Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

Министерство здравоохранения РФ

ТЮМЕНСКАя ГОСУДАРСТВЕННАя МЕДИЦИНСКАя АКАДЕМИя

КАФЕДРА ГОСПИТАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы

(методическое пособие для студентов)

Тюмень - 2000 г.

Методические рекомендации по теме: «диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы». Содержат краткие сведения по структуре содержания темы, системе, форме организации, цели обучения, оснащению занятия. Для самостоятельного изучения, предложены наиболее фундаментальные литературные источники по вопросу диагностики и лечения диафрагмальных грыж и релаксации диафрагмы. Предложены ситуационные задачи для контроля уровня знаний студентов.

Полностью соответствуют рекомендациям по составлению методической разработки для преподавателей и студентов, изданным в Тюменской государственной медицинской академии в 2000 году.

Предназначены для студентов медицинских ВУЗов.

Методические рекомендации составил Шнейдер В.Э.

Рецензенты: зав. кафедрой факультетской хирургии проф., д.м.н. Гиберт
Б. К.

Утверждены на заседании ЦКМС ТюмГМА «____»__________2000 г.

1.Тема занятия: диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

2.Значение изучения темы. диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Наиболее часто эта патология встречается у лиц молодого возраста, т. е. у наиболее трудоспособного населения. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения. Данные заболевания характеризуются скудной клинической симптоматикой до возникновения осложнений. Важнейшим моментом является возникновения таких же осложнений как и при наружных грыжах, наиболее грозным из которых является ущемление, сопровождающееся очень высокой летальностью. Своевременная диагностика и оперативное лечение, как правило, приводит к полному выздоровлению.

3.Цель занятия.

В процессе подготовки к занятию и его проведения студенты должны

Знать:

Анатомию грудной клетки, диафрагмы;

Причины развития диафрагмальных грыж;

Клиника и дифференциальная диагностика диафрагмальных грыж;

Современные способы лечения диафрагмальных грыж;

Уметь:

Провести клиническое обследование больного.

Провести дифференциальную диагностику с другими острыми заболеваниями;

Читать результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, оценить результаты рентгенологического исследования;

Поставить и обосновать полный клинический диагноз.

Иметь представление:

О методике выполнения пункции и дренировании плевральной полости, диагностического пневмоторакса, лапороцентеза и диагностического пневмоперитонеума.

О ходе и этапах операции при диафрагмальных грыжах;

4. Иметь навыки:

1. Проведения диагностических и лечебных манипуляций при обнаружении или возникновении диафрагмальных грыж.

2. Дифференциальной диагностики диафрагмальных грыж по этиологии, патогенезу, морфологическим признакам, локализации.

4.Самостоятельная работа студентов.

А. Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

Нормальная анатомия:

Анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства.

2. Патологическая анатомия:

1) Морфологические изменения в органах при грыжах и при ущемлении.

3. Патологическая физиология:

Патологическая физиология дыхания у больных с диафрагмальными грыжами.

4.Топографическая анатомия и оперативная хирургия:

Топографическая анатомия диафрагмы, органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства.

Методика дренирования плевральной полости и лапароцентеза.

5. Пропедевтика внутренних болезней:

Методы физикальных и лабораторных исследований при диафрагмальных грыжах.

7. Рентгенология:

Рентгенологические методы исследования у больных с диафрагмальными грыжами (рентгенография, -скопия с контрастом ЖКТ, диагностический пневмоторакс и пневмоперитонеум).

Необходимые сведения можно получить из учебных и методических пособий на соответствующих кафедрах.

Б. Задание на проверку и коррекция исходного уровня знания.

Задачи.
Задача №1.
Больная В., 37 лет поступила в приемное отделение с жалобами на острые боли в нижних отделах грудной клетки слева, повышенную температуру тела до 38о
С, рвоту желудочным содержимым, слабость. Болеет в течении 3 дней, когда появились незначительные боли в левой половине грудной клетки постоянного характера. За мед.помощью обратилась к терапевту через сутки. Была заподозрена пневмония, больная направлена на рентгеноскопию грудной клетки, при которой выявлено в нижних отделах слева негомогенные, интенсивные затемнения, сливающиеся с тенью диафрагмы. Выявить контуры диафрагмы и ее экскурсию не удалось. Заключение рентгенолога: нижнедолевая пневмония слева, наддиафрагмальный плеврит. В связи с ухудшением состояния больная доставлена в приемное отделение на консультацию хирурга, который при осмотре обратил внимание, что у больной слева по лопаточной линии в 8 м/р имеется линейный рубец до 3 см.
О какой патологии можно думать?
Какие методы исследования необходимо провести?
Какая дальнейшая тактика ведения больной?
Необходимо исключить постравматическую диафрагмальную грыжу. При целенаправленном расспросе у больной выяснено, что 5 лет назад она получила ножевое ранение. В течении недели находилась в хирургическом отделении.
Проводились плевральные пункции слева, сначала получали геморрагическую, а затем прозрачную жидкость.
Необходимо провести ренггеноскопию грудной клетки в горизонтальном положении и положении Тренделенбурга с приемом бария через рот или ирригоскопию. В данном случае выявлено, что желудок смещен в грудную клетку, деформирован.
Не вызывает сомнения, что у больной постравматическая ущемленная диафрагмальная грыжа слева. Показано оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течении 1-2 часов. Показана левосторонняя боковая торакотомия в 7 м/р. Объем операции в зависимости от изменений в стенке ущемленного желудка.

Задача №2.
Больной У., 47 лет поступил с жалобами на боли в области мечевидного отростка и за грудиной, усиливающиеся после еды и в горизонтальном положении, изжогу после еды, боли в области сердца, не связанные с приемом пищи.
Болеет в течение 5 лет. Заболевание развивалось медленно.
Какой можно предположить диагноз?
Какое необходимо провести обследование?
Жалобы характерны для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, однако необходимо дифференцировать с раком пищевода или кардии, полипозом.
Необходимо провести тщательное рентгенологическое обследование с контрастированием пищевода в положении стоя и Тренделенбурга, ФГС.

Задача №3.
Больная К., 27 лет поступила с жалобами на постоянные, ноющие боли в левом подреберьи, усиливающиеся после приема пищи, иррадиирующие в левую ключицу.
После еды также отмечает отрыжку, тошноту. За год потеряла в весе 6 кг.
На рентгеноскопии желудка данных за опухоль не выявлено. Из анамнеза также выяснено, что три года назад у больной была тупая травма живота (упала в канаву). Через 18 часов после травмы выполнена спленэктомия, по поводу разрыва селезенки. Указанные выше жалобы появились 1,5-2 года назад. При рентгеноскопии гр.клетки в 2-ух проекциях слева отмечается неравномерное затемнение с участками просветления.
О какой патологии можно думать?
Какие необходимо применить методы обследования?
Тактика?
На основании жалоб, анамнеза больше данных за хроническую посттравматическую диафрагмальную грыжу слева. Подобная рентгенологическая картина может быть при кистозных изменениях в легком. Необходимо провести рентгеноконтрастное исследование желудка, кишечника. Патологии не выявлено.
Следующий этап ирригография. Во время которой выявлено, что в грудную клетку слева пролабирует селезеночный угол толстой кишки.
Диагноз: посттравматическую диафрагмальную грыжу слева.
Больной показана операция. Лучше выполнить боковую торакотомию в 7 м/р, с последующей мобилизацией и вправлением содержимого грыжи в брюшную полость и пластикой дефекта.

В. Структура содержания темы. общая продолжительность занятия по теме 180 минут.

диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы.

Диафрагмальные грыжи и релаксация диафрагмы являются наиболее распространенной хирургической патологией грудобрюшной преграды. Они могут возникать вследствие аномалии эмбрионального развития диафрагмы, ее травматических повреждений, а также некоторых других причин, включая возрастные инволюционные изменения.

При диафрагмальной грыже органы брюшной полости перемещаются в грудную клетку через образовавшийся дефект, слабую зону диафрагмы или расширенное естественное отверстие в диафрагме. В отличие от грыж при релаксации диафрагмы наблюдается резкое истончение ее, отсутствуют мышцы в целом куполе диафрагмы или в какой-либо части. Этот участок и весь купол выпячивается высоко в грудную клетку вместе с прилежащими органами брюшной полости. Не останавливаясь подробно на многочисленных классификациях грыж диафрагмы, приведем только классификацию, которая используется во
Всесоюзном научном центре хирургии:

Классификация диафрагмальных грыж.

1.ТРАВМАТИчЕСКИЕ: а) Истинные; б) Ложные.

2. Нетравматические:

1) Ложные врожденные грыжи;

2) Истинные грыжи слабых зон диафрагмы;

3) Истинные грыжи атипичной локализации;

4) Грыжи естественных отверстий диафрагмы: а) пищеводного отверстия; б) редкие грыжи естественных отверстий.

Общая семиотика диафрагмальных грыж.

КЛИНИчЕСКИЕ ПРОяВЛЕНИя ГРЫЖ ДИАФРАГМЫ ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ОСНОВНЫХ
ФАКТОРОВ: 1) СДАВЛЕНИя И ПЕРЕГИБОВ В ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТАХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ
ПОЛОСТИ, ПЕРЕМЕЩЕННЫХ В ГРУДНУЮ КЛЕТКУ; 2) КОМПРЕССИИ ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя
СРЕДОСТЕНИя ВЫПАВШИМИ чЕРЕЗ ОТВЕРСТИЕ ДИАФРАГМЫ ОРГАНАМИ И 3) НАРУШЕНИя
ФУНКЦИИ САМОЙ ДИАФРАГМЫ. ВСЕ СИМПТОМЫ ГРЫЖИ МОГУТ БЫТЬ РАЗДЕЛЕНЫ НА: 1)
ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ, СВяЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ ДЕяТЕЛЬНОСТИ ПЕРЕМЕЩЕННЫХ
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, И 2) КАРДИОРЕСПИРАТОРНЫЕ, ЗАВИСяЩИЕ ОТ СДАВЛЕНИя
ЛЕГКИХ ИЛИ СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. К СИМПТОМАМ, КОТОРЫЕ МОЖНО СВяЗАТЬ
НЕПОСРЕДСТВЕННО С ПОРАЖЕНИЕМ САМОЙ ДИАФРАГМЫ, СЛЕДУЕТ ОТНЕСТИ ЛИШЬ БОЛИ,
ИРРУДИИРУЮЩИЕ В НАДКЛЮчИчНОЕ ПРОСТРАНСТВО И НАДПЛЕчЬЕ, чТО СВяЗАНО
ОСОБЕННОСТяМИ ИННЕРВАЦИИ ДИАФРАГМЫ («ФРЕНИКУС-СИМПТОМ»). ПРИ РЕЛАКСАЦИИ
ДИАФРАГМЫ ПРИчИНЫ ПРОяВЛЕНИя СИМПТОМОВ ТЕ ЖЕ, НО ОТСУТСТВИЕ ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ
ОБУСЛОВЛИВАЕТ НЕВОЗМОЖНОСТЬ УЩЕМЛЕНИя ИЛИ ДАЖЕ ВЫРАЖЕННОГО СДАВЛЕНИя
ПЕРЕМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ КЛИНИчЕСКИХ СИМПТОМОВ ЗАВИСИТ
ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ ОТ ХАРАКТЕРА, ОБЪЕМА И СТЕПЕНИ НАПОЛНЕНИя ПЕРЕМЕЩЕННЫХ
БРЮШНЫХ ОРГАНОВ, А ПРИ ГРЫЖАХ, КРОМЕ ТОГО, ОТ РАЗМЕРОВ, ФОРМЫ И ХАРАКТЕРА
ГРЫЖЕВЫХ ВОРОТ. ЧЕМ БОЛЬШЕ ОБЪЕМ СМЕСТИВШИХСя ОРГАНОВ, ТЕМ БОЛЕЕ ВЫРАЖЕНЫ
СИМПТОМЫ СДАВЛЕНИя ЛЕГКОГО И СМЕЩЕНИя СРЕДОСТЕНИя. ВСЕ МОМЕНТЫ,
СПОСОБСТВУЮЩИЕ ПОВЫШЕНИЮ ВНУТРИБРЮШНОГО ДАВЛЕНИя, НАПРИМЕР ПОДНяТИЕ
ТяЖЕСТЕЙ, БЕРЕМЕННОСТЬ, ЗАПОР, А ТАКЖЕ ПРИЕМ ПИЩИ, ВЫЗЫВАЮТ УСИЛЕНИЕ ИЛИ
ПОяВЛЕНИЕ СИМПТОМОВ.

Значительные дефекты диафрагмы чаще сопровождаются выпадением большого числа брюшных органов, но при них реже, чем при узких грыжевых воротах, возникает ущемление, которое резко изменяет клиническую картину заболевания и вызывает резкое ухудшение общего состояния больного. На клинические проявления заболевания оказывает определенное влияние возраст больных. У новорожденных и детей первого года жизни, страдающих врожденной диафрагмальной грыжей, как правило, наблюдаются цианоз, одышка и даже асфиксия, в связи, с чем у них нередко ошибочно диагностируют врожденный порок сердца.

Наиболее характерными симптомами диафрагмальной грыжи служат: появление или усиление болей в подложечной области, в соответствующей половине грудной клетки или подреберья, а также чувство тяжести, одышка и сердцебиение сразу после еды, особенно обильной. Это заставляет больных, нередко чувствующих себя натощак практически здоровыми, резко ограничивать прием пищи. Сравнительно часто после еды возникает рвота (иногда с примесью крови), вслед за которой обычно наступает облегчение. Оно отмечается больными также после опорожнения кишечника. Весьма типичным симптомом для диафрагмальной грыжи является ощущение «бульканья» или урчание в грудной клетке на стороне грыжи, а также значительное усиление одышки при переходе больных в горизонтальное положение. Зависимость между выраженностью указанных выше симптомов и степенью наполнения желудочно-кишечного тракта имеет весьма существенное диагностическое значение.

Травматические диафрагмальные грыжи.

ПЕРВОЕ ПОДРОБНОЕ ОПИСАНИЕ ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ
ПРИНАДЛЕЖИТ АМБРУАЗУ ПАРЕ. ЕЩЕ В 1594 ГОДУ ОПИСАНИЕ ДВУХ НАБЛЮДЕНИЙ
ТРАВМАТИчЕСКОЙ ДИАФРАГМАЛЬНОЙ ГРЫЖИ, ОДНА ИЗ КОТОРЫХ РАЗВИЛАСЬ ПОСЛЕ
ОГНЕСТРЕЛЬНОГО ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОГО РАНЕНИя.

В России первое известное нам сообщение о травматической диафрагмальной грыже опубликовал в 1852 г. И. В. Буяльский.

Почти все наблюдения травматических диафрагмальных грыж до конца XIX в. представляли собой секционные находки. Лишь с начала XX столетия стало быстро возрастать число прижизненно диагностированных грыж.

В отечественной литературе И. Д. Корабельников по 1950 г. включительно обнаружил описание 268 травматических диафрагмальных грыж.

Этиология и патологическая анатомия травматических диафрагмальных грыж.

ИСТОчНИКОМ РАЗВИТИя ТРАВМАТИчЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ МОЖЕТ БЫТЬ ЛЮБОЕ
КАК ОТКРЫТОЕ, ТАК И ЗАКРЫТОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ГРУДОБРЮШНОЙ ПРЕГРАДЫ. ЭВЕНТРАЦИя
ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ чЕРЕЗ РАНУ НА ДИАФРАГМЕ ПРОИСХОДИТ ЛИБО В МОМЕНТ
ТРАВМЫ, ЛИБО чЕРЕЗ ТОТ ИЛИ ИНОЙ ПРОМЕЖУТОК ВРЕМЕНИ ПОСЛЕ НЕЕ, ИНОГДА ДАЖЕ чЕРЕЗ МНОГИЕ МЕСяЦЫ И ГОДЫ.

Повреждения диафрагмы при закрытой травме грудной клетки составляет 0,8-
2,2% (Петровский Б.В. и соавт., 1965). По мнению И.Д. Корабельникова
(1951), травматические грыжи диафрагмы чаще развиваются вследствие открытых ранений – огнестрельные, колото-резаные, реже – при закрытой травме – сдавлении, падении с высоты и другие.

В литературе описываются истинные травматические диафрагмальные грыжи, которые развиваются после тангенциальных ранений купола грудобрюшной преграды с повреждением только плевры и мышечного слоя. Оставшаяся неповрежденной диафрагмальная брюшина, постепенно растягиваясь, образует грыжевой мешок. Особенностью таких грыж является отсутствие значительных сращений грыжевого содержимого с мешком.

При наиболее часто встречающихся ложных травматических диафрагмальных грыжах ворота, как правило, локализуются на левом куполе диафрагмы.
Значительная редкость правосторонних травматических грыж грудобрюшной преграды обусловлена защитным действием печени.

При левосторонних грыжах дефекты могут иметь весьма разнообразную локализацию. Размеры дефекта при травматической диафрагмальной грыже могут быть различными: от небольшого отверстия, пропускающего один палец, до полной плевро-перитониальной коммуникации. Особенно широкими грыжевые ворота бывают при отрывах диафрагмы разрывах ее купола.

Форма грыжевых ворот при травматической грыже бывает округлой или щелевидной, со сглаженными углами. Это является результатом рубцового изменения краев дефекта, а также их длительного растяжения эвентрированными органами.

Очень часто края отверстия срастаются с подлежащими к дефекту органами.
Если этого не происходит, то возникает слияние верхнего и нижнего серозных листков диафрагмы. В этих случаях грыжевые ворота приобретают тот же вид, что и при врожденном дефекте, но при гистологическом исследовании в них удается обнаружить следы гемосидерина.

Рубцевание краев дефекта нередко придает грыжевым воротам вид фиброзного кольца, переходящего по периферии без резкой границы в неизмененные ткани диафрагмы.

При повреждениях диафрагмы, сопровождающихся разрывом проходящих в ней ствола и крупных ветвей диафрагмального нерва, кнаружи от дефекта могут возникать выраженные атрофические изменения. Это истончение мышцы диафрагмы затрудняет надежное закрытие грыжевых ворот во время операции.

Смещенной в плевральную полость чаще всего оказывается поперечная ободочная кишка, нередко в сочетании с желудком, иногда селезенкой и другими органами.

Помимо возникновения спаек с диафрагмой в области грыжевых ворот, выпавшие в дефект органы, часто образуют прочное сращение грыжевого содержимого с легким и реберной или медиастинальной плеврой. Наиболее выраженными эти сращения оказываются при грыжах, развившихся в результате огнестрельных ранений. Чаще всего припаянным оказывается большой сальник, что объясняется, конечно, общеизвестным свойством этого органа легко образовывать сращения при любом воспалительном процессе.

При длительном существовании грыжи выпавшие органы могут претерпевать значительные изменения. В стенке кишки в области ее сдавления узкими грыжевыми воротами может развиться странгуляционное рубцовое кольцо, которое способно поддерживать явления частичной кишечной непроходимости, даже и после устранения грыжи. В желудке, соответственно странгуляционной борозде, иногда возникают язвы, о прободении которых нередко сообщается в печати. В выпавшей части желудка иногда возникает венозный застой, приводящий к внутреннему кровотечению.

При закрытых разрывах правого купола диафрагмы в плевральную полость может смещаться печень. В ряде случаев даже и при небольшом дефекте участок печени, деформируясь, способен «засасываться» в плевральную полость, образуя выпячивание, приобретающее иногда грибовидную форму. При вправлении печени эта деформация чаще всего сглаживается, но иногда она становится необратимой.

При больших грыжах патологические изменения развиваются также и в органах грудной полости. В длительно ателектазированном легком нередко возникает пневмосклероз, и оно теряет способность к полному расправлению после устранения грыжи. Смещение в здоровую сторону средостения ведет к расстройствам гемодинамики: при повороте смещенного сердца перегибаются впадающие в него полые вены. Таким образом, не только сдавлением легкого, но и увеличением этого перегиба объясняется появление у некоторых больных после еды цианоза и одышки.

Френоперикардиальная травматическая грыжа является весьма редкой патологией, так как при закрытой травме прилежащая к перикарду часть диафрагмы повреждается нечасто, а более или менее обширные ее открытые ранения обычно оказываются не совместимыми с жизнью вследствие сопутствующего повреждения сердца.

Межреберная травматическая диафрагмальная грыжа, характеризуется пролабированием органов брюшной полости (обычно большого сальника) последовательно через дефект диафрагмы, а затем межреберья (или поврежденного ребра) под кожу. Как правило, эта грыжа возникает именно после открытого ранения, но изредка она развивается и после закрытого повреждения диафрагмы сломанным ребром.

Первое описание межреберной диафрагмальной грыжи в России принадлежит
Д. И. Татаринову (1906).

ДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Клинические проявления травматических диафрагмальных грыж могут возникать вскоре после травмы или спустя различные, иногда очень длительные, сроки после нее. Это зависит как от времени выпадения брюшных органов через дефект диафрагмы, так и от особенностей грыжевых ворот и характера выпавших органов.

Клинически целесообразно различать: 1) острую, 2) хроническую и 3) ущемленную травматическую диафрагмальную грыжу, поскольку каждая из них имеет характерную симптоматику и требует совершенно определенной врачебной тактики.

Вместе с тем такое деление не исключает возможности бессимптомного или латентного периода как при острых, так и при хронических диафрагмальных грыжах.

Симптомы диафрагмальной грыжи в одних случаях постепенно нарастают и наступает прогрессирующее ухудшение состояния больных, а в других – заболевание имеет интермиттирующий характер, когда период усиления симптомов сменяется более или менее продолжительным периодом улучшения, а иногда полного временного исчезновения клинических проявлений.

Тщательное изучение анамнеза позволяет не только установить в ряде случаев причинную связь между травмой и развитием диафрагмальной грыжи, но также уточнить динамику развития клинических симптомов при этом заболевании.

Клинические симптомы травматических диафрагмальных грыж весьма многообразны, но в общем укладываются в два основных типа нарушения: гастроинтестинальный и кардиореспираторный, к которым следует еще добавить общие симптомы.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ.

Осмотр больных с грыжей диафрагмы, развившихся вследствие открытых ее повреждений, прежде всего, позволяет обнаружить наличие рубца. При сквозном ранении расположение рубцов входного и выходного отверстия и учет проекции раневого канала в ряде случаев неопровержимо свидетельствует о перенесенном торакоабдоминальном ранении и связанной с этим возможности развития диафрагмальной грыжи.

Нередко наблюдается деформация грудной клетки или таза после перенесенной тупой травмы, что также может направить мысль врача в верном направлении и помочь установлению диагноза. В ряде случаев отмечается выпячивание грудной клетки на стороне поражения.

При перемещении значительной части брюшных органов в грудную клетку нередко возникает западение живота, описанное еще Н. И. Пироговым, которое усиливается при вдохе и уменьшается при выдохе, а после еды нередко сменяется вздутием.

У детей с травматической диафрагмальной грыжей обычно наблюдается отставание в физическом развитии.

Однако наиболее характерные данные, позволяющие заподозрить наличие диафрагмальной грыжи, можно получить при перкуссии и аускультации.

К ним относится притупление обычно с тимпаническим оттенком или тимпанит над грудной клеткой на стороне грыжи, достигавшие уровня ключицы спереди и верхнего края лопатки сзади. Зона притупления и тимпанита меняется в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, а также при перемене положения тела больного. При перемещении паренхиматозного органа (печени или селезенки) выпавшего через дефект диафрагмы, наблюдается отчетливая тупость перкуторного звука в зоне обычного легочного. Не менее частым признаком является смещение сердца в здоровую сторону, выраженную тем больше, чем выше расположена зона притупления и тимпанита.

При аускультации в зоне, соответствующей притуплению и тимпаниту, отмечается значительное ослабление, а иногда и полное отсутствие дыхательных шумов, вместо которых определяется урчание и нередко шум плеска. Тоны сердца обычно приглушены, а точки, в которых они лучше всего выслушиваются, перемещены в здоровую сторону.

Сочетание притупления и тимпанита, ослабления или полного отсутствия дыхательных шумов, урчания и шума плеска, меняющихся в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, над соответствующей половиной грудной клетки со смещением сердца в противоположную сторону позволяет заподозрить диафрагмальную грыжу. Указание при этом на перенесенную в прошлом закрытую травму грудной клетки, живота или таза, а также наличие рубцов, позволяющих думать о перенесенном в прошлом торакоабдоминальном ранении, делает диагноз травматической диафрагмальной грыжи вполне обоснованным. Однако достоверный диагноз травматической грыжи диафрагмы может быть установлен лишь при рентгенологическом исследовании.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

Рентгенологическая картина при травматической грыже диафрагмы зависит от характера и объема перемещенных брюшных органов.

При изолированном выпадении желудка над диафрагмой обычно определяется один большой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости. Введение зонда в желудок или контрастное исследование позволяют уточнить природу газового пузыря с горизонтальным уровнем, установить выпадение желудка в грудную полость и исключить другие ее заболевания (плеврит, гидропневмоторакс), при которых может наблюдаться аналогичная картина.
Характерным также является подъем горизонтального уровня после приема пищи или жидкости и снижение его натощак, а также после введения зонда и откачивания содержимого.

В отдельных случаях, когда в плевральную полость выпадает весь желудок и возникает его заворот, нередко видны не один, а два горизонтальных уровня.

При больших дефектах, когда наряду с желудком в плевральную полость выпадают и петли кишечника, кроме большого газового пузыря желудка, лежащего медиально, на фоне диффузного затемнения легочного поля определяются отдельные участки просветления, чаще округлой или неправильной формы. Легочное поле имеет крупно и мелкоячеистую структуру, причем нередко при выпадении толстого кишечника обнаруживается просветление с типичной гаустрацией.

Выпадение толстого кишечника лучше всего может быть подтверждено при введении контрастного вещества в клизме (ирригография).

Многоосевое исследование с контрастированием желудочно-кишечного тракта благодаря симптому обтекания обычно позволяет довольно точно установить локализацию и размеры грыжевых ворот, а также характер выпавших органов, что имеет определенное значение для выбора доступа и плана операции.

Характерной для травматической, как и для других грыж диафрагмы, является изменчивость рентгенологической картины в зависимости от степени наполнения желудочно-кишечного тракта, причем изменения отмечаются нередко в течение одного исследования.

Наиболее трудны для диагностики те редкие случаи, когда смещены только паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка) или сальник. Для установления точного диагноза в этих случаях приходится прибегать к диагностическому пневмоперитонеуму, при котором нередко наблюдается переход газа в плевральную полость, или к пневмотораксу, когда газ проникает выше диафрагмы, что позволяет установить наличие в ней дефекта.

Особенностью рентгенологической картины травматических диафрагмальных грыж является возможность «атипичного» расположения дефекта в любом отделе диафрагмы, а также наличие сращений и других признаков, указывающих на перенесенную травму.

ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМАТИЧЕСКИХ ДИАФРАГМАЛЬНЫХ ГРЫЖ.

В настоящее время общепризнанно, что как все диагностированные ранения диафрагмы, так и все установленные травматические диафрагмальные грыжи подлежат хирургическому лечению. Показанием к операции является опасность ущемления, которая особенно велика именно при травматических грыжах.

Если операция по тем или иным причинам не произведена, то больному необходимо рекомендовать соблюдение соответствующего режима. Должны быть исключены все факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления.
Больным не следует поднимать тяжести, выполнять работы, связанные с напряжением брюшного пресса, носить тугой пояс. Есть нужно малыми порциями часто, по возможности не употребляя продукты, способствующие метеоризму.
Должна проводиться борьба с запорами, весьма часто возникающими при травматической диафрагмальной грыже.

Если в прошлом многие хирурги отдавали предпочтение чрезбрюшинным доступам, то в настоящее время при хронической не ущемленной травматической диафрагмальной грыже пользуются почти всегда чресплевральным подходом, который является методом выбора.

Разрез чаще всего производится по седьмому межреберью, пересекая при этом реберную дугу. При наличии отрыва диафрагмы и при расположении грыжевых ворот в задне-боковых ее отделах удобнее пользоваться разрезом в восьмом межреберье.

После вправления выпавших органов, производится ушивание отверстия отдельными шелковыми швами на расстоянии 0,8—1,0 см друг от друга, стараясь по возможности создавать дупликатуру, накладывая один край диафрагмы на другой.

Если ушивание дефекта производится без натяжения и ткани диафрагмы существенно не изменены, то нет необходимости в дополнительном аллопластическом укреплении линии швов. При возникновении натяжения линию швов можно прикрыть сверху протезом, фиксируя его по периферии отдельными швами к здоровым тканям диафрагмы с небольшим натяжением. Применение укрепляющего протеза желательно также при протяженном рубцовом перерождении и истончении тканей в области грыжевых ворот.

Успех хирургического лечения травматических диафрагмальных грыж зависит прежде всего от правильного выбора метода закрытия дефекта в момент самой операции. Поэтому хирург должен быть хорошо знаком со всеми существующими способами пластики грудобрюшной преграды.

В большинстве случаев травматические дефекты диафрагмы удается ликвидировать за счет ее собственных тканей, не прибегая к сложным аутопластическим методам или аллопластике. При этом необходимо помнить о том, что края разорвавшейся диафрагмы обычно подворачиваются в виде жгута, либо срастаются с ее поверхностью, образуя как бы дупликатуру. Между тем, разделение этих сращений обычно позволяет освободить довольно значительные участки диафрагмы, которых часто оказывается достаточно для закрытия дефекта за счет собственных тканей. Облегчить ушивание дефекта может, и рассечение плевры по дну реберно-диафрагмального синуса, что позволит мобилизовать эту часть (преддиафрагмального пространства) диафрагмы.

В тех случаях, когда надежное ушивание дефекта собственными тканями не представляется возможным, с целью замещения этого дефекта, следует пользоваться плотными протезами из тефлона, терилена или двухслойным протезом, например сочетанием капроновой сетки с губкой из поливинилалкоголя. Последняя также может быть с успехом использована для укрепления шва диафрагмы.

Врожденные ложные грыжи диафрагмы (врожденные дефекты).

ЧАСТОТА, КЛАССИФИКАЦИЯ И ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

Грыжи, выходящие через врожденные дефекты диафрагмы, относятся к порокам развития грудобрюшной преграды и занимают в группе врожденных уродств видное место.

Основная масса врожденных диафрагмальных грыж относится к ложным, так как они проникают через сквозные врожденные дефекты диафрагмы. Однако у взрослых людей эта патология наблюдается крайне редко, так как большинство детей с врожденными дефектами диафрагмы погибает.

Что касается этиологии этих пороков развития, то она не совсем ясна и должна рассматриваться совместно с этиологией других врожденных аномалий, которые, кстати сказать, весьма часто обнаруживаются у детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Многие авторы отмечают различные аномалии, сочетающиеся с врожденными дефектами диафрагмы (анэнцефалия, гидроцефалия, врожденные пороки сердца, атрезия пищевода и т.д.).

Г. Н. Александров и В. Я. Бараков (1962), как и ряд других авторов, считают, что возникновение дефекта диафрагмы нужно связывать не только с нарушением эмбриогенеза грудобрюшной преграды, но также и прилежащих к ней органов. При ложных врожденных диафрагмальных грыжах чрезвычайно часто оказывается недоразвитым легкое. В ряде случаев отмечается истинная аплазия легкого с отсутствием закладки бронха, иногда имеется отпочкование бронха, но отсутствуют легочная ткань и развитое кровоснабжение, у части больных обнаруживается более или менее выраженная гипоплазия легкого.

В зависимости от локализации дефекта, которая предопределяется характером нарушения эмбриогенеза, исходя из современных литературных данных, врожденные диафрагмальные грыжи можно подразделить следующим образом:

Аплазия диафрагмы

1) односторонняя;

2) двусторонняя (тотальная).

Частичные дефекты диафрагмы

1) заднебоковой;

2) переднебоковой;

3) центральный;

4) пищеводно-аортальный;

5) френоперикардиальный.

Аплазия купола диафрагмы является весьма редкой патологией. Некоторые из этих детей рождаются живыми, но, как правило, погибают от асфиксии в первые сутки. Изредка описываются случаи длительного выживания детей с полным отсутствием половины диафрагмы, а еще реже—наличие этой патологии у взрослых. Тотальная двусторонняя аплазия диафрагмы является не совместимым с жизнью пороком развития и описывается чрезвычайно редко.

Частичные дефекты диафрагмы чаще всего бывают левосторонними. Из 22 больных, наблюдавшихся С. Я. Долецким (1960), лишь у одного отверстие располагалось справа. Обычно преобладание левосторонних дефектов связывают с более поздним закрытием плевро-перитонеального отверстия с этой стороны в эмбриональном периоде.

Согласно данным большинства авторов, особенно часто встречается заднебоковой дефект.

При пищеводно-аортальных дефектах, аорта и пищевод, а иногда и нижняя полая вена, проходят через одно общее отверстие в диафрагме. Это отверстие может служить грыжевыми воротами для ложной врожденной диафрагмальной грыжи, как правило, в дооперационном периоде, почти неотличимой от скользящей hiatus hernia.

Врожденная френоперикардиальная грыжа относится к весьма редкой патологии.

Размеры врожденных дефектов могут быть различными: от весьма небольших до полного отсутствия купола. Как и при травматических грыжах, маленькие дефекты с течением времени способны растягиваться. Увеличение размеров с возрастом происходит и за счет отставания роста неполноценной диафрагмы от развития грудной клетки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА.

При врожденных ложных диафрагмальных грыжах клинические проявления у большинства больных возникают с момента рождения. Интенсивность симптомов зависит в первую очередь от общего объема сместившихся в плевральную полость брюшных органов, а нередко от иных сопутствующих пороков развития.
В то же время объем и количество выпавших органов не всегда находятся в прямой зависимости от величины грыжевых ворот.

У новорожденных основными клиническими симптомами диафрагмальной грыжи являются цианоз, одышка и рвота.

Как уже отмечено выше, в течение первого месяца жизни погибает около половины детей с врожденной диафрагмальной грыжей. Выживают преимущественно дети с небольшим объемом грыжевого содержимого и наиболее жизнеспособные, легче приспосабливающиеся к имеющейся аномалии. Состояние переживших первый месяц постепенно улучшается, и наступает относительная компенсация. Однако дети обычно отстают в физическом развитии, не могут участвовать в играх наравне со сверстниками, жалуются на общую слабость, плохой аппетит.

Значительная часть и этих детей, если не предпринимается оперативное лечение, раньше или позже все-таки погибает от ущемления либо от того или иного интеркуррентного заболевания. Наиболее часто таким заболеванием, вследствие хронического ателектаза легкого, оказывается пневмония, которую можно считать специфическим осложнением врожденной ложной диафрагмальной грыжи.

Диагностика ложной врожденной диафрагмаль

Вернуться