Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Конспект лекции прочитанной на цикле ТУ "Основы клинической нейрофизиологии" в Иркутском ГИДУВе в ноябре 1996 г. Лекция носит ознакомительный характер, предназначена для врачей разных специальностей, в первую очередь невропатологов и начинающих нейрофизиологов.

Синьков Андрей Владимирович аучный сотрудник лаборатории нейро-психофизиологии ЦИЛа Иркутского ГИДУВа. аучные интересы:
1.Вызванные потенциалы вообще и при сосудистой патологии головного мозга в частности.
2.Общая клиническая нейрофизиология.
2:5070.69.2@FidoNet e-mail: [email protected]

Лекция

Вызванные потенциалы головного мозга

ОПРЕДЕЛЕИЕ: Вызванными потенциалами называются биоэлектрические сигналы, которые появляются с постоянными временными интервалами пос- ле определенных внешних воздействий. В англоязычной литературе рас- пространено название- потенциалы, тесно связанные с определенными внешними факторами (event-related potentials-ERP),предложенное Вога- ном в 1969 году.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА: Ричард Катон в 1875 году впервые показал, что в мозгу возникают электрические потенциалы в ответ на стимуляцию какого либо сенсорного органа. Внедрение сдерживалось трудностью ре- гистрации, т.к. из-за малой амплитуды, ВП маскировались ритмами спон- танной ЭЭГ.Широкое применение и развитие получили в 50х-60х годах XX века. Пионером считается Дж. Даусон, который изобрел прибор для авто- матического выделения ВП с помощью суммации.

КЛАССИФИКАЦИЯ: Воган различает 5 классов таких потенциалов:

1. Сенсорные ВП

2. Моторные ВП

3. Потенциалы с большим латентным периодом, связанные со сложными психологическими факторами

4. Сдвиги постоянного потенциала

5. Потенциалы немозгового происхождения

Сенсорные ВП в свою очередь подразделяются в зависимости от мо- дальности на зрительные, соматосенсорные, слуховые и в зависимости от периода времени анализа (иначе говоря времени возникновения потенциа- ла после стимула) на коротколатентные (мозгового ствола), средне- и длиннолатентные.

МЕТОДИКА

Устройство для регистрации ВП включает:

1. Стимулирующее устройство (фото- фоно- электростимулятор).

2. Блок усиления.

3. Аналогово-цифровой преобразователь.

4. Усреднитель (либо на базе персонального компьютера, либо от- дельное устройство)

5. Регистратор (плоттер или принтер).

Суммация и усреднение. В течение определенного времени после по- дачи стимула (для коротколатентных ВП около 10 мсек,для длинно- и среднелатенных ВП не менее 500 мсек), производится вычисление ампли- туд электроэнцефалограммы через временные интервалы, зависящие от час- тоты квантования (для средне- и длиннолатентных ВП 1-3 кГц, для корот- колатентных 10 и более кГц). Полученные данные запоминаются и сумми- руются (суммация). В результате чего, амплитуда стабильно возникающих после стимула потенциалов неуклонно возрастает, а амплитуда ритмов спонтанной ЭЭГ в той же степени уменьшается. Таким образом отношение сигнала к "шуму" возрастает пропорционально квадратному корню из чис- ла произведенных суммаций. Для получения истинных амплитуд ВП, ампли- туда в каждой точке делится на число стимулов (усреднение). Как прави- ло для получения хорошо дифференцированного ВП достаточно 50-100 сум- маций.

ЗРИТЕЛЬЫЕ ВП: аиболее часто исследуют ВП на вспышку света и об- ращение шахматного паттерна. Регистрирующие электроды располагают в проекционных зрительных зонах ( на 2 см выше затылочного бугра и на 2 см в стороны от сагиттальной линии).

СОМАТОСЕСОРЫЕ ВП: Возможно получение ССВП при раздражении любо- го периферического нерва. В клинической практике чаще используется срединный нерв. Интенсивность стимуляции- до появления отчетливых сок- ращений мышц кисти (по другой методике на 50-60 мкВ выше сенсорного порога). Поочередно слева и права. Регистрирующие электроды распола- гают над постцентральной извилиной, контрлатерально стороне стимуля- ции.

СЛУХОВЫЕ ВП: Для стимуляции используют звуковые щелчки. Регистри- руют ВП в области конвекса.

СТВОЛОВЫЕ ВП: ВП возникающий в первые 10 мсек после стимула. По модальностям слуховые и соматосенсорные.

ААТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОВЫ: Возможно регистрировать ВП нер- вных стволов и нервных центров. ас сегодня будут интересовать ВП главным образом нервных центров.ервным центром называют группу нейро- нов, объединенных пространственно и организованных в определенную фун- кционально-морфологическую структуру. В этом смысле нервными центрами можно считать ядра переключения афферентных и эфферентных путей, рети- кулярную формацию ствола, подкорковые ганглии, специализированные об- ласти коры мозга. ервный центр состоит из скопления нервных клеток из дендритов, нервных синапсов, аксонов, оканчивающихся в нервном центре или проходящих через него. Для примера возникновения ВП можно рассмот- реть процесс генерации ответа коры на афферентный приток вызванный электрической стимуляцией вентро-постеро-латерального ядра таламуса.
Считается, что в генерации этого потенциала ведущая роль принадлежит соматодендритным постсинаптическим потенциалам пирамидных клеток, рас- положенным в III-IV слоях коры. Т.к. в коре эти нейроны ориентированы параллельно друг другу и тангенциально (перпендикулярно) по отношению к поверхности коры то к ним применима модель диполя (диполь-проводник продолговатой формы, возникновение потенциала определенной полярности на одном конце которого вызывает развитие потенциала противоположной полярности на другом конце). [Схема]. В реальных условиях амплитуда, форма, полярность, длительность потенциала будут определяться прос- транственной ориентацией нейронов коры и подкорковых образований по отношению к регистрирующему электроду.

ОБЩИЕ ПРИЦИПЫ ИТЕРПРЕТАЦИИ

По традиции, в ВП выделяют:

1. 8 обязательных компонентов, с учетом их полярности (положи- тельная-позитив, отрицательная-негатив) и латентности. Латент- ность-временной промежуток от момента подачи стимула до появления ком- понента. Подразделяются на ранние (до 100 мсек после стимула) и позд- ние (от 100 до примерно 300 мсек). В названии отражается полярность и очередность компонентов (p1 n1 p2 n2 p3 n3 p4 n4).

2. Послеразряд- синусоидальные волны с постепенно убывающей амп- литудой в диапазоне альфа-ритма (10-12 Гц). Возникает как правило пос- ле 300 мсек от подачи стимула. Длительность его 500-1000 мсек.

Считается, что самые ранние компоненты (до 15 мсек после стимула) обусловлены экстракортикальными и даже экстрацеребральными источника- ми, включая участки периферических нервных проводников, I-II сенсор- ный афферентный нейрон. Следующая волна около 20 мсек соответствует возбуждению таламических релейных ядер и таламокортикальной радиации.
Компоненты в области от 20 до 40 мсек, обусловлены афферентным прито- ком к коре по быстропроводящей лемнисковой системе. В формировании бо- лее поздних (40-100 мсек) принимают участие афферентные посылки, про- ходящие через стриарный комплекс и ассоциативные ядра таламуса. ако- нец компоненты в области 100-300 мсек обусловлены неспецифическим аф- ферентным притоком от ретикулярных образований таламуса и участков лимбической коры лобной и височной доли.

ТОПИЧЕСКОЕ РАСПРЕДЕЛЕИЕ ВЫЗВАЫХ ПОТЕЦИАЛОВ: Собственно выз- ванный потенциал определенной модальности регистрируется только в проекционных корковых зонах каждого конкретного анализатора. Потенциа- лы возникающие в других областях мозга имеют иное происхождение и представляют собой активность нейронов расположенных в соответствую- щих отделах коры, они отличаются от ВП по форме, латентным периодам и амплитудам, их значение для диагностики изучено мало.

СЕМИОТИКА

Возможны нарушения:

1. Формы ВП ( например, преобразование ВП в комплекс пик-волна при эпилепсии, уплощение с невозможностью дифференцировки компонентов при значительном поражении коры или блокаде проведения импульса, преобразовние в синусоидально-подобное колебание при дисфункции ядер
ЛРК и т.д.).

2. Изменение амплитуды и латентности различных компонентов ( нап- ример, уменьшение амплитуды и увеличение латентности ранних компонен- тов при поражении проводящих путей или нервных центров, увеличение амплитуды поздних компонентов при психических заболеваниях и т.д.).

3. Особое место в диагностике занимают т.н. инверсные структуры- наличие в симметричных участках мозга компонентов ВП с противоположны- ми полярностями, что указывает на препятствие нормальному проведению импульса или на возникновение патологического источника возбуждения с одной стороны.

Изменение компонентов в определенные временные периоды после сти- мула (в соответствии с вышесказанным) может указывать на топический уровень поражения. Степень изменения ВП соответствует степени пораже- ния структур мозга.

Замечание: Отмечается значительное варьирование средних значений параметров ВП, что вызывает необходимость набора нормативных данных в каждой лаборатории на определенной аппаратуре с применением методики принятой в данной лаборатории.

Латентные периоды компонентов ЗВП
-------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------¬
¦ ¦P1 ¦N1 ¦P2 ¦N2 ¦P3 ¦N3 ¦P4 ¦ N4 ¦
+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Л.Р. Зенков ¦21 ¦33 ¦49 ¦67 ¦95 ¦113 ¦163 ¦208 ¦
+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Собственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦данные ¦-+- ¦-+- ¦36 ¦61 ¦89 ¦136 ¦205 ¦249 ¦
L------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------

Латентные периоды компонентов ССВП

-------------T-----T-----T-----T-----T-----T-----T-----T------¬
¦ ¦P1 ¦N1 ¦P2 ¦N2 ¦P3 ¦N3 ¦P4 ¦ N4 ¦
+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Л.Р. Зенков ¦21 ¦29 ¦41 ¦60 ¦103 ¦153 ¦258 ¦332 ¦
+------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+------+
¦Собственные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦данные ¦-+- ¦-+- ¦26 ¦55 ¦88 ¦-+- ¦-+- ¦-+- ¦
L------------+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-----+-------

ОСОБЕОСТИ ВП У ЗДОРОВЫХ В РАЗЫХ ВОЗРАСТЫХ ГРУППАХ: Общая тен- денция от периода новорожденности до окончательного созревания мозга
(примерно к 18 годам), проявляется в усложнении формы ВП, появлении всех обязательных компонентов; уменьшении их латентных периодов и ам- плитуд. До 40-50 лет характеристики ВП остаются достаточно стабильны- ми. Приблизительно с 5-й декады жизни в ВП начинается умеренное нарас- тание латентных периодов ранних и поздних компонентов с увеличением их амплитуд, причем, более выраженно это проявляется у компонентов N2 и
P3.

ИЗМЕЕИЯ ВП У БОЛЬЫХ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВОГО МОЗГА: В большин- стве случаев, при локализации опухоли в полушариях мозга, изменения ВП происходят по деструктивному типу, т.е. в зависимости от тяжести пора- жения наблюдается снижение амплитуды компонентов ВП (иногда их полное исчезновение) и удлинение латентных периодов. аиболее выраженные на- рушения регистрируются в зонах специфических сенсорных проекций.При субтенториальной локализации опухоли со вторичным вовлечением ствола мозга может наблюдаться выраженное нарастание амплитуды всех компонен- тов ВП (по другим данным снижение амплитуды). Т.е. изменения ВП при стволовых поражениях носят нелокализованный и диффузный характер, что, отражает преимущественное нарушение неспецифических влияний ствола в отношении ВП.

ИЗМЕЕИЯ ВП У БОЛЬЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ: Диагностическими признаками эпилепсии служат следующие критерии:

1. Значительная вариабельность формы ВП

2. Высокая амплитуда ВП, особенно компонентов в области N2-P4 и послеразряда

3. Снижение амплитуды ВП в процессе гипервентиляции

4. Преобразование ВП в комплексы пик-волна, острая волна-медлен- ная волна

ИЗМЕЕИЯ ВП ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬО-СОСУДИСТЫХ АРУШЕИЯХ: Изменения ВП при инсультах проявляются в снижении амплитуды и увеличении латентных периодов по сравнению с интактным полушарием. Изменения при прогресси- рующих МК изучены значительно меньше.

ЛИТЕРАТУРА:

Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных бо- лезней: (Руководство для врачей).-М.,1991

Иваницкий А.М. Мозговые механизмы оценки сигналов.-М.,1976

Шагас Ч. Вызванные потенциалы в норме и патологии (пер.с англ.).,-М.,1975

Зарайская С.М., Таулуев А.М. О применении метода вызванных потенциалов в клинике неврологических заболеваний. (Обзор литературы). -МРЖ, 1996, Т.9,
N5, с. 37-45

Visser S.L. Multimodal evoked potentials in neurologi.
-Clin.Neurol.Neurosurg.,
1988, Vol.90-1, p.11-16 y