Московская Медицинская академия имюИ.М.Сеченова

Кафедра лучевой диагностики

Реферат

На тему

магнитно-ядерный резонанс при исследовании спинного мозга

Москва 1999 г.

СОДЕРЖАНИЕ.
|ВВЕДЕНИЕ |Стр.2 |
|ИСТОРИЯ СОЗДАНИЯ МЕТОДА |Стр.2 |
|ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МРТ |Стр.2 |
|ОЦЕНКА МРТ СПИННОГО МОЗГА |Стр.5 |
|ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА |5.1 Интрамедуллярные опухоли |Стр.9 |
| |5.2 |Стр.13 |
| |Экстрамедуллярно-интрадуральные | |
| |опухоли | |
| |5.3 Экстрадуральные поражения |Стр.15 |
|РАССЕЯННЫЙ СКЛЕРОЗ |Стр.19 |
|ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ |Стр.20 |
|ПОВРЕЖДЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА |Стр.21 |
|ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА И ПОЗВОНОЧНИКА |Стр.22 |
|ЗАКЛЮЧЕНИЕ |Стр.23 |
|СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ |Стр.24 |

1. Введение.

Частота опухолей спинного мозга по отношению к числу больных с органическими заболеваниями ЦНС колеблется от 1,98 до 3% , а при сопоставлении с опухолями головного мозга составляет меньше 15%. В то же время эффективность и успех лечения опухолей спинного мозга во многом зависят от их своевременной диагностики. В течение многих лет оставалась одним из лучших методов диагностики спинальной патологии. Применение водорастворимых KB, особенно в комбинации с компьютерной томографией (КТ- миелография), заметно повысило качество диагностики опухолей, особенно экстрамедуллярно расположенных. Вместе с тем, проблема инвазивности методов и переносимости рентгеноконтрастных веществ стоит по-прежнему остро.

Новым шагом в области улучшения диагностики, а, следовательно, и лечения больных с заболеваниями спинного мозга, стало использование в нейрохирургической практике неинвазивного метода исследования - МР томографии. Возможность с помощью МР томографии одновременно демонстрировать спинной мозг и позвоночник на большом протяжении без введения в субарахноидальное пространство (САП) KB и без использования ионизирующей радиации, определять локализацию и размер опухолей, особенно интрамедуллярных, отграничивать солидный и кистозный компоненты стали предпосылками ее быстрого и широкого применения. В настоящее время МР томография вышла на первое место в диагностике большинства заболеваний спинного мозга и позвоночника, оттеснив на второй план такие методы, как миелография и КТ-миелография.

2. История создания метода.

В 1946 г. группы исследователей в Стэндфордском и Гарвардском университетах независимо друг от друга открыли явление, которое было названо ядерно- магнитным резонансом (ЯМР). Суть его состояла в том, что ядра некоторых атомов, находясь в магнитном поле, под действием внешнего электромагнитного поля способны поглощать энергию, а затем испускать ее в виде радиосигнала.
За это открытие Ф. Блоч и Е. Персель в 1952 г. были удостоены Нобелевской премии. Новый феномен вскоре научились использовать для спектрального анализа биологических структур (ЯМР-спектроскопия). В 1973 г. Пауль
Лаутербур впервые показал возможность с помощью ЯМР-сигналов получить изображение — он представил изображение двух наполненных водой капиллярных трубочек. Так родилась ЯМР-томография. Первые ЯМР-томограммы внутренних органов живого человека были продемонстрированы в 1982 г. на Международном конгрессе радиологов в Париже.

3. Физические основы метода
Если систему, находящуюся в постоянном магнитном поле, облучить внешним переменным электромагнитным полем, частота которого точно равна частоте перехода между энергетическими уровнями ядер атомов, то ядра начнут переходить в вышележащие по энергии квантовые состояния. Иначе говоря, наблюдается избирательное (резонансное) поглощение энергии электромагнитного поля. При прекращении воздействия переменного электромагнитного поля возникает резонансное выделение энергии.
Магнитно-резонансное исследование опирается на способность ядер некоторых атомов вести себя как магнитные диполи. Этим свойством обладают ядра, которые содержат нечетное число нуклонов, в частности H, С, F и P. Эти ядра отличаются ненулевым спином и соответствующим ему магнитным моментом.
Современные МР-томографы «настроены» на ядра водорода, т. е. на протоны
(ядро водорода состоит из одного протона). Протон находится в постоянном вращении. Следовательно, вокруг него тоже имеется магнитное поле, которое имеет магнитный момент или спин. При помещении, вращающегося протона в магнитное поле возникает прецессирование протона (нечто вроде вращения волчка) вокруг оси, направленной вдоль силовых линий приложенного магнитного поля. Частота прецессирования, называемая также резонансной частотой, зависит от силы статического магнитного поля. Например, в магнитном поле напряженностью 1 Тл (тесла) резонансная частота протона равна 42,57 МГц.
Расположение прецессирующего протона в магнитном поле может быть двояким: по направлению поля и против него. В последнем случае протон обладает большей энергией, чем в первом. Протон может менять свое положение: из ориентации магнитного момента по полю переходить в ориентацию против поля, т.е. с нижнего энергетического уровня на более высокий.

Обычно дополнительное радиочастотное поле прикладывается в виде импульса, причем в двух вариантах: более короткого, который поворачивает протон на 90°, и более продолжительного, поворачивающего протон на 180°.
Когда радиочастотный импульс заканчивается, протон возвращается в исходное положение (говорят, что наступает его релаксация), что сопровождается излучением порции энергии. Время релаксации протона строго постоянно. При этом различают два времени релаксации: t1 — время релаксации после 180° радиочастотного импульса и Т2 — время релаксации после 90° радиочастотного импульса. Как правило, показатель t1 больше Т2.

С помощью специальных приборов можно зарегистрировать сигналы
(резонансное излучение) от релаксирующих протонов, и на их анализе построить представление об исследуемом объекте. Магнитно-резонансными характеристиками объекта служат 3 параметра: плотность протонов, T1 и Т2.
T1 называют спин-решетчатой, или продольной, релаксацией, а Т2 — спин- спиновой, или поперечной, релаксацией. Амплитуда зарегистрированного сигнала характеризует плотность протонов или, что то же самое, концентрацию элемента в исследуемой среде. Что же касается времени t1 и Т2 то они зависят от многих факторов (молекулярной структуры вещества, температуры, вязкости и др.).

Следует дать два пояснения. Несмотря на то, что метод основан на явлении
ЯМР, его называют магнитно-резонансным (МР), опуская «ядерно». Это сделано для того, чтобы у пользователей не возникало мысли о радиоактивности, связанной с распадом ядер атомов. И второе обстоятельство: МР-томографы не случайно «настроены» именно на протоны, т. е. на ядра водорода. Этого элемента в тканях очень много, а ядра его обладают наибольшим магнитным моментом среди всех атомных ядер, что обусловливает достаточно высокий уровень МР-сигнала.

Магнитно-резонансная томография

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — один из вариантов магнитно- резонансной интроскопии. МРТ позволяет получать изображение любых слоев тела человека. Большинство современных МР-томографов «настроено» на регистрацию радиосигналов ядер водорода, находящихся в тканевой жидкости или жировой ткани. Поэтому МР-томограмма представляет собой картину пространственного распределения молекул, содержащих атомы водорода.

Система для МРТ (рис.1 стр.4) состоит из магнита, создающего статическое магнитное поле. Магнит полый, в нем имеется туннель, в котором располагается пациент. Стол для пациента имеет автоматическую систему управления движением в продольном и вертикальном направлении. Для радиоволнового возбуждения ядер водорода и наведения эффекта спина внутри основного магнита устанавливают дополнительно высокочастотную катушку, которая одновременно является и приемником сигнала релаксации. С помощью специальных катушек накладывают дополнительное магнитное поле, которое служит для кодирования МР-сигналов от пациента.

При воздействии радиочастотных импульсов на прецессирующие в магнитном поле протоны происходит их резонансное возбуждение и поглощение энергии.
При этом резонансная частота пропорциональна силе приложенного статического поля. После окончания импульса совершается релаксация протонов: они возвращаются в исходное положение, что сопровождается выделением энергии в виде МР-сигнала. Этот сигнал подается на ЭВМ для анализа. МР- установки включают в себя мощные высокопроизводительные компьютеры.

В современных системах МР-томографов для создания постоянного магнитного поля применяют либо резистивные магниты больших размеров, либо сверхпроводящие магниты. Резистивные магниты дают сравнительно невысокую напряженность магнитного поля — около 0,2—0,3 Тл. Установки с такими магнитами имеют небольшие размеры, могут быть размещены в таком же помещении, как рентгенологический кабинет, удобны в эксплуатации. Для МР- спектро-скопии они непригодны.
Сверхпроводящие магниты обеспечивают напряженность магнитного поля до 30
Тл. Однако они требуют глубокого охлаждения — до —269°, что достигается помещением магнита в камеру с жидким гелием. Та в свою очередь находится в камере с жидким азотом, температура которого —196°, и затем' в наружной вакуумной камере. К размещению такого МР-томографа в лечебном

Рис. 1 Магнитно-резонансный томограф (схема).

учреждении предъявляются очень строгие требования. Необходимы отдельные помещения, тщательно экранированные от внешних магнитных и радиочастотных полей. Но последние достижения физики в области сверхпроводящих материалов позволят добиться значительного прогресса в конструировании МР-томографов с высокой напряженностью магнитного поля.

Для того чтобы получить изображение определенного слоя тканей, градиенты поля «вращают» вокруг больного (подобно тому, как вращается рентгеновский излучатель при компьютерной томографии). Фактически осуществляется сканирование тела человека. Полученные сигналы преобразуются в цифровые и поступают в память ЭВМ.

Характер МР-изображения определяется тремя факторами: плотностью протонов (т. е. концентрацией ядер водорода), временем релаксации t1 (спин- решетчатой) и временем релаксации Т2 (спин-спиновой). При этом основной вклад в создание изображения вносит анализ времени релаксации, а не протонной плотности. Так, серое и белое вещество головного мозга отличаются по концентрации воды всего на 10%, в то время как продолжительность релаксации в них протонов разнится в 11/2 раза.
Существует ряд способов получения МР-томограмм. Их различие заключается в порядке и характере генерации радиочастотных импульсов, методах анализа МР- сигналов. Наибольшее распространение имеют два способа: спин-решетчатый и спин-эховый. При спин-решетчатом анализируют главным образомвремя релаксации T1. Различные ткани (серое и белое вещество головного мозга, спинномозговая жидкость, опухолевая ткань, хрящ, мышцы и т. д.) имеют в своем составе протоны с разным временем релаксации T1. С продолжительностью
T1 связана величина МР-сигнала: чем короче T1, тем сильнее МР-сигнал и тем светлее выглядит данное место изображения на телемониторе. Жировая ткань на
МР-томограммах — белая, вслед за ней идут головной и спинной мозг, плотные внутренние органы, сосудистые стенки и мышцы. Воздух, кости и кальци-фикаты практически не дают МР-сигнала и поэтому отображаются черным цветом. В свою очередь мозговая ткань также имеет неоднородное время t1 — у белого вещества оно иное, чем у серого. T1 опухолевой ткани отличается от T1 одноименной нормальной ткани. Указанные взаимоотношения времени релаксации
T1 создают предпосылки для визуализации нормальных и измененных тканей на
МР-томограммах.

При другом способе МР-томографии, названном спин-эховым, на пациента направляют серию радиочастотных сигналов, поворачивающих прецессирующие протоны на 90°. Вслед за прекращением импульсов регистрируют ответные МР- сигналы. Однако интенсивность ответного сигнала по-иному связана с продолжительностью Т2: чем короче Т2, тем слабее сигнал и, следовательно, ниже яркость свечения экрана телемонитора. Таким образом, итоговая картина
МРТ по способу Т2 противоположна МРТ по способу T1 (как негатив позитиву).

При МРТ, как при рентгенологическом исследовании, можно применять искусственное контрастирование тканей. С этой целью используют химические вещества, содержащие ядра с нечетным числом протонов и нейтронов, например соединения фтора, или же парамагнетики, которые изменяют время релаксации воды и тем самым усиливают контрастность изображения на МР-томограммах.

МР-томография — исключительно ценный метод исследования. Он позволяет получать изображение тонких слоев тела человека в любом сечении — во фронтальной, сагиттальной, аксиальной и косых плоскостях. Можно реконструировать объемные изображения органов, синхронизировать получение томограмм с зубцами электрокардиограммы. Исследование не обременительно для больного и не сопровождается никакими ощущениями и осложнениями.
На МР-томограммах лучше, чем на компьютерных томограммах, отображаются мягкие ткани: мышцы, жировые прослойки, хрящи, сосуды. Можно получить изображение сосудов, не вводя в них контрастное вещество (МР-ангиография).
Вследствие небольшого содержания воды в костной ткани последняя не создает экранирующего эффекта, как при рентгеновской компьютерной томографии, т. е. не мешает изображению, например, спинного мозга, межпозвоночных дисков и т. д. Конечно, ядра водорода содержатся не только в воде, но в костной ткани они фиксированы в очень больших молекулах и плотных структурах и не являются помехой при МР-томографии. Вместе с тем необходимо подчеркнуть, что препятствием для МР-интроскопии, связанной с воздействием сильного магнитного поля, является наличие у пациента металлических инородных тел в тканях (в том числе металлических клипс после хирургических операций) и водителя ритма у кардиологических больных, электрических нейро- стимуляторов.

4. Оценка МРТ спинного мозга

Оценку МРТ спинного мозга следует начинать с анализа его формы и размеров. Лучше это визуализируется на Т1-взвешенных изображениях. Обычно спинной мозг имеет ровные контуры и занимает срединное положение в позвоночном канале. Отсутствие каких-либо структурных изменений еще не говорит за отсутствие патологии. Некоторые патологические процессы могут протекать без изменения формы спинного мозга, поэтому обязательным является получение Т2-взвешенных МРТ. В этом режиме на изображении хорошо контурируется субарахноидальное пространство. Изменение сигнала от спинного мозга в этом случае имеет важное диагностическое значение. Если повышение
ИС еще требует дифференцировки, то снижение ИС, особенно в виде тонкого
"полумесяца" или плоской вытянутой полосы, говорит скорее в пользу перенесенного кровоизлияния в спинной мозг. При МР томографии позвоночника и спинного мозга не существует привычных для рентгенолога костных ориентиров, по которым без особого труда можно определить интересующий уровень. Наиболее надежным ориентиром для МР томографии в уровне расположения позвонков служит тело С2 позвонка со своим зубовидным отростком и в меньшей степени тело L5 позвонка. При определении позвонка в грудном отделе позвоночника, целесообразно адекватное расположение поверхностной катушки или ее дополнительное смещение в ходе исследования. В таких случаях следует обращать внимание на тот факт, что с удалением от центра катушки ухудшается качество изображения. Существует также возможность ориентироваться по специальной метке, заполненной парамагнитным составом.

При увеличении в размерах спинного мозга, прежде всего надо предполагать интрамедуллярную опухоль. Хотя нет надежных дифференциально- диагностических признаков, присущих тому или иному типу интрамедуллярных опухолей, тем не менее, рассматривая спинной мозг по отделам, надо помнить, что у взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ. В грудном отделе нет определенной зависимости от возраста и гистологии. В поясничном отделе чаще встречаются ЭП. У детей вообще чаще наблюдаются АСЦ. Если рассматривать внешние проявления ЭП и АСЦ на МРТ, то можно выделить следующее: ЭП чаще имеют узловую форму и более плотное строение, чем АСЦ. Для последних же более характерен инфильтративный рост и поражение больших по протяженности сегментов спинного мозга. Петрификаты в строме опухолей и кисты обнаруживаются примерно с одинаковой частотой. Обильность кровоснабжения ЭП приводит к более частому определению внутриопухолевых кровоизлияний.
Контрастное усиление типично для АСЦ и ЭП.

В МР диагностике интрамедуллярных опухолей важным моментом является отграничение кистозного опухолевого компонента от сопутствующих сирингомиелических изменений спинного мозга. Здесь возможности МР томографии, без сомнения, выше, чем у других диагностических методов, включая и КТ миелографию. В целом, выявление нескольких характерных МР признаков неопухолевых кист помогает поставить правильный диагноз, не прибегая к использованию трудоемких инвазивных методик. К таким признакам можно отнести: ровные, гладкие внутренние контуры кисты, наличие перетяжек
("синехий"), изоинтенсивность сигнала от кистозной жидкости с ликвором в субарахноидальном пространстве спинного мозга, наличие участков снижения ИС на Т2-взвешенных МРТ из-за турбулентного движения содержимого кисты, отсутствие контрастирования стенок кисты и, наконец, частое сочетание сирингомиелии с мальформацией Арнольда-Киари.

Наиболее трудными для идентификации является случаи с обнаружением очагового повышения ИС на Т2-взвешенных томограммах. Если речь идет об увеличении в размерах спинного мозга, то здесь интрамедуллярную опухоль следует дифференцировать с ишемическим нарушением спинального кровообращения на ранней стадии, бляшкой рассеянного склероза в стадии обострения, острым энцефаломиелитом, реже токсоплазмозом и туберкулезом.
Контрастное усиление позволяет повысить диагностические возможности МР томографии в этом случае.

При отсутствии утолщения спинного мозга, прежде всего надо думать о демиелинизирующем процессе, дифференцируя его с ишемическими изменениями и поперечным миелитом в поздней стадии и посттравматическими изменениями мозга.

Рентгенологические признаки экстрамедуллярных новообразований, в общем, однотипны с внемозговыми интракраниальными процессами.

МР томография позволяет в большинстве наблюдений разграничить два основных вида экстрамедуллярных опухолей - невриному и менингиому. Для невриномы более характерна задне-латеральная локализация; менингиомы чаще располагаются по задней поверхности позвоночного канала. Петрификаты и гиперостоз встречаются в основном только в менингиомах. Форма опухоли типа
"песочные часы" более свойственна невриномам, в то время как контрастирование соседней с опухолью ТМО - характерная черта менингиомы.

В дифференциально-диагностическом плане определенные затруднения могут возникнуть в разграничении ЭП в области корешков конского хвоста и невриномы этого уровня позвоночного канала. ЭП поясничного отдела, имея все проявления экстрамедуллярной опухоли, в отличие от неврином чаще достигают больших размеров, занимая иногда весь позвоночный канал на уровне нескольких позвонков. Обычно ЭП конечной нити - это солидные, плотные опухоли, имеющие неоднородный характер сигнала, особенно на Т2-взвешенных томограммах. Для неврином же более характерны небольшие размеры, распространение по ходу спинномозгового корешка, кистозное перерождение и относительно гомогенное повышение сигнала на Т2-взвешенных томограммах.

Редко встречаемые в позвоночном канале дизэмбриогенетические опухоли схожи с интракраниально расположенными новообразованиями той же природы.

В оценке экстрадуральных опухолей комбинация данных спондилографии, компьютерной томографии и МР томографии позволяет с высокой точностью определить локализацию, распространенность и объем костной деструкции позвоночника при относительно низкой специфичности предположения о гистологической природе поражения. Множественный характер говорит больше в пользу метастатического процесса, особенно у пожилых больных или у больных с отягощенным анамнезом. При этом метастазы надо дифференцировать со множественной миеломой и лимфогранулематозом. Одиночные поражения требуют проведения дифференциальной диагностики среди всего спектра опухолевых и неопухолевых процессов позвоночника. Исключения, возможно, составляют лишь типичные случаи гемангиомы позвонка с характерными для компьютерной томографии и МР томографии признаками. Кроме этого, при воспалительном процессе в позвонках (спондилит) отмечается поражение межпозвонковых дисков, что не характерно для опухолевых поражений. Для туберкулезного спондилита типично образование гнойных паравертебральных натечников.

Использование мультипланарных и мультисрезовых режимов дает МР томографии некоторое преимущество перед компьютерной томографией.

Простота получения без реконструкции серии сверхтонких срезов, проходящих под любым углом к оси аппарата, однозначность задания положения среза (три координаты: две угловых и положение центра среза на оси z) делают ее незаменимой в нейротравматологии и послеоперационном наблюдении.
Возможность проведения объемных (3D) исследований с применением быстрых ИП с последующей реконструкцией и с визуализацией на объемном изображении мозга сети сосудов или ликворных пространств может оказать неоценимую помощь нейрохирургам в планировании хирургического лечения.

При выявлении перечисленных ниже КТ признаков и МР признаков дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.

I.

Поражения с кольцевидным накоплением контраста.

1. Абсцесс

2. Злокачественная глиома

3. Метастаз

4. Рассеянный склероз

5. Гематома

6. Инфаркт

II. Поражения, содержащие жир.

1.Липома

2. Дермоидная опухоль

3. Тератома

4. Менингиома

III. Гиперденсные некальцифицированные поражения (компьютерная томография без контрастного усиления).

1.Лимфома

2. Менингиома

3. Медуллобластома

4. Киста кармана Ратке

5. Кровоизлияние

6. Герминома

7. Коллоидная киста

IV. Внутричерепные кисты.

1. Арахноидальная киста

2. Коллоидная киста

3. Киста кармана Ратке

4. Киста пинеальной области

5. Эпидермоидная киста

6. Дермоидная киста

7. Внутриопухолевая киста

8. Порэнцефалия

9. Паразитарные кисты

10. Киста прозрачной перегородки (V желудочек)

V. Поражения с геморрагическим компонентом.

1. Первичные опухоли: а) ГБ б) ЭП в) ОДГ г) примитивные нейроэпителиальные опухоли

2. Метастазы: а) почечно-клеточная карцинома б) рак щитовидной железы в) хориокарцинома г) меланома д) рак легких е) рак молочной железы ж) ретинобластома

VI. Петрифицированные поражения.

1. КФ

2. ОДГ

3. ЭП

4. АСЦ

5. Менингиома

6. Хордома

7. Хондросаркома

8. Аневризма

9. Токсоплазмоз

10. Цитомегаловирусная инфекция

11. Паразитарные поражения

12. Туберкулома

13. Сосудистая мальформация Sturge-Weber

При локализации патологического процесса в перечисленных ниже областях дифференциальный диагноз необходимо проводить по следующим патологическим состояниям.

I. Внутрижелудочковые процессы.

1. ЭП/СЭП

2. Медуллобластомы

3. Нейроцитомы

4. ХП/ХК

5. Менингиомы

6. Гигантские АСЦ

7. Метастазы

8. Коллоидные кисты

9. КФ

10. Гамартомы

11. Цистицеркоз

12. Кавернозные ангиомы

II. Интраселлярные поражения.

1. Аденома гипофиза

2. Интраселлярная КФ

3. Киста кармана Ратке

4. Метастаз

5. Хористома

6. Гранулема

7. Апоплексия гипофиза

III. Супраселлярные образования.

1. Опухоль гипофиза

2. Аневризма

3. Менингиома

4. КФ

5. Глиома хиазмы, гипоталамуса

6. Метастаз

7. Герминативноклеточная опухоль

8. Эпидермоидная киста

9. Хордома

10. Гамартома гипоталамуса

11. Арахноидальная киста

12. Липома

13. Лимфома

IV. Поражения кавернозного синуса.

1. Менингиома

2.Хордома

3. Хондросаркома

4. Воспалительные процессы (синдром Tolosa-Hunt)

5. Инфекция

6. Лимфома

7. Метастаз

8. Шваннома

9. Сосудистые заболевания (аневризма, фистула)

V. Поражения мосто-мозжечкового угла.

1. Невринома слухового нерва

2. Менингиома

3. Эпидермоидная киста, дермоидная опухоль

4. Арахноидальная киста

5. Гломусная опухоль

6. Цистицеркоз

7. Аневризма

8. Экзофитная глиома ствола головного мозга

9. Метастаз

10. Липома

11. ЭП, медуллобластома

VI. Препонтинные образования 1.Хордома

2. Менингиома

3.Хондрома

4. Экзофитная глиома ствола головного мозга

5. Метастаз

6. Аневризма основной артерии

7. Арахноидальная киста

8. Дермоидная опухоль

VII. Поражения позвоночника и спинного мозга

А. Интрамедуллярные поражения спинного мозга.

1.АСЦ 2.ЭП

3.ГМБ

4. Сирингогидромиелия

5. Демиелинизирующие процессы

6. Миелит

7. Инфекционные поражения

8. Интрамедуллярные метастазы

9. Контузии

10. Сосудистые мальформации

Б. Интрадуральные - экстрамедуллярные поражения

1. Невринома

2. Менингиома

3. Метастаз

4.АВМ

5. Лимфома, саркоид

6. Арахноидальная киста

7. Цистицеркоз

8. Липома

В. Первичные опухоли ЦНС с субарахноидальным метастазированием

1. Медуллобластома

2. Эпендимобластома

3. Пинеобластома

4.ГБ 5.0ДГ

6. Папиллома сосудистого сплетения

7. Герминативноклеточная опухоль

Г. Экстрадуральные поражения

1. Метастазы и первичные костные опухоли

2. Невринома

3. Грыжи межпозвонковых дисков

4. Остеохондроз

5. Инфекционные поражения

6. Травматические поражения

5. ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА

Опухолевые и неопухолевые поражения спинного мозга традиционно подразделяются на три основные категории в зависимости от их расположения по отношению кТМО: 1) интрамедуллярные опухоли; 2) экстрамедуллярно- интрадуральные опухоли; 3) экстрадуральные поражения.

5.1 Интрамедуллярные опухоли

Частота интрамедуллярных опухолей составляет 10-18% от общего числа опухолей спинного мозга. Основная масса (по некоторым данным до 95%) новообразований представлена опухолями глиального ряда. Среди последних чаще встречаются ЭП (63-65%) и АСЦ (24-30%), реже ГБ (7%), ОДГ (3%) и другие опухоли (2%). У детей отмечено некоторое преобладание АСЦ над ЭП. У взрослых в шейном отделе превалируют АСЦ, в грудном отделе встречаемость
АСЦ и ЭП примерно одинаковая, а на уровне конуса спинного мозга и ниже чаще наблюдаются ЭП.. Если по природе своей интрамедуллярные опухоли чаще доброкачественные и медленно растущие, то по характеру роста и расположению являются наименее благоприятными с точки зрения возможности их хирургического удаления. Радиологическая диагностика интрамедуллярных опухолей довольно широко развита, однако большинство методов, способных адекватно судить о наличии опухолевого поражения, являются трудоемкими и травматичными.

МР томография является одним из наиболее чувствительных методов в определении изменения размеров спинного мозга и ИС от его ткани, поэтому при подозрении на наличие интрамедуллярной опухоли, рост которой, как правило, сопровождается утолщением спинного мозга, применение МР томографии следует считать наиболее целесообразным.

До сих пор при МР томографии на основе только релаксационных характеристик опухолевой ткани невозможно проводить достоверную дифференциальную диагностику между внутримозговыми образованиями. Для определения локализации опухоли и ее относительных размеров наиболее информативными являются Т1-взвешенные томограммы. При этом интрамедуллярные опухоли имеют свои особенности, позволяющие отличить их от опухолей другой локализации. На сагиттальных и аксиальных томограммах в режиме Т1 выявляется увеличение в размерах спинного мозга, чаще с бугристыми, неровными контурами. Измерения поперечного размера спинного мозга в зоне опухолевой инфильтрации могут превышать нормальные размеры в 1,5-2 раза, достигая в некоторых случаях 20-25 мм. Опухоль, как правило, поражает несколько сегментов спинного мозга. Интенсивность МРС от солидной опухоли на Т1 -взвешенных томограммах изо - или гипоинтенсивна по отношению к непораженным отделам спинного мозга, что может затруднять определение границ распространения опухоли.

На Т2-взвешенных изображениях интрамедуллярные опухоли характеризуются повышением ИС (в той или иной мере) по сравнению с нормальным.

Причем усиление сигнала может носить неоднородный характер. Истинные границы опухоли в этом режиме определить также практически невозможно, так как присутствующий вокруг перитуморальный отек обладает повышенным МРС и может сливаться с сигналом от опухоли.

Эпендимомы.

ЭП - наиболее частые интрамедуллярные опухоли. Развиваются опухоли из эпендимарных клеток центрального канала, поэтому могут встречаться на всем протяжении спинного мозга и его конечной нити. В 50-60% наблюдений ЭП располагаются на уровне конуса спинного мозга и корешков конского хвоста.
Затем следуют шейный и грудной отделы спинного мозга. В отличие от шейного и грудного уровней, где опухоль вызывает утолщение спинного мозга, на уровне конуса и корешков она приобретает все свойства экстрамедуллярной опухоли. Иногда ЭП в этой области могут полностью заполнять позвоночный канал, достигая 4-8 см по протяженности. ЭП относятся к разряду доброкачественных медленно растущих опухолей. От других глиом спинного мозга они отличаются обильным кровоснабжением, что может приводить к развитию субарахноидальных и внутри опухолевых кровоизлияний. Более чем в
45% случаев ЭП содержат различной величины кисты.

Медленный рост ЭП, особенно на уровне корешков конского хвоста, может приводить к появлению рентгенологически видимых костных изменений - симптома Эльсберга-Дайка, деформации задней поверхности тел позвонков.
Миелография с водорастворимыми KB обычно выявляет утолщение спинного мозга в области опухоли с различной степенью выраженности сдавления САП и распространением контраста в виде тонки полос вокруг утолщенного спинного мозга. В диагностике ЭП возможности компьютерной томографии весьма ограничены. Без внутривенного введения KB KT мало информативна, так как изоденсную ткань опухоли сложно дифференцировать от спинного мозга. В редких случаях могут быть выявлены очаги повышения плотности
-внутриопухолевое кровоизлияние или петрификаты. При внутривенном усилении опухолевая структура вариабельно накапливает КВ. Это улучшает ее идентификацию на КТ срезах. Более информативной в диагностике ЭП является
КТ-миелография, выявляющая расширение спинного мозга и сужение субарахноидального пространства. С использованием отсроченного исследования
(через 6-8 ч после эндолюмбального введения контрастного препарата) иногда можно идентифицировать наличие обусловленной опухолью вторичной сирингогидромиелии в связи с проникновением в кистозные полости контраста.
В то же время, несмотря на возможности визуализации с помощью миелографии и
КТ-миелографии утолщения спинного мозга в области его поражения, ни один из этих методов не позволяет надежно разграничить солидный и кистозный компоненты опухоли.

В отличие от этих методов возможности МР томографии шире. С ее помощью можно четко выявлять увеличение в размерах спинного мозга с разграничением солидного узла и кистозной части ЭП.

На Т1 -взвешенных томограммах при расположении опухоли на шейном и грудном уровнях определяется фузиформное утолщение спинного мозга с зоной гетерогенного изменения сигнала от ткани опухоли и сопутствующих кист.
Опухоль имеет, как правило, бугристые контуры, изо - или гипоинтенсивный по отношению к веществу спинного мозга сигнал. Для ЭП корешков конского хвоста типично солидное строение. На МРТ хорошо определяется опухоль, заполняющая просвет позвоночного канала, конус спинного мозга обычно смещен. Небольшие солидные ЭП на этом уровне сложно дифференцировать от неврином корешков конского хвоста.

На Т2-взвешенных изображениях проявления ЭП не специфичны. Солидная часть опухоли обычно имеет гиперинтенсивный сигнал, однако яркость его может быть менее высокой, чем у кистозной части. Перитуморальный отек определяется на этих томограммах как зона повышения ИС, имеющая форму конуса с основанием, направленным в сторону опухоли.

При остром и подостром внутриопухолевом кровоизлиянии в строме опухоли определяются очаги повышения сигнала на Т1-взвешенных томограммах и понижения/повышения сигнала на Т2-взвешенных томограммах. Типичным МР проявлением перенесенного ранее кровоизлияния является ободок снижения сигнала, лучше выявляемый в режиме Т2 по периферии опухоли, обусловленный отложением гемосидерина. При внутривенном усилении с помощью МР KB отмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение ИС от опухолевой ткани. При этом значительно улучшается дифференцировка компонентов ЭП и ее отграничение от перитуморального отека. ЭП в редких случаях могут достигать гигантских размеров с выраженным экстрамедуллярным компонентом.

Иногда может выявляться метастазирование ЭП по субарахноидальному пространству спинного мозга в виде множественных экстрамедуллярных узлов различного размера, что более характерно для анапластических форм опухоли.

Астроцитома. (АСЦ)

Астроцитома. (АСЦ) является второй по частоте после ЭП опухолью спинного мозга у взрослых и составляет 24-30% всех интрамедуллярных новообразований. В этой возрастной группе пик встречаемости опухолей приходится на 3-е и 4-е десятилетие жизни. В детской популяции, наоборот,
АСЦ наблюдаются чаще ЭП, составляя до 4% всех первичных опухолей ЦНС.

Около 75% АСЦ представлены доброкачественными формами и 25% - злокачественными (ГБ) без какой-либо зависимости от пола пациента. У взрослых АСЦ выявляются несколько чаще в грудном отделе спинного мозга, затем следует шейный уровень. В детской популяции преобладает шейный отдел.
АСЦ, как правило, поражают несколько сегментов спинного мозга, а в отдельных случаях занимают весь его длинник. Около 1/3 АСЦ содержат различных размеров кисты.

Спондилография имеет малое значение в диагностике АСЦ, так как рентгенологически видимые костные изменения встречаются реже, чем при ЭП.
На миелограммах АСЦ характеризуются общими для большинства интрамедуллярных опухолей проявлениями.

Значение компьютерной томографии также ограничено, хотя может наблюдаться сегментарное расширение позвоночного канала, выявляемое на аксиальных томограммах. На КТ срезах измерение плотности носит гетерогенный характер и не может служить надежным критерием в определении опухоли. Редко можно выявить центрально расположенную кистозную полость. Однако в большинстве наблюдений высокая концентрация белка в опухолевой кисте делает ее близкой по плотности к мозгу и затрудняет их дифференцировку . После внутривенной инъекции KB может наблюдаться гетерогенное повышение плотности от патологической ткани. Если оценивать различные методы визуализации патологии спинного мозга, то без сомнения методом выбора следует признать
МР томографию. Сагиттальные Т1-взвешенные томограммы четко демонстрируют постепенное утолщение спинного мозга с неровными, бугристыми контурами. При этом ткань самой опухоли практически не отличается от вещества спинного мозга или слабо гипоинтенсивна. Сопутствующие кистозные изменения в этом режиме проявляются по-разному. Кистозная жидкость может иметь близкий с ЦСЖ в САП сигнал или при повышенной концентрации белка - гиперинтенсивный. На
Т2-взвешенных изображениях отмечается повышение сигнала как от АСЦ, так и окружающего перитуморального отека. Кистозные изменения в ткани опухоли также приводят к удлинению Т2 . Кровоизлияния встречаются реже, чем при ЭП.

В большинстве наблюдений после введения МР KB для АСЦ типично усиление сигнала на Т1-взвешенных изображениях гомогенного или гетерогенного ха