Дневник врача-интерна по неврологии » Рефераты: скачать бесплатно рефераты на любую тему.

Дневник врача-интерна по неврологии

Краткая характеристика врача-интерна.

Березин Владислав Аркадьевич, успешно окончивший в 2002г. ТВЕРСКУЮ
ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННУЮ МЕДИЦИНСКУЮ АКАДЕМИЮ, на основании приказа врачебно-санитарной службы управления ФГУП Октябрьской железной дороги МПС России от 21.07.02. за № НВЫК 4/33 был принят с 1.08.2002. по
10.06.2003. на должность врача - интерна неврологического отделения ГУЗ
“ДКБ”.

За время прохождения интернатуры показал высокий уровень теоретической подготовки, в полном объеме овладел необходимыми практическими навыками по выбранной специальности. В повседневной работе проявлял любознательность, настойчивость в усвоении новых знаний и навыков.

Участвовал в научно-практической работе кафедры неврологии
СПбИУВЭКа, в частности принимал участие в создании научной работы
“Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича.
Регулярно посещал заседания научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора, доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.

Соблюдал основы деонтологии при общении с пациентами и коллегами, принимал активное участие в общественной жизни коллектива.

В периоды с 13.04.03 по 25.04.03 в рамках программы прохождения интернатуры работал в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина в качестве врача-интерна на отделении нейроинфекции, а так же в период с 12.05.03. по 26.05.03. на отделении нейрохирургии ГУЗ “ДКБ”.

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ПРОХОЖДЕНИЯ ИНТЕРНАТУРЫ

1.08.02 – 1.10.02.

1. Посещение цикла занятий (с 9-00 до 14-00) по общей неврологии и топической диагностике, проводимых кафедрой неврологии СПбИУВЭКа с группой интернов на базе неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”.

Преподаватели – к.м.н. доцент каф. Д.В.Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова. Темы цикла:

-Функциональная морфология нервной системы.

-Общая чувствительность и ее нарушения

-Рефлексы и их изменения.

-Произвольные движения и их нарушение.

-Экстрапирамидные нарушения

-Мозжечок, расстройства координации.

-Обонятельный нерв.

-Зрительный нерв.

-Глазодвигательный нерв.

-Блоковый нерв.

-Отводящий нерв.

-Тройничный нерв.

-Лицевой нерв.

-Предверно-улитковый нерв.

-Языкоглоточный нерв.

-Блуждающий нерв.

-Добавочный нерв.

-Подъязычный нерв.

-Бульбарный, псевдобульбарный параличи.

-Расстройства высших мозговых функций.

-Функции вегетативной нервной системы.

-Симптомы поражения различных долей головного мозга.

- Симптомы поражения мозгового ствола и черепных нервов.

-Симптомы поражения спинного мозга.

2. Итоговое, зачетное занятие по вышеперечисленным темам.1.10.02. Ведут занятие зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров и доцент кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревич.

3. Курация больных.(с 14-00 до 16-30) постоянно 6 человек.

4. Посещение и ознакомление с диагностическими подразделениями больницы – лабораторией, кабинетом СКТ, кабинетом рентгенодиагностики, кабинетом ритмографии, ознакомление с финансово – экономическими аспектами деятельности больницы

– системами ОМС и ДМС, их преимуществами и недостатками.

5. Зачет по теме ведения и заполнения медицинской документации

(приказ 50) Специфические нормативные ведомственные приказы – 15 ЦЗ, 90, принципы построения и использования. Экзаменатор- зам. глав. врача по клинико-экспертной работе

Вахмянинова Тамара Яковлевна.

1.10.02-1.03.03

1. Посещение цикла занятий (с 9-00 до 14-00) по частной неврологии проводимых кафедрой неврологии

СПбИУВЭКа с группой интернов на базе неврологического отделения ГУЗ “ДКБ”.

Преподаватели – к.м.н. доцент каф.

Д.В.Гуревич, к.м.н. ас. каф. Л.Г.Гончарова.

Темы цикла:

-Инфекционные заболевания нервной системы( менингиты, энцефалиты, миелит, полиомиелит, нейроСПИД, церебральный арахноидит).

-Демиелинизирующие заболевания (постинфекционные, поствакцинационные поражения, рассеянный склероз).

-БАС, сирингомиелия, сирингобульбия, фуникулярный миелоз.

-Поражение периферической нервной системы.

-Лицевые боли.

-Вертеброгенные заболевания нервной системы.

-Сосудистые заболевания нервной системы.

-Сосудистые заболевания спинного мозга.

-Поражения при системных васкулитах.

-Эпилепсия.

-Неврологические расстройства при соматических заболеваниях.

-Нервно-мышечные заболевания.

-Миастения.

-Факоматозы.

-Наследственные заболевания.

-Травмы головного и спинного мозга.

-Опухоли головного и спинного мозга.

-Неотложные состояния в неврологии.

2. Итоговое, зачетное занятие по вышеперечисленным темам.1.03.03. Ведут занятие зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макаров и доцент кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревич.

3. Участие в научно-практической работе кафедры неврологии СПбИУВЭКа, - участие в создании научной работы “Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А.

Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н.

Д.В.Гуревича.(охвачено 15 больных)

4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора,

(осмотрено 18 человек), доцента.( осмотрено

28 человек) и ассистентов кафедры неврологии.( осмотрено 2 человека) СПбИУВЭКа.

5. Курация больных (с 14-00 до 16-30) постоянно 6 человек + 1 в ПИТе.

6. Посещение и ознакомление с диагностическими подразделениями больницы - кабинетами МРТ, Эхоэнцефалограммы, ЭЭГ, кардиоритмографии.

7. Освоение методики эхоэнцефалограммы , самостоятельное выполнение процедуры.

8. Люмбальная пункция- самостоятельное выполнение процедуры.

9. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (11 раз).

10. Зачет по теме “Внутрибольничные инфекции-пути профилактики”. Экзаменатор- зав. неврол. отд.

ДКБ Н.Ю. Сахарова.
1.03.03.-13.04.03

1. Курация больных.(с 9-00 до 16-30)(сводный отчет далее)

6 человек в палате + 1 в ПИТе.

2. Продолжение участия в создании научной работы

“Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю.

Макарова и доцента кафедры, к.м.н.

Д.В.Гуревича, (охвачено 38 больных).

3. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 18 человек), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 35 человек)

4. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого- анатомических вскрытиях (2 раза).
13.04.03.-25.04.03.

1. В рамках программы прохождения интернатуры работал в ГИБ № 30 им. С.П. Боткина в качестве врача-интерна на отделении нейроинфекции.

(охвачено 43 больных)

2. Продолжение участия в создании научной работы

“Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А. Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н. Д.В.Гуревича,

(охвачено 3 больных).

3. Зачетное занятие по теме Нейроинфекции.

Экзаменатор-

Э.Р. Шафикова.
25.04.03.-12.05.03.

1. Курация больных.(с 9-00 до 16-30)(сводный отчет далее)

6 человек в палате + 1 в ПИТе.

2. Продолжение участия в создании научной работы

“Вегетативная дистония у лиц молодого возраста с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения” под руководством зав. каф., д.м.н., проф. А.

Ю. Макарова и доцента кафедры, к.м.н.

Д.В.Гуревича, (охвачено 4 больных).

3. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого- анатомических вскрытиях (2 раза).

4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 3 человека), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 5 человек).
12.05.03.-26.05.03.

1. Работа на отделении нейрохирургии ГУЗ

“ДКБ”

2. Курация больных. (с 9-00 до 16-30

)нейрохирургического профиля. ( Охвачено 25 больных).

3. Регулярное участие в больничных конференциях и разборах больных, присутствие на паталого-анатомических вскрытиях (1 раз).

4. Посещение заседаний научного общества неврологии, консилиумы, совместные консультации и обходы с участием профессора.( осмотрено 1 человек), доцента и ассистентов кафедры неврологии СПбИУВЭКа.(осмотрено 5 человек)
26.05.03.-9.06.03.

Цикл занятий в клинике неврологии СПбГМУ им.

Павлова под руководством Е.Л. Пугачевой.
10.05.03.

Аттестационный экзамен.

Сводный отчет.
|Характер деятельности |1семестр|2семестр|Всего|
|Проведено дежурств |5 |12 |17 |
|Участие в больничных | | | |
|конференциях |2 |8 |10 |
|Прослушано лекций |11 |8 |19 |
|Проведено семинаров |0 |1 |1 |
|Посещение заседаний научных |3 |4 |7 |
|обществ | | | |
|Участие в составлении отчета|1 |1 |2 |
|Прочитанная реферированная |5 |2 |7 |
|литература | | | |
|Участие в научной работе |1 |1 |1 |
|Курация больных (с ведением |44 |68 |112 |
|истории болезни) | | | |
|Выполнено Л П |0 |12 |12 |
|Выполнено Эхо-ЭС |0 |19 |19 |
|Прочитано | | | |
|Санитарно-просветительских |4 |2 |6 |
|лекций для больных и млад. | | | |
|мед. персонала | | | |
|Присутствие на | | | |
|паталогоанатомических |2 |5 |7 |
|исследованиях | | | |
|Участие в клинических | | | |
|разборах, консилиумах, | | | |
|консультациях с участием |18 |32 |50 |
|профессора, доцента каф. |(чел) | | |
|неврологии СПбИУВЭКа | | | |
|Курировано больных в ПИТе (с|2 |15 |17 |
|ведением истории болезни) | | | |
|Курировано больных |0 |11 |11 |
|нейрохирургического профиля | | | |
|Присутствие на операциях | | | |
|нейрохирургического | | | |
|профиля-опухоли головного |0 |3 |3 |
|мозга, грыжи м/п дисков | | | |
|Курация больных на отделении| | | |
|нейроинфекции ГИБ № 30 им. |0 |35 |35 |
|Боткина | | | |
|Участие в реанимационных |1 |0 |1 |
|мероприятиях | | | |
|Участие в купировании | | | |
|эпилептического |0 |1 |1 |
|тонико-клонического припадка| | | |

Курация больных по месяцам:

Август
|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |
|ведением истории |за неделю |руководит|
|болезни) | |еля за |
|со следующими | |неделю |
|заболеваниями | | |
| |1 |2 |3 |4 |Всег| |
| | | | | |о | |
|1.Сосудистые |1 | |2 |1 |4 |1. |
|заболевания головного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|2.Сосудистые | | | | | | |
|заболевания спинного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|3.Эпилепсия | | | | | |2. |
|4.Вертеброгенные |2 |1 |1 | |4 | |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|5.Поражение | | |1 |1 |2 |3. |
|периферической нс | | | | | | |
|(невралгии, | | | | | | |
|невропатии, | | | | | | |
|полиневропатии в т.ч. | | | | | | |
|токсического | | | | | | |
|характера) | | | | | | |
|6.Демиелинизирующие | | | | | | |
|заболевания | | | | | | |
|7.Инфекционные | | | | | |4. |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|8.Опухоли головного, | |1 | | |1 | |
|спинного мозга | | | | | | |
|9. Вегетативная |1 | |1 |1 |3 | |
|дистония | | | | | | |
|10.Прочие |1 | |1 | |2 | |

Ноябрь

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |
|ведением истории |за неделю |руководите|
|болезни) | |ля за |
|со следующими | |неделю |
|заболеваниями | | |
| |1 |2 |3 |4 |Всег| |
| | | | | |о | |
|1.Сосудистые | |1 | |1 |2 |1. |
|заболевания головного| | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |
|заболевания спинного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |
|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |
|периферической нс | | | | | | |
|(невралгии, | | | | | | |
|невропатии, | | | | | | |
|полиневропатии в т.ч.| | | | | | |
|токсического | | | | | | |
|характера) | | | | | | |
|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |
|заболевания | | | | | | |
|7.Инфекционные | | | | | |4. |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |
|спинного мозга | | | | | | |
|9. Вегетативная | | | |1 |1 | |
|дистония | | | | | | |
|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Декабрь

Январь

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |
|ведением истории |за неделю |руководите|
|болезни) | |ля за |
|со следующими | |неделю |
|заболеваниями | | |
| |1 |2 |3 |4 |Всег| |
| | | | | |о | |
|1.Сосудистые |1 |1 | |1 |3 |1. |
|заболевания головного| | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|2.Сосудистые | | |1 | |1 | |
|заболевания спинного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |
|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |
|периферической нс | | | | | | |
|(невралгии, | | | | | | |
|невропатии, | | | | | | |
|полиневропатии в т.ч.| | | | | | |
|токсического | | | | | | |
|характера) | | | | | | |
|6.Демиелинизирующие | | |1 | | | |
|заболевания | | | | | | |
|7.Инфекционные | | | | | |4. |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|8.Опухоли головного, |1 | | | |1 | |
|спинного мозга | | | | | | |
|9. Вегетативная | | |2 |1 |3 | |
|дистония | | | | | | |
|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Февраль

Март

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |
|ведением истории |за неделю |руководите|
|болезни) | |ля за |
|со следующими | |неделю |
|заболеваниями | | |
| |1 |2 |3 |4 |Всег| |
| | | | | |о | |
|1.Сосудистые |3 |1 | |1 |5 |1. |
|заболевания головного| | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |
|заболевания спинного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|3.Эпилепсия | | |2 | |2 |2. |
|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|5.Поражение |1 | | |1 |2 |3. |
|периферической нс | | | | | | |
|(невралгии, | | | | | | |
|невропатии, | | | | | | |
|полиневропатии в т.ч.| | | | | | |
|токсического | | | | | | |
|характера) | | | | | | |
|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |
|заболевания | | | | | | |
|7.Инфекционные | | | | | |4. |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |
|спинного мозга | | | | | | |
|9. Вегетативная | |1 | |1 |1 | |
|дистония | | | | | | |
|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Апрель

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |
|ведением истории |за неделю |руководите|
|болезни) | |ля за |
|со следующими | |неделю |
|заболеваниями | | |
| |1 |2 |3 |4 |Всег| |
| | | | | |о | |
|1.Сосудистые |3 | |2 |1 |6 |1. |
|заболевания головного| | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |
|заболевания спинного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|3.Эпилепсия | | |1 | |1 |2. |
|4.Вертеброгенные |3 |2 | |1 |6 | |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|5.Поражение |1 |3 | |1 |5 |3. |
|периферической нс | | | | | | |
|(невралгии, | | | | | | |
|невропатии, | | | | | | |
|полиневропатии в т.ч.| | | | | | |
|токсического | | | | | | |
|характера) | | | | | | |
|6.Демиелинизирующие | | |1 | |1 | |
|заболевания | | | | | | |
|7.Инфекционные | | | | | |4. |
|заболевания нервной | |1 | | |1 | |
|системы | | | | | | |
|8.Опухоли головного, | | |1 | |1 | |
|спинного мозга | | | | | | |
|9. Вегетативная |1 | | |1 |2 | |
|дистония | | | | | | |
|10.Прочие | |1 | | |1 | |

Май

|Курация больных (с |Число новых больных |Подпись |
|ведением истории |за неделю |руководите|
|болезни) | |ля за |
|со следующими | |неделю |
|заболеваниями | | |
| |1 |2 |3 |4 |Всег| |
| | | | | |о | |
|1.Сосудистые | |1 | |1 |2 |1. |
|заболевания головного| | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|2.Сосудистые |1 | | | |1 | |
|заболевания спинного | | | | | | |
|мозга | | | | | | |
|3.Эпилепсия | |1 | | |1 |2. |
|4.Вертеброгенные |1 | | |1 |2 | |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|5.Поражение | | | | | |3. |
|периферической нс | | | | | | |
|(невралгии, |1 | | |1 |2 | |
|невропатии, | | | | | | |
|полиневропатии в т.ч.| | | | | | |
|токсического | | | | | | |
|характера) | | | | | | |
|6.Демиелинизирующие |1 | | | | | |
|заболевания | | | | | | |
|7.Инфекционные | | | | | |4. |
|заболевания нервной | | | | | | |
|системы | | | | | | |
|8.Опухоли головного, |3 | |1 | |4 | |
|спинного мозга | | | | | | |
|9. Вегетативная | | | |1 |1 | |
|дистония | | | | | | |
|10.Прочие |1 | | | |1 | |

Примеры курируемых больных.

Пример 1.

Клинический диагноз: Рассеянный склероз цереброспинальная форма
III ст. , ремитирующее течение , фаза обострения .

1. Паспортные данные.

Фамилия Гришин , Имя Иван, Отчество : Генадьевич

Возраст : 1978 ( 25 лет ) . Пол : мужской

Семейное положение : женат .

Образование : среднее .

Профессия : проводник

Место жительства : г. Мурманск , Минский р-н.

Дата поступления в клинику : 18.03.2003

Диагноз при поступлении в клинику: пояснично-крестцовый ради- кулит .

2. Жалобы больного.

Больной предъявляет жалобы на периодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности. Так- же шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при дли- тельной ходьбе, в положении лежа чувство жжения в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей. Кроме этого больной отмечает преходящее снижение остроты зрения, ощущение нечеткости изображения, появление " сетки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с наруше нием зрения.

3. Анамнез болезни.

Заболевание началось остро зимой 1996 года. На фоне полного здоровья появилось чувство онемения правой половины тела ( нижняя конечность до середины грудной клетки. При обращении в поликлинику по месту жительства , невропатологом был поставлен диагноз пояснично- крестцовый радикулит и назначено лечение ( диклофенак , плазмол , никотиновая кислота ) . Назначенное лечение оказало эффект , симптомы заболевания исчезли полностью. 18 января 1997 года у больного возобновились симптомы заболевания - онемение обеих нижних конечностей.
Больной возобновил прием ранее назначенных лекарственных средств , однако положительного эффекта лечение не оказало. Кроме этого больной стал отмечать шаткость походки при ходьбе , расстройства почерка , переодически возникающее снижение остроты зрения , ощущение нечоткости изображения и появление " пленки " пред глазами. Позже присоединилось чувство жжения в дис- тальных отделах нижних конечностей в положении лежа.
18 марта 1997 года больной в плановом порядке , поступил на стационарное лечение в отделение неврологии .

4. История жизни

Родился и проживает в Киеве , в детстве жилищно - бытовые условия и питание были удовлетворительными. Школу окончил в возрасте 17 лет , после окончания школы работал электриком на базаре . На рабочем месте контакта с вредностями производства не имел.

В настоящее время жилищно - бытовые условия удовлетворительные, питание рациональное сбалансированное . Материальная обеспеченность средняя .
Вредные привычки - курит до пачки в день , алкоголь , никотин , морфин не употребляет.Туберкулез , болезнь Боткина , сифилис , бруце- лез-отрицает .
Аллергических реакций на лекарственные средства , пищевые продукты, а также на растительные субстраты не отмечает.Женат с 23 лет. Родственники и дети здоровы , у отца наблюдались переходящие нарушения зрения. Психи- ческие нервные болезни у себя и родственников отрицает.

5. Общее состояние

Общее самочувствие больного средней тяжести , положение в постели активное. Выражение лица спокойное , осанка прямая , ходь- ба не быстрая не уверенная. Рост 175 см. вес 68 кг. Степень развития мышц хорошая , тонус мышц сохранен. Отмечает- ся некоторое снижение тонуса мышц нижних конечностей и гипотрофия их.Костная система развита пропорционально , суставы - пассивные и активные движения в полном объеме. :Дыхание свободное. Грудная клетка нормостенической формы , обе половины грудной клетки симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно , лопатки прилегают к грудной клетке. В акте дыхания обе половины грудной клетки участвуют одинаково . Частота дыхательных движе- ний - 18 в минуту , тип дыхания брюшной. Дыхание ритмичное глубо- кое. При пальпации грудной клетки умеренная резистентность. Голосовое дрожание не изменено , межреберные промежутки сглажены. Сравнительная перкуссия грудной клетки выявила ясный легочной звук над симетричными половинами грудной клетки

Система кровообращения : Боли в области сердца (за грудиной) не беспокоят , перебоев в работе сердца больной не отмечает .
Артериальный пульс одинаков на обеих руках , ритм правильный , частота пульса ( 78 уд. мин. ). . АД - 110/70 , Аускультация : тоны сердца ритмичные,частота 78 уд в мин,пато- логичеких аускультативных феноменов не определяется. При исследовании в положении стоя и лежа живот округлой формы пупок втянут , участие в акте дыхания равномерное. . Перкутор- ный звук имеет тимпанический оттенок. При аускультации нормальные перестальтические шумы. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется. Поверхностная пальпация живота безболезненая , Мышцы передней брюшной стенки не напряжены , симптомы Щеткина - Блюмберга отрицательные. Симптомы Кера , Мерфи , Мю- си-Георгиевского отрицательные.
Селезенка не увеличена , плотная , при пальпации безболезненна.
Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности в зонах Шофара и Мейо-
Робсона не отмечается . Стул регулярный один раз в сутки Мочеиспускание безболезненое до 4-6 раз в сутки. Количество мочи в сутки 1500 - 2000 мл.
, цвет - соломенно желтый. Почки не пальпируются , симтом Пастернацкого отрицательный , мочевой пузырь не выступает над лобком. Наружные половые органы без изменений. Щитовидная железа обычных размеров , умеренно плотной консистенции , бугристая ( дольчатая ) безболезненна. Симптомов нарушения эндокринных желез нет.

6. Данные неврологического обследования

Состояние психики Больной контактен,сознание ясное,умственное развитие соответ- ствует возрасту и образованию, внимание устойчивое , память на ближайшие и отдаленные события не утрачена, отношение к своему заболеванию не критичное, наличие обонятельных,зрительных и вкусовых галлюцинаций отрицает. "Речь , гнозис , праксис Речь больного несколько скандирована , спонтанности речи не наблюдается , понимание речи не изменено. Целенаправленность действий сохранена. Понимание значения зри- тельных , слуховых , и других раздражителей не изменено. Ориенти- руется в пространстве и в топографии частей своего тела.
"Менингиальные симптомы Ригидность затылочных мышц , симптомы Кернига ,
Брудзинского - верхний и нижний , брадикардия , тошнота , рвота не отмечается. "Рефлекторно двигательная функция Определяется наличие гипотро- фий мышц дистальных отделов нижних конечностей , фибрилярные и фасцикулярные подергивания не отмечаются. Объем активных и пасив- ных движений не ограничен. Сила мышц верхних конечностей можна оценить в 5 баллов , их тонус удовлетворительный ; Сила мышц нижних конечностей составляет 3 балла , тонус их повышен по спасти- ческому типу ( в правой выше чем в левой ). У данного больного при ходьбе определяются физиологические синергии ,патологические синкинезии (глобальные , координаторные , имитационные)не выявлены. Гиперкинезы ( хорея , атетоз , торзионная дистония ,гемиболизм , миоклонии , тики ) у данного больного не выявлены. Судорожные пипадки ( общие и локальные )больной отрицает.
Проба Барре отрицательная. Рефлексы Сгибательные и разгибательные : локтевые , карпорадиальные - на обеих конечностях не изменены D=S ; рефлексы колен- ные и с ахилова сухожилия высокие D>S. Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского D>S. Пато- логические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S. Рефлекс
Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности. Клонус стопы и надколенника не оп- ределяется.Рефлексы орального автоматизма , хватательный не выявляются.
Координация движений
При выполнении пальценосовой пробы больной промахивается. При вы- полнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня больше- берцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки. Феномен Стюарта - Холмса отрицательный. При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки.
Больной в позе Ромберга неустойчив , походка паретикоатактическая .

Чувствительная функция

Анталгическая поза у больного отсутствует. Симптомы натяжения нервных стволов и корешков ( Лассега , Вассермана , Мацкевича ,Нери ,
Дежерина ) отрицательные.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , температурная , тактильная не изменены , мышечно-суставное чувство - нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , вибрационная не из- менена. Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей. Болезненость при надавливании в точках выхода корешков и на переферические нервные стволы - болевых точках тройничного , затылочного нервов ; болезненность в области плечевого сплетения ; паравертебральных точках ; по ходу межреберных нервов ; при постукивании по остистым отросткам ; по ходу седалищного нервов отсутствует .

Исследование функции черепных нервов

I - при использовании набора с ароматическими веществами было выявлено
, что восприятие и дефферинцировка запахов вблизи и на расстоянии у данного больного не нарушена. Обонятельные галлюцинации отсутствуют.

II - У больного определяется снижение остроты зрения ,уменьшение полей зрения. При иисследовании глазного дна отмечается побледнение дисков зрительных нервов обеих глаз .III,IV,VI- обе глазные щели равномерно сужены. Птоза , экзо- , эндофтальма , признаков сходящегося и расходящегося косоглазия не обнаружено , диплопия отсутствует. Зрачки одинаковой величины , округлой формы , умеренно сужены. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена , аккомодация и конвергенция не нарушены. Симптомы Аргайля - Робертсона , Бернара - Горне- ра отрицательны
. V - поверхностная чувствительность ( температурная , болевая , тактильная ) на симметричных участках лица выражена одинаково удовлетворительно. Надбровный , корнеальный , роговичный рефлексы живые и симметричные. Тонус жевательной мускулатуры сохранен. Дви- гательная функция жевательной мускулатуры сохранена VII- лицо симметричное , разрез глазных щелей симметричен. Сужения щели , птоза , " заячьего глаза " нет.
Кожная складка лба при взгляде вверх , нахмуривании бровей симметрична.
Длина ресниц при зажмуривании глаз одинакова , носогубная складка выражена одинаково с двух сторон , опущений угла рта нет. Симптом " паруса " отрицательный, ротовая щель симметрична, оскал зубов симметричный ( симптома " морковки " не наблюдается. При улыбке, свисте асим- метрии не выявлено. Сухости глаз и слезотечения, а также сухости во рту и повышенного слюноотделения не выявлено. Вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка не нарушена. VIII - острота слуха , исследованная при помощи шепотной ( D=10м ) и громкой речи удовлетворительное. Камертонные пробы Вебера, Швабаха, Рине не изменены. IX,X- глоточный рефлекс живой.
Глотание жидкой и твердой пищи не нарушено. Дужки мягкого неба в покое распологаются симметрично, при произнесении звука " а " выявляется подвижность дужек мягкого неба. Ps - 78 уд. в мин., ЧДД - 18 мин.. Голос не изменен: гнуса- вости, глухости не выявленно. Тембр голоса низкий, вкусовая чув- ствительность ( ощущение горького ) на задней 1/3 языка не нарушено. XI-положение гловы и шеи относительно продольной оси тела симметричное. Движения головы в стороны, запрокидывание ее назад, поднятие, отведение плечевого пояса кзади, возможность поднятия рук выше горизонтального уровня не нарушены ( возможны в полном объеме ). Атрофии мышц шеи, фибрилярных подергиваний в трапецевидных и грудинноключичнососцевидных мышцах не выявлено. XII- язык располагается в ротовой полости симметрично. Движения языка сохранены в полном объеме, при высовывании его из рта отклонений в сторону не наблюдается. Атрофии и фибрилярноые подергивания мышц языка не определяются. Артикуляция речи не нарушена ( дизартрия отсутствует ).

Вегетативно - трофическая функция

Кожа обычной температуры ( в подмышечной впадине 36,6 С ), окраска бледнорозовая. Дермографизм местный, белый, в виде белой полоски, сохраняется 9 мин., пото-, сало- и слюноотделение не нарушено. Трофические изменения кожи и придатков, костей, суставов не обнаружено. Пролежни отсутствуют. Болезненность при пальпации шейных вегетативных узлов, солнечного сплетения отсутствуют. Зрачки симметричные. Функции тазовых органов: половая не нарушена, акт дефекации и мочеотделения без патологических ( задержка, переодическое недержание, императивные позывы, истинное недержание мочи ) изменений.

7. Топический диагноз.

По имеющимся у больного признаков нарушения рефлекторно-двига- тельной функции - наличие мышечноной гипотрофии в дистальных отделах нижних конечностей, повышение тонуса мышц по спастическому типу, высоких коленных, ахиловых, отсутствие брюшных рефлексов с обеих сторон, наличие выраженныж патологических рефлексов Бабин- ского, Бехтерева, Жуковского,
Россолимо, Шефара и Гордона дает возможность предполагать о центральном типе парапареза нижних конечностей, вызванным поражением пирамидных путей в боковых канатиках спинного мозга на уровне грудного отдела ( сегменты
ThIII- ThXII ). Координации движений - промахивание при выполнение пальценосо вой пробы, соскальзывание пятки с гребня большеберцовой кости при проведении пяточно-коленной пробы, отставание правой руки при пробе на адиадохокинез, изменение почерка ( по типу макрографии ) указывает на поражение левого полушария мозжечка. Астазия и абазия указывает на повреждени клочково-узелковой доли мозжечка. Нарушение сенсорной функции в виде снижения болевой чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей, нарушение мышечно-суставного чувства, парестезии в дистальных отделах нижних конечностей возможно указывает на поражение задних рогов спинного мозга LV-SII, а также на возможность частичного поражения ме диальной петли изнутри слева.

8. Данные параклинических методов обследования .

18.03.1997
Общеклинический анализ мочи :

Количество - 150 мл; Реакция - слабокислая;

Цвет - светло желтый; Удельный вес - 1014 кг/см3;

Прозрачность - прозрачная; Сахар - нет;

Белoк - нет.

Микроскопия осадка : слизь - нет эпителий - еденичный в поле зрен цилиндры - нет лейкоциты - 2 в поле зрения

18.03.1997
Общеклинический анализ крови :

Hb - 110 г/л; Лейкоциты - 7,0 * 10 9

Эритроциты -3.5 * 10 12; Базофилы - 1%

Эозинофилы - 2%;

Цветной показатель - 0,9; Нейтрофилы :

Гематокрит - 0,5; Юные - 0%

СОЭ - 15 мм. час; Палочкоядерные - 9%;

Сегментоядерные - 60%;

Лимфоциты - 20%;

Моноциты - 8%.

8.04.97.
Биохимия крови :

Общий белок - 77 г/л в - 10 %

Альбумины - 57 % гамма - 20 %

Глобулины - 43 % А/Г коефициент - 1.2 а1 - 3% С-реактивный белок - отр. а2 - 10%

9.04.97.
ЭКГ исследование : Ритм синусовый , ЧСС - 103 уд.мин , регулярный.
Электрическая позиция сердца горизонтальная , еденичные желудочко- вые экстрасистолы. Диффузные изменения в миокарде.

10. Предварительный клинический диагноз.

На основании имеющихся у данного больного жалоб на переодически возникающие боли в нижних конечностях в области голеней , средней интенсивности, шаткость походки , ощущение тяжести и утомляемость при длительной ходьбе, в положении лежа чувство " жжения " в дистальных отделах нижних конечностей , уменьшение объема нижних конечностей, преходящее снижение остроты зрения , ощущение нечеткости изображения , появление " сетки " , " плеки " перед глазами , нарушения почерка - которое связывает с нарушением зрения. Данных анамнеза ( острое начало заболевания, возраст больного,постипенное нарастание симптоматики, ухудшение состояния больного. Указание больного на то, что у его отца наблюдались переходящие нарушения зрения.Данных неврологического обследования ( отношение к своему заболеванию не критичное, речь больной несколько скандирована, определяется наличие гипотрофий мышц дистальных отделов нижних конечностей , тонус нижних конечностей повышен по спастическому типу,реылексы коленные и с ахилова сухожилия высокие D>S.
Брюшные рефлексы отсутствуют с обеих сторон , при штриховом раздражении кожи наружного края подошвы определяется выраженный симптом Бабинского
D>S. Патологические рефлексы Бехтерева и Жуковского положительные D=S.
Рефлекс Россолимо положителен справа. Рефлексы Шефара и Гордона положительны на правой конечности.При выполнении пальценосо вой пробы больной промахивается. При выполнении пяточноколенной пробы пятка соскакивает с гребня большеберцовой кости , особенно это выражено справа. Проба на адиадохокинез выявляет отставание правой руки.При исследовании почерка отмечается макрография , почерк неровный , зигзагообразный ломаными линиями , поднимается вверх к концу строки.
Больной в позе Ромберга неустойчив , походка ретикоатактическая.Болевая чувствительность снижена в дистальных отделах нижней конечности , мышечно-суставное чувство нарушено распознавание положения пальцев на левой нижней конечности , Наблюдаются парестезии ( чувство " жжения " ) в дистальных отделах нижних конечностей, поражение II-пары ч.м.н. ( снижение остроты зрен

Вернуться