I. Введение

20-й век ознаменовался появлением химических, механических и хирургических методов контрацепции , обладающих большой эффективностью. Выбор метода предохранения менялся с появлением все более эффективных и безопасных для здоровья женщины методик , среди которых сегодня одной из наиболее совершенных является оральная гормональная контрацепция .
Факт , что Россия занимает 2-е место по частоте искусственных абортов , говорит об отсутствии системы сексуального образования , достаточной информации о контрацепции и службе планирования семьи .
Аборт являлся для женщины наиболее доступным методом регулирования рождаемости .Поэтому более половины случаев гибели женщин в связи с беременностью и родами составляют осложнения , связанные с абортами
.Наблюдается значительная частота гинекологических заболеваний, развитие которых имеет прямую связь с перенесенными абортами .

Опыт ряда ближневосточных и европейских стран показывает , что наличие сильной правительственной власти может серьезно влиять на распространение контрацепции . Особенно это выражено при наличии отрицательного отношения к этому доминирующей в стране религии .
Другим важным фактором отношения к контрацепции служит экономическая политика правительства в условиях перенаселения или же в условиях экономического спада .

II. Критерии выбора методa контрацепции
Спектр современных методов контрацепции включает различные гормональные контрацептивы (комбинированные эстроген-гестагенные и только прогестагенные средства), внутриматочную, хирургическую, барьерную контрацепцию, спермициды и естественные методы планирования семьи.
В состав комбинированных оральных контрацептивов (КОК) входят синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона. Современные
КОК — это низкодозированные препараты, содержащие не более 35 мкг этинилэстрадиола. Применявшиеся ранее средства с высоким содержанием этинилэстрадиола, значительно повышавшие риск тромбоэмболических осложнений, в настоящее время с целью предохранения от беременности не используются. К только прогестагенным контрацептивам относятся: оральные прогестагенные контрацептивы (мини-пили), инъекционные препараты и капсулы для подкожного введения Норплант. Все эти средства не содержат эстрогенного компонента.
Для внутриматочной контрацепции в настоящее время преимущественно применяются медьсодержащие внутриматочные средства (ВМС). Также существуют гормоновыделяющие внутриматочные контрацептивы с левоноргестрелом.
Стерилизация относится к необратимым методам хирургической контрацепции.
Добровольная стерилизация, при соответствующих условиях, разрешена в нашей стране с 1993г. Средствами барьерной контрацепции, предохраняющими не только от нежелательной беременности, но и от заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), являются мужские и женские презервативы, влагалищные диафрагмы. Некоторую защиту от ЗППП обеспечивают также спермициды, в состав которых входят вещества, инактивирующие сперматозоиды. Естественные методы планирования семьи (ЕМПС) включают календарный, симптотермальный, метод лактационной аменореи и некоторые другие.
При подборе способа контрацепции учитываются многие критерии: эффективность, безопасность для конкретной пациентки, побочные действия, неконтрацептивныс эффекты, обратимость метода, доступность, стоимость и другие критерии, в том числе, социального и личного характера.
Ведущим критерием выбора метода контрацепции является эффективность. Для характеристики эффективности метода принято использовать индекс Перля, показывающий процент контрацептивных неудач при использовании метода в течение одного года. На рисунке представлены индексы Перля для различных методов контрацепции.
Для некоторых методов ожидаемая и реальная эффективность существенно различается, что связано с соблюдением правил использования метода.
Наибольшие различия между ожидаемой и реальной эффективностью имеют барьерные средства, спермициды и ЕМПС.

Ожидамый и реальный индекс Перля при применении разных методов контрацепции

Высокую надежность обеспечивают гормональная, внутриматочная контрацепция, стерилизация. Реальная и ожидаемая эффективность полностью совпадают при использовании Депо-Провера и Норпланта .
При выборе метода контрацепции следует учитывать, что в зависимости от механизма действия надежность предохранения от внематочной беременности может не совпадать с эффективностью предупреждения маточной беременности.
Из обратимых методов контрацепции защиту от внематочной беременности наиболее надежно обеспечивают средства, которые подавляют овуляцию, а именно — КОК или инъекционный контрацептив Депо-Провера. Напротив, негормональные ВМС и некоторые чисто прогестагенные препараты, (мини-пили и
Норплант) в меньшей степени защищают от внематочной беременности.
Безопасность контрацептива является следующим важным критерием выбора. Для ее оценки необходимо выяснить наличие абсолютных противопоказаний для использования определенного метода, а также состояний, требующих дополнительных исследований перед назначением или в процессе применения контрацептивного средства.
При отсутствии каких-либо специфических проблем, современные контрацептивные методы, за исключением ВМС и добровольной стерилизации, не требуют дополнительного обследования пациентки перед началом их использования. Это связано с тем, что современные низкодозированные КОК и прогестагенные контрацептивы не вызывают серьезных осложнений и могут применяться здоровыми женщинами вплоть до наступления менопаузы.
За последние годы детально изучено влияние низкодозированных КОК на тромботический и атеросклеротический механизмы развития сердечно-сосудистой патологии. Установлено, что эти препараты не приводят к серьезным нарушениям в системе гемостаза, так как возникающее повышение некоторых факторов свертывания (фибриногена, тромбина, факторов 7 и 10) полностью компенсируется ускоренным фибринолизом .
Современные гормональные контрацептивы в большинстве случаев не оказывают выраженного влияния на липидный профиль, а низкодозированные КОК с прогестагенами третьего поколения могут даже снижать его атерогенность, что объясняется низкой андрогенной активностью прогестагенов и частичным преобладанием эстрогенных эффектов этих препаратов.
Не следует забывать, что женщины с соматическими проблемами особо нуждаются в контрацепции. И хотя при этом могут быть ограничения в выборе методов контрацепции, необходимо помнить, что риск, связанный с использованием определенного контрацептива, должен быть соотнесен с риском беременности.
Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.

Для пациентки с экстрагенитальной патологией наступление незапланированной беременности может явиться более опасным для здоровья и жизни.Побочные действия контрацептивов, как правило, не представляют опасности для здоровья женщины. При применении современных низкодозированных КОК побочные действия (тошнота, нагрубание молочных желез, изменение настроения, нарушение менструального цикла) встречаются нечасто и, как правило, проходят в течение первых трех циклов приема препарата. Однако они могут существенно влиять на отношение пациентки к методу.
Применение прогестагенных средств сопровождается более значительной частотой побочных эффектов в виде нарушений менструального цикла
(продолжительные или обильные кровянистые выделения, аменорея). Все они связаны с механизмом действия прогестагенных препаратов, являются обратимыми и не опасны для здоровья женщины.
При подборе метода контрацепции важно учитывать положительные нсконтрацептивные эффекты. Наиболее широким спектром нсконтрацсптивных эффектов обладают средства гормональной контрацепции. При длительном приеме препаратов снижается относительный риск рака эндометрия, доброкачественных и злокачественных новообразований яичников, доброкачественных заболеваний молочных желез, миомы матки, эндометриоза. Использование гормональных контрацептивов предохраняет женщину от возникновения острых воспалительных заболеваний органов малого таза. Кроме профилактического эффекта, эти препараты имеют лечебное действие при анемии, предменструальном синдроме, дисфункциональных маточных кровотечениях.
Важным неконтрацептивным эффектом барьерных методов является защита от
ЗППП, в том числе, от гонореи, хламидиоза, микоплазмоза, трихомониаза, герпетичсской и цитомегаловирусной инфекции, гепатита В, СПИДа. Барьерные методы контрацепции обеспечивают профилактику заболеваний шейки матки, в том числе, злокачественных новообразований, в развитии которых важное значение имеет вирусная инъекция.
Обратимость метода учитывается в связи с репродуктивными планами супружеской пары. Необратимыми методами контрацепции являются хирургические. Все остальные методы обратимы, причем фертильность после отмены препарата восстанавливается, как правило, быстро. Исключение составляет инъекционный препарат Депо-Провера, после применения которого обычно наблюдается задержка восстановления фертильности сроком от 6 месяцев до 1,5 лет.
Наряду с медицинскими, определенное значение имеют критерии, влияющие на личное отношение пациентки к методу контрацепции, такие, как конфиденциальность, цена, отношение полового партнера, удобство использования. Их также необходимо учитывать при индивидуальном подборе метода контрацепции.

III. Комбинированная оральная контрацепция
С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов — эстрогенов и прогестерона, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше. Это позволяет получить контрацептивный эффект при применении их в очень низких дозах. В зависимости от состава и метода применения различают следующие гормональные средства: комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и препараты, содержащие только прогестагены (оральные прогестагенные контрацептивы, пролонгированный инъекционный контрацептив Депо-Провера, подкожный имплант Норплант).
Гормональные препараты входят также в состав гормоновыдеяяющих внутриматочных контрацептивов и некоторых средств барьерной контрацепции.
Благодаря своей эффективности и удобству использования гормональная контрацепция широко распространена во всем мире. По данным ВОЗ, ее ежегодно применяют от 100 до 120 млн. женщин. Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными и обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля современных КОК составляет 0,05—1,0 на 100 женщин/лет и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема препарата.

1. Преимущества метода
Достоинствами КОК являются высокая эффективность, простота применения, обратимость, наличие благоприятных неконтрацептивных эффектов. По данным многолетних эпидемиологических исследований отмечено, что прием КОК ведет к значительному снижению числа гинекологических и некоторых других заболеваний. В частности, уменьшается относительный риск развития рака эндометрия (в среднем на 60%), рака яичников (в среднем на 40%), доброкачественных новообразований яичников, эктопической беременности, миом матки, эндомстриоза, альгодисменореи, предменстру-ального синдрома, воспалительных заболеваний органов малого таза, мастопатий, железодефицитной анемии. Имеются данные о снижении риска ревматоидного артрита, пептической язвы желудка и постменопаузального остеопороза .
Одной из предполагаемых причин развития рака яичников является так называемая "непрерывная овуляция", т.е. состояние, отражающее высокую функциональную активность яичников. Постоянные изменения в эпителии, рост фолликулов, происходящие в активно "работающих" яичниках, могут привести к неконтролируемому росту эпителия и, в конечном итоге, к развитию рака. КОК подавляют активность яичников, предотвращая развитие злокачественных новообразований в течение 10 и более лет после окончания приема препарата.
Условием для длительной защиты от рака яичников является прием препарата в течение одного-двух лет. В ряде случаев защитный эффект КОК наблюдается у женщин, принимавших препарат всего в течение 6 месяцев . Рак яичников является ведущей причиной смертности у женщин от злокачественных новообразований гениталий, в связи с чем использование КОК у женщин с высоким риском этого заболевания открывает широкие перспективы для снижения частоты рака яичников.
При применении низкодозированных КОК эндометрий находится в относительно неактивном состоянии, поэтому у женщин, принимающих контрацептивные препараты, риск рака эндометрия значительно снижен. Прием КОК даже в течение одного года защищает от рака эндометрия на протяжении 15 лет после окончания использования метода.
Большинство доброкачественных образований яичников у женщин молодого возраста являются функциональными (фолликулярные кисты или кисты желтого тела). Применение КОК ведет к снижению активности яичников, а следовательно, и к уменьшению числа функциональных овариальных образований.

Ранее существовала точка зрения, что КОК за счет эстрогенного компонента могут стимулировать рост миоматозных узлов. Однако, достаточно высокий уровень эндогенных эстрогенов, продуцируемых яичниками в течение обычного менструального цикла, более существенно влияет на рост миомы матки, чем низкие дозы гормона, входящего в состав КОК. По рекомендациям ВОЗ (1996), миома матки не является фактором, ограничивающим применение низкодозированных КОК.
Симптомы альгодисменореи в значительной степени обусловлены сокращением маточной мускулатуры в ответ на увеличивающийся уровень простагландинов, вырабатываемых в эндометрии перед началом менструации. При применении КОК уровень простагландинов повышается незначительно и поэтому у 40—50% пользователей КОК наступает облегчение симптомов альгодисменореи .
В развитии предменструального синдрома имеют значение иземенеаие уровней эндогенных эстрогенов и прогестерона, реакция на маточные сокращения и, возможно, увеличение уровня простагландинов, поступающих из эндометрия в кровяное русло. Применение КОК облегчает течение предменструального синдрома за счет снижения выработки эндогенных половых стероидов и уменьшения местной продукции простагландинов в эндометрии.
До настоящего времени не выявлено отрицательного или положительного воздействия КОК на риск развития рака молочных желез.
Уплотнение цервикальной слизи, связанное с влиянием прогестагенного компонента КОК, снижает риск развития острых бактериальных заболеваний органов малого таза на 50% .Этот эффект менее выражен в отношении хламидийной инфекции. Однако, воздействие на цервикальную слизь держится недолго, поэтому защитное действие в отношении воспалительных заболеваний органов малого таза заканчивается вместе с прекращением приема КОК.
Внематочная беременность до сих пор остается одной из причин материнской смертности. Использование КОК ведет к снижению риска развития этого состояния на 90% по сравнению с женщинами, не использующими контрацептивных средств .
КОК с прогестагенами третьего поколения могут использоваться для лечения акне. Активность сальных желез стимулируется андрогенами и подавляется эстрогенами. Появление акне совпадает с увеличением уровня андрогенов в крови у подростков. Однако, исчезновение акне в постпубсртатном возрасте не соответствует противоположным изменениям в гормональном статусе.
Большинство больных с акне имеют нормальный уровень циркулирующих андрогенов. У женщин с тяжелым течением акне отмечается низкий уровень циркулирующего ГСПС (глобулина, связывающего половые стероиды). Так как акне наблюдаются только у отдельных индивидуумов, резонно предположить, что имеет место повышенная местная чувствительность сальных желез к андрогенам.
Определенную роль в развитии данного заболевания играет также ускоренный периферический переход тестостерона в более активную форму — дигидротестостерон. В связи с тем, что повышенная андрогенная активность
(или чувствительность к андрогенам) является одним из этиологических факторов, совершенно закономерно использование антиандрогснных препаратов для лечения акне.
Антиандрогенный эффект КОК, содержащих прогестагены третьего поколения, объясняется снижением синтеза андрогенов из-за ингибиции овуляции, а также превалированием эстрогенных эффектов этинилэстрадиола над андрогенными
(антиэстро-генными) эффектами прогестагенов. Действие препаратов связано с эстрогенобусловленным повышением уровня глобулина, связывающего половые стероиды, в результате чего происходит снижение уровня свободного тестостерона в крови.

Поэтому, несмотря на то, что акне не является показанием к назначению КОК, представляется резонным рекомендовать КОК женщинам, страдающим акне, особенно если им требуется контрацепция.

2. Безопасность ОГК

Одним из важных требуемых для ОГК показателей является безопасность — под безопасностью ОГК подразумевается степень их влияния на ряд органов и систем организма. Каковы же эти наиболее важные органы и системы? Их можно перечислить в следующем порядке:

( липидный метаболизм;

— карбогидратный метаболизм;

— система гемостаза;
( система регуляции артериального давления.

Пристального внимания для оценки безопасности препарата заслуживают сосудисто-циркуляторная система, минеральный обмен, иммунная и центральная нервная системы и ряд других.

Отмечено, что у женщин, принимающих ОГК, наблюдаются изменения в плазме крови таких функциональных показателей активности щитовидной железы, как протеиносвязывающий иодин (РВI), а также глобулина, связывающего тироксин
(ТВG), что объясняется воздействием эстрогенного компонента ОГК. Однако, даже при длительном приеме современных низкодозных комбинаций не отмечено появления симптомов гипо- или гипертиреиодизма.

В первые 2—3 месяца приема ОГК возможны изменения в сторону повышения плазменного уровня гормонов коры надпочечников, но спустя 4—5 месяцев после начала приема восстанавливается их изначальный .уровень.
Проспективные клинические исследования, посвященные влиянию ОГК на функцию коры надпочечников, позволяют сделать заключение о практическом отсвтствии такового влияния при длительном приеме современных ОГК .
Изменения карбогидратного метаболизма при приеме ОГК имеют весьма важное значение. В литературе также можно встретить указания на изменение при приеме ОГК таких биохимических показателей карбогидратного метаболизма, как гиперглицеридемия, гиперпируватемия, гиперинсулинизм, увеличение уровней меди, цинка и железа в сыворотке крови, а также повышение способности сыворотки крови связывать железо и др. Известно, что прием эстрогенов, входящих в состав стероидных противозачаточных комбинаций повышает уровень глюкозы и, соответственно, инсулина в крови и снижает толерантность к ней, что, в ряде случаев может привести к резистентности к инсулину — фактору высокого риска сердечно-сосудистых осложнений. Многочисленные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами продемонстрировали, что при назначении ОГК, содержащих менее 35 мкг ЕЕ, практическое отсутствие изменений сахарной кривой.

Несмотря на некоторое увеличение общего уровня глюкозы крови при приеме
ОГК, метаболический ее профиль не изменяется, демонстрируя обычную сахарную кривую. Практическое значение этого состоит в том, что сегодня сахарный диабет, который до недавнего времени являлся абсолютным противопоказанием к назначению ОГК, на основании данных о практическом отсутствии влияния современных низкодозных препаратов на карбогидратный метаболизм, может быть переведен из разряда абсолютных в разряд относительных противопоказаний.

В противоположность эстрогенам, прогестагены повышают толерантность к глюкозе, причем степень этого повышения зависит и от типа гестагена, и от его дозы — наибольшее увеличение приходится на долю стероидов с повышенной андрогеничностью — например, дериватов нандролона, в частности, на медроксипрогестерона ацетат. Подобные комбинации в ряде случаев способны провоцировать клиническое развитие ранее латентно протекавшего сахарного диабета, что в два раза увеличивает риск инфаркта миокарда. Препараты, содержащие гестагены третьего поколения, обладают минимальным (по мнении) некоторых авторов не обладают вовсе) влиянием на карбогидратный метаболизм, т.е. на уровни глюкозы крови, инсулина, гемоглобина А1С.. Однако следует учитывать и то, что эти препараты способствуют повышению потребности в инсулине у женщин с сахарным диабетом. Тем не менее, необходимость небольшого увеличения дозы инсулина является малой ценой для женщин, которым беременность обычно противопоказана.

Некоторые изменения функциональных показателей щитовидной железы также могут иметь место при приеме ОГК — обычно это повышение уровней йодосвязывающего протеина (РВI) и тироксиносвязывающего глобулина в плазме крови — последнее напрямую связано с действием эстрогенного компонента ОГК.
Тем не менее, не существует доказательств развития гипо- или гипер- тиреиодизма при использовании данного метода контрацепции.

Как уже указывалось выше, важным в оценке степени безопасности ОГК является и определение изменений величины артериального давления. Известно, что в течение первых 3 месяцев приема возможно увеличение концентрации альдостерона в плазме крови и отдельные случаи повышения артериального давления за счет активации системы ренин-ангиотезин-альдостерон. Однако, в дальнейшем, уровень альдостерона нормализуется и при приеме низкодозных препаратов, особенно третьего поколения, величина АД практически не изменяется, что позволило перевести гипертонию 1 ст. из разряда абсолютных противопоказаний к приему ОГК в разряд относительных.

Некоторые из гестагенов третьего поколения из-за антиминералокортикоидного действия не обладают подобным эффектом и могут снижать риск развития артериальной гипертонии. При наблюдении за женщиной в течение первых трех месяцев приема ОГК, в адаптационную фазу, можно выявить пациенток с подобной склонностью к гипертензивным эпизодам и вовремя сменить им метод контрацепции, тем более, что данная склонность всегда является обратимой.

Интересные находки были обнаружены при исследовании влияния ОГК на структуру эндометрия при приеме низкодозных ОГК. При электронномикроскопическом исследовании биопсий эндометрия при приеме левоноргестрелсодержащих препаратов было обнаружено наличие значительного отека стромы, метоплазии, кровоизлияний, формирования тромбов, деструкции эпителиальных и стромальных клеточных элементов, повышенной продукции карбогидратов. Это демонстрирует отсутствие компенсаторного воздействия эстрогенов на негативное влияние левоноргестрела на эндометрий. При исследовании образцов ткани от пациенток, принимавших дезогестрел- или норгестиматсодержащие ОГК картина была несколько иной: незначительный отек стромы, кровоизлияния и тромбы практически отсутствовали, а формирования микрополипов не отмечалось.

Секреторная трансформация эндометрии не нарушалась, отсутствовали поверхностные повреждения и дефекты формирования микрососудов.
Гистохимический анализ подтвердил наличие минимальных повреждений клеточных секреторных элементов и коллагеновых фибрилл стромы. Также в поле зрения отсутствовали атрофически измененные эндометриальные железы. Вышеизложенное демонстрирует уникальный клинический эффект препаратов, содержащих прогестагены третьего поколения на эндометрий, он может служить объяснением низкой частоты развития аменорреи при приеме данных гормональных комбинаций. Возможны при приеме ОГК:

- гипертриглицеридемия;

- повышение секреции гормона роста;

- увеличение уровней плазменной меди, цинка и железа, а также железосвязывающей способности плазмы;

- повышение уровней макроглобулинов, трансферрина, альбумина и иммуноглобулинов.

3. Противопоказания к применению.

Абсолютные противопоказания к ОГК
1. Период лактации менее 6 недель после родов ( для комбинированных
ОГК )
2. Подтвержденная или предполагаемая беременность ( Несмотря на то, что некоторые авторы считают , что беременность , наступившая на фоне приема ОГК, должна быть прервана , если женщина моложе 30 лет , прием ОГК на фоне беременности , по мнению большинства , никак не может служить показанием для производства аборта )
3. Сердечно-сосудистые заболевания ( в том числе заболевания клапанного аппарата сердца , легочная гипертензия , ИБС , стенокардия
, атерогенные нарушения липидного обмена , артериальный и венозный тромбоз , особенно тромбоз глубоких вен нижних конечностей )
4. Поражения сосудов головного мозга , особенно сосудов Вилизиева круга из-за увеличения риска инсульта .
5. Заболевания печени ( симптоматическая желтуха , вирусный гепатит , синдром Дюбина-Джонсона , синдром Ротора )
6. Опухоли печени ( гепатоцеллюлярная аденома , гепатома и т.д. )
7. Мигрени неясной этиологии и очаговые неврологические симптомы .
8. Кровотечения из половых путей неясной этиологии до выяснения их причины .
9. Гипертоническая болезнь 2А-3 степени .
10. Заболевания почек ( гломерулонефрит , пиелонефрит )
11. Злокачественные новообразования половых и эндокринных органов .
12. Длительная иммобилизация .
13. 4 недели до и 4 недели после лечения ( хирургического , склеротерапии ) при варикозном расширении вен нижних конечностей .
14. 4 недели до предстоящего полостного оперативного вмешательства .
15. Наличие тромботического анамнеза или заболеваний системы гемостаза , врожденная гемофилия , наличие волчаночного антикоагулянта , состояние после спленэктомии , тромбоцитопения .
16. Гемолико-уремический синдром .
17. Заболевания , предрасполагающие к тромбозам .
18. Избыточная масса тела ( от 30 % ) .
19. Прогрессирующий или длительно протекающий ( более 20 лет ) сахарный диабет с неврологическими и сосудистыми осложнениями , а также ринопатией .
20. Курение в возрасте 35 лет и старше ( т.к. курящие более 15 сигарет в день женщины относятся к группе повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний ) .
21. А также : рассеянный склероз , хорея , отосклероз , порфирия , гестационный герпес
22. Большинство авторов считают более целесообразным считать абсолютными : тяжелую степень ревматоидного артрита , волчаночный эритроцитоз , ангиомы , тяжелые иммунные заболевания , рост менее 150 см .

Относительные противопоказания к ОГК

1. Трофические язвы голеней.
2. Неосложненный сахарный диабет .
3. Гипертоническая болезнь 1ст. (ВОЗ класс 2) .
4. Заболевания печени , после которых не произошло нормализации параметров ее функций (персистирующий гепатит В и т.п. ).
5. эстрогенозависимые доброкачественные опухоли .
6. Перенесенный 5 и более лет назад рак молочной железы без признаков рецидирования .
7. Гиперхолистеринемия .
8. Гиперпролактинемия .
9. Эпилепсия .
10. Заболевания почек со снижением фильтрирующей их способности .
11. Желчно-каменная болезнь в остром периоде или же периоде медикаментозной терапии .
12. Избыточная масса тела (10-30%).
13. Недавно перенесенное трофобластическое заболевание .
14. Употребление ряда наркотических веществ .
15. Состояния, при которых пациентка не способна адекватно воспринять и следовать порядку приема ОГК ( олигофрения , психические заболевания в периоде обострения ,алкоголизм ).

Заболевания , наличие которых требуется особого внимания , при назначении метода контрацепции

бронхиальная астма ; болезнь Джильберта ( врожденная гипербилирубинемия ); болезнь Ходжкина ; рассеянный склероз ; миастения ; пигментный ретинит ; ревматоидный артрит ; почечный диализ; тиреотоксикоз; саркоидоз; талассемия.

4. Осложнения при приеме ОГК

Наиболее серьезными осложнениями при приеме ОГК принято считать развитие нарушений циркуляторной и коагуляционной систем организма (венозный тромбоз и тромбоэмболия, субарахноидальные кровоизлияния, инфаркт миокарда и т.д.), а также поражение печени (аденома). Спустя 4 года после начала широкого применения ОГК были опубликованы данные исследований об изменении уровней коагуляционных факторов при назначении провышение уровней тестостерона может явиться причиной т. н. «внезапной смерти»,, в то время, как назначение невысоких доз эстрогенов (эстрадиола валериата) оказывает антитромботическое и сосудопротективное действие. Многочисленными эпидемиологическими исследованиями была доказана связь между приемом противозачаточных препаратов и повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Однако, следует помнить, что любое эпидемиологическое исследование в состоянии установить лишь связь между двумя событиями, но не прямую причинную зависимость.
Понятие «сердечно-сосудистые осложнения» при приеме ОГК включает в себя довольно широкий спектр заболеваний сердца и сосудов — тем не менее, многие авторы включают «тромбо-эмболические осложнения» в эту подгруппу

Также снизился и риск цереброваскулярных поражений, которые стали протекать в виде субарахноидальных кровоизлияний.

До настоящего времени сложной остается своевременная клиническая диагностика венозного тромбоза или легочной тромбоэмболии — в силу своей неспецифичности, только около 1% всех венозных тромбозов диагностируются на ранней стадии своего развития. Поэтому обычно обнаруживается связь между приемом ОГК и фатальными тромбоэмболическими осложнениями.

До недавнего времени считалось, что при приеме ОГК третьего поколения риск развития как артериальных, так и венозных тромботических осложнений исключительно низкий даже по сравнению со стероидными комбинациями предыдущих поколений. Исключение составляли курящие женщины старше 35 лет.
Было определено, что использование низкодозных ОГК имеет лишь весьма короткое повышение риска сосудистых осложнений (особенно инфаркта миокарда), объясняемое потенциальным прогрессированием атеросклеротических изменений сосудистых стенок. Таким образом, основной причиной развития тромботических осложнений считалась повышенная доза эстрогенного компонента ОГК.

В 1988 году появились данные о том, что доза эстрогенов не является единственным определяющим повышенный риск венозного тромбоза и сердечно- сосудистых осложнений фактором — определенную роль может играть и прогестаген . Эти данные включали в себя выводы о том, что если эстрогены вызывают повышение коагуляции, то гестагены способны неблагоприятно воздействовать на метаболизм липидов.
Появившиеся в 1995 году данные некоторых эпидемиологических исследований были обращены к роли прогестагенов во влиянии на риск сосудистых осложнений у женщин, применяющих оральные контрацептивы. Эти изменения включали в себя подъем уровня протромбина плазмы крови, проконвертина (фактор VII), действующего в префазе коагуляции антигемофильного глобулина (фактор VIII), а также факторов Кристмаса и Стюарт-Провера (IX и Х соответственно).
Проведенные в Великобритании мультицентерные исследования показали статистически достоверную зависимость частоты развития венозного тромбоза, пульмональной тромбоэмболии, церебрального и коронального тромбозов от приема ОГК .
Были опубликованы данные о том, что риск развития церебральной ишемии и инсульта у женщин, принимающих ОГК в 9 раз выше такового у женщин, не применяющих гормональных препаратов. Было доказано, что основную роль в развитии подобных осложнений играет количественный фактор входящих в состав
ОГК эстрогенов. Причем количество этих осложнений снижалось одновременно со снижением дозы эстрогенов со 150 мкг этинилэстради-ола или местранола до 50 мкг. Дальнейшее снижение дозы эстрогенного компонента до принятых сегодня
30—35 мкг свело риск развития тромботических осложнений до минимума.
Показано, что риск смерти от вышеназванной причины при приеме ОГК существенно зависит и от возраста пациентки: так, если в возрасте 15—25 лет этот риск оценивается в 1,3, то у 35-летних он уже равен 6,9, а в 40—44 года составляет 24,5.Интересной находкой явился также и тот факт, что женщины с I(0) группой крови имеют в три раза больше шансов избежать тромботических осложнений при приеме ОГК, чем пациентки с другими группами.
Таким образом, риск развития тромботических осложнений при приеме ОГК зависит, в первую очередь, от дозы входящих в их состав гормонов (в основном эстрогенов), а также от наличия других факторов риска (курение в возрасте старше 35 лет, гиперлипидемия, повышение артериального давления и т.д.).

Негативная роль тестостерона в развитии сердечно-сосудистых заболеваний и высоком уровне связанной с ними смертности впервые была описана в 1948 г..
Позже были приведены доказательства того, что подах исследовательской группы ВОЗ, сделанных на заседании в ноябре 1997 года. В приведенных ниже выводах содержится осторожная и, можно сказать, противоречивая оценка, отражающая жаркие споры ученых по этому вопросу. Хотя в выводах отмечается, что прием ОГК с прогестагенами третьего поколения может быть связан с несколько более высоким риском венозного тромбоза, так же отмечается, что употребление ОГК практически не создает дополнительной угрозы для некурящих женщин и тех, кто не подвергается воздействию других факторов риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний . Последние исследования не подтвердили первоначальное мнение о якобы более высоком риске венозного тромбоза для прогестагенов 3-го поколения .

5. ОГК и гемостаз.

Эпидемиологическая связь между ОГК, особенно ранних поколений и тромбоэмболическими поражениями была подтверождена многочисленными клиническими и экспериментальными работами, посвященными влянию последних на систему гемостаза.
На сегодняшний день выяснена природа артериальных повреждений — она связана с образованием кровяных агрегаций в результате повреждения стенки сосуда.
Более частой причиной тромбоэмболических поражений является, бесспорно, атеросклероз. Тромбоз вен, особенно нижних конечностей, где чаще имеется замедление кровотока, в основном связан с нарушениями в системе гемостаза, хотя склеротические бляшки также играют определенную роль в его развитии. В литературе имеются указания на различные факторы, определяющие гиперкоагуляцию, которые могут участвовать в развитии как артериального, так и венозного тромбозов. Например, снижение уровней антитромбина III может быть одной из причин развития как венозного, так и артериального тромбоза. Тем не менее, известно, что артериальный тромбоз чрезвычайно редок у пациенток с конгенитальным дефицитом антитромбина III . Таким образом, действие эстрогенов и гестагенов должно быть основано на воздействии, как на эндотелий или формирование сосудистых бляшек, так и на систему коагуляции в целом для объяснения возможной причины развития сердечнососудистых осложнений при приеме ОГК. Однако было доказано, что прямая роль ОГК в формировании атеросклеротических бляшек весьма мала. Еще в 70-х годах было показано, что в крайне редких случаях экзогенное введение эстрогенов способно вызвать пролиферацию эндотелия без образования тромбов, однако из-за единичности подобных наблюдений теория прямого действия половых стероидов была отвергнута. Позже была определена весьма существенная роль клеток эндотелия сосудов в местной регуляции гемостаза.
На сегодняшний день известно, что поверхность неповрежденного сосудистого эпителия имеет антикоагуляционный потенциал, обусловленный наличием тромбомодулина или гепариноподобных молекул. При повреждении антикоагуляционный потенциал эпителия меняется на прокоагуляционный с высвобождением ряда тканевых факторов, возможно влияющих на белки межклеточного пространства, которые играют роль в клеточной адгезии и формировании тромбов. На сегодняшний день вопрос — каково влияние эстрогенов