ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВ

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ

ЛИЦО И ШЕЯ

Ожоги лица и шеи отличаются значительной тяжестью течения, разнообразием сочетанных поражений, большой частотой функциональных нарушений. Высокодифференцированная иннервация лица, обусловливающая выраженную болевую реакцию, быстро нарастающий отек век, приводящий к временному ослеплению пострадавшего, ограничение движений губ вызывают не только физические, но и моральные страдания. Поэтому острые психозы у таких пострадавших наблюдаются чаще, чем при ожогах других локализаций. Ожоги лица нередко сочетаются с поражениями органов дыхания. Приблизительно у 1/4 пострадавших поражаются глаза.

Как правило, при ожогах пламенем первичных необратимых изменений на роговице или конъюнктиве глаз не возникает (ДризеЛ- А., Федорова Г-
П./1974;Baux S., Tilbiana R,, 1970]. Лишь изредка, в тех случаях, когда в момент травмы произошла потерн сознания или имелся непосредственный контакт термического или химического агента с глазным яблоком, возникает тяжелое его поражение. В систематическом наблюдении и лечении таких больных должен участвовать офтальмолог. Первичное поражение глаз при ожогах пламенем в подавляющем большинстве случаев не угрожает потерей зрения. Однако глубокий ожог век, вызывающий впоследствии их выворот, приводит к тяжелым вторичным изменениям роговицы (кератит, кератоирит, изъязвление и перфорация роговицы).

Поверхностные ожоги лица и щей обычно протекают благоприятно.
Появляющийся и нарастающий в первые же часы после травмы отек лица проходит через 2—3 су т. Поражения I-II степени эпителизируются в течение 1—2 нед
(рис. 49). После ожогов IIIа степени, заживающих 3—4нед, нередко могут
Оставаться деформации и функциональные нарушения. Ожоги IIIа степени ушных раковин могут приводить к нарушению микроциркуляции в надхрящнице, прилегающей непосредственно к дерме, что вызывает появление выпота между хрящом и надхрящницей, нагноение и некроз хряща [Цуриков В. П„ Соловьев А.
В., 1978]. Поэтому термальные ожоги могут сопровождаться возникновением острых хондритов, часто заканчивающихся образованием дефектов и деформаций ушных раковин- Рубцы после ожогов IIIa степени век могут вызывать их функциональную недостаточность, проявляющуюся в основном во время сна.
Иногда после ожога IIIa степени остается микростомия. Чаще всего перенесших дермальные ожоги беспокоят рубцы.

Поверхностные ожоги лица следует лечить открытым способом, 2—3 раза в сутки смазывая вазелиновым маслом или мазью, в состав которой входят антибиотики или антисептики- Необходимо несколько раз в день осуществлять туалет глаз, носовых ходов, ротовой полости — освобождать их от скопления гнойного отделяемого, корочек. При ожогах глаз в конъюнктивальные мешки закапывают 3 раза в день 20 % раствор сульфацила, при болях — 0,25 % раствор дикаина, за веки закладывают 5 % левомицетиновую мазь. Эти мероприятия следует проводить до полного исчезновения болей, ликвидации гиперемии склер и помутнения роговицы.

Глубокие ожоги лица и шеи первоначально лечат так же, как и поверхностные, По мере гнойного расплавления струпов целесообразно перейти к использованию влажно-высыхающих повязок с растворами антисептиков. Раннюю некрэктомию на лице и шее почти все хирурги отвергают в связи как с трудностью определения границ поражения тканей, так и с опасностью повреждения при иссечении функционально важных образований (ветви лицевого нерва, проток слюнной железы и т. п.). Однако на Международном конгрессе по ожогам в Стокгольме был сделан ряд сообщений о ранних некрэктомиях при глубоких ожогах лица [Bloem J- et aL, 1978; Bennet J., 1978].
Целесообразность такой тактики сомнительна. Безопаснее производить кожную пластику после отторжения струпов.

Гранулирующие раны даже малой площади на лице и шее следует закрывать в первую очередь, сплошными трансплантатами без насечек или перфораций, чтобы уменьшить степень функциональных и косметических нарушений. Часто при пластике ран на лице используют полнослойные кожные трансплантаты, взятые с внутренней поверхности плеча, заушной области. К сожалению, при обширных ранах у обожженных хирург часто не имеет возможности выбора- Кожные трансплантаты толщиной 0,3 мм для замещения ран на лице и шее можно срезать дерматомом с различных участков тела, Качество приживления и вид приживших трансплантатов не зависят от места их срезания. Если на роговице вследствие лагофтальма появляется изъязвление и возникает угроза перфорации глазного яблока, необходима пластика век в экстренном порядке.

В течение 2—3 мес после оперативного восстановления кожного покрова на лице и шее необходимы ежедневный массаж трансплантатов и лечебная гимнастика мышц лица. Во избежание вторичной ретракции аутотрансплантата, пересаженного на ожоговую рану шеи, в послеоперационном периоде необходимо использование гипсового или пластмассового воротника, фиксирующего шею в положении максимального запрокидывания головы. Эти мероприятия улучшают косметический исход и создают более благоприятные условия для выполнения последующих реконструктивно-восстановительных операций. Как правило, они необходимы еще и потому, что даже после ранней пластики сплошными трансплантатами при сравнительно небольших по площади глубоких ожогах лица и шеи избежать последующих деформаций полностью не удается (рис. 50), хотя эти нарушения менее выражены, чем после консервативного или нерационального оперативного лечения.

При возникновении острых хондритов ушных раковин вскрывают и широко дренируют гнойник, удаляют фрагменты омертвевшего хряща, вводят резиновые или марлевые выпускники, в последующем осуществляют ежедневные перевязки.
Обычно хондриты длятся очень долго. Прогрессирование острого воспаления хряща иногда прекращается после нескольких сеансов рентгенотерапии.

Ожоги IV степени лица иногда сопровождаются остеонекрозом нижней челюсти, костей спинки носа, лобной (рис. 51), височной и скуловой костей.
В результате этого развиваются остеомиелит, синуситы, фронтиты. При остеонекрозе лицевого скелета обнажившийся участок кости удаляют долотом или фрезой до хорошо кровоточащих слоев. Образовавшийся дефект лучше заместить кожно-жировым лоскутом на питающей ножке путем индийской или итальянской пластики, реже — филатовским стеблем. Пересадка свободного южного трансплантата на кости лицевого скелета нецелесообразна, так как косметические исходы таких операций неблагоприятны из-за спаяния трансплантата с костью.

СВОД ЧЕРЕПА

Изолированные ожоги свода черепа редки, обычно они сочетаются с распространенными ожогами других областей. Глубокие термические ожоги свода черепа, как правило, происходят при длительной экспозиции высокотемпературного агента, обусловленной беспомощным состоянием или нарушениями сознания пострадавшего. Чаще они возникают от действия электрического тока высокого напряжения. У 30 % таких пациентов наблюдаются поражения костей. В классификации ожогов свода черепа, предложенной сотрудником нашей кафедры Э. Е. Глыбовским (1976), учитываются глубина, распространенность поражения и характер клинического течения. В соответствии с этими признаками, важными при выборе метода лечения, следует различать:

1. В зависимости от глубины поражений тканей:

1) поверхностные ожоги;

2) глубокие ожоги с поражением кожи и мягких тканей;

3) глубокие ожоги с поражением наружной костной пластинки;

4) глубокие ожоги с поражением кости на всю толщину;

5) глубокие ожоги с поражением оболочек и ткани мозга.

2. В зависимости от площади поражения:

1) незначительные ожоги (10—30 см 2);

2) ограниченные ожоги (до 1/3 свода черепа);

3) распространенные ожоги (свыше 1/3 свода черепа).

3. В зависимости от клинического течения:

1) без внутричерепных осложнений;

2) с внутричерепными осложнениями (отек мозга, кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов и синусов мозга, эпи- и субдуральные абсцессы, гнойные менингоэнцефалиты).

В большинстве случаев глубокие ожоги мягких тканей свода черепа вызываются пламенем. Волосяной покров выполняет защитную функцию лишь до известного предела (при вспышке электрической дуги, паров бензина). Волосы сгорают до основания, образуя спекшуюся массу. Обычно формируется сухой, умеренно плотный струп темно-коричневого, реже черного цвета, иногда наступает обугливание тканей. Тактильная и болевая чувствительность в этой области утрачивается. Струп умеренно смещается по отношению к подлежащим костям, поверхность его находится на одном уровне с окружающими тканями.
Граница между глубоким и поверхностным поражением обычно выражена нечетко.
При распространенных ожогах участки поражения IIIй степени могут чередоваться с участками, где поражен и апоневроз. При ожогах от контакта с раскаленными предметами струп имеет четкие границы, погибшие ткани выглядят обугленными, глубина поражения обычно равномерна. Вид струпа при воздействии агрессивных жидкостей зависит от характера агента. Глубже подкожной жировой клетчатки поражение при химических ожогах не распространяется. Горячие жидкости вызывают обширные ожоги свода черепа с поражением в основном только кожного покрова.

Полное отторжение сухого струпа при ограниченных глубоких ожогах только кожного покрова происходит через 3—4 нед после травмы, а при более распространенных — заканчивается на 1 1/2—2 нед позже. При ожогах IV степени (но без повреждения костей) сроки очищения ран более продолжительны
— до 7—8 нед. Это объясняется расстройствами кровоснабжения тканей даже при частичном поражении подкожной клетчатки вследствие над апоневротического расположения основных кровеносных сосудов. Медленно происходит отторжение омертвевших тканей и при ожогах в области хуже снабжаемой кровью верхушки свода черепа, особенно в пожилом возрасте, когда наступает обеднение покровов сосудами. При поражении только кожи грануляции формируются равномерно по всей поверхности раны. Для более глубоких ожогов характерна неоднородность грануляционного покрова: по краям раны он выглядит более зрелым, чем в центре, где нередко покрыт фибринозным налетом.

Повреждения костей свода чepeпa: наиболее часто наступают от действия тока высокого напряжения (6000—10 000 В и более) в области контакта с проводником тока [Дризе Л. А., Панова Ю. М., 1970]. На месте поражения образуется плотный обугленный струп, спаянный с костью.' Он выглядит запавшим, имеет четкие границы, безболезненный. Обнаженные кости тускло- серого цвета, закопчены. В центральной части, где глубина поражения наибольшая, могут быть участки оплавления костной ткани. Поражения костей свода черепа пламенем встречаются реже. Происходят обугливание, растрескивание мягких тканей и обнажение костей. Контактные ожоги характеризуются четкостью границ, фиксацией струпа к кости. Очень редко встречающиеся поражения костей свода черепа при ожогах горячими жидкостями развиваются, по-видимому, вторично в поздние сроки вследствие нарушения кровоснабжения надкостницы.

Чаще повреждаются теменные и затылочные кости, редко — лобные.
Омертвение передней стенки лобной пазухи ведет к развитию фронтита.
Демаркация и отторжение омертвевших участков кости происходят медленно и со слабовыраженной воспалительной реакцией. Мягкие ткани, погибшие за пределами омертвевшей кости, отторгаются через 5—7 нед, В центре раны обнажается обугленная кость, иногда покрытая плотно спаянным с ней струпом.
На границе омертвевшего и жизнеспособного участков кости появляется демаркационная линия в виде неглубокой узкой борозды. Изменение цвета обнаженной кости от бледно-желтого до темно-серого является признаком нагноения в губчатом веществе. Самостоятельное отторжение омертвевших участков костей протекает очень долго, иногда даже через год они прочно фиксированы.

При ожогах с поражением костей свода черепа возможно развитие внутричерепных гнойных осложнений, прежде всего эпи- и субдуральных абсцессов, как правило, единичных. Они располагаются под поврежденной костью, не распространяясь за ее пределы, и могут длительное время протекать бессимптомно. Заподозрить развитие абсцесса позволяет появление упорных головных болей, лихорадки и воспалительных изменений в спинномозговой жидкости. Сроки формирования абсцессов установить трудно, иногда их выявляют во время операции уже на 2— 3-й неделе, после травмы.
Длительное их существование угрожает развитием менипгоэйцефалита. Это осложнение может возникнуть вследствие перехода гнойного процесса с пораженных костей на неповрежденную твердую мозговую оболочку. Возможно распространение инфекции по диплоитическим венам и через межкостные швы.

Непосредственное поражение оболочек, сосудов и ткани мозга наиболее характерно для тяжелых электроожогов; Оно проявляется потерей сознания, головной болью, светобоязнью, заторможенностью, очаговыми симптомами, развитием отека мозга. Воздействие электрического тока может сопровождаться тромбозом сосудов и синусов, некрозом их стенок и аррозионными кровотечениями в последующем.

Для выяснения тяжести поражения и выбора рациональной лечебной тактики важно оценить состояние костей на основании совокупности рассмотренных клинических признаков. Главными из них являются характерный вид некротического струпа, его спаянность с костями, обнажение кости, иногда обугленной. Рентгенологически остеонекроз выявляется не ранее 5—6-й недели после ожога и характеризуется повышением четкости контуров омертвевшей кости и появлением краевых узур, переходящих затем в демаркационную линию
[Аксельрад Л. Л., Мухина Т. В., 1965]. Демаркационное воспаление диплоэ сопровождается разрушением его структуры и повышенной прозрачностью пространства между наружной и внутренней костными пластинками. При некрозе всей толщи кости линия демаркации формируется одновременно со стороны наружной и внутренней пластинок и выявляется более четко, чем при поражении наружной пластинки.

При первичном туалете ожогов свода черепа необходимо удалить волосы на всей его поверхности. Кожу обрабатывают по обычной методике и накладывают повязку. После начала отторжения омертвевших тканей и образования грануляций следует использовать влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков. Ранняя некрэктомия нецелесообразна из-за трудности диагностики глубины поражения. Удаление всех сомнительных в отношении жизнеспособности тканей может вызвать нарушение кровоснабжения надкостницы и гибель наружной костной пластинки. Не следует использовать и некротическую терапию, так как нагноение может распространиться на надкостницу подлежащих костей. Допустимо лишь щадящее удаление омертвевших тканей по мере их отграничения и отторжения. Подготовка ран при глубоких ожогах мягких тканей свода черепа к кожной пластике занимает обычно 3—4 нед. Ее продолжительность увеличивается при поражениях апоневроза, химических ожогах и у пострадавших пожилого возраста-

Основным и практически единственным методом оперативного лечения глубоких ожогов мягких тканей свода черепа является свободная аутодермопластика. Она показана даже при ограниченных по площади поражениях, так как возможность самостоятельного заживления дефектов кожи путем рубцового стяжения на своде черепа мала. В применении пластики лоскутом на питающей ножке обычно нет необходимости.

Ограниченные (менее 1/3 свода черепа) или множественные мелкие раны закрывают малыми трансплантатами в виде «марок» или целыми лоскутами небольших размеров. Пластику ран, занимающих более '/з свода черепа, следует осуществлять одномоментно с помощью нескольких сплошных или сетчатых аутодермотрансплантатов, которые сшивают между собой и с краями раны (рис. 52). Восстановление кожного покрова на своде черепа по очередности выполнения должно быть приравнено к пластике ран других функционально активных областей. Важно правильное наложение повязки, чтобы предупредить смещение кожных трансплантатов при движениях головой во время сна. На гранулирующих ранах свода черепа лучше приживают «марки» и сетчатые трансплантаты. Тем не менее при выборе метода пластики необходимо учитывать и косметические требования. Пересадку «марок» или сетчатых трансплантатов следует производить на участки, которые могут быть закрыты волосами или париком.

Рекомендации проводить оперативное лечение ожогов свода черепа с повреждением костей лишь после самопроизвольного отторжения костных секвестров [Огиенко В. С., 1967; Strelli R., 1960] или выявления их четких границ [Селезнева Л. Т., Абдельфаттах Т. X., 1965] являются устаревшими.
Опасения отрицательных последствий более ранних операций, в частности кровотечения из вен, не оправдались. Имеющийся опыт свидетельствует о целесообразности активной хирургической тактики. Вмешательство проводят, как правило, в 2 этапа. Вначале удаляют омертвевшие кости. Позднее восстанавливают кожный покров над раневым, в том числе и костным дефектом.
Оперативное лечение может быть начато лишь после ликвидации угрожающих жизни проявлений и осложнений ожоговой болезни. Требуется также время для выявления границ погибших мягких тканей, что позволяет набежать излишнего радикализма во время их иссечения и вмешательства на кости.

Наш опыт лечения 72 пострадавших с остеонекрозами свода черепа показал, что к иссечению омертвевших мягких тканей и вмешательствам на пораженных костях следует приступать через 2—3 нед после травмы. В эти сроки можно более точно определить границы поражения мягких тканей и предупредить развитие гнойных внутричерепных осложнений. Операцию производят в определенной последовательности. Вначале удаляют погибшие мягкие ткани и грануляции по периферии обнаженной кости. Затем по всей ее поверхности фрезой Гребенюка наносят множественные отверстия диаметром 1,5 см на одинаковом расстоянии (не более 1—1,5 см) одно от другого. Коническая форма фрезы позволяет избежать повреждения оболочек и ткани мозга при прохождении кости. Отверстия делают на глубину, определяемую распространенностью остеонекроза, при омертвении только наружной пластинки, о чем можно судить по появлению окрашенных кровью костных опилок и капиллярного кровотечения из глубоких слоев кости,— до диплоэ. При гибели всей толщи кости ее просверливают до твердой мозговой оболочки.
Множественная краниотомия но такой методике дает возможность определить глубину омертвения кости, выявить эпидуральные абсцессы и участки поражения твердой мозговой оболочки. Число трепанационных отверстий может быть различным в зависимости от размеров поражения костей (рис. 53). При обширных (на площади более 300 см2) остеонекрозах требуется нанести свыше
100 фрезевых отверстий на различную глубину костной ткани. Иногда операцию осуществляют в 2—3 этапа.

Если в ходе вмешательства устанавливают поражение только наружной костной пластинки, от дальнейших активных действий следует воздержаться.
Через 2—3 нед растущие из фрезевых отверстий грануляции покрывают кость.
Рост грануляций ускоряет отграничение, резорбцию и отторжение оставшихся пораженных участков кости. Отторгающуюся костную пластинку удаляют на одной из перевязок, после чего остается гранулирующая рана, подготовленная к пластическому закрытию. При ограниченных поражениях кости для ускорения формирования грануляций удаление наружной пластинки может быть произведено и сразу после нанесения отверстий широким долотом или электрофрезой сферической формы диаметром 5—б см. Кости, омертвевшие на всю толщину, должны быть удалены одномоментно или поэтапно. Такие кости сухие и плотные, фреза с трудом преодолевает их сопротивление, из отверстий может исходить запах гари, а появление из них гноя свидетельствует о поражении твердой мозговой оболочки и формировании эпидурального абсцесса.

Одномоментная радикальная остеонекрэктомия может осуществляться, как правило, при поражениях костей на площади не более 100—120 см . Даже при таких масштабах удаления омертвевших костей после операций нередко наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек. При обширных остеонекрозах глубина поражения на разных участках неодинакова. Обычно омертвение кости на всю толщу наступает в центре ожога и в наиболее выступающих участках свода черепа (теменные, затылочные кости). Таким образом, размеры участка тотального омертвения костей почти всегда меньше общей площади их поражения. Поэтому резецировать надо только те участки, полное омертвение которых не вызывает сомнений, а на других следует ограничиться нанесением фрезевых отверстий. В дальнейшем рост грануляций из сохранившей жизнеспособность губчатой кости и твердой мозговой оболочки ускоряет демаркацию омертвевших костей. Через 3—3 1/2 нед можно более точно оценить распространенность поражения и произвести дополнительное удаление нежизнеспособных участков.

Резекцию костей производят обычным способом — отверстия в кости соединяют распилами, произведенными пилой Джигли, края костного дефекта выравнивают кусачками. На этом заканчивают первый соответствующим костному дефекту. В последующем дерматомный трансплантат, обращенный в полость лобной пазухи, в определенной степени принимает на себя функцию слизистой оболочки. Большие по размерам дефекты свода черепа могут быть закрыты при помощи сдвоенного итальянского лоскута.

Устранение ожоговых дефектов свода черепа пластикой стеблем Филатова является технически сложным и трудоемким методом, продолжающимся в связи с многоэтапностью оперативных вмешательств 3—4 мес. Тем не менее при наличии больших дефектов использование стебельчатой пластики вполне оправданно. К ней следует прибегать в тех случаях, когда размеры ран после удаления погибших костей превышают 250—300 см2, а также если из-за локализации раны
(затылочная область) или вследствие других причин невозможно осуществить итальянскую пластику. К формированию стебля надо приступать сразу после первого оперативного вмешательства на пораженных костях, не дожидаясь полного их отторжения и завершения подготовки раны к пластическому замещению. Дальнейшие операции на ожоговой ране и промежуточные этапы стебельчатой пластики производят параллельно. При такой тактике к моменту переноса заготовленного стебля на свод черепа ожоговая рана оказывается свободной от омертвевших костей и выполненной грануляциями. Для закрытия обширных по площади ран (500—600 см 2) формируют «прерывистый» стебель или сразу два стебля (рис. 55). Наряду с общеизвестными способами закрытия ран под стеблем местными тканями, при формировании больших стеблей раневое ложе после выкраивания кожных лент замещают свободными дерматомными трансплантатами.

Последние годы в нашей клинике при обширных дефектах свода черепа с успехом производится свободная пластика кожно-мышечным лоскутом из широчайшей мышцы спины. Сосуды трансплантата анастомозируются с височными или затылочными сосудами. За один этап удается восстановить полноценный кожный покров (рис. 56).

Исходы лечения пострадавших с глубокими ожогами свода черепа зависят от многих причин, среди которых тяжесть ожога описываемой локализации нередко не является решающей. Летальные исходы у таких больных чаще всего обусловлены распространенными глубокими ожогами других областей, ожоговым шоком, поражениями органов дыхания, инфекционными осложнениями. При изолированных глубоких ожогах свода черепа летальный исход возможен в результате развития отека -мозга, гнойных внутричерепных осложнений.

Анализ отдаленных исходов оперативного лечения глубоких ожогов свода черепа показывает, что восстановленный кожный покров, как правило, является стойким и функционально полноценным. Однако он отличается от неповрежденной кожи этой области отсутствием роста волос и нарушениями чувствительности. В единичных случаях после свободной аутодермопластики образуются гипертрофические изъязвляющиеся рубцы.

Восстановление кожного покрова оказывает положительное влияние на регенерацию костной ткани. Тем не менее сквозные костные дефекты, превышающие в диаметре 1,5 см, самостоятельно не закрываются. У половины пострадавших, перенесших глубокие ожоги свода черепа с повреждением костей, даже через много лет после окончания лечения трудоспособность значительно снижена. Почти в 20 % случаев такие ожоги приводят к стойкой инвалидности.