История болезни - кожные болезни (диффузный нейродермит)

Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

санкт-петербургская государственная медицинская академия

Клиника дерматологии

Руководитель группы

Лалаева
А.М.

История болезни

Больной: x

Диагноз: Диффузный нейродермит.

Куратор Матвеева
О. С.

Ст. IV курса
446 гр. леч. факультета.

День курации

“ 3 ” 02 199 7 г.

I. паспортная часть

Фамилия x

Имя x
Отчество x
Возраст 22 года
Профессия переплётчик ( КБСМ ).
Дом. адрес СПб., ул. Ольги Форш
Дата поступления 27.01.1997 г.
Диагноз______________диффузный нейродермит.

II. жалобы

На момент поступления: высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопровождающиеся сильным зудом.

III. anamnesis morbi

Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза в 6 лет, когда появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне
- зимний период.

В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая” и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.

Начало настоящего рецидива 5 января, когда появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопро- вождающиеся сильным зудом.

По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние резко ухудшилось, в связи с чем обратился в КВД № 122, где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После чего вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаж-дением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился в больницу им. Петра Великого в клинику дерматологии, где был помещён на дневной стационар.

Имеет больничный лист с 27 января.

IV. anamnesis vitae

В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху.

У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.
Семейное положение: холост.

Условия труда и быта нормальные.

Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.

Профессиональные вредности: бумажная пыль, загрязнения.
Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез : аллергические высы-пания по- типу крапивницы на употребление шоколада, цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи и сирени.

Гемотрансфузионный анамнез : гемотрансфузии, инъекции( до поступления в стационар ) за последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, ти- фы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.

V. status praesens objectivus

1. Общий осмотр кожи.
Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый, стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный рисунок, наличие изолированных папул. На поверх- ности поражённых участков тонкие отрубевидные чешуйки и местами - экскориации с серозными и гемморагическими корочками. В области складок на фоне выраженной лихенизации имеются линейные трещины.
Волосяной покров : равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти : овальной формы, сухие.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
Лимфатическая система : подчелюстные и шейные узлы размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны; надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система : деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно-сосудистая система.

Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках;

Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.

Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту; Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной, грудная клетка конусообразной формы.

Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:
| | правое лёгкое | левое лёгкое|
|l.parasternalis | верхний край VI | |
| | |--------------|
| |ребра |--- |
|l.medioclavicular| нижний край VI | |
|is |ребра |--------------|
| | |--- |
|l.axillaris ant.| VII ребро| VII ребро |
|l.axillaris med.| VIII ребро| IX ребро|
|l.axillaris | IX | IX ребро|
|post. |ребро | |
|l.scapularis | X | X ребро|
| |ребро | |
|l.paravertebralis| на уровне остистого отростка |
| | |
| |XI грудного позвонка |

Подвижность лёгочных краёв : по l.axillaris ant. справа - 5 см, слева -
5 см.
При сравнительной перкуссии - коробочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.

Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта са-нирована.
Миндалины удалены.
Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.

Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой под- вздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверх- ность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка- не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпирует-ся, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.
Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги, размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l.axillaris ant.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области: поясничная область сим- метрична, без видимых деформаций.

Почки не пальпируются.

Осмотр наружных половых органов: при осмотре дефор- маций и каких-либо изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.

Пальпация наружных половых органов: грубых измене-ний не выявлено.

6.Нервная ситема.

Повышенная возбудимость.Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен.Патологических рефлексов нет.

7.Органы чувств.

Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.

Слух, обоняние, осязание в полном объёме.

8.Дерматологический статус.

Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.
Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.
Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.

VI. окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан- ных объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные элементы со склонностью к группи-ровке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, лок-тевой области, предплечья и кисти, подколенной области;
4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее забо-левание - экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. реци-дивы заболевания в осенне - зимний период и ремиссии в летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.

VII. дифференциальный диагноз

VIII. этиология и патогенез основного заболевания.

Важную роль в развитии нейродермита играют нару-шения функционального состояния различных отделов нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности, стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, наруше- ние терморегуляционных рефлексов и выработки условных рефлексов, эффективность гипнотерапии.

Причинами данного заболевания могут быть врождён- ные аномалии: нарушение образования различных фермен- тов; нарушение образования белков ( агистидинизация приводит к общей сенсибилизации ); эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобу- линемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена - снижение толерантности к глюкозе; аномалия эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции кле- точного и гуморального иммунитета ( уменьшение цирку- лирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при увеличении IgG и IgE ). Данная диспропорция обусловли-вает постоянноеподдержание на коже инфекционного про- цесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные рас- стройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетил- холину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину, брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).

IX. лечение

1. Диета с понижением белков, к которым повышена чувствительность и включение их в рацион кисло- молочных продуктов.

2. Витаминотерапия ( витамины и его производные,

, A и E ).

3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты

( препараты кальция ).

X. список используемой литературы

1. С. Т. Павлов “Кожные и венерические болезни “

Москва - “ Медицина “ - 1985 г.
2. В. В. Владимиров “ Кожные и венерические болезни “

Москва - Медицина - 1980 г.
3. Л. Д. Тищенко “ Практикум по дерматовенерологии “

Москва - Университет дружбы народов - 1990 г.

Вернуться