Министерство Здравоохранения Российской Федерации
Челябинская Государственная Медицинская Академия
кафедра внутренних болезней зав. кафедрой:
преподаватель асс.:
История болезни
Ф.И.О. XXX, 66 лет
Основной диагноз: ИБС. Нестабильная стенокардия III-А класса по
Браунвальду, средний риск. Аденома гипофиза. Симптоматическая артериальная
гипертензия, эндокринного генеза. СН I стадии.
Сопутствующий диагноз: СД II типа, стадии субкомпенсации. Ожирение III
степени.
Куратор: студент 5 курса
лечебного ф-та, гр. 516
Кислицина Я.С.
Челябинск 2003
Паспортные сведения
1.Ф.И.О.: XXX
2. Пол: женский
3. Возраст: 66 лет
4. Национальность: русская
5. Семейное положение: замужем
6. Образование: средне-техничнское
7. Профессия: на пенсии с 55 лет
8. Домашний адрес: XXX
9. Дата поступления: 30.08.03 16:20
10. Дата выписки: 17.09.03.
11. Направлен: СМП
ЖАЛОБЫ
НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ.
Жалобы на давящие, жгучие боли, локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
НА МОМЕНТ КУРАЦИИ.
Жалобы на общее недомогание; возникшую с утра головную боль, постоянного
характера, локализованную в лобно-теменных долях («тяжелая голова»);
неприятные ощущения (тяжесть) в загрудинной области.
ANAMNESIS MORBI
Считает себя больной с 30 лет, когда после родов появились жалобы на
избыточную массу тела, постоянную головную боль давящего характера.
Самостоятельно лечилась от ожирения – безуспешно.
Высокие цифры АД (180-160/90 мм рт ст.) с 40 лет, состоит на «Д» учете у
участкового терапевта. По назначению врача стала постоянно принимать
следующие препараты: клофелин, коринфар (не постоянно, при сильной головной
боли).
Последние пять лет появились жалобы на давящие боли в загрудинной области, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась.
Спустя 1 год боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 3 этаж и при быстрой ходьбе, проходящая в покое или самостоятельно (ч/з 10-15 минут). С этими жалобами обратилась к участковому терапевту и была госпитализирована (со слов пациентки) в кардиологическое отделение ГКБ №11, проведенные исследования, поставленный диагноз, проводимое лечение – не помнит. По назначению врача стала принимать при появлении болей – нитроглицерин.
В 1996г. – поставлен диагноз: аденома гипофиза.
В 1999г. – поставлен диагноз: СД II типа.
Наблюдается у эндокринолога, последняя госпитализация 1,5 года назад, в эндокринологическое отделение ГКБ №9. Принимает манинил, сиафор.
За последний год 3 раза повышение АД до 240-260/110 мм рт ст.
Постоянного лечения в стационаре и наблюдения уч. терапевта – нет.
В период с 2000-2003 год состояние пациентки изменилось следующим образом: периодические боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся после приема 2 табл. Нитроглицерина, самостоятельно или в покое. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Боли в покое (в то время) - отрицает. Общее состояние – без изменений.
Настоящее ухудшение с 28.08.03., когда во время утренней уборки дома больную стали беспокоить боли за грудиной повышенной частоты и выраженной интенсивности, без четкой связи с повышением АД (160/100 мм рт ст.), боли прошли самостоятельно.
30.08.03. появились жгучие боли за грудиной, волнообразного характера, выраженной интенсивности. Приступ возник без каких-либо предшествующих нагрузок (больная его ни с чем не связывает). Боли в течение 30 минут не купировались приемом нитроглицерина.
После прибытия бригады СМП и снятия ЭКГ, в т.ч. зарегистрировано АД
220/100 мм рт ст., ЧСС 80, ЧД 18, была проведена следующая терапия:
Ѕ таб аспирина нитроспрей
1таб. Клофелина
50%-2мл Sol. Analgini
Sol. Promedoli 1,0-2%
Sol. NaCl 0,9%-10ml в/в
После проведенной терапии боли купированы, АД 180/100 мм рт ст., Ps 86 уд/мин.
Доставлена и госпитализирована в кардиологическое отделение ГКБ №11 в
16:20. В больнице были проведены диагностические исследования и поставлен
диагноз: ИБС: нестабильная стенокардия III-а класса, ср. риск. ГБ III-
стадии, риск 4, назначено соответствующее лечение.
ANAMNESIS
VITAE
Росла и развивалась соответственно возрасту и полу. В школу пошла с
7 лет. Окончила 9 классов и техникум. Работала зав. складом. Перенесенные в
детстве заболевания указать не может. Из сопутствующих заболеваний,
отмечает: СД II-типа (1999г.), аденому гипофиза (1996г.), ожирение III
степени. Операции - холецистэктомия в 1987г. Туберкулез, венерические
заболевания,– отрицает. Вредные привычки, токсикоманию, наркоманию
отрицает. Последнее время условия питания и социально-бытовые условия
удовлетворительные. Питание (^), регулярное, употребляет много поваренной
соли, жирного.
Наследственный анамнез.
Наследственность отягощена по СД по материнской линии
Трансфузионный анамнез.
Гемотрансфузии отрицает.
Аллергологический анамнез.
Аллергические реакции отрицает.
.
Семейный анамнез.
Замужем, 2 детей.
Акушерский анамнез.
Беременности-2, родов-2 (абортов не было). В течение жизни отмечает нарушение менструального цикла, раннее начало менопаузы (? 40 лет).
STATUS PRAESENS OBJECTIVUS
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Телосложение
гиперстеническое. Питание повышенное. Плеторичная женщина с большим животом
и относительно тонкими конечностями (отложение жира в основном на лице и
животе). Вес 115,5 кг., рост 154 см (ИМТ= кг/м2 , ИМТ = 115,5 / (1, 54)2 =
48,7, что соответствует ожирению III степени). Истинный пол соответствует
паспорту. Кожные покровы: атрофич. стрии на животе, розового цвета, отеков
нет (незначительная пастозность голеней). Цвет и форма волос наследственно
обусловлены. Ногти на руках имеют овальную форму, блестящие, без
исчерченности и повреждений, слегка желтоватой окраски. Ногти на ногах
утолщены, желтоватой окраски. Конъюнктивы и слизистая рта чистые. Корень
языка не обложен. Щитовидная железа увеличена до I степени (пальпируется
перешеек). Периферические л/у не увеличены.
СИСТЕМА
ДЫХАНИЯ
Грудная клетка гиперстенического типа, обе половины ее
симметрично участвуют в дыхании. Окружность грудной клетки 129 см.,
экскурсия 4 см. Голосовое дрожание умеренно выражено во всех отделах и
одинаково с обеих сторон. Пальпация ребер, межреберных промежутков, точек
Валле безболезненна. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в
минуту, грудное. При сравнительной перкуссии над всеми полями легких
определяется ясный легочный звук. Верхняя граница правого и левого легких
спереди находится на 3см. выше ключицы, сзади – на уровне остистого
отростка 7 шейного позвонка. Нижние границы правого легкого по
среднеключичной линии – 6 ребро, передней подмышечной – 8 ребро, задней
подмышечной – 9 ребро, лопаточной – 10 ребро, околопозвоночной – 11 ребро.
Нижние границы левого легкого: передняя подмышечная линия – 7 ребро,
средняя подмышечная линия – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро,
подлопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – 11 ребро. Подвижность
легочного края справа и слева по средней подмышечной линии – 6 см.
Аускультация: на всем протяжении легких дыхание везикулярное, в
межлопаточном пространстве (4 грудной позвонок) – бронхиальное дыхание.
Бронхофония не изменена.
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
При осмотре области сердца сердечный горб не определяется.
Верхушечный толчок визуально не определяется. Сердечный толчок и другие
патологические пульсации отсутствуют. При пальпации области сердца
верхушечный толчок определяется в 5 межреберье слева, на 1,5 см. кнутри от
среднеключичной линии: не уширен, не усилен, нормален по высоте и
амплитуде. Систолическое и диастолическое дрожание не определяется. Границы
относительной тупости сердца: левая - расширена на 1,5 см. от левой
среднеключичной линии, верхняя - в 3 межреберье слева, правая - по правому
краю грудины. Границы абсолютной тупости сердца: левая расширена на 2,0см.
от левой среднеключичной линии, верхняя- 4 межреберье слева, правая - левый
край грудины. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. При
аускультации: тоны приглушены (из-за выраженного п/ж слоя), ритм сердечных
сокращений правильный, с частотой 78 ударов в минуту. Акцент II тона на
аорте. Расщепления, раздвоения, дополнительных тонов, шумов нет.
При осмотре – видимой пульсации артерий нет. При пальпации височных, общих
сонных, подключичных, подмышечных, плечевых, лучевых, бедренных,
подколенных, задних большеберцовых артерий, артерий тыла стопы пульсация
имеется, симметричная. Пульсация дуги аорты слабая, брюшной аорты слабая.
Сосудистая стенка мягкая, эластичная, безболезненная. При аускультации
артерий шумы не выслушиваются. Пульс на лучевых артериях ритмичный, с
частотой 78 удара в минуту, умеренного наполнения, напряжения, нормален по
величине и форме. Pulsus differens отсутствует. АД 160100 мм рт. ст. на
обеих руках. Вены шеи, грудной, передней брюшной стенки, верхних
конечностей не набухшие, без узловатостей, уплотнений не содержат,
безболезненны. Вены нижних конечностей умеренно набухшие.
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: язык не увеличен в размерах, влажный,
сосочковый слой выражен умеренно. Слизистая десен, мягкого, твердого неба
розово-красного цвета, без налета, зев
Задняя стенка глотки красно-розового цвета. Полость рта санирована
Осмотр живота: живот чрезмерно увеличен в размере, пупок втянут, брюшная
стенка симметрично участвует в дыхательных движениях.
При ориентировочной пальпации: живот мягкий, безболезненный во всех
отделах, грыжевые выпячивания, опухолевидные образования не пальпируются.
Свободной жидкости в брюшной полости нет. Перкуторный звук-тимпанид. При
аускультации выслушивается умеренное количество перистальтических шумов(5
шумов в минуту).
Желудок:
область эпигастрия не выбухает. Нижняя граница желудка при пальпации определяется на 3 см выше пупка в виде мягкого, эластичного, безболезненного валика. Привратник не пальпируется, область пальпации безболезненна.
Сигмовидная кишка.
Область сигмовидной кишки (левая подвздошная область) не выбухает, при пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Слепая кишка.
Область слепой кишки не выбухает. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Конечная часть подвздошной кишки.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Червеобразный отросток.
Область пальпации червеобразного отростка безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Восходящая толстая кишка. Нисходящая толстая кишка.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за выраженной подкожножировой клетчатки.
Поперечно- ободочная кишка.
Область пальпации безболезненна. Пропальпировать не удалось, из-за
выраженной подкожножировой клетчатки.
Стул оформленный, 2 раза в день, без примесей.
Гепато–билиарная система.
Печень:
Область правого подреберья не выбухает. Пульсация в области печени отсутствует. Размеры печеночной тупости по Курлову: верхний край печеночной тупости (по среднеключичной линии) на уровне 4 ребра. Нижний край: по правой среднеключичной линии-9 см, по передней срединной линии-8 см, по левой реберной дуге-7,5 см. Край печени не выходит за край реберной дуги, при пальпации: острый, мягкий, ровный, безболезненный.
Желчный пузырь:
Не пальпируется, область его проекции (место пересечения наружного края
правой прямой мышцы живота с реберной дугой) безболезненная. Симптом Кера,
Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – отрицательные.
Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках
отсутствует.
Поджелудочная железа:
Не пальпируется. Область ее проекции безболезненная.
Мочевыделительная система.
Почки:
Область почек не изменена, безболезненна. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Почки не пальпируются в положении тела на спине и стоя.
Мочевой пузырь:
Надлобковая область не выбухает, безболезненна.
Мочеточники:
Болезненность в верхних и нижних мочеточниковых точках отсутствует.
Мочеиспускание безболезненное, не затруднено.
Половая система.
Вторичные половые признаки соответствует полу.
Органы кроветворной системы.
Селезенка:
Область левого подреберья не выбухает, при пальпации безболезненная.
Эндокринная система.
Щитовидная железа не видна, пальпируется только перешеек. Симптомы Грефе,
Мебиуса, Штельвага, Мари отрицательные.
Нервная система.
Сознание ясное, контактирует легко. Настроение ровное, спокойное. Сон
хороший, беспокоят головные боли, возникающие с утра (в основном) или днем,
постоянного характера, локализованную в лобно-теменных долях, ощущение -
«тяжелой головы». Зрение ослаблено (дальнозоркость), слуховые и вкусовые
ощущения не изменены.
.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Кости конечностей, грудной клетки, черепа не изменены,
ощупывание поколачивание болезненность не вызывает. Мышцы развиты умеренно,
тонус их снижен, при пальпации уплотнений не содержат, безболезненны.
Суставы конечностей не утолщены, имеют свойственную им конфигурацию,
пальпаторно безболезненны, при движении бесшумные. Объем движений
характерен для каждой пары суставов.
Кисть
Удерживает взятые в руку предметы. Выпрямленная кисть с предплечьем составляет прямую линию. Тал пясть не западает. Тенор и гипотенор выражены хорошо.
Позвоночник, голова
Узелков на волосистой части головы и остистых отростков нет. Поколачивание
по черепу и позвонкам не вызывает. Слабо выражены шейный и поясничный
лордоз, грудной кифоз.
Симптом Шобера отрицательный. Симптом Томайера - отрицательный. Осанка
прямая. Походка ровная.
Мышечная сила удовлетворительная. Утолщений периферических фаланг пальцев
рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме,
отеки отсутствуют, подвижность неограничена.
ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ
I. Ведущие синдромы.
1. Status anginosus.
На основании жалоб больной при поступлении на давящие, жгучие боли,
локализованные в загрудинной области, волнообразного характера, без
иррадиации. Боли интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного
дискомфорта до наиболее сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в
течение 30 мин.
2. Синдром стенокардии.
На основании анамнеза, из которого известно, что больная последние пять лет
предъявляет жалобы на неприятные ощущения сжимающего, давящего характера
при физ. нагрузке, проходящие самостоятельно или после двух таблеток
нитроглицерина (10-15 мин.), до болей интенсивного характера возникающих в
покое и не купирующихся нитроглицерином.
На основании жалоб больной на давящие, жгучие боли, локализованные в
загрудинной области, волнообразного характера, без иррадиации. Боли
интенсивнее, чем предыдущие (от локализованного дискомфорта до наиболее
сильной боли), не купируемые нитроглицерином, в течение 30 мин.
3. Синдром артериальной гипертензии.
На основании данных анамнеза из которого известно, что больную с 30-и лет беспокоит постоянная головная боль давящего характера локализованная в лобно-теменных долях. Высокие цифры АД с сорока лет (180-160100 мм.рт.ст.). Состояла на «Д» учете у уч. терапевта, принимает антигипертензивные препараты (клофелин), непостоянно.
30.08.03 в ГКБ № был поставлен диагноз ГБ III степени.
На основании жалоб больной на повышении АД в течение 28 лет,
сопровождающиеся головной болью давящего характера в лобно-теменных долях.
На основании физикального исследования: расширение границ сердца 1.5 см. от среднеключичной линии; при аускультации акцент второго тона над аортой.
Сопутствующие синдромы.
1. Синдром хронической гликемии.
На основании данных анамнеза:
1999 г. – СД-II типа.
На основании лабораторных данных:
глюкоза натощак>6,7 ммоль/л
ч/з 2 часа после еды >7,35 ммоль/л .
2. Синдром первичного гиперкортицизма.
На основании анамнестических данных: в 1996г. был поставлен диагноз –
аденома гипофиза, 1999г.- СДII типа, ожирение III степени.
На основании жалоб больной на избыточную массу тела с 30 лет.
На основании данных физикального исследования: Плеторичная женщина с
большим животом и относительно тонкими конечностями, преимущественное
отложение жира на лице и туловище, гирсутизм (незначительное количество
волос на подбородке).
Заболевания для дифференциального диагноза.
1. инфаркт миокарда
2. расслаивающая аневризма аорты
3. ТЭЛА
4. миокардит
5. перикардит
6. стенокардия
7. аортальные пороки
8. тиреотоксикоз
9. гипертоническая болезнь
10. ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии
11. эндокринные гипертензии
12. кардиоваскулярные гипертензии
13. центрогенные гипертензии
14. ВСД
15. грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
16. высокая язва желудка
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
1. Инфаркт миокарда
при инфаркте боли носят нарастающий характер;
- большая интенсивность болей;
- при инфаркте миокарда больные беспокойны, возбуждены;
- при инфаркте отсутствует эффект от нитроглицерина;
- при инфаркте боли длительные, иногда часами. Более
30 минут;
- наличие сердечно-сосудистой недостаточности
?
ДА окончательная диагностика по ЭКГ, ферментам
2. Расслаивающая аневризма аорты
Нет периода пред-вестников. Боли сразу носят острый характер, кинжальные,
харак-
терно мигрирование болей по мере расслаивания. Боли распростра-
няются в поясничную область и нижние конечности. В процесс начи-
нают вовлекаться другие артерии - возникают симптомы окклюзии
крупных артерий, отходящих от аорты. Отсутствует пульс на луче-
вой артерии, может наблюдаться слепота.
На ЭКГ нет признаков ин-фаркта миокарда. Боли атипичны, не снимаются
наркотиками.
?
НЕТ
3. ТЭЛА
- возникает остро, резко ухудшается состояние больного;
- острые загрудинные боли, охватывающие всю грудную клетку;
- при эмболии на первый план выступает дыхательная недостаточность: а) приступ удушья; б) диффузный цианоз.
- причиной эмболии бывает мерцательная аритмия, тромбофлебит, оперативные вмешательства на органах малого таза;
- чаще наблюдается эмболия правой легочной артерии, поэтому боли чаще отдают вправо;
- признаки острой сердечной недостаточности по правожелудочковому
типу: а)одышка, цианоз, увеличение печени; б) акцент II тона на легочной артерии; в) иногда набухание шейных вен;
- эмболия часто приводит к инфаркту легкого: а) хрипы, б) шум трения плевры, в) признаки воспаления, г) реже кровохарканье.
?
НЕТ
4. Миокардит
В анамнезе: перенесенные острые вирусные инфекции.
Проявления миокардита возникают через 1-2 недели после начала инфекции.
Ноющие, колющие боли не снимаются ничем, кроме втираний мази с ментолом,
вьетнамского бальзама, особенно в сочетании с приемом индометацина -
затихают постепенно. Также наблюдается слабость, адинамия. У некоторых
больных явления сердечной недостаточности: одышка, отеки на ногах, у
большинства пульс
больше 100 в минуту.
Объективно: тахикардия в 60-70% случаев больше 100 ударов в минуту,
экстрасистолии, артериальное давление, как правило, снижается, а гипертония
практически не встречается. Глухость I тона в 90%случаев, систолический
мягкий шум, занимающий половину и более систолы. Маятникообразный ритм при
больших диффузных изменениях миокарда - плохой признак. Раздвоение тонов,
III и IV тон, то есть ритм галопа, если III тон сливается с IV - слышен
суммационный ритм гало-
па. Повышение температуры, часто субфебрилитет.
?
НЕТ
5. Перикардит болевой синдром сходен с таковым при инфаркте миокарда.
- боль длительная, постоянная, пульсирующая, но нет нарастающего волнообразного нарастания болей;
- нет предвестников (стабильной стенокардии);
- боли четко связаны с дыханием и положением тела;
- признаки воспаления (повышение температуры, лейкоцитоз) появляются не после начала болей, а предшествуют или появляются вместе с ними;
- шум трения перикарда, сохраняется долго
?
НЕТ
6. Стенокардия
Боли за грудиной сжимающего, давящего характера, длитель-
ностью до 15 реже 30 минут. Болевые ощущения иррадиируют в ниж-
нюю челюсть, под левую лопатку, в левую руку, т.е. вверх и чаще
всего влево.
Приступы болей возникают чаще всего при физической или эмо- циональной нагрузке, сопровождаются страхом смерти, скованностью больного, ощущением удушья. Иногда больные испытывают не боли в сердце, а в местах ее иррадиации.
Провокаторами болей могут быть:
- физическая нагрузка;
- холодная погода;
- прием пищи;
- состояние покоя, особенно в положении лежа и ( или ) ночью;
Выделяют:
1. Стенокардия напряжения;
2. Стенокардия покоя ( сборная группа, которую определяет возникновение приступов в покое). Приступы возникают чаще ночью, причина этого следующая:
- ночью повышен тонус n.Vagus, происходит снижение АД и соответственно коронарного кровотока. При этом бывает достаточно встать с постели и приступ проходит.
- неприятные сновидения, при этом увеличивается тонус симпатической нервной системы, в крови увеличивается содержание адреналина, растет уровень катехоламинов в сердечной мышце;
- при переходе из вертикального положения в горизонтальное увеличивается венозный возврат к сердцу, а следовательно, и нагрузка на сердце;
При этом часто стенокардия бывает связана с сердечной недостаточностью.
Поэтому применяют сердечные гликозиды.
3. Встречается также стенокардия Принцметалла - для нее ха- рактерны длительные боли, приступ затягивается до 30 минут. Возникновение приступа связано со спазмом коронарных артерий, имеющих атеросклеротические бляшки. Такая форма стенокардии часто расстройствами сердечной деятельности. На ЭКГ находят изменения, характерные для инфаркта миокарда: смещение сегмента ST вверх, а не вниз, как при обычной стенокардии, однако после приступа ЭКГ возвращается к норме.
4. Может быть также рефлекторная стенокардия при патологии близлежащих органов: при грыжах, язвенной болезни, холециститах и т.д.
Стенокардия длительностью от 3 до 5 минут, возникающая только в определенных условиях называется стабильной. Другая стенокардия - нестабильная - возникает тогда, когда приступы теряют характерную цикличность, типичность и длительность - до 10-15минут. Могут возникать в непривычных ранее ситуациях. Нестабильность стенокардии является предвестником инфаркта миокарда или внезапной смерти при фибрилляции желудочков.
?
ДА
На основании данных анамнеза и жалоб пациентки при поступлении – более
подходит стенокардия напряжения. Окончательная диагностика по ЭКГ.
7. Аортальные пороки
1) Врожденные: - наследственность,
- часто сочетаются с другими врожденными пороками.
7.1. Коарктация аорты:
-чаще в молодом возрасте;
-жалоб может не быть;
при осмотре - диспропорция туловища: более развита верхняя часть;
-пульс на нижних конечностях не прослушивается;
пульсация м/р артерий;
АД на ногах низкое или не определяется (в N на 20-30 мм рт ст ^, чем на
руках);
?
НЕТ
7.2 Стеноз устья аорты
-жалоб может не быть;
-систолическое дрожание вдоль правого края верхней части грудины и над
сонными артериями;
при аускультации: грубый систолический шум во II м/р справа с иррадиацией в
сонные артерии.
?
НЕТ
2) Приобретенные:
7.3 Аортальный стеноз
Жалобы (могут длительно отсутствовать):
1. Головокружения и кратковременная потеря сознания ( часто при физической нагрузке ) за счет уменьшения ударного объема и падения систолического давления и как следствие - гипоксия мозга.
2. Кардиологический синдром стенокардитического типа. Боли возникают за счет недостаточности кровоснабжения миокарда.
3. При длительно существующем пороке может появляться жалоба сердечной недостаточности по левожелудочковому типу.
Объективно:
1. Осмотр - бледность кожи и слизистых.
2. Пальпация - приподнимающий верхушечный толчок смещенный вниз и влево.
- во II межреберье справа ощущается систолическое дрожание;
- пульс медленно нарастающий, малого наполнения, пульсовое давление снижено.
3. При перкуссии на начальных этапах развития порока отмеча- ется увеличение относительной сердечной тупости влево и вниз.
4. При аускультации:
- ослабление I тона на верхушке;
- звук изгнания после I тона - "пистолетный выст- рел", который выслушивает во II межреберье справа и над подключичной артерией.
- грубый систолический шум над аортой с проведением на область сонных артерий, в межлопаточную об- ласть, в яремную ямку.
- ослабление или исчезновение II тона над аортой.
?
НЕТ
7.4 Аортальная недостаточность
Жалобы:
- сердцебиения, возникающие особенно часто после фи-зической нагрузки.
- шум и пульсация в голове.
- повышенная утомляемость.
- боли за грудиной.
- приступы сердечной астмы.
Объективно наблюдается:
- бледность кожных покровов,
- капиллярный пульс,
- симптом Мюссе,
- пляска артерий ("пляска святого Витта"),
- верхушечный толчок приподнимающий или разлитой,
- сердечный горб развивается при формировании этого порока в раннем возрасте,
- систолическое давление значительно преобладает над диастолическим.
При аускультации:
- ослабление I тона над верхушкой,
- диастолический убывающий шум во II межреберье справа и в точке Боткина-Эрба,
- систолический шум на аорте, возникающий вследствие относительного сужения устья аорты,
- пресистолический шум Флинта на верхушке
?
НЕТ
8. Тиреотоксикоз
- общие симптомы: слабость, потливость, систолический шум, сердцебиение, экстрасистолия;
- при тиреотоксикозе больные повышено возбуждены;
- прогрессирующее похудание;
- тоны сердца очень громкие, возбужденные;
- систолический шум в основном не на верхушке;
- экзофтальм
?
НЕТ
9. Гипертоническая болезнь
1. Головные боли - чаще в затылочной и височной области, ча-
ще по утрам ( тяжелая голова ) или к концу рабочего дня. Обычно
боли усиливаются в лежачем положении и ослабевают после ходьбы.
Обычно такие боли связаны с изменением тонуса артериол и венул.
Часто боли сопровождаются головокружением и шумом в ушах.
2. Боли в области сердца - так как повышение АД связано с усилением работы сердца ( для преодоления возросшего сопротивле- ния ), то компенсаторно возникает гипертрофия миокарда. В ре- зультате гипертрофии возникает диссоциация между потребностями и возможностями миокарда, что клинически проявляется как ИБС по типу стенокардии. Часто это наблюдается при ГБ в старческом воз- расте. Помимо стенокардитических, боли в области сердца могут быть по типу кардиалгии - длительные тупые боли в области серд- ца.
3. Мелькание мушек перед глазами, пелена, мелькание молний и другие фотопсии. Это связано со спазмом артериол сетчатки. При злокачественной ГБ могут наблюдаться кровоизлияния в сетчатку, что ведет к полной потере зрения.
4. ГБ - своеобразный сосудистый невроз. Присутствуют симпто- мы нарушения ЦНС, которые могут, например,проявляться псевдонев- растеническим неврозом - быстрая утомляемость, снижение работос- пособности, ослабление памяти, отмечаются явления раздражитель- ности, слабости, аффективная лабильность, преобладание тревожно- го настроения, ипохондрических опасений. Иногда ипохондрические опасения могут принимать, особенно после кризов, сверхценный или фобический характер. Чаще указанные выше явления проявляются при изменении уровня АД. Но это бывает далеко не у всех больных - многие не испытывают никаких неприятных ощущений и артериальная гипертензия обнаруживается случайно.
?
НЕТ
Диагноз ставиться на основании исключения вторичной симптоматической
гипертензии.
9. Ренопаренхиматозные и вазоренальные гипертензии
а). При хроническом диффузном гломерулонефрите:
- в анамнезе часты указания на почечную патологию;
- с самого начала есть, хотя бы минимальные изменения в моче: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
?
НЕТ б). При хроническом пиелонефрите:
- заболевание бактериальной природы. Есть признаки инфекции и дизурические расстройства. В анамнезе - указания на острые расстройства с ознобами, лихорадкой, болями в пояснице, иногда почечная колика, при пиелонефрите страдает концентрационная функция. Но только при 2-х- стороннем поражении. Возникает ранняя жажда, полиурия. Нередко положителен симптом поколачивания по пояснице. В анализе мочи: лейкоцитурия, небольшая или умеренная протеинурия, проба Нечипоренко - количество лейкоцитов в 1 мл мочи в норме до 4ООО. При посевах мочи появляется большое количество колоний. Может иметь место бактериурия
?
НЕТ в) ПОЛИКИСТОЗНАЯ ПОЧКА - также может быть причиной повышения АД. Это врожденное заболевание, поэтому нередко указание на основной характер патологии. Поликистоз часто протекает с увеличением размеров почек, которые при этом четко пальпируются. Рано нарушается концентрационная функция почек. Появляется ранняя жажда и полиурия. Помогает метод экскреторной урографии.
?
НЕТ г) ВАЗОРЕНАЛЬНЫЕ ГИПЕРТОНИИ - связано с поражение почечных артерий, сужением их просвета. Причины:
- у мужчин часто как возрастной атеросклеротический процесс;
- у женщин часто по типу фиброзно-мышечной дисплазии - своеобразного изолированного поражения почечных артерий неясной этиологии. Часто возникает у молодых женщин после бе-ременности.
- иногда причиной является тромбоэмболия почечной артерии
( после операций, при атеросклерозе).
Признаки:
1. Быстропрогрессирующая высокая стабильная гипертония, не- редко со злокачественным течением (высокая активность ренина);
2. Сосудистый шум над проекцией почечной артерии
?
НЕТ
10. Эндокринные гипертензии
а). СИНДРОМ Кушинга - связан с поражением коркового
слоя надпочечников. Резко увеличивается выработка глюкокортикоидов.
Характерен типичный образ больных: лунообразное лицо, перераспределение
жировой клетчатки.
Клинические признаки:
|Признаки |Наличие |Признаки |Наличие |
| |у | |у |
| |пациентки | |пациентки |
|Центрипетальное ожирение |+ |Стрии | - |
|Гипертензия | + |Угри | - |
|Отложение жира на лице | + |Эмоциональная | - |
| | |лабильность | |
|Гирсутизм | + |Образование гематом | - |
|Нарушение менструального цикла | + |СД II типа | + |
|Увеличение общей коагулирующей | + |Отеки | +/ - |
|активности крови (^ фибриногена, v | | | |
|АПТВ и т.д.) | | | |
|Мышечная слабость | - /+ |Гиперкальциурия | - |
|Боли в спине | -/+ |гипокалиемия | - |
?
ДА
б). ФЕОХРОМОЦИТОМА - это опухоль из зрелых клеток хромаффинной ткани мозгового слоя надпочечников, реже - опухоль параганглиев аорты, симпатических нервных узлов и сплетений. Хромаффинная ткань продуцирует адреналин и норадреналин. Обычно при феохромоцитоме катехоламины выбрасываются в кровь периодически, с чем связано возникновение катехоламиновых кризов. Клинически феохромоцитома может протекать в 2-х вариантах:
1. кризовая артериальная гипертензия;
2. постоянная артериальная гипертензия.
Ад повышается внезапно, в течение нескольких минут, свыше 3ОО мм
рт.ст. Сопровождается ярко выраженными вегетативными расстройствами:
сердцебиение, дрожь, потливость, страх, беспокойство, кожные проявления.
Катехоламины активно вмешиваются в углеводный обмен: повышается
количество сахара в крови. Поэтому во время криза жажда, а после него -
полиурия. Наблюдается также
склонность к ортостатическому падению давления, что проявляется
потерей сознания при попытке изменить горизонтальное положение тела на
вертикальное (гипотония в ортостазе). При феохромацитоме также наблюдается
снижение веса тела, что связано с усилением основного обмена.
?
НЕТ
в). ПЕРВИЧНЫЙ ГИПЕРАЛЬДОСТЕРОНИЗМ или синдром Кона. Это забо- левание связано с наличием аденомы, реже - карциномы, а также с двусторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным поступлением в организм альдостерона, который усиливает канальцевую реабсорбцию натрия.
Особенность этих гипертоний - стабильность и неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные гипотензивные средства, кроме верошпирона ( антагонист альдостерона ).
Вторая группа симптомов связана с выведением из организм ка- лия. Следовательно в клинической картине присутствуют признаки выраженной гипокалийемии, проявляющейся прежде всего мышечными нарушениями: мышечная слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы, даже функциональные параличи, а также изменения со сто- роны сердечнососудистой системы: тахикардия, экстрасистолия, другие нарушения ритма.
?
НЕТ
12. Гемодинамические гипертензии
Связаны с первичным поражением крупных магистральных сосудов.
1. КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ - врожденное заболевание, связанное с утолщением мышечного слоя в области перешейка аорты.
ОБЪЕКТИВНО:
- диспропорциональное развитие: мощная верхняя половина тела и слаборазвитая нижняя;
- гиперемированное лицо;
- пульс на лучевой артерии полный, напряженный;
- холодные стопы, ослабленный пульс на ногах;
- слева от грудины грубый систолический шум;
- верхушечный толчок резко усилен;
- АД на плечевой артерии высокое, на ногах - низкое;
- на рентгенограмме - узоры ребер;
- основной метод диагностики - аортография.
При своевременной диагностике лечение приводит к полному из- лечению. Если не вылечить, то через 50 лет появляется нефроскле- роз. ?
НЕТ
б). БОЛЕЗНЬ "ОТСУТСТВИЯ ПУЛЬСА" или синдром Такаясу. Синонимы:
панаортит, панартериит, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-
аллергической природы, чаще всего встречается у молодых женщин.
Наблюдается пролиферативное воспаление стенок аорты в большей степени -
интимы. В результате некрозов образуются бляшки, идет фибринозное
набухание. В анамнезе длительный субфебрилитет, напоминающий
лихорадочное состояние и аллергические реакции. Появляется ишемия сосудов
головного мозга и конечнос-
тей, что проявляется обмороками, головокружением, кратковременной потерей
сознания, потерей зрения, слабостью в руках. Обнаруживается артериальная
гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь называют
"коарктацией наоборот". На руках АД понижено причем не симметрично, на
ногах АД выше. Далее присоединяется вазоренальная или ишемическая
гипертония, которая носит злокачественный характер. Появляется шум над
почечными артериями.
?
НЕТ
13. Центрогенные гипертензии
Связаны с поражением головного мозга: энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемии, травмы черепа и прочие. Характерны общемозговая и местная неврологическая симптоматика.
?
НЕТ
14. НЦД
Полиморфизм и многообразие проявлений болезни.
. Кардиалгический синдром
. Симптом дыхательных расстройств: «невротическая астма», чувство
«колоки» или сдавления горла;
. Сердцебиения, аритмии: - лабильность сердечного ритма со склонностью к тахикардии, лабильность АД;
. Астенический синдром;
. Синдром вегетативно-сосудистых кризов;
. Диспептические – рвота, отрыжка воздухом, икота, вздутия живота и др.
?
НЕТ
15. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
Боль локализуется в эпигастральной области, сопровождается чувством жжения,
усиленной соливацией, увеличивается при приеме пищи и переходе в
горизонтальное положение. Смягчается при приеме щелочей.
- высокий тимпанит при перкуссии сердца информативно рентгенологическое исследование
?
НЕТ
16. Высокая язва желудка
- боль возникает сразу в одно и то же время после еды;
- локальная болезненность над областью желудка;
- информативно рентгенологическое исследование.
?
НЕТ
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
ИБС. О