Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ x, 72 г.
Образование: неполное среднее.
Профессия: электромонтер.
Место жительства:
Поступила в больницу N 2 планово 22.01.97.
Диагноз при поступлении: ИБС, стенокардия. Ортостатическая гипотония.
ЖАЛОБЫ
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали- зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно- вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные.
ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
В 1965 г. пациентка обратилась к врачу по месту работы с жалобами на головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью. Был постав- лен диагноз - мигрень. С 1965 г. по 1985 г. больная к врачу не об- ращалась. Периодически возникали головокружения и головные боли разной локализации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые она снимала анальгетиками (анальгин, баралгин). 10 лет назад пациентку стали беспокоить боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникновение которых она ни с чем не связывает. С 1987 г. по 1993 г. к врачу не обращалась. В 1993 г. прошла обследование в 1-ом медицинском институте, где была выявлена
ИБС, стенокардия; на УЗИ обнаружены камни в желчном пузыре. Была проведена активная ортопроба, в результате которой выявлена орто- статическая гипотония. В период с 1993 г. по 1997 г. больную перио- дически беспокоили головокружения и головные боли. Несколько раз падала в обмороки: обычно при резкой перемене положения тела с го- ризонтального на вертикальное (вставание из положения сидя или лежа), язык не прикусывала. 22.01.97 больная была госпитализирована в пла- новом порядке в больницу N 2 с диагнозом ИБС, стенокардия, ортоста- тическая гипотония.
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родилась в 1924 г.в деревне Обухово Шеховского района Московской области. В физическом и интеллектуальном развитии от своих сверст- ников не отставала. Питание регулярное, полноценное. С 8 лет пошла в школу. В 1939 г. переехала в Ленинград и поступила в ремесленное училище N 16 на специальность электромонтера. В 1941 г. закончила училище и поступила по специальности на работу на завод Полиграф- маш. Воздействию профессиональных вредностей не подвергалась.
Замужем, имеет двух здоровых детей. Беременность и роды проходили нормально.
В 1960 г. была произведена операция удаления кисты яичника.
В 1970 г. была произведена ампутация матки с двусторонним удале- нием придатков.
В 1973 г. больная перенесла двустороннее воспаление легких. Лечи- лась амбулаторно.
В 1989 г. пациентка лечилась в городской больнице N 26 по поводу перелома позвоночника в области XII грудного позвонка. Затем была переведена в Сестрорецкий реабилитационный центр.
Эпидемиологический анамнез. Гепатит, малярию, туберкулез отрицает.
С инфекционными больными контакта не имела. В неблагоприятные в эпидотношении районы России не выезжала.
Семейный анамнез. Отец страдал астмой. У матери отмечались патоло- гии сердечно-сосудистой и пищеварительной системы.
Алкоголь не употребляет, не курит.
Страховой анамнез. Пенсионерка, не работает.
Аллергологический анамнез. Отмечались аллергические реакции на антибиотики и сульфаниламиды.

ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
Состояние больной удовлетворительное. Сознание сохранено. Тем- пература тела нормальная. Рост 164 см, вес 58 кг, конституциональ- ный тип - астенический.
Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа розова- того цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей и кровоиз- лияний нет. В области живота имеется послеоперационный рубец соот- ветственно срединному разрезу (операция 1960 г.). Подкожная клет- чатка выражена умеренно. Толщина складки на уровне пупка - 3 см.
Отеков нет. Слизистые чистые, бледно-розового цвета.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Щитовидная железа не пальпируется.
Гинекологический анамнез. Молочные железы расположены симметрично, деформаций сосков, выделений, уплотнений и инфильтратов нет.
Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощу- пывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при паль- пации безболезненны.
Форма черепа - мезоцефалическая.
Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная.
Сердечно-сосудистая система. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной, сонной, бедренной, задней берцовой, тыльной артерии стопы отмечается пульсация.
Частота пульса 62 удара в минуту, ритмичный, хорошего наполнения.
АД - 100/60 мм рт.ст. После ортостатической пробы давление падает до 75/60 мм рт.ст.
Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье по l.axillaris anterior.
Границы относительной сердечной тупости: правая - в IV межре- берье - на 0,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя - III межреберье; левая - в V межреберье по l.axillaris anteriror.
Границы абсолютной сердечной тупости: правая - в IV межреберье - левый край грудины. Верхняя - по нижнему краю IV реберного хряща.
Левая - V межреберье по парастернальной линии.
Аускультация: на верхушке I тон громче II. На основании II тон громче I. Шумов нет.
Дыхательная система. Дыхание через нос. Отделяемого из носа нет.
Голос тихий. Дыхание ровное, глубокое, 18 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания грудной. Голосовое дрожание определяется.
Границы легких при перкуссии: верхний пункт стояния верхушек спе- реди - на 3 см выше ключицы, сзади - на уровне VII шейного позвон- ка.
Нижние границы: справа слева

l.parasternalis VI ребро - l.mediaclavicularis нижний край VI ребра - l.axillaris anterior VII ребро VII ребро l.axillaris media VIII ребро IX ребро l.axillaris posterior IX ребро IX ребро l.scapularis X ребро X ребро l.paravertebralis XI ребро XI ребро
Поля Кренига 4 см 4 см
Подвижность легочного края 6,5 см 9 см

При сравнительной перкуссии изменений нет. Аускультативно выслу- шивается везикулярное дыхание. Дыхательных шумов и хрипов нет.
Бронхофония определяется.
Пищеварительная система. Язык не обложен. Слизистая полости рта розового цвета, миндалины не увеличены. Живот правильной формы.
Кожные покровы бледно-розового цвета. Сосуды не расширены.
Живот принимает участие в акте дыхания. При поверхностной паль- пации мягкий, имеется болезненность при пальпации в правой под- вздошно-паховой области.
При глубокой скользящей пальпации по методу Образцова в левой подвздошной области на протяжении 15 см пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа; она безболезненна, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в форме гладкого мягкоперистальтического, несколько расширенного книзу цилиндра; безболезненна, умеренно подвижна, урчит при надавливании. Во- сходящий и нисходящий отделы толстой кишки пальпируются соответст- венно в правом и левом фланках живота в виде подвижных умеренно плотных, безболезненных цилиндров. Поперечная ободочная кишка опре- деляется в пупочной области в виде поперечно лежащего, дугообразно изогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра; безболезненна, легко смещается вверх и вниз. На 2-4 см выше пупка прощупывается большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика, идущего поперечно по позвоночнику в обе стороны от него.
Печень на 3 см выступает из-под края реберной дуги.
Границы по Курлову 10-9-7 см.
Селезенку пропальпировать не удалось. При перкуссии: верхний по- люс - IX ребро; нижний полюс - Х ребро.
Мочевыделительная система. Поясничная область без выпячиваний и отечности. Кожные покровы бледно-розового цвета. Почки пропаль- пировать не удалось; при поколачивании по пояснице область почек безболезненна.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак- тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало- кордина, головокружения; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия; на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior, расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст., - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.
Для уточнения диагноза необходимо провести дополнительные лаборатор- ные и инструментальные исследования.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра- фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л,
Hb - 115 г/л, лейкоциты - 5,2*10 /л, СОЭ - 13 мм/ч, ЦП - 0,96.
Гематокрит - 33,3%, тромбоциты - 234*10 /л, нейтрофилы - 56,2%, эозинофилы - 3,8%, лимфоциты - 33,7%, моноциты - 5,3%.
Биохимический анализ крови от 23.01.97: АЛТ - 12 ммоль/л;
АСТ - 21 ммоль/л; билирубин общий - 14,2 мкмоль/л; сахар - 5,6 ммоль/л; альбумин - 46,4 г/л; глобулин - 23,9 г/л; альбумино-глобулиновый коэффициент - 1,94; общий белок - 70,3 г/л; холестерин - 6,12 ммоль/л; бета-липопротеиды - 38 ед.; щелочная фосфатаза - 82 МЕ; фибриноген - 3,1 г/л; протромбин - 12%.
Анализ мочи от 23.01.97: уд.вес - 1016; реакция нейтральная; белок - 0; глюкоза - 0; лейкоциты - 0-2 в поле зрения.
ЭКГ от 24.01.97: Р - 0,11 с; R-R - 0,96 с; P-Q - 0,18 с;
QRS - 0,08 с; QRST - 0,36 с. ЧСС = 61 уд/мин.
Синусовый ритм. Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко- вого проведения. Возможна гипертрофия левого желудочка. Диффузные нарушения процессов реполяризации смешанного характера.
ЭКГ от 28.01.97: ЧСС = 64 уд/мин; максимальная - 104 уд/мин.
Синусовый ритм. Предсердные экстрасистолы редкие, одиночные, пар- ные. Несколько комплексов предсердной тахикардии (ЧСС=115 уд/мин).
Желудочковые экстрасистолии редкие политопные полиморфные, одиноч- ные. Ишемического сегмента ST не выявлено.
ФЛГ от 23.01.97: грудная клетка без патологий.
Рентгенография шеи от 03.02.97: признаки остеохондроза в виде вы- прямления физиологического лордоза, субхондрального склероза замы- кательных пластинок шейных позвонков, снижение высоты межпозвоноч- ных дисков С5-6; С6-7, передних остеофитов шеи С5-7. Нестабильности дисков не выявлено.
Данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже- ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво- ночной артерии (больше левой) и основной артерии.
Данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа- лопатия. Аневризма ПВСА.
Консультация окулиста от 05.02.97: начальная возрастная катаракта, центральная и периферическая дегенерация сетчатки.
Консультация гинеколога от 01.02.97: опущение стенок влагалища II степени. Цистоцеле. Необходимо наблюдение в ГИК.
Консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение.
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании жалоб больной на боли в области сердца колющего харак- тера, иррадиирующие в левую лопатку, снимающиеся применением вало- кордина, головокружения; на основании данных анамнеза заболевания, которые говорят о том, что у больной и раньше отмечались подобные симптомы, она дважды падала в обмороки, а в 1994 г. на обследовании в 1-ом медицинском институте была выявлена ИБС, стенокардия; на основании данных анамнеза жизни, где сказано, что мать больной страдала заболеваниями сердечно-сосудистой системы; на основании данных объективного обследования: смещение верхушечного толчка и левой границы сердца в V межреберье по l.axillaris anterior, расширение границ сердца влево; АД = 100/60 мм рт.ст.; на основании данных лабораторных исследований: умеренная анемия (ана- лиз крови общий от 23.01.97: эритроциты - 3,64*10 /л, Hb - 115 г/л, гематокрит - 33,3%); на основании данных инструментальных исследований: на ЭКГ от 24.01.97: Полугоризонтальное положение ЭОС. Замедление внутрипредсердного проведения. Местные нарушения внутрижелудочко- вого проведения; данные УЗДГ от 27.01.97: множественное атеросклеротическое пораже- ние брахиоцефальных сосудов, стенозирование (>50% левой внутренней сонной артерии), недостаточность кровообращения в вертебробазиляр- ном бассейне за счет экстра- и интракраниального поражения позво- ночной артерии (больше левой) и основной артерии. данные компьютерной томографии головного мозга от 10.02.97: картина менингиомы бугорка турецкого седла справа. Дисциркуляторная энцефа- лопатия. Аневризма ПВСА; на основании данных консультаций специалистов: консультация нейрохирурга от 11.02.97: Имеет место менингиома малого крыла справа. Показано оперативное лечение, - можно поставить окончательный диагноз основного заболевания:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синдромом.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Ортостатическую гипотонию следует дифференцировать с остеохондрозом,

1.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и остеохондроза:

Ортостатическая гипотония Остеохондроз

Боли: а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Не бывает основном в области верхушки не иррадиируют, появляются в покое или утром,после сна б)в позвоночнике Редко Ноющие, в области нарушения, не ир- радиируют в)артралгии и Бывают Не бывает миалгии г)головные Тупые,стягивающие,распирающие Тупые,распирающие в лобно-височной или лобно- в теменной облас- теменной области от несколь- ти до нескольких ких часов до 2 суток часов
Применение анальгетиков Эффективно Эффективно
Тошнота,рвота Бывает Бывает
Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда из горизонтального положения повышение АД в вертикальное

Головокружения Часто Редко
Обмороки При переходе из горизонталь- Нет ного положения в вертикальное
Шумы Систолический на верхушке Нет
Изменения в ана- лизе крови: а)анемия Бывает Нет б)лейкопения Бывает Нет в)замедление СОЭ Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Без изменений вольтаж зубцов,синусовая бради- кардия(реже тахикардия);удлине- ние атриовентрикулярной и вну- трижелудочковой проводимости, депрессия сегмента S-T,уширение зубца Р,снижение или повышение зубца Т
2.Дифференциальный диагноз ортостатической гипотонии и железодефи- цитной анемии:

Ортостатическая гипотония Железодефицитная анемия
Боли: а)в сердце Тупые,колющие или ноющие, в Колющие в обла- основном в области верхушки сти сердца не иррадиируют, появляются в покое или утром,после сна б)головные Тупые,стягивающие,распирающие Не бывает в лобно-височной или лобно- теменной области от несколь- ких часов до 2 суток
Применение анальгетиков Эффективно -
Тошнота,рвота Бывает Бывает
Одышка Нет Бывает
Бледность кожных покровов Нет Есть
Изменение АД Резкое падение при переходе Иногда из горизонтального положения гипотония в вертикальное
Головокружения Часто Бывают
Обмороки При переходе из горизонталь- Бывают ного положения в вертикальное
Шумы Систолический на верхушке Систолический на всех точках
Изменения в ана- лизе крови: а)анемия Бывает Есть б)лейкопения Бывает Нет в)замедление СОЭ Бывает Нет
Изменения на ЭКГ отклонение ЭОС вправо,низкий Изоэлектричность вольтаж зубцов,синусовая бради- или легкая нега- кардия(реже тахикардия);удлине- тивность зубца Т ние атриовентрикулярной и вну- трижелудочковой проводимости, депрессия сегмента S-T,уширение зубца Р,снижение или повышение зубца Т
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ
Четкий режим дня: ночной сон не менее 8 ч, утренняя и производст- венная гимнастика, водные тонизирующие процедуры после гимнастичес- ких упражнений, систематическое чередование труда и отдыха с пешими походами на небольшие расстояния, лыжных и велосипедных прогулок, плавания и спортивных игр, не требующих интенсивных физических уси- лий, сложной координации движений и напряженного внимания.
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным

содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря.
Фармакологическая терапия: седативные средства; при состояниях тре- воги и внутренней напряженности - транквилизаторы; растительные и биологические нейростимуляторы; при головных болях - анальгетики.
Психотерапия.
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО
Режим N 3. Диета N 10. Фармакологическая терапия:

Препарат Цель

Rp.: Tab. Sibazoni 0,005 Транквилизатор

D.t.d.N.20

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

#

Rp.: Sol. Analgini 50% - 2 ml Анальгетик

D.t.d.N.6 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно.

#

Rp.: Tab."Ferroplex" N.40 Для лечения анемии

D.S. По 2 таблетки 3 раза в день.

#

Rp.: Corvaloli 15 ml При болях в сердце

D.S. По 15-20 капель 3 раза в день.
ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Для жизни - благоприятный;
Для трудоспособности - неблагоприятный;
Для ввыздоровления - неблагоприятный.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Первичная: физическая активность; пища, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами; избегать эмоциональ- ных перенапряжений, стрессов; борьба с факторами риска (ожирение, сахарный диабет и др.); умеренное употребление алкоголя (для профилактики 30-40 г в сутки);
Вторичная: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических на- грузок, эмоционального напряжения, стрессов;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря; проживание в экологи- чески чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санатор- но-курортное лечение. При болях в сердце применять сердечные глико- зиды (валокордин).

ЭПИКРИЗ x, 72 года, поступила в больницу N 2 планово 22.01.97 с жалобами на
Головные боли, возникающие чаще к вечеру или ночью, разной локали- зации (иногда половина головы, иногда вся голова), которые пациентка снимала анальгетиками (анальгин, баралгин); головокружения. Боли в сердце колющего характера, иррадиирующие в левую лопатку, возникно- вение которых ни с чем не связывает, снимает валокордином. Боли в нижней части живота внезапные и непродолжительные.
Из анамнеза известно, что больная в течение 4 лет страдает ИБС и ортостатической гитонией. За время пребывания в лечебном учрежде- нии были произведены следующие диагностические исследования:
Лабораторные: анализ крови общий и биохимический, анализ мочи.
Инструментальные: ЭКГ, рентгенография грудной клетки, рентгеногра- фия шеи, транскраниальная доплерография, ортостатическая проба, компьютерная томография головного мозга.
Консультации: окулиста, гинеколога, нейрохирурга. Было выявлено:
ИБС, стенокардия, эссенциальная гипотония с ортостатическим синд- ромом. Проводилась терапия: фармакологическая - сибазон, ферроплекс; внутримышечные инъекции анальгина;
В результате проведенного лечения самочувствие больного отме- тилось улучшение.
Рекомендации: лечебная физкультура; избегать тяжелых физических нагрузок, эмоционального напряжения, стрессов; диета с пониженным содержанием животных жиров, легкоусвояемых углеводов, богатая полиненасыщенными жирными кислотами, антиатерогенными веществами, растительной клетчаткой, продуктами моря;
Полноценное и разнообразное четырехразовое питание: с увеличением содержания в рационе белков животного происхождения, витаминов, крепкий чай и кофе по утрам.
Проживание в экологически чистой местности, частые прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение. Периодически наблю- даться у кардиолога. При болях в сердце принимать валокордин.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Основное заболевание: церебральный атеросклероз; недостаточность кровообращения вертебро-базилярного бассейна; менингиома области турецкого седла; инволютивная ортостатическая гипотония; дисцир- куляторная энцефалопатия.
Осложнение: обморочные состояния.
Сопутствующие заболевания: ИБС: стенокардия напряжения.

Подпись куратора: