История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Национальный медицинский университет

им. А.А.Богомольца.

Зав. кафедрой проф. Ж.И. Возианова

Руководитель группы асс. Н.И. Залоева

И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И

Больной: x

Диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения.

КУРАТОР студент V курса, 14 группы

I лечебного факультета

Герасименко Людмила Борисовна

Дата курации: с 6.03.97 по 1.04.97 г.

К И Е В - 1997

I. О Б Щ И Е С В Е Д Е Н И Я

Больной : x
Возраст : 40 лет (3.3.1957 г.р.)
Пол : мужской
Домашний адрес : Харьковский р-н,
Место работы : Киевкомбинат - газоэлектросварщик
Дата заболевания : 24.02.97
Дата обращения к врачу: 27.02.97
Дата поступления в стационар: 27.02.97

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит А.
Диагноз при поступлении: Вирусный гепатит А. Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения.
Диагноз клинический: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения.

II. Ж А Л О Б Ы Б О Л Ь Н О Г О

А. При поступлении в стационар.

Больной предявляет жалобы на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи (по- темнение), общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мыш- цах.

Б. В момент курации

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре. В нас- тоя щий момент больной жалуется на боли в правом подреберье, слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, горечь во рту.
Изредка появляющуюся субфебрильную температуру.

III. А Н А М Н Е З З А Б О Л Е В А Н И Я

Первые симптомы заболевания появились внезапно
24.02.97, появилась головная боль, повысилась температура
(37,2 С), исчез аппетит, появилась общая слабость, чувство недомогания. К 25.02.97 температура повысилась до 38.5 С, усилилась головная боль и появилась ломота в теле. 26.02.97
- головная боль, температура 38,5 С, плохой аппетит, общая слабость, чувство недомогания. Вызвал врача. Был поставлен диагноз: ОРЗ. Принимал: аналгин, олететрин. 27.02.97 - сос- тояние ухудшилось, повысилась температура (39.0 С) с озно- бом, появились тошнота, рвота (2 раза), острые боли в пра- вом подреберье, потемнела моча, заметил появление желтухи.
Был доставлен в стационар службой скорой помощи.

IV. Э П И Д А Н А М Н Е З

Со слов больного в контакте с заведомо больными не состоял. Живет дома, дома больных нет, питается дома и в столовых. Был на приеме у стоматолога и уролога. Употребле- ние воды из колодцев, купание в стоячих водоемах - отрицает.
Не исключает употребление сырых овощей и фруктов.

V. А Л Л Е Р Г И Ч Е С К И Й А Н А М Н Е З

Больной отмечает плохую переносимость молочно-кислых продуктов, после употребления которых появляется понос. Так же отмечает непереносимость сульфаниламидов, пенницилинов, витамина С, послеприема которых отмечает зуд кожи. Аллерги- ческие реакции у кровных родственников не замечал.

VI. А Н А М Н Е З Ж И З Н И

Пациент родился в срок. Беременность и роды матери про- текали нормально. Ребенком рос и развивался нормально, от сверсников в умственном и физическом развитии не отставал.
Условия труда и быта удовлетворительные. В детстве перенс операцию аппендэктомии, был перелом ключицы. Полгода назад перенес острую гонорею. Неоднократно болел гриппом. Привит по возрасту, патологических прививочных реакций не помнит.
Наследственность не отягощена. Туберкудез, сифилис, алкого- лизм, психические заболевания отрицает. Курит.

VII. О Б Ъ Е К Т И В Н Ы Е Д А Н Н Ы Е

10 день болезни. 7 день прибывания в стационаре.

Температура тела 36.8 С. Состояние больного средней тя- жести, положение в постели активное. Сознание не нарушено.
Поведение и психоэмоциональные реакции адекватны. Кожа жел- тушного цвета. Сыпи, рубцов, изъязвлений нет. Влажность ко- жи повышена, эластичность нормальная. Подкожная жировая клетчатка развита слабо. Лимфатические узлы не пальпируются.
Больной правильного телосложения.

Развитие мышечной системы нормостеническое. Рост - 172 см. Вес - 63 кг. Конституциональный тип - астенический. Фор- ма и цвет ногтевых фаланг пальцев не изменены. Болей в сус- тавах и по ходу мышц не испытывает, отечности и изменений кожи в области суставов не отмечает, нарушений формы суста- вов или изменений их подвижности не обнаружено. При пальпа- ции икроножных мышц болезненности не обнаружено.

При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций не обнаружено. Пульсация в прекардиальной облас- ти не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяет- ся в V межреберье, умеренно резистентный, локализованный.
При выслушивании сердца: ритм сердца правильный, выслуши- ваются 2 тона, пульс одинаков на обеих руках, ритмичный, 50 ударов в минуту. Артериальное давление 130/80.

При осмотре полости рта: язык обычной величины, розово- го цвета, слегка покрыт белесоватым налетом. Зубы целы, не- которые из них поражены кариесом. Мягкое и твердое небо без видимых налетов, пятен. Миндалины не увеличены, гнойные пробки не определяются. Живот обычной формы и конфигурации.
Обе половины живота семитричны, активно учавствуют в акте дыхания, локальных выпячиваний, втяжений в области передней брюшной стенки не обнаружено. Кожа живота бледно розового цвета; оволосение по мужскому цвету. Грыжевые выпячивания не определяются. При перкуссии живота в гипогастральной облас- ти и в области обоих фланков отмечается высокий темпанит.
Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. Симптом Кера
- слабо положительный. Симптомы Ортнера, Воскресенского,
Щеткина-Блюмберга - отрицательны. При пальпации нижний край печени острый, гладкий, умеренно болезненный, на 2.5 см выс- тупает из-под нижнего края правой реберной дуги по сред- не-ключичной линии. Пальпаторно селезенка не определяется.
Почки пропальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого от- рицателен с обеих сторон.

Грудная клетка астенической формы, обе половины симмет- ричны. В акте дыхания дополнительная мускулатура участия не принимает. Дыхание носом свободное, брюшного типа. Ритм ды- хания правильный, 20 дыханий в минуту. Резистентность ребер и межреберных промежутков выражены удовлетворительно. При сравнительной перкуссии легких определяется легочой тон. Над пространством Траубе тимпанический звук сохранен. При аус- культации легких на симметричных участках выслушивается ве- зикулярное дыхание.

Боли в поясничной, надлобковой областях не обнаружено.
Мочеиспускание безболезненно, обычной частоты (4-5 раз в сутки), преимущественно в дневное время. Суточний диурез составляет примерно 1.6 литра, моча прозрачная, и каких ли- бо изменений в цвете и запахе мочи не обнаружено.

Головные боли не беспокоят. Сон ровный, глубокий. Па- мять сохранена. Настроение бодрое. Работоспособность сохра- нена. Снижение зрения, слуха за время болезни не отмечает.
Обаняние не снижено, вкус не извращен.

VIII. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И Ф Д И А Г Н О З

У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес- ких данных выявлены следующие симптомы: головная боль, повы- шенная температура, исчезновение аппетита, общая слабость, чувство недомогания, ломота в теле, озноб, тошнота, рвота, острые боли в правом подреберье, желтуха, увеличение печени на 2.5 сантиметра.

Сходную симптоматику имеют следующие заболевания: гепа- тит В, лептоспироз, желчно-каменная болезнь, опухоль голов- ки поджелудочной железы, заболевания крови.

Для постановки предварительного диагноза нужно провес- ти дифдиагностику с этими заболеваниями (преимущественно на основании эпидемиологических и клинических данных).

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге- патитом является - желтуха. Но по данным эпиданамнеза мы мо- жем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в водоемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию
7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животны- ми. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отли- чается от гепатита А стремительным развитием болезни, высо- кой температурой, резкими болями в икроножной мышце, измене- ниями в моче, наростающей почечной недостаточностью. Поэто- му на основании предварительных данных исключить данное за- болевание у курируемого больного мы не можем, для этого необходимы следующие дополнительные методы обследования: биохимическое исследование крови, серологическое исследова- ние, общий анализ крови.

Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу- дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис- пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя- сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда- ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же- лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз- вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую- щей и интермиттирующей. Но все же для точной постановки диагноза необходимо: биохимическое исследование крови, об- щий анализ крови, УЗИ.

Общим симптомом у больных с болезнями крови и вирусным гепатитом является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Но болезни крови харак- теризуются выраженной температурной реакцией, ознобами, светлой мочой, темно-коричневым калом. Для полного уточне- ния диагноза нужно провести биохимическое исследование кро- ви, общий анализ крови.

Общим симптомом у больных с вирусным гепатитом А и ви- русным гепатитом В является - желтуха, увеличение печени, повышение температуры, озноб, общая слабость. Однако для ви- русного гепатита В характерен парентеральный путь заражения, а для гепатита А - фекально-оральный. Для гепатита А макси- мум заболеваемости в осенне-зимний переиод, что не характер- но для гепатита В. Так же отличает их и инфекционный период
(2-4 недели гепатит А, 1-6 месяцев гепатит В). Вирусный ге- патит А характеризуется более постепенным началом, а так же более коротким продромальным периодом (5-7 дней). Для вирус- ного гепатита В характерны боли в суставах, а для гепатита А не характерны. При вирусном гепатите А длительность желтухи соответствует цикличности инфекционного процесса; 2-3 неде- ли, а при гепатите В она обычно более продолжительна, осо- бенно при микст-формах. Так же они отличаются по тяжести те- чения и исходу заболевания: преимущественно средне-тяжелое и легкое, с довольно редким исходом в хроническую форму - ге- патит А; преобладает тяжелое течение с переходом острого ге- патита в хронический гепатит В. Для окончательного установ- ления диагноза нужно провести следующие исследования: биохи- мическое исследование крови, тимоловую пробу, исследование на маркеры вируса гепатитов А и В.

IX. П Р Е Д В А Р И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И А Г Н О З

После проведенного предварительного дифдиагноза, по со- вокупности клинических признаков, эпидемиологических данных, динамики развития с наибольшей вероятностью может быть пос- тавлен диагноз: Вирусный гепатит А, желтушная форма, сред- ней степени тяжести. Хронический холецисто-панкреатит в ста- дии обострения.

X. П Л А Н О Б С Л Е Д О В А Н И Я

1. Общий анализ крови, мочи, кала.

2. Исследование мочи на биллирубин, уробелин.

3. Биохимический анализ крови.

4. Исследование крови HBsAg, HBeAg, антитела к HBsAg,

HBeAg,HBcAg.

5. Ультрорзвуковое сканирование печени.

XI. П Л А Н Л Е Ч Е Н И Я Б О Л Ь Н О Г О

1. Постельный режим.

2. Диета.

3. Дезинтоксикационная терапия.

4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной клетке.

5. Противовирусная терапия.

6. Ферментные препараты.

7. Гепатопротекторы.

XII. Р Е З У Л Ь Т А Т Ы О Б С Л Е Д О В А Н И Я

1. Общий анализ крови:
Эритроциты - 4,3х10(12)
Гемоглобин - 140 г/л
ЦП - 0,9
Лейкоциты - 4,5х10(9)
Эозинофилы - 2%
Базофилы - 0%
Сегментоядерные - 38%
Моноциты - 8%
Лимфоциты - 42%
СОЭ - 42 мм/час

2. Общий анализ мочи
Цвет - зеленовато-бурый
Плотность - 1009
Белок - не обнаружен
Сахар - нет
Лейкоциты - 2-4 в поле зрения
Слизь - "+"
Эпителий - "-"

3. Биохимический анализ крови
Сахар крови - 6,2 ммоль/л
Общий белок - 65,6 г/л
Албумин - 40,7 г/л
Билирубин - 13,5 мкмоль/л
Трансаминаза(АЛТ)- 270 мкмоль/ч.л
Трансаминаза(АСТ)- 0,20 ммоль/ч.л
Тимоловая проба - 8,00 ед.
Potasium (К) - 4,12 mMol/L
Sodium (Na) - 129 mMol/l

4. Реакция Вассермана
Отрицательная

5. Группа крови
AB(IV) Rh+

6. Анализ кала
Форма - оформленный. Консистенция - густой. Цвет - коричне- вый. Мышечные волокна не переваренные, с поперечной исчер- ченностью. Жирные кислоты (+++). Непереваренная клетчатка
(++). Крахмал (++). Иодофильные бактерии - незначительно.
Слизь - "-". Лейкоциты - "-". Эритроциты - 1-2-3-6 в поле зрения. На яйца глист отрицательная.

7. Электрокардиография

Ритм правильный, синусовый. Вертикальная электрическая позиция сердца. Признаки умеренных дистрофических, диффуз- ных изменений в миокарде.

RR - 0,80"

PQ - 0,14"

QS - 0,08"

QT - 0,32"

ЧСС - 50

8. Радиоизотопное исследование

AntiCor - "-"

HBS-Ag - "-"

Anti-HAV - IgM - "+"

HBeAg - "-"

Anti-HBS - "-"

XIII. З А К Л Ю Ч И Т Е Л Ь Н Ы Й

Д И Ф Ф Е Р Е Н Ц И А Л Ь Н Ы Й Д И А Г Н О З

У больного в процессе обследования, сбора анамнестичес- ких, биохимических, серологических, инструментальных и др. данных выявлены следующие признаки, которые позволяют нам исключить у данного больного заболевания отобранные в ре- зультате проведения предварительного диффдиагноза.

Для постановки заключительного диагноза нужно провести дифдиагностику с этими заболеваниями на основании всех имею- щихся данных.

Общим симптомом у больных лептоспирозом и вирусным ге- патитом является - желтуха. Но по имеющимся данным мы можем исключить лептоспироз так как больной отрицает купание в во- доемах с непроточной водой в предшествующие заболеванию 7-10 дней, а так же контакты с грызунами, больными животными. И по данным клинического обследованияа лептоспироз отличается от гепатита А стремительным развитием болезни, высокой тем- пературой, резкими болями в икроножной мышце, изменениями в моче, наростающей почечной недостаточностью. На основании предварительных данных исключить данное заболевание у кури- руемого больного мы не можем,- это нам позволяет сделать следующие результаты лабораторных тестов: СОЭ - повышенное при лептоспирозе и нормальное при гепатите А, показатели ак- тивности аминотрансфераз, высокие при вирусном гепатите и нормальные при лептоспирозе, показатели мочевины, креатини- на, остаточного азота, значительно повышены при лептоспиро- зе в отличие от вирусного гепатита А.

Общим симптомом у больных желчно-каменной болезнью и вирусным гепатитом является - желтуха, повышение температу- ры, увеличение размеров печени. Но желтуха при желчно-камен- ной болезни появляется после приступа печеночной колики, сопровождается ахолией, имеет переходный характер, быстро исчезает после снятия болевого синдрома. В анамнезе у данно- го больного нет данных о приступах боли в правом подреберьи с иррадиацией в под правую лопатку. Для точной постановки диагноза были проведены исследования: активность аминотран- сфераз повышена значительно, что говорит в пользу вирусного гепатита А, так же как и показатель тимоловой пробы (повы- шен), СОЭ не повышена, нейтрофильный лейкоцитоз крови не оп- ределяется, что говорит в пользу вирусного гепатита А. Так же данные УЗИ дают нам право окончательно исключить диагноз
- желчнокаменная болезнь.

Общим симптомом у больных с опухолью головки поджелу- дочной железы и вирусным гепатитом является - желтуха, дис- пепсические расстройства, температура, болевой синдром. Но при опухолях поджелудочной железы желтуха наростает на фоне относительно удовлетворительного самочувствия больного, еще до появления желтухи возникает кожный зуд. Боли носят опоя- сывающий характер. Больной отмечает прогрессирующее исхуда- ние. Положительный симптом Курвуазье (нередко выявляется с большим опозданием). Температура при раке поджелудочной же- лезы чаще субфебрильная, но в следствии застоя желчи и раз- вивающегося на этой почве холангита, может быть ремиттирую- щей и интермиттирующей. Для точной постановки диагноза были проведены: биохимическое исследование крови, общий анализ крови, УЗИ. Отрицает опухоль головки поджелудочной железы следующие данные дополнительных методов исследования: СОЭ в норме, отсутствие нейтрофильного лейкоцитоза, активность аминотрансфераз повышена, повышенная тимоловая проба, так же результат УЗИ.

Общим симптомом у больных с болезнями крови (сопровож- дающимися гемолизом эритроцитов) и вирусным гепатитом яв- ляется - желтуха, увеличение селезенки, озноб, общая сла- бость, бледность кожных покровов, тахикардия. Но болезни крови характеризуются, ознобами, светлой мочой, темно-корич- невым калом. Для полного уточнения диагноза нужно провести биохимическое исследование крови, общий анализ крови - ак- тивность аминотрансфераз повышена, содержание гемоглобина и эритроцитов в норме, количество ретикулоцитов в норме.

Проведя заключительную диффдиагностику, обосновав ее, с помощью специфических клинических данных (активность амнот- рансфераз в сыворотке крови, присутствие специфических мар- керов ВГ и т.д.). позволяют поставить окончательный диагноз:
Вирусный гепатит А. Желтушная форма. Средняя степень тяжес- ти. Период разгара. Хронический холецисто-панкреатит в ста- дии обострения. Осложнения: Интерстициальная пневмония. Со- путствуещие заболевания: Хронический бронхит.

XIV. Л Е Ч Е Н И Е Б О Л Ь Н О Г О

Принципы лечения данного заболевания: основу лечения составляют - режим, диета, медикаментозная терапия. Дли- тельность постельного режима определяется по индивидуальным показаниям. Соблюдение режима создает благоприятные условия для кровоснаобжения печени, усиления регенерации гепатоци- тов. Сроки соблюдения его зависят от тяжести и длительности болезни. Больные с нетяжелым течением остаются в стационаре в среднем на 4 недели, затяжным - более длительный срок.
Первостепенное место в лечении занимает рациональное пита- ние. Суточный рацион должен включать: белков - до 100 грамм, жиров - 60-80 грамм, углеводов - 500 грамм. Количество жид- кости до 2-3 литров в день. В лечение обязательно назначе- ние витаминов - тиамина, рибофлавина, перидоксина, витамина
В15, никотиновой и аскорбиновой кислот. С целью усиления ме- таболических процессов рекомендуется назначать коферменты - кокарбоксилазу, АТФ.

Схема лечения курируемого больного:

1. Постельный режим.

2. Диета (стол N5).

3. Дезинтоксикационная терапия (гемодез 250 мл/сут).

4. Препараты улучшающие обмен веществ в печеночной клетке (таблетки "Декаметавит").

5. Ферментные препараты (фестал).

7. Гепатопротекторы (сирепар 2 мл/сут).

8. Для лечения сопутствующих заболеваний (нитроксолин
0,1 г х 4 р.в сут).

XV. Д Н Е В Н И К И

24.03.97 День болезни - 21. Состояние больного средней тя- жести, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положе- ние в постели активное. Больной предявляет жалобы на общую слабость. Он отмечает быструю утомляемость, недомагание, снижение аппетита. Объективно: пульс 68 уд/мин, АД 120/80.
Больному назначено: режим, диета, соответствующее лечение.

1.04.97 День болезни -29. Состояние больного средней тяжес- ти, сознание ясное. Температура тела не повышена. Положение в постели активное. Он отмечает быструю утомляемость, общую слабость. Объективно: пульс 65 уд/мин, АД 120/ 70. Больному назначено: режим, диета, соответствующее лечение.

XVI. П Р О Г Н О З

Прогноз для жизни при соответствующем лечении благоп- риятен. Прогноз для полного выздоровления благоприятен при соблюдении режима, диеты и при адекватном лечении. Потеря трудоспособности у больного временная.

Рекомендовано: наблюдение в течении месяца после вы- писки из стационара, приступить к работе через 1 месяц пос- ле выписки, но необходимо освобождение от тяжелого физичес- кого труда, командировок, занятий спортом на срок от 3 до 12 месяцев. В период реконвалесценции лечебная физкультура, в дальнейшем санитарно-курортное лечение ("Трускавец","Мирго- род").

Наблюдение у врача по месту жительства.

XVII. Э П И К Р И З

Больной x (40 лет) был госпита- лизирован в инфекционное отделение клинической больницы N14
27.02.97 с жалобами на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изменение цвета мочи, общую сла- бость, отсутствие аппетита, боли в мышцах.

На основании жалоб больного при поступлении на боли в правом подреберье, тошноту, рвоту съеденной пищей, на изме- нение цвета мочи, общую слабость, отсутствие аппетита, боли в мышцах, данных объективного и лабораторного исследования, был поставлен диагноз: Вирусный гепатит А. Желтушная форма.

Средняя степень тяжести. Период разгара.

Хронический холецисто-панкреатит в стадии обострения.

Во время нахождения больного в клинике было проведено симптоматическое, общеукрепляющее лечение в результате чего наступило улучшение общего состояния больного. Больной выписан из клиники домой.

Наблюдение у врача по месту жительства.

XVIII. Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Барба Е.И. Опыт изучения последствий болезни Боткина и борьба с ними. Автореф. дис. докт. Львов, 1970.
2. Безпрозванный Б.К. Сравнительная патология и патогенез вирусных гепатитов. Л., 1969. 175 с.
3. Белозеров Е.С. и др. Терапия различных форм вирусного ге- патита.- В кн.: 7-й Международный конгресс по инфекционным болезням и паразитологии. Т.I. Варна, 1978.
4. Блюгер А.Ф. Вирусный гепатит. Рига, 1978. 158 с.
5. Подымова С.Д. Хронический гепатит. М. "Медицина", 1985
6. Фролов А.Ф. и др. Вирусный гепатит. К. "Здоров'я", 1988

XIX. П О Д П И С Ь К У Р А Т О Р А

______________________________(Герасименко Л.Б.)

Вернуться