Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: x

Возраст: 57 лет

Место работы: завод "Аврора"

Профессия: электромонтер

Место жительства:

Дата поступления: 2 сентября 1996 года

ЖАЛОБЫ

На момент курации больной предявляет жалобы на боли в нижних от- делах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, слабость, быструю утомляемость, одышку.

На момент поступления больной предъявлял жалобы на тупые сильные боли в нижних отделах легких, усиливающиеся при движении, дыхании, вы- раженную одышку, слабость, головную боль, быструю утомляемость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с 31 августа 1996 года, когда после переох- лаждения появились боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при движениях, дыхании, появился озноб, головная боль, повышение тем- пературы до 40 градусов, слабость, повышенная утомляемость. Больной обратился в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту, где бы- ло произведено соответствующее обследование (анализ крови, рентгеног- рамма) и больной был госпитализирован на пульмонологическое отделение больницы св.Елизаветы с диагнозом: острая пневмония для проведения со- ответствующего лечения.

После проведенного лечения (ингаляции, антибиотикотерапия и др.)состояние больного улучшилось: уменьшилась интенсивность болей, стала не так выражена одышка, снизилась температура, улучшился аппетит и общее самочувствие больного.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 17 июля 1939 года в селе на Украине вторым ребенком в семье. В школу пошел с 7 лет. Интеллектуально и физически не отставал от своих сверстников. Учеба даввлась легко, окончил 10 классов. В пе- риод с 1958 года по 1961 год проходил службу в рядах Советской Армии.

Профессиональный анамнез: трудовую деятельность начал с 1962 года в Санкт-Петербурге. Работал на судостроительном заводе маляром. Про- должительность рабочего дня составляла 8 часов. С 1975 года и по сего- дняшний день работает на заводе "Аврора" электромонтером, рабочий день составляет 8 часов, 3 выходных дня. Вредностей не отмечает.

Перенесенные заболевания: в детском возрасте перенес скарлатину, краснуху, ветряную оспу, почти каждый год болел ангиной.

Привычные интоксикации: не курит, алкоголь употребляет умеренно. крепким чаем, кофе не злоупотребляет. Употребление наркотических ве- ществ отрицает.

Семейная жизнь: женат с 1965 года, имеет сына. В семье отношения хорошие.

Наследственность: наличие у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, сахарного диабета, атеросклероза,болезней крови, опухо- лей, психических заболеваний - отрицает. Отец умер в возрасте 83 лет, мать - в 73 года. У ближайших родственников заболевания, подобного имеющемуся у больного, нет.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, запахи - отрицает.

Эпидемиологический анамнез: гепатит, дизентерию, брюшной тиф, ма- лярию, холеру, сальмонеллез, туберкулез, венерические заболевания - отрицает. В контакте с инфекционными больными и животными не находил- ся. За последние 6 месяцев из города не выезжал. Гемотрансфузии до поступления в клинику не производились, внутривенных и внутримышечных инъекций не было. Санация зубов не производилась. Стул оформленный без патологических примесей.

Страховой анамнез: настоящий больничный лист с 30 августа 1996 года.

ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, по- ложение активное. Температура тела нормальная. Рост - 175 см, вес - 75 кг, конституциональный тип - нормостенический. Выражение лица без осо- бенностей. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным.

Кожные покровы обычной окраски, чистые. Влажность и тургор кожи не изменены. Волосистость выражена умеренно. Слизистые склер, де- сен, неба обычной окраски, чистые, без налетов. Подкожно-жировая клет- чатка выражена умеренно, в области пупка ее толщина достигает 2,5 см.
Отечность не отмечается. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, средней плотности, без- болезненные, подвижные, не спаяны с окружающими тканями. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная.

Мышечная система развита хорошо, при пальпации мышцы безболезнен- ны.Костно-суставной аппарат: деформации костей не отмечается, пальпа- ция безболезненная. Форма черепа - мезоцефалическая. Грудная клетка обычной формы. Осанка не нарушена. Форма суставов не изменена, при пальпации безболезненны. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Кости пальцев рук, состояние стоп без видимых изменений.

Сердечно-сосудистая система: при осмотре форма грудной клетки в области сердца не изменена. При пальпации верхушечный и сердечный тол- чок не определяются. Пульс симметричный, ритмичный, удовлетворительно- го наполнения и напряжения, 76 ударов в минуту. Артериальное давление
130/80 мм рт ст.Перкуторно определяются следующие границы сердечной тупости:
+--------------------------------------------------------------------+
¦ ¦ Относительная ¦ Абсолютная ¦
¦ +------------------------------+--------------------------¦
¦ справа ¦ в IV межреберье на 1,5 ¦ в IV межреберье у ле- ¦
¦ ¦ см кнаружи от правого ¦ вого края грудины ¦
¦ ¦ края грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ слева ¦ в V межреберье на 1,0 ¦ в V межреберье на 0,5 ¦
¦ ¦ см кнутри от левой см ¦ кнутри от левой грани- ¦
¦ ¦ среднеключичной линии ¦ цы относительной тупо- ¦
¦ ¦ ¦ сти ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦ сверху ¦ на уровне третьего ¦ на уровне IV ребра у ¦
¦ ¦ ребра у левого края ¦ левого края грудины ¦
¦ ¦ грудины ¦ ¦
¦ ¦ ¦ ¦
+--------------------------------------------------------------------+

При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение их сохранено.

Дыхательная система: грудная клетка обычной формы. При дыхании отмечается неполная экскурсия грудной клетки, глубокий вдох сопровож- дается болезненностью в нижних отделах. Дыхание ритмичное, средней глубины, 26 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосо- вое дрожание усилено в нижних отделах легких. При перкуссии выявлены нижние границы легких на уровне:
+----------------------------------------------------------------------+
¦ Линии ¦ Справа ¦ Слева ¦
+-------------------------+-----------------------+--------------------¦
¦ Окологрудинная ¦ верхний край ¦ - ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Среднеключичная ¦ нижний край ¦ - ¦
¦ линия ¦ VI ребра ¦ ¦
¦ Передняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Средняя подмышечная ¦ VII ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Задняя подмышечная ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Лопаточная ¦ X ребро ¦ X ребро ¦
¦ линия ¦ ¦ ¦
¦ Околопозвоночная ¦ на уровне остис- ¦ не уровне остис- ¦
¦ линия ¦ того отростка XI ¦ того отростка XI ¦
¦ ¦ грудного позвонка ¦ грудного позвонка ¦
+----------------------------------------------------------------------+

Высота стояния верхушек легких спереди на 3,0 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Активная подвижность легочного края - 5 см по средней подмышечной линии. При сравнительной перкуссии над нижними отделами легких справа и слева оп- ределяется притупление перкуторного звука, над остальной поверхностью грудной клетки - ясный легочный звук. При аускультации: в ижних отде- лах легких выслушивается ослабленное дыхание, над остальной поверх- ностью легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пищеварительная система: слизистая щек, губ, твердого неба обыч- ного цвета, без воспалительных изменений. Язык обычной влажности, чис- тый. Миндалины не увеличены, налета и гнойных пробок нет. Живот обыч- ной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, передняя брюшная стенка не отечна. При поверхностной пальпации живот безболез- ненный, без грубых анатомических изменений, тонус брюшных мышщ не из- менен. При глубокой пальпации определяется сигмовидная кишка: плотная, безьолезненная, подвижная, на урчит, а также слепая кишка: эластичная, безболезненная, подвижная, не урчит. Поперечноободочная кишка не паль- пируется. При пальпации нижний край печени плотный, закругленный, без- болезненный. Размеры печени по Курлову: по среднеключичной линии - 9 см, по срединной линии - 8 см, по левой реберной дуге - 7 см. Селезен- ка не пальпируется. Перкуторно определяется ее верхняя граница, кото- рая располагается на IX ребре.

Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, отечности, покраснения не отмечается. Почки не пальпируются. Поколачи- вание по поясничной области безболезненное. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся при движении и дыхании, одышку, слабость, быст- рую утомляемость; на данных анамнеза, показывающих острое начало забо- левания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 гра- дусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах грудной клетки, усиливающихся после движений, при дыхании; на данных объективного обследования, выявивших усиление голосового дрожания в нижних отделах легких, уменьшение экскурсии грудной клетки, притупле- ние перкуторного звука и ослабление дыхания в наижних отделах легких можно поставить предварительный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних долях обоих легких.

На основании того, что у больного имеется одышка (26 движений в минуту), но тахикардия не выражена (76 ударов в минуту), отсутствие цианоза, отеков можно предположить, что у больного развилось осложне- ние основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних долях обоих легких.

Осложнения: дыхательная недостаточность I степени

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Клинический анализ крови (эритроциты, лейкоциты, СОЭ)

2. Биохимический анализ крови (сахар, белок, мочевина, фибрино- ген, сиаловая проба, билирубин)

3. Анализ мочи (удельный вес, эритроциты, лейкоциты)

4. Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к ан- тибиотикам)

5. ЭКГ

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости

7. Кровь на RW и форму 50

8. ЯМР, КТ

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1. Клинический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Гемоглобин - 109 г/л

Лейкоциты - 9,0 х 10 /л палочкоядерные - 9% сегментоядерные - 64% эозинофилы - 1% лимфоциты - 20% моноциты - 5%

СОЭ - 48 мм/ч

2. Биохимический анализ крови (1 сентября 1996 года)

Сахар - 5,0 ммоль/литр

АЛТ - 0,46 ммоль/литр

АСТ - 0,6 ммоль/литр

Мочевина - 3,0 ммоль/литр

Билирубин общий - 7,0 мкмоль/литр

3. Анализ мочи (1 сентября 1996 года)

Цвет: соломенно-желтый

Прозрачность: прозрачная

Удельный вес: 1018

Реакция - кислая

Белок: 0

Лейкоциты: 0 - 1 - 2 в поле зрения

Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения

4. Анализ мокроты:

Цвет: серый

Консистенция: вязкая

Лейкоциты: покрывают все поле зрения

Эритроциты: 0 - 0 - 1 в поле зрения

Эпителий: 1

Микобактерии туберкулеза не обнаружены

5. ЭКГ: Синусовый ритм, имеются признаки перегрузки правых отде- лов сердца

6. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости: на рентгеног- раммах определяется крупноочаговая инфильтрация нижних долей обоих легких. Корни легких малоструктурны. Размеры сердца и аорта не измене- ны. Имеется уровень жидкости в левом синусе до 7 ребра.

ОБОСНОВАНИЕ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного на боли в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании, одышку, общую сла- бость, недомогание; на данных анамнеза, показывающих острое начало за- болевания после переохлаждения, с резким подъемом температуры до 40 градусов, ознобом, головной болью, с появлением болей в нижних отделах грудной клетки, усиливающиеся после движений, при дыхании; на данных объективного осмотра, выявивших усиление голосового дрожания в нижних отделах легких, уменьшение экскурсии легких, притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в нижних отделах легких; на данных лабора- торно-инструментального исследования, выявивших лейкоцитоз, резко уве- личенное СОЭ, большое количество лейкоцитов в мокроте и характерную инфильтрацию легочной ткани на рентгенологических снимках можно поста- вить окончательный диагноз: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких.

На основании данных рентгенограммы, выявившей наличие уровня жид- кости в левом синусе до 7 ребра можно сказать, что у боьного развилось осложнение основного заболевания - парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит.

Так как у больного имеется одышка (26 движений в минуту), по дан- ным ЭКГ имеется перегрузка правых отделов сердца, однако тахикардия не выражена, цианоза нет, то можно сказать, что у больного развилось ос- ложнение основного заболевания - дыхательная недостаточность I степени.

Основное заболевание: острая очаговая пневмония с локализацией в нижних отделах обоих легких;

Осложнения: парапневмонический левосторонний эксудативный плеврит, дыхательная надостаточность I степени.

ЛЕЧЕНИЕ

I. Общее лечение данного заболевания.

1. Вначале заболевания режим постельный (до нормализации темпера- туры и улучшения общего состояния больного), затем постепенно перехо- дят на более расширенный режим II и III.

2. Диета щадящая с ограниченной калорийностью: мясные бульоны, протертые вторые блюда, витаминотерапия. В дальнейшем расширение диеты с переходом на общий стол.

3. Антибиотикотерапия (этиотропное лечение) с учетом чувствитель- ности микрофлоры большими дозами препаратов. а) соответствие возбудителю то есть назначаем антибиотики соглас- но антибиотикограмме,после посева на флору. б) желательно большие дозы