯМР) занимают прочное место в диагностике патологии тазового пояса
(Кувина В.Н., Смирнова Н.Г., Шантуров В.А., 1993; Гафаров Х.З., 1997;
Брюханов А.В., 1998; Кувин С.С., 1998; Селиверстов П.В., 1999; Fierre R.K.,
Oliver Th., 1984). Компьютерная томограмма показана для определения пространственного расположения тазовых костей, мышечных структур, пространственного соотношения впадины и головки бедренной кости, имеющего значение для выбора метода лечения (Jacken R., Casteleyn H., Handlberg F.,
1982; Shiwilz S., Dustmann, 1991).

Томоденситометрия со сниженным облучением показывает качественные и количественные характеристики тазового компонента, ее целесообразно использовать для контроля за течением заболевания (Shiwilz S., Dustmann,
1991).

Исследуя патологию тазового компонента Л.Ф. Васильева (1999) разработала признаки симметричности тазового пояса, которые включают точки- ориентиры (рис. 1): передняя верхняя подвздошная ость (а); крыло подвздошной кости (наиболее краниально расположенная его точка) (в); задняя верхняя подвздошная ость (б); лонный бугорок лобковой кости (наиболее краниально расположенная точка); седалищная кость (наиболее каудально расположенная точка) (д).

Рис. 1. Признаки симметричности тазового пояса (Васильева Л.Ф., 1999).

При анализе сопоставляют величины расстояний между вышеперечисленными ориентирами: o подвздошно-лобковое расстояние (1) – между верхним краем подвздошной кости (в) и лобковой кости (г); o межостовое расстояние (2) – между передней и задней (б) остными; o переднеостно-остистое расстояние (3) – между передней остью (а) и остистыми отростками пятого позвонка; o подвздошно-остистое расстояние (4) – между наиболее краниальной точки подвздошной кости (в) и остистым отростком пятого позвонка; o заднеостно-остистое расстояние (5) – между задней верхней остью (а) и остистым отростком; o вертикальное лобково-седалищное расстояние (6) – между краниальной поверхностью лонного бугорка лобковой кости (г) и нижним краем седалищного бугра (наиболее каудально расположенной точкой) (д); o горизонтальное лобково-седалищное расстояние (7) – между краниальной поверхностью лонного бугорка лобковой кости и задним краем седалищного бугра; o седалищно-копчиковое расстояние (8) – между нижним краем седалищного бугра (д) и копчиком.

В норме фронтальные и вертикальные размеры между точками-ориентирами правого и левого полутаза должны быть одинаковы. В случае несоответствия расположения задних и передних остей и гребня подвздошных костей правой и левой сторон таза в сочетании с вариабельным различием длины ног получено 4 различных варианта скручивания таза:

1. Скрученный таз суставного генеза.

2. Скрученный таз мышечного генеза.

3. Скрученный таз связочного генеза.

4. Скрученный таз дурального генеза.

Оценка клинической картины является одним из важнейших моментов диагностики асимметрии таза у детей. По данным Н.Г. Смирновой (1994) было отмечено, что 76 % детей с асимметрией таза жалуются на "перекос тела",
82 % пациентов отмечали боли в поясничной области, 10 % пациентов имели жалобы на хромоту. По данным И.И. Кона (1974) в 60 % больные, имеющие сколиоз позвоночника, имеют аномалию развития костей таза и поражение головок бедер (Грацианский В.П., 1955; Абальмасова Е.А., 1974).

При осмотре пациентов отмечалась асимметричное расположение крыльев подвздошной костей, треугольники талии располагались не симметрично, углы лопаток находились на разном уровне.

Для анализа антропометрических данных и оценки эффективности воздействия лечебной физкультуры, массажа, электростимуляции на определенные группы мышц применялись методы исследования, предложенные
Л.А. Комаровой (1983), Н.Ф. Сивун (1992), В.И. Дубровским (1994).

Н.Ф. Сивун (1992) было предложено измерение силовой выносливости мышц спины и живота, используя приемы наклонов, а также измерение относительных длин нижних конечностей. Для определения способности к длительному напряжению мышц спины ребенок укладывается на кушетку вниз лицом, выполняет задание – напряжением мышц удерживает туловище в горизонтальном положении.
Время до полного утомления мышц спины определяется по секундомеру (в норме для детей 7–11лет – 1–2 минуты, для детей в возрасте 12–15 лет – от 2 до 4 минут). Показатель характеризующий мышцы брюшного пресса, определяется: лежа – в положении сидя – и обратно (в норме для детей 7–11 лет от 15 до 20 раз, для детей 12–15 лет до 30 раз). Измерение длин ног осуществляется от гребней подвздошных костей до наружного надмыщелка большеберцовых костей.

В.И. Дубровским (1994) было предложено определение становой и ручной динамометрии у детей в возрасте от пяти лет.

1.3. Методы консервативного лечения асимметрии таза.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ, ПРИВЕДЕННЫЕ В.А. БОГДАНОВЫМ (1976), А.П. ДРЕЙМО-
НИСОМ (1985), О.Г. КОГАНОМ (1986), Р.Ф. ТУРАЕВЫМ (1986), К. ЛЕВИТОМ (1993),
Г.А. ИВАНИчЕВЫМ (1997) ПОЗВОЛИЛИ ИЗУчИТЬ ПАТОБИОМЕХАНИчЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИя
ТАЗОВОГО КОМПОНЕНТА И ПОДОБРАТЬ МЕТОДЫ ЛЕчЕНИя АСИММЕТРИИ ТАЗА, ВКЛЮчАя
ПРИЕМЫ МАНУАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ И ПОСТИЗОМЕТРИчЕСКОЙ РЕЛАКСАЦИИ МЫШЦ
(ИВАНИчЕВ Г.А., 1997).

K. Lewit (1973, 1999) – основоположник мануальной терапии, приводит данные о признаках "искривленного" таза, а именно наличие переразгибания коленных суставов, асимметрии ромба Михаэлиса, смещения одного бедра в сторону, разный уровень ягодичных линий.

Описанные Я.Б. Куценком (1979), О.Г. Коганом (1986), Дж.Г. Тревеллом и
Д.Г. Симонсом (1989), Б.А. Никитюком (1993), Г.П. Драчуком (1997) нарушения статики и биомеханики тазового компонента явились основой для проведения манипуляционных приемов, направленных на коррекцию таза.

Д.Д. Молоков (1998) провел анализ результатов лечения детей со сколиозами 1–2 степени, у которых отмечалось относительное укорочение одной ноги. Этим детям были применены стандартные приемы мануальной терапии, направленные на коррекцию позвоночника, но конечные результаты оказались не эффективными.

После применения комплексной методики мануальной терапии, направленной на коррекцию таза, отмечалась положительная динамика выравнивания относительных длин ног (Емельченко Н.Г., 1987), устранялся компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (Казьмин А.И., 1981; Цивьян Я.Л.,
1986), уменьшалась асимметрия мышц лица.

Устранение дисфункции таза, по мнению В.П. Веселовского (1991),
И.Р. Шмидта (1994), Д.Д. Черкес-Заде (1998), Л.Ф. Васильевой (1999), и коррекцию костно-мышечных структур необходимо проводить при помощи специальных технических приемов, которые направлены на восстановление подвижности в крестцово-подвздошных сочленениях, лонных суставах, правильного расположения копчика. Также обязательно применение приемов, направленных на растяжение укороченной квадратной мышцы поясницы и укороченной подвздошно-поясничной мышцы.

В последние годы накоплен опыт применения мануальной терапии у детей, начиная с периода новорожденности (Коган О.Г., Мерзенюк О.С., 1990).

Приемы, направленные на коррекцию тазового пояса и позвоночника остаются прежними, а техника проведения манипуляционных приемов резко отличается. Д.Д. Молоков (1998) утверждает, что отличия заключаются в том, что приемы проводят в положении разгрузки позвоночника (только лежа), не применяются толчковые приемы, применяются приемы мягкой тракции
(растяжения).

Учитывая тот факт, что асимметрия костей таза приводит и к асимметрии мышечных структур, применение физических методов лечения, является обязательным условием в профилактике инвалидности детей (Усоскина Р.Я.,
1971).

Из физических методов лечения наибольшее распространение получили: классический массаж, лечебная гимнастика, электростимуляция мышц, грязелечение, водолечение.

История возникновения массажа уходит в далекое прошлое, но и до нашего времени ученые изучают влияние массажа на организм человека. Н.А. Белая
(1983), П.И. Готовцев (1987), И.В. Васичкин (1990), В.И. Дубровский (1994),
И.С. Красикова (1997) разработали показания и принципы проведения классического массажа.

П.И. Готовцев (1987) утверждает, что действующим физическим фактором массажа на организм являются механические раздражения, наносимые тканям специальными приемами поглаживания, растирания, вибрации. По утверждению
И.П. Павлова (1948), В.Д. Сперанского (1957) массаж кожи, мышц вызывает возбуждение механорецепторов, в которых происходит преобразование энергии механических раздражений в нервные импульсы, которые по нервным волокнам поступают в центральную нервную систему. Механорецепторы в организме имеются всюду. Массаж, вызывает деформацию кожи, возбуждает механорецепторы. Находящиеся в тканях механорецепторы, воспринимая давление на мышцы, сигнализируют о состоянии мышечного тонуса. В случае сниженного тонуса мышц одной группы, центральная нервная система формирует ответную реакцию на данную группу мышц. В этом заключается основа метода биологической обратной связи.

По мнению Э.А. Асратян (1960), П.К. Анохина (1975), С.И. Сороко (1984) кора больших полушарий определяет решающую роль в процессах компенсации двигательной функции. Однако вопросы перестройки биоэлектрической активности в ней у детей с асимметрией таза практически не исследовались.
Установлено, что при аномальном развитии мышечных структур увеличивается мощность дельта- и тета-ритмов, это связно с нарушением метаболических процессов в мозге и отставание его созревания (Илюхина В.А., 1977).
Повреждение скелета у детей приводит к снижению частоты ЭМГ исследуемых мышц. Это связано с уменьшением активности авторегуляционной системы спинного мозга вследствие уменьшения поступления афферентных импульсов и супраспинальных влияний (Бадалян Л.О., Скворцов И.А., 1976). Структура биоритмов очень чувствительна к нагрузкам и стрессам. В то же время оценка этой структуры при патологии может дать важные сведения о патогенезе ряда заболеваний. По мнению Н.Н. Василевского (1975), Р.М. Баевского (1976) любое отклонение от амплитудно-частотных характеристик биологического ритма рассматривается как внутренний десинхроноз и отражает состояние неспецифического напряжения.

В.В. Бутухановым (1989) была дана оценка неспецифического напряжения организма, которая определялась по разработанному им индексу напряжения.

Во время стрессовых ситуаций в организме возникает целый ряд защитно- приспособительных реакций, которые выражаются гормональными и висцеральными сдвигами. Нервные структуры, которые организуют эти реакции, точно локализованы в структурах гипоталамуса в среднем и продолговатом мозге
(Каменская В.М., 1976).

Все приемы массажа проявляют свое действие рефлекторно, утверждает
В.И. Васичкин (1990). Кожные и мышечные рецепторы, воспринимая механические раздражения от массажных манипуляций, передают их в виде нервных импульсов в центральную нервную систему, откуда по эфферентным (центробежным) путям
(от центра к периферии) они распространяются в различные ткани и органы, тормозя или активизируя их деятельность. Таким образом, при воздействии массажа в организме возникают приспособительные реакции, меняется функциональное состояние мышечных структур.

Массаж оказывает разностороннее влияние на нервную систему, кровообращение, лимфоток, обмен веществ, улучшая функциональное состояние организма (Красикова И.С., 1997).

Огромное влияние на растущий детский организм оказывают факторы окружающей среды. Малоподвижный образ жизни подростков, утверждает Л.
Бонев (1978), приводит к так называемым гиподинамическим состояниям, при которых в первую очередь страдают мышечные структуры. Наличие слабого мышечного корсета у детей и нарушенная статика приводят к сопутствующим заболеваниям при асимметрии таза, а именно к наличию сколиоза и дистрофического поражения головок бедер (Кувина В.Н., 1995; Кувин С.С.,
1998, 1999, 2000). Недостаток двигательной активности может прекрасно восполнить массаж и лечебная гимнастика (Гончарова М.Н., 1974).

Отечественные ученые С.М. Иванов (1970), В.Н. Мошков (1977),
М.И. Фонарев (1983), И.Д. Ловейко (1988), В.А. Епифанов (1990) изучали воздействие физических упражнений на асимметрично развитые мышечные структуры при нарушении осанки и сколиозах у детей. По данным
В.И. Садофьевой (1987, 1990), за счет работы мышц осуществляется вертикальное устойчивое положение тела. Наибольшую роль в сохранении вертикальной позы играют мышцы, выпрямляющие позвоночник и подвздошно- поясничные мышцы, которые действуют как сгибатели позвоночника. Однако на вертикальное положение тела ребенка влияет угол наклона таза, утверждает
Х.А. Янсон (1975). Формирование угла наклона таза зависит от степени развития мускулатуры, в особенности от развития мышц передней стенки брюшного пресса, подвздошно-поясничных мышц, а также от связочного аппарата таза. Угол наклона таза у девочек больше, чем у мальчиков.

По мнению Я.Ю. Попелянского (1987), И.Д. Ловейко (1988) физические упражнения и мышечные сокращения, являются мощным биологическим стимулятором для большинства физиологических функций организма. Это позволяет использовать дозированные физические упражнения для целенаправленного наращивания объема различных мышечных структур. Лечебная физкультура, утверждает А.А. Мертен (1985), является главенствующим фактором для восстановления и нормализации двигательных навыков, а также является единственным средством обеспечивающим нормализацию двигательной сферы ребенка. М.И. Фонарев (1983) утверждает, что при построении плана применения лечебной физкультуры в комплексном лечении дефектов мышечных структур, рассматривают возможные показания к подбору отдельных средств ЛФК и к лечебной физкультуре в целом. Врачу ЛФК, считают А.Ф. Каптелин (1969),
В.М. Великсон (1980), В.П. Правосудов (1980) необходимо сопоставление характера патологического процесса, определяющего постановку конкретной лечебной задачи, с характером предполагаемого действия упражнения. С этой точки зрения условное разделение многообразного влияния физических упражнений на детский организм оправдано. Тем не менее, следует помнить, что физические упражнения действуют в детском организме не изолированно, они оказывают целостное воздействие на все стороны детского организма, вызывая одновременно изменения и в нервной, эндокринной системе, в мышцах, сердечно-сосу