Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org
E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]
FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov
Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]
В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.
Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!
Сибирский государственный медицинский университет
Кафедра факультетской терапии
Заведующий кафедрой: академик РАМН, профессор Карпов Р. С.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О. больного: x
Возраст: 61 год
Дата рождения: 4.07.1936 г.
Профессия и место работы: пенсионерка, бухгалтер
Пол: женский
Национальность: украинка
Место жительства: г. Томск
Семейное положение: замужем
Дата поступления: 9.02.1998 г.
Клинический диагноз:
Основное заболевание.
Акромегалия, торпидное течение, активная фаза.
Акромегалическая полиартропатия с преимущественным поражением
лучезапястных, пястно-фаланговых, дистальные и
проксимальные межфаланговые суставов кисти, тазобедренных, коленных,
голеностопных, плюсне-фаланговых суставы стоп, шейного и поясничного
отделы позвоночника; НФС II степени.
Гормонозависимый сахарный диабет, средней степени тяжести, стадия
субкомпенсации.
Симптоматическая артериальная гипертензия.
Осложнения. Нет
Сопутствующие заболевания. Нет
Факультет: ЛПФ
Курс: V
Группа: 1312
Ассистент: Бощенко А.А. minipage
Томск --- 1998 г.
Анамнез
Жалобы пациента
Жалобы, предъявленные больным
При опросе больная предъявляет жалобы на боли в различных суставах,
наиболее выраженные в коленных суставах, увеличивающиеся при
физической нагрузке и ослабевающие при отдыхе в покое; боли имеют
тянущий, колющий характер, в коленных и тазобедренных суставах боли
интенсивнее слева, в суставах кистей, стоп боли незначительны и
практически одинаковы по интенсивности в симметричных суставах.
Также беспокоят боли в локтевых и, незначительно, в плечевых
суставах, в суставах позвоночника, особенно в шейном и поясничном
отделах, в ключично-грудинном сочленении. Указанные выше боли в
настоящее время не купируются ортофеном, который пациентка
принимает по рекомендациям врача поликлиники. Пациентку беспокоит
опухание суставов к концу дня, преимущественно в области стопных
суставов, коленных. Иногда, в том числе и сейчас, повышается
температура кожи над коленными суставами. Пациентка отмечает хруст
при движении практически во всех вышеперечисленных суставах, хруст
очень интенсивный. Пациентка ощущает скованность в суставах нижних
конечностей (коленных, голеностопных, меньше в тазобедренных) и в
шейном и поясничном отделах позвоночнике, меньше в суставах рук
(кисти, локти, плечевые суставы). Утренняя скованность продолжается в
течение 10--15 минут, пока больная . Скованность
также возникает в течение дня, пока пациентка находится в покое в
течение непродолжительного времени.
Пациентка жалуется на тянущие боли, локализованные в соответствии с ходом седалищного нерва: по задней поверхности ягодичной области, вдоль бедер, голеней и переходящие на стопу. Боли в этой области усиливаются при наклонах, физической нагрузке, иногда, спонтанно.
Предъявлены жалобы на боль и чувство онемения II--III обоих рук, снижение в них температурной и тактильной чувствительности.
Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по
системам органов
Органы дыхания
Одышка больную беспокоит только при продолжительных
нагрузках.Одышка инспираторного характера, т.е. пациентка утверждает,
что ей тяжело вдохнуть. Кашля нет. Кровохарканья никогда не было.
Боли в груди в покое и при физическом напряжении не беспокоят.
Органы кровообращения
Неприятные ощущения со стороны сердца в
виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больную не
беспокоят. Пациентка отрицает наличие болей в области сердца в
покое, при движении, при физическом напряжении и нервно-психическом
возбуждении. Отеков в типичных для патологии сердца местах нет.
Пациентка
жалуется на боли в затылочной области, возникающие на фоне повышения
артериального давления до170/100 мм рт.ст., сопровождающиеся шумом в
ушах. Также в этот период иногда отмечаются головокружения, общая
слабость, тошнота. Пациентка принимает при повышенном давлении
2 таблетки анаприлина, что нормализует состояние, снижает
артериальное давление в течение 30--40 минут до обычных цифр ---
130/90 мм рт.ст.
Органы пищеварения
Больная употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой
энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на
злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание
3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22
часами.
Аппетит хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или отвращения нет. Чувства быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда пациентку не беспокоит.
Глотание свободное, чувства нет. Ощущения
препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.
Пациентку на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка
после еды и независимо от не "е.
Боли в желудке появляются после приемов ортофена. Иногда это сопровождается отрыжкой.
Тошнота и рвота не беспокоят больную, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.
Запоры больная отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема
слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Поносы беспокоят
пациентку крайне редко. Испражнения обычной окраски, без гнилостного
запаха; примесей гноя, слизи, крови и паразитов не наблюдалось.
Никогда не предъявляла жалобы на наличие геморроя и трещин заднего
прохода. Кровотечений из заднепроходного отверстия не было. Вздутие
живота не припоминает.
Мочевыделительная система и половые органы
Учащенного мочеиспускания, а также
затруднений при мочеиспускании, болей нет. Задержки мочи не было.
Полиурии, полидипсии нет. Моча прозрачная, светло-соломенного цвета.
Болей внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в
утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не
бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.
Нервная система
Больная расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на
сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявляла. Быстрой
утомляемости,
ослабления памяти и внимания не было. Сон физиологический, глубокий,
бессонница практически не беспокоит, режим сна и бодрствования
нарушает редко. Головные боли наблюдаются редко. Головокружения,
потери сознания и обмороки не припоминает.
Отмечает снижение чувствительности в пальцах кисти: тактильной, температурной.
Начало и развитие данного заболевания
Пациентка считает себя больной с 23 марта 1953 года, когда после
значительного общего переохлаждения появились боли в голеностопных
суставах с обеих сторон, покраснение кожи над ними, повышение
температуры над суставами, их припухлость. На следующий день
присоединилась боль в суставах пальцев кистей, которая, по-видимому,
была более интенсивной и с более выраженными отечностью, гипертермией
и покраснением. Пациентка считает, что были вовлечены
пястно-фаланговые сочленения 2,3,4,5 пальцев с обеих сторон с особой
выраженностью процесса во 2 и 3 пальцев. Функция суставов была
значительно нарушена из-за значительной боли. Возможно, в процесс
были вовлечены и другие суставы, но поражение кистей определяло
тяжесть заболевания и затушевывало поражения голеностопных суставов и
других суставных групп. Воспоминания очень туманны и пациентка
предполагает, что некоторые факты она может путать. Медицинской
помощи в этот период не получила, лечилась народными методами:
заваривала прутья молодых деревьев с последующим суставов и терапия пчелиным ядом. После этого острого эпизода,
который продолжался в течение 2--3 месяцев с постепенных убыванием
симптомов и полным восстановлением функции суставов, последовала
длительная ремиссия без каких-либо проявлений заболеваний суставов в
течение 15 лет.
В 33 года, после смены климата Украины на сибирский, осенью, после
значительного общего охлаждения появилась боль в суставах кисти: в
пястно-фаланговых 1--5 пальцев, в проксимальных фаланго-фаланговых
2-5 пальцев, умеренно в дистальных фаланго-фаланговых. Также была
припухлость в указанных суставах и повышение температуры кожи над
суставами. Процесс носил симметричный характер. Пациентка не получила
адекватной медицинской помощи, применяла компрессы с водкой.
Острый процесс продолжался в течение 2--3 месяцев, затем начал
стихать, исчезли повышение местной температуры, восстановилась
практически полностью функция суставов, спала отечность. Однако
осталась боли, достигавшие иногда значительной интенсивности,
появилась скованность в суставах по утрам и в течение дня после
отдыха, руки быстро уставали. Суставы постепенно увеличились в
размерах, изменили форму, особенно проксимальные межфаланговые. Что
касается изменения размеров со стороны дистальных отделов
конечностей, то пациентка не помнит, чтобы отметила тогда их
увеличение. Постепенно эти процессы уменьшались и, примерно с 1973
года, на передний план выходит поражение суставов нижних конечностей.
Пациентку стали беспокоить боли в коленных суставах, усиливающиеся
при нагрузках и ослабевающие в покое, усиливающиеся при изменении
погоды, скованность в них по утрам и в течение дня. Также, в течение
1973--1974 годов, в процесс вовлеклись суставы стоп: голеностопные,
суставы пальцев стоп, тазобедренные суставы, дистальные межфаланговые
суставы кистей --- в этих группах изменения носили более умеренный
характер, болевой синдром менее выражен, чем в коленных. С 1975
года, в процесс вовлекся позвоночник, отмечено поражения локтевых,
плечевых, ключично-грудинных суставах. Однако, клинические проявления
в этих группах стушевывались интенсивным болевым синдромом,
обусловленным поражением коленных суставов.
Примерно 2 раза в год, как правило, осенью и весной, пациентка отмечает значительное ухудшение состояния здоровья, усиление болей во всех суставных группах, особенно в коленях. Появляется покраснение кожи на коленями, повышается местная температура. Явления продолжаются 2-3 месяца, затем клиника стабилизируется.
Пациентка проходила санаторно-курортное лечение в Сочи (1975),
Жданове (1978 и 1980), Риге (1983). Пациентка получала грязелечение,
сероводородные ванны и другие процедуры. После прохождения этого
лечения отмечалось улучшение состояния, снижение болей,
восстановление работоспособности и другие общие положительные
эффекты. Ремиссия после лечения была длительной, до года: исчезала
краснота вокруг суставов, значительно уменьшалась боль, напоминая о
себе лишь после тяжелых физических перенапряжений в конце рабочего
дня, температура над суставами в этот период не повышена, отечность
возникала только к вечеру после перенапряжения. Такие изменения
суставов как скованность, изменение конфигурации, хруст после лечения
не проходили. Пациентка говорит, что к моменту поездки в Жданов в
1978 г. она отметила увеличение размера обуви до 38.
Пациентка считает что ей не оказывалась адекватная медицинская помощь
до 1996 г., несмотря на постоянные обращения к участковому терапевту
и ревматологу поликлиники. В марте 1996 года госпитализировалась в
ОКБ, где прошла курс лечения по поводу деформирующего остеоартроза
с преимущественным поражением коленных суставов. Лечилась
нестероидными препаратами, румалоном, витаминами, проводилось
физиолечение. Выписана через 21 день со значительным улучшением: боли
исчезли во всех суставах, не было признаков воспаления суставов,
улучшилось общее самочувствие и работоспособность. В выписке
приведены следующие, наиболее важные, данные обследования:
рентгенография коленных суставов от 7.03.96г.: умеренно выраженный околосуставной остеопороз, щели практически не сужены, заострены межмыщелковые возвышения, надколенники небольших размеров, краевые остеофиты. Заключение: деформирующий остеоартроз, I--II рентгенологическая стадия.
рентгенография кистей и стоп: остеопороз, сужение суставных щелей межфаланговых суставов, мелкие кистовидные просветления, остеофиты.
рентгенография таза от 13.03.96 : щели тазобедренных суставов значительно сужены, головки несколько деформированы; заключение: деформирующий остеоартроз II ст.
Примерно через 6 месяцев после терапии вновь появилась боль в
коленных суставах, позднее и в других суставах с доминированием
болевого синдрома в коленях. Учитывая рекомендации врача при выписки
из стационара принимала ортофен по 1 табл. 3 раза в день. Принимала
препарат, основываясь на боли, однако покраснения, припухания,
повышения температуры кожи над суставом в этот период не было. В
начале лечения НПВП отмечался кратковременный положительный эффект
--- интенсивность боли снизилась. В дальнейшем, через 1--1,5 месяца,
пациентка увеличила дозу ортофена до 4 таблеток в сутки (прибавила 1
табл. к утренней дозе). Принимает ортофен в такой дозировке более 1
года с минимальным эффектом.
С середины января 1997 г. усилились боли во всех суставах, особенно коленных, появилось припухание и повышение температуры над коленками, незначительное покраснение. После обращения к ревматологу пациентка госпитализирована в плановом порядке в клинику факультетской терапии с диагнозом направления артрит неясной этиологии 9.02.97г.
При дополнительном сборе анамнеза больная указывает на увеличение
размеров обуви с 36 до 39 в период после начала поражения суставов.
Также пациентка отмечает увеличение размеров кистей. Больная жалуется
на ухудшение зрения.
Общая симптоматика заболевания
Снижение массы тела в последнее время не отмечает. трудоспособность значительно снижена из-за быстрой утомляемости и
болей в суставах. Общее самочувствие больной удовлетворительное.
Отмечается беспокойство за результаты лечения. Температура никогда не
повышалась ни в связи с болевым синдромом, ни без него. Сон и аппетит
хорошие. Функция кишечника не нарушена. Головные боли беспокоят
1--2 раза в неделю и сопровождаются повышение артериального
давления. Ночные поты и другую общую симптоматику отрицает.
Анамнез жизни больного
Родилась 4.07.1936 г. доношенной, воспитывался в семье с
благоприятными социально-бытовыми условиями, однако росла в регионе
где часто был массовый голод. Вскармливание естественное. В семье
росла и воспитывалась с двумя младшими братьями.
Данных о перенесенных в детстве инфекциях, рахите, спазмофилии,
кишечных расстройствах не получено.
Период полового созревания протекал без
особенностей, задержки или ускорения полового развития не было.
Менструации установились с 14 лет, менопауза в 56 года.
Травм, ранений, контузий не было.
Операций:в 1972 году прооперирована по поводу гангренозного
аппендицита. Респираторными заболеваниями болела 1--2 раза в год.
Состоит в браке второй раз, первый муж умер от порока сердца.
Имеет двух детей: старший сын, 27 лет, болен шизофренией, младшая
дочь здорова. Смертей детей в семье по необъяснимым причинам не было.
С 48 лет диагностирована миома матки, 5 нед; в 1996 году ---
8 нед, последний раз гинекологически обследовалась в январе 1998 г.
--- 6 недель. В детородном периоде были эпизоды дисфункциональных
маточных кровотечений. С 1981 года фигурирует диагноз сахарного
диабета II типа, выставлен на основании случайного обнаружения
повышения сахара до 8 ммоль/л. Характерных для сахарного диабета
жалоб больная никогда не предъявляла. Четыре года назад больной
диагностирована гипертоническая болезнь, II стадия. Летом 1996 г.
обнаружила присасывание клеща. На месте укуса была эритема.
Проведена специфическая пассивная профилактика клещевого энцефалита,
пациентка утверждает, что после этого через 2 недели--1 месяц, при
очередном обострении процесса в суставах, появились боли в
крестцово-подвздошном сочленении слева.
Не курит, алкоголем не злоупотребляет, наркотики не принимает.
Психические, венерические заболевания, гепатит отрицает.
Гемотрансфузий не проводилось. Сан-эпид анамнез не отягощен.
Социально-бытовой анамнез
Больная относится к социализированной группе населения. Материальная
обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное с 1989 года, до
этого проживала в частном доме, хорошо проветриваемое, освещ "енность
нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда
соответствует кли -ма -то-по -год -ным условиям и социальному статусу
больной. Вредными привычками социального характера не страдает.
Профессионально-производственный анамнез
Завадская М.А. имеет среднеспециальное образование. В настоящий момент на пенсии по возрасту. Всю жизнь проработала бухгалтером в
институте. В ночные смены не работала. Режим работы не приводил к
нарушению режима питания пациентки. Производственных вредностей не
было. В 70 годы ездила на полевые работы, с которыми связывает
обострения заболевания.
Семейный анамнез, наследственность
Родители умерли в старческом возрасте. Мать имела заболевание
суставов очень схожее по клинике с заболеванием дочери, однако
деформаций суставов не было.
Братья здоровы. Дети: сын --- шизофрения, дочь и внук здоровы.
Инфо -р -мацией о состоянии здоровья других кровных родственников не
имеет. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациентку
(сифилис, туберкул "ез, нервно-психические заболевания, алкоголизм,
болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,
ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию
у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 85 кг
Рост: 159 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: гиперстенический
Подвижность, походка: на левую ногу, неуверенная, медленная, больная
Пропорциональность развития: развита диспропорционально за счет больших размеров дистальных отделов конечностей, подбородка.
Положение пациента: активное
Впечатление силы тонус снижен
Поведение, характер: контактна, адекватна
Сознание: полное, ясное
Выражение лица: осмысленное
Кожа и видимые слизистые оболочки
Кожа обычной окраски. Тургор снижен, эластичная. Влажность
достаточная. Патологических элементов не найдено. На передней
брюшной стенке в правой подвздошной области определяется рубец от
аппендэктомии. Усиления кожного рисунка, извилистости и
расширения поверхностных вен не отмечено. Слизистые оболочки
конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры
нормальной окраски. (Изменения кожи над суставами в соответствующем
разделе).
Волосы, ногти
Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикул "еза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле
или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без
поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена
равномерно. Пастозности, отеков нет (исключая изменения описанные в
костно-мышечной системе). Патологического локального скопления жира
не найдено.
Мышечная система
Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно,
тонус и сила снижены, болезненности нет. Отмечается гипотрофия
межкостных мышц кистей. Других участков выраженной гипотонии,
парезов и параличей не обнаружено.
Костный аппарат
Костная система сформирована не правильно: отмечены чрезмерно большие
размеры кистей и стоп, выступание нижней челюсти. Походка нарушена, прихрамывающая, медленная, после 10-15 минут расхаживания
нормализуется практически полностью. Дефо -р -маций черепа, грудной
клетки, таза и трубчатых костей нет. Выраженное поперечное и
продольное плоскостопие, плотность и объем мягких тканей стоп
увеличены. Пальпация и перкуссия трубчатых костей
умеренно болезненная. Скуловые кости на одном уровне. Ключицы
-- правая несколько выше, лопатки не отстают от грудной клетки,
грудная клетка нормостенической конфигурации. Позвоночник -- сколиоз
с открытым углом вправо умеренный, физиологические изгибы сглажены.
Впечатление об неодинаковой длине нижних конечностей.
Суставы
Наиболее выражены изменения суставного аппарата.
Суставы Характеристики
Artt. t poromandibularis
расположены симметрично, кожа над суставами не изменена, конфигурация не изменена, рот открывает в
полном объеме, хруста при движении нет, при пальпации безболезненные.
Art. atlanto-occip alis внешне изменения конфигурации не видно,
температура нормальная, объем пассивных и активных движений
сохранен, при движениях хруст, особенно при поворотах головы в
стороны, болезненности не отмечено.
Art. sterno-clavicularis не изменен, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения сохранены, изредка появляется хруст, при пальпации неприятные ощущения
Artt. humeri симметричны, физиологической конфигурации, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной щели слабоболезненна, больная отмечает некоторую скованность
Artt. cub i симметричны, физиологической конфигурации, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной щели болезненна, некоторая скованность
Artt. radiocarpeae симметричны, конфигурация несколько сглажена, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения активные снижены в объеме (снижен объем движений при сгибании и разгибании, умеренно страдает приведение и отведение), пассивные также снижены в объеме, при движениях слабый хруст, пальпация суставной щели болезненна
Artt. manus кисти в области среднезапястных, запястно-пястных суставах несколько изменены за счет деформации, пальпируются остеофиты, кожа над суставными проекциями теплая, в остальном периартикулярные ткани не изменены, пальпация суставных щелей болезненна с обеих сторон. Первый запястно-пястный сустав большого пальца наиболее изменен с обеих сторон за счет выраженной деформации.
Artt. metacarpophalangeae конфигурация изменена за счет деформации особенно II--III с обеих сторон практически одинаково, периартикулярно отек, гиперемия, повышение местной температуры, пальпация болезненная, особенно изменения воспалительного характера выражены на тыльных поверхностях суставов.
Artt. interphalangeae manus узелки Гебердена и Бушара II--IV пальцев, меньше на V пальце, одинаково с обеих сторон, периартикулярных изменений нет, кроме повышения местной температуры над проксимальными межфаланговыми суставами II-V пальцев с обеих сторон, легкой гиперемии над этими суставами, пальпация всех упомянутых суставов болезненная, особенно суставов с признаками воспаления.
Функция кисти при сгибании кистей в кулак пальцы не достигают
ладоней примерно на 0,5--1 см, особенно II и III пальцы, несколько
выраженнее справа, т.е. функция сохранена на 75 % с обеих сторон.
Функция больших пальцев практически не страдает. В суставах больная
отмечает некоторую скованность, которая проходит при разминании.
Кисти быстро утомляются.
Artt. coxae практически симметричны, конфигурация умеренно изменена за счет деформации, несколько больше справа, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные несколько снижены объеме, при движениях пассивных легкая болезненность в обоих суставах, несколько больше справа, при движениях хруст, пальпация области проекции сустава слабоболезненна
Artt. genus симметричны, конфигурация изменена за счет деформации --
пальпируются остеофиты с медиальных сторон, и меньше, с латеральных;
и за счет дефигурации --- суставы достаточно отечны, отечность
определяется с латеральных и медиальных сторон, плотноватая; диаметры
--- 41 см справа и 40 см слева,
кожная
температура повышена, несколько больше справа, над
суставами легкая розовая окраска кожи, надколенники подвижны,
определяется жидкость в полости суставов, суставные щели пальпируются
с трудом, при пальпации боль, движения активные и пассивные
затруднены за счет боли и нарушения конфигурации, хруст при движениях
постоянный.
Artt. talocruralis физиологической конфигурации, периартикулярные ткани без признаков воспаления, движения пассивные и активные практически в полном объеме, при движениях хруст, пальпация суставной щели болезненна
Artt. intertarseae конфигурация сохранена, периартикулярно без изменений, пальпация без особенностей
Artt. tarsometatarsea конфигурация сохранена, периартикулярно без изменений, пальпация без особенностей
Artt. metotarseaphalangeae деформация незначительная, периартикулярно без признаков воспаления, движения умеренно ограничены как пассивные, так и активные, легкая болезненность при пальпации и при движениях, хруст в I суставах с обеих сторон
Artt. interphalangeae pedis деформация незначительная,
периартикулярно без признаков воспаления, движения ограничены
(сгибания) как пассивные, так и активные, легкая болезненность при
пальпации и при движениях, хруст
Columna vertebralis суставы шейного отдела внешне не изменены, при пальпации остистых отростков умеренная болезненность, периартикулярно спокойно; грудной отдел не изменен, за исключением сколиоза (см. костную систему), поясница --- пальпация болезненна, паравертебральные постукивания болезненные,гипертонус продольных мышц, кожа спокойна; крестец и копчик без особенностей; крестцово-подвздошное сочленение болезненно при пальпации и постукивании слева, других изменений нет.
Симптомы позвоночника и крестцово-тазового сочленения симптом
Отта --- норма (увеличение длины более чем на 5 см); симптом Шобера
--- положительный (менее 4 см), симптом Томайера --- норма (достает
до пола всей ладонью), симптома Кушелевского: 1)положительный (при
сдавлении остей фронтально боль), 2) положительный (при разведении
остей боль), 3) резко положительный (резкая боль с обеих сторон)
Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение
единичных шейных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные,
эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы --- множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы (подключичные, локтевые,
подмышечные, бедренные, подколенные) не прощупываются, что
соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, нижняя губа
увеличена, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой
полости розовые, чистые, блестящие. Зубная формула --- 6:7/7:6,
кариес, диастема зубов. Д "есны не изменены. Язык
значительно увеличен, нал "ета нет. Н "ебо, зев, без особенностей.
Миндалины выходят за пределы передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яр "емных вен нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического
секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не
изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на
одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно,
расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.
Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная
"емкость л "егких не измерялась.
Пальпация грудной клетки безболезненная.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в
симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами л "егких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, л "егочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия л "егких
Параметр multicolumn 2 c| Правое multicolumn 2 c| Левое
Высота верхушек спереди multicolumn 2 p 4cm |
3 см над ключицей multicolumn 2 p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
2 p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига multicolumn 2 c| 5 см multicolumn 2 c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница По -д -ви -ж -ность Граница
По -д -ви -ж -ность
Парастернальная V меж -ре -бе -рье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI ---
остистый отросток Th _ XI
---
При аускультации л "егких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками л "егких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка,
выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также
эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не
обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V
межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой
(ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется.
Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и
области л "егочного ствола инфо -р -мации не да "ет. , болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5 см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 2 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.
Размеры сердца: поперечник (сумма двух расстояний правой и левой границ
сердца от срединной линии тела) --- 14 см, длинник (расстояние от
правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца)
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию.
При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено.
Извитости и видимой пульсации области височных
артерий, , симптома Мюссе и капиллярного пульса нет.
Вены конечностей не переполнены. Сосудистых зв "ездочек и нет. Венный пульс не определяется.
Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую
величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в
минуту, дефицита нет, пульс напряж "енный, тв "ердый (pulsus
durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению
(pulsus al -qu -a -lis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая
волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и
артериях стопы. Аритмии нет.
При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa.carotis communis и aa.subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.
Артериальное давление
Систолическое Диастолическое
Правая рука 140 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.
Левая рука 140 мм рт. ст. 90 мм рт. ст.
Пульсовое давление --- 50 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом
флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального
кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в
виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке
не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых
областях, в области белой линии живота нет. Признаков
метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во
время исследования не обнаружено. Симптом Щ "еткина - Блюмберга
отрицательный.
Желудок
При осмотре области желудка каких-либо изменений не отмечено.
При перкуссии
нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что
подтверждается при аускультафрикции. Шум плеска не определяется.
Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка
ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек
Боаса, Опенховского, Мак Берни безболезненная.
Кишечник
При поверхностной л "егкой пальпации болезненности нет.
Сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 2 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Caecum расположена правильно, диаметр 3 см,
эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная,
урчания нет. Поперечно ободочная кишка расположена
выше пупка на 2 см, диаметр 3 см, эластичная, стенка
гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно,
диаметр 2.5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно,
диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная,
безболезненная, урчания нет.
Поджелудочная железа
Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки
безболезненные.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
longtable
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под
края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный,
безболезненный.
При осмотре области желчного пузыря каких-либо изменений не обнаружено. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селез "енка
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не
пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не
определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в
сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и
аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные,
уверенные.
При обследовании в
положении л "ежа симптом натяжения (Ласега) положительный,
особенно выражен справа. Других патологических рефлексов не выявлено,
сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая и тактильная
чувствительность снижена на пальцах рук, в других областях не
изменена. В позе Ромберга
устойчива. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет.
Лабораторные исследования
Анализ крови клинический
Дата: 10.02.1998 г.
Показатель Результат Норма head
Гемоглобин 142 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.12 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л,
Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 10 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 4,0 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.0) cdot 10^ 9 /л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 60 % 47--72 %
Эозинофилы 4 % 0.5--5 %
Лимфоциты 30 % 19--37 %
Моноциты 7 % 3--11 %
Заключение: без изменений.
Анализ мочи клинический
Дата: 10.02.1998 г.
Показатель Результат Норма
Цвет