ТВЕРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
КАФЕДРА КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав.кафедрой: проф., д.м.н. В.В.Дубенский
Преподаватель: асс., к.м.н. И.Ю.Балашова
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Голубев Константин Александрович
Куратор: студент 410 группы
лечебного факультета
Т.Б.Измайлов
Дата курации: 16.09.2003 г.
Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество – Голубев Константин Александрович.
2. Пол, возраст, семейное положение – женат.
3. Место жительства – г.Тверь, ул.Скворцова-Степанова, д.16, кв.38.
4. Профессия – литейщик (пенсионер).
5. Дата и время поступления – 24.07.2003 г.
6. Диагноз при поступлении – экзема.
7. Клинический диагноз – микробная экзема.
8. Сопутствующие заболевания и осложнения – хронический бронхит,
хроническая стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.
Жалобы при поступлении
Больной жаловался при поступлении на крупные высыпания красно-синюшнего цвета в области левой стопы, которые затем распространились и на правую стопу. В дальнейшем высыпания распространились до нижних отделов левой и правой голени. При этом из объективных ощущений больной отмечает зуд и жжение в области высыпаний. При расчёсывании мест поражений отмечалось обильное мокнутие. Иногда в местах расчёса появлялись очаги нагноения, которые в последствии покрывались гнойными корками. При напряжении ног отмечается болезненность из-за образующихся небольших (0,8-1,2 см) трещин на поражённых участках кожи.
По характеру зуд и жжение постоянные, средней интенсивности; боль только при напряжении ног (ходьба, изменение положения в постели), выражена умерено.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с 20 февраля 2003 г., когда впервые стал отмечать
высыпания на коже ног в области стоп и нижних частей левой и правой голени.
Причину связывает с повышенной потливостью ног в зимней обуви. Тогда же
обратился в ОКВД, где прошёл курс лечения. В апреле 2003 г. заболевание
вновь обострилось и был назначен повторный курс лечения в ОКВД. После
проведённой терапии больной отмечает значительное улучшение самочувствия.
Из применяемых во время лечения препаратов выделяет преднизолон, сульфат
магния, тиосульфат натрия.
Последний рецидив заболевания 20 июля 2003 г. больной связывает с принятием горячей ванны, после которой вновь появились высыпания в области нижних конечностей. Снова обратился для лечения в ОКВД.
Наличие подобных заболеваний у родственников отрицает.
Анамнез жизни
Больной родился 24.06.1937 г. в Калининском районе Калининской области. В семье – четвёртый ребёнок. Материально-бытовые условия соответствовали тому времени. В дошкольные годы в физическом и умственном развитии не отставал от сверстников. В школе учился хорошо.
После службы в армии работал литейщиком в цеху на экскаваторном заводе на
протяжении 19 лет. Из профессиональных вредностей отмечает: высокие
температуры в помещении цеха, грязь, пыль. Работа сопровождалась постоянным
нервным напряжением.
Наследственные заболевания и отягощённый анамнез в семье отсутствуют. Из
сопутствующих заболеваний выделяет хронический бронхит, хроническая
стенокардия, хронический остеохондроз, хронический остеомиелит.
Материально-бытовые, жилищные и санитарно-гигиенические условия
удовлетворительные. Живёт с женой в однокомнатной благоустроенной квартире.
Питание удовлетворительное.
В детстве перенёс ангину, ОРВИ, ветряную оспу. Операций не было.
Из вредных привычек отмечает курение и умеренное употребление алкоголя.
Аллергических реакций на лекарственные вещества нет.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное.
Рост: 170 см, масса: 84 кг.
В лёгких по всей поверхности везикулярное дыхание. Границы правого и левого лёгкого без изменений.
Тоны сердца ясные без патологических шумов. Границы абсолютной и относительной тупости не смещены.
Пульс: 72 уд./мин. АД: 140/90 мм рт. ст.
Печень по краю рёберной дуги. Живот мягкий безболезненный.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются.
Из признаков невротического состояния отмечается незначительное преобладание процессов возбуждения.
Описание кожных покровов и видимых слизистых
Здоровая кожа и видимые слизистые розового цвета, рисунок кожи выражен умеренно, тургор и эластичность понижены, сало- и потоотделение в норме, оволосение по мужскому типу, волосы и ногти без патологии, подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно.
Высыпания локализуются симметрично на нижних конечностях в области нижней трети правой и левой голени, а также в области обеих стоп, включая их подошвенные поверхности. Распространенность процесса очаговая, нет склонности к диссеминации.
Описание воспалительной реакции кожи
Воспалительная реакция кожи острая по следующим параметрам:
V присутствуют экссудативные ПМЭ;
V поражённые участки кожи имеют яркую окраску;
V границы поражённых участков нечёткие;
V без оттенков.
Характеристика сыпи
Сыпь истинная полиморфная.
Среди ПМЭ отмечаются пятна, папулы и везикулы.
1. Пятна – синюшного цвета, величиной 3-4 см, овальных очертаний, границы чёткие, склонны к периферическому росту и слиянию.
Расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.
2. Папулы – розово-синего цвета, милиарные и лентикулярные по своим размерам, очертания правильные округлые, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, консистенция плотная, расположены на фоне гиперемии. Покрыты чешуйками.
3. Везикулы – синюшного цвета, размерами до 5 мм, округлых очертаний, границы нечёткие, полушаровидной формы, склоны к периферическому росту и слиянию, мягкой консистенции – с серозной жидкостью в полости, расположены на фоне гиперемии. Покрыты корками.
Вскрываются с образованием эрозий.
Среди ВМЭ отмечаются чешуйки, корки, эрозии.
1. Чешуйки – белесоватого цвета, мелкопластинчатые, покрывают пятна и папулы, прилегают плотно.
2. Корки – бело-жёлтого цвета, серозные, плотные, покрывают поверхность ссохшихся везикул, прилегают плотно.
3. Эрозии – синюшного цвета, имеют размеры везикул, после вскрытия которых они образуются.
Характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».
Слизистая языка, мягкого и твёрдого нёба, дёсен нормальной розовой окраски без патологических изменений. Кайма губ тёмно-красного цвета, умеренной влажности. Чешуйки, трещины, эрозии и корочки на губах и слизистой отсутствуют.
Диагноз: Микробная экзема на стадии разрешения.
Обоснование диагноза
Диагноз микробная экзема был поставлен по характерным для данного заболевания клиническим признакам:
V локализация на нижних конечностях;
V изначально процесс был ассиметричным, а затем стал симметричным;
V отмечается сплошной очаг поражения по периферии;
V очаг красно-синюшного цвета;
V характерны симптомы «серозных колодцев» и «архипелага островов».
Заболевание на стадии разрешения, потому что заметно уменьшение очага в размерах по периферии, отсутствуют новые морфологические элементы, большинство везикул вскрылись с образованием эрозий, эрозии разрешаются.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз проводят с аллергическим дерматитом и красным плоским лишаем.
|№ |Микробная экзема |Аллергический дерматит |
|п/п | | |
|1. | Заболевание неаллергического |Заболевание аллергического генеза |
| |генеза | |
|2. |Сенсибилизация к микроорганизмам|Сенсибилизация к аллергенам |
| |и продуктам их жизнедеятельности| |
|3. |Распространение очаговое |Распространение диссеминированное |
|4. |Локализация преимущественно на |Локализация по всей поверхности |
| |нижних конечностях |тела |
|5. |ПМЭ: пятна, папулы, везикулы |ПМЭ: папулы, везикулы |
|6. |Мокнутие по типу «серозных |Мокнутие по типу «серозных |
| |колодцев» |колодцев» |
|7. |Границы нечёткие |Границы нечёткие |
|8. |Склонность к периферическому |Склонность к периферическому росту|
| |росту | |
|9. |Истинный и ложный полиморфизм с |Истинный и ложный полиморфизм с |
| |преобладанием ложного |преобладанием ложного |
|10. |Объективные ощущения: зуд |Объективные ощущения: зуд |
|11. |Воспаление острое |Воспаление острое |
|№ |Микробная экзема |Красный плоский лишай |
|п/п | | |
|1. |Локализация преимущественно на |Локализация на сгибательной |
| |нижних конечностях |поверхности конечностей, крестце, |
| | |спине, коже наружных половых |
| | |органов, бёдрах. |
|2. |ПМЭ: пятна, папулы, везикулы |ПМЭ: папулы |
|3. |Папулы милиарные и лентикулярные|Папулы милиарные и лентикулярные |
|4. |Папулы синюшно-розового цвета |Папулы синюшно-розового цвета |
|5. |Папулы имеют округлые или |Папулы полигональных очертаний |
| |овальные очертания | |
|6. |Папулы полушаровидной формы |Папулы плоской формы с |
| | |пупкообразным вдавлением в центре |
|7. |Очаговое распространение |Диссеминированное распространение |
|8. |Воспаление острое |Воспаление неострое |
|9. |Папулы на фоне гиперемии |Папулы на фоне здоровой кожи |
|10. |Симптом «серозных колодцев» |Сетка Уикхема |
План лечения
1. Госпитализация (лечебно-охранительный режим).
2. Гипоаллергическая диета (исключить из питания цитрусовые, острую и копчённую пищу, кофе, шоколад, грибы, красную рыбу).
3. При выраженном невротическом синдроме седативные средства:
Rp.: Tincturae Valerianae 25 ml
D.S. По 20 капель 3 раза в день внутрь.
4. Гипосенсибилизирующие средства (при белом и смешанном дермаграфизме и возрасте старше 45 лет не назначать препараты кальция!):
Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25% - 10 ml
D.t.d. N.10 in ampulis
S. По 10 мл внутримышечно 1 раз в день.
5. Антигистаминные:
Rp.: Tabl. Loratadine 0,01 N.10
D.S. По 1 таблетке 1 раз в сутки до еды.
6. Глюкокортикоиды при тяжёлом течении заболевания:
Rp.: Tabl. Prednisoloni 0,0025 N.20
D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.
Наружно:
7. Примочки:
Rp.: Ichthyoli 50,0
Aqua destillatae ad 500,0
M.D.S. Раствор для примочки.
8. Жидкие пасты:
Rp.: Zinci oxydi 30,0
Olei Helianthi 70,0
M.D.S. Наносить на поражённые участки кожи.
Перед употреблением взбалтывать.
9. Твёрдые пасты:
Rp.: Zinci oxydi
Talci aa 25,0
Vaselini 50,0
M.f. pasta
D.S. Наносить на поражённые участки кожи.
10. Мази:
Rp.: Zinci oxydi 10,0
Vaselini ad 100,0
M.f. unguentum
D.S. Наносить на поражённые участки кожи.
11. Кремы:
Rp.: Lanolini
Vaselini
Aqua destillatae aa 30,0
M.D.S. Крем наносить на поражённые участки кожи.
Физиотерапия:
12. Лазеротерапия.
13. УФО.
14. Иглорефлексотерапия.
Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.