Тема: Рак легкого.
Эпидемиология.
1. По данным ВОЗ каждый год регистрируется 660500 новых случаев заболевания раком легкого.
2. Каждую минуту в мире погибает 1 человек от рака легкого.
3. Частота рака легкого среди женщин за последние 10 лет значительно возрасла: частота рака легкого среди женщин с 1947 по 1969 год возрасла на 108%, у мужчин на 133%.
4. Смертность от рака легкого с 1960 по 1985 среди женщин увеличилась в 3 раза: с 10 на 100.000 населения, до 27 на 100.000. У мужчин данный показатель удвоился: с 40 на 100.000 до 75 на 100.000,
5. Курение увеличивает риск заболевания и смерти от рака легкого. При курении менее Ѕ, от Ѕ до 1, от 1 до 2.2 и более пачек сигарет в день смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 на 100.000 населения.
6. Средний возраст заболевания 60 лет (около 1% случаев до 30 лет).

Этиология.
1. Табакокурение - преобладающий фактор, представляющий смесь физических и химических канцерогенов. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемого табака и риском развития рака легкого. Курение также повышает риск возникновения опухолей верхних дыхательных путей, женских половых органов, желудочно-кишечного тракта. Курение сигарет с фильтром уменьшает риск развития рака легкого. Прекращение курения уменьшает постепенно риск развития рака легкого, однако необходимо длительное время

(более 6 лет), чтобы риск развития РЛ был на приемлемом уровне.
2. Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы и бронхогенной карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с курением резко увеличивают риск развития РЛ.
3. Загрязнение воздуха, что подтверждается более высокой частотой РЛ в городах, загрязненных местностях.
4. Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках.
5. Контакт с металлами: никель, серебро, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум и сталь. Влияние этих факторов было доказано в эксперименте на животных и они имеют значение в сочетании с другими факторами.
6. Химические вещества: хлорметил - показано наличие связи с развитием мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Классификация.
Гистопатологическая классификация:
1. Плоскоклеточная карцинома. Плоскоклеточная карцинома возникает из клеток метаплазированного бронхиального эпителия. В 50-60% случаев располагается проксимально и вовлекает ворота легких.
2. Аденокарцинома (также включает бронхоальвеолярный тип). Чаще локализуется на периферии легкого. Чаще и быстрее метастазирует в легкое, печень, почки и центральную нервную систему. Бронхоальвеолярная аденокарцинома представляет собой особый тип аденокарциномы, которая возникает в альвеолах и вызывает легко выявляемое рентгенологически уплотнение доли.
3. Крупноклеточная анапластическая карцинома. Метастазирует также как и аденокарцинома с излюбленной локализацией: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надпочечники, ЦНС и кости.
4. Мелкоклеточная анапластическая карцинома (включая и овсяноклеточную карциному). Диагностируется как правило, на этапе диссеминации. Это наиболее агрессивная и быстрорастущая опухоль. Опухоль быстро метастазирует в региональные лимфоузлы, легкие, брюшные лимфоузлы, печень, надпочечники, кости, ЦНС и в костный мозг.

Анатомическая классификация.
TNM классификация (4-й пересмотр).
|Т |Первичная опухоль |
|ТХ |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль|
| |доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, или |
| |промывных водах бронхов, но не выявляется методами |
| |визуализации или при бронхоскопии. |
|Т0 |Первичная опухоль не определяется |
|Тis |Опухоль не более 3-х см в наибольшем измерении, окруженная |
| |легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой |
| |инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без |
| |поражения главного бронха). |
|Т2 |Опухоль более 3-х см в наибольшем измерении или опухоль |
| |любого размера, прорастающая висцеральную плевру, или |
| |сопровождающаяся ателектазом, или обструктивной пневмонией, |
| |распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающей |
| |все легкое. По данным бронхоскопии проксимальный край |
| |опухоли располагается не менее 2-х см от карины. |
|Т3 |Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: |
| |грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму,|
| |медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, не доходящая |
| |до карины менее чем на 2 см, но без вовлечения карины, или |
| |опухоль с сопутствующим ателектазом или обструктивной |
| |пневмонией всего легкого. |
|Т4 |Опухоль любого размера непосредственно переходящая на |
| |средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела |
| |позвонков, карину или опухоль со злокачественным плевральным|
| |выпотом. |
|N |Регионарные лимфатические узлы |
|NХ |Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических |
| |узлов |
|N0 |Нет признаков метастатического поражения регионарных |
| |лимфатических узлов. |
|N1 |Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов|
| |корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное|
| |распространение опухоли на лимфатические узлы. |
|N2 |Имеется поражение лимфатических узлов средостения или корня |
| |легкого на противоположной стороне; прескаленных или |
| |надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на|
| |противоположной стороне. |
|М |Отдаленные метастазы |
|М0 |Нет признаков отдаленных метастазов |
|М1 |Имеются отдаленные метастазы |

Классификация по стадиям
|Стадия |Т |N |М |
|Стадия 0 |Тis |0 |0 |
|Стадия 1 |1 |0 |0 |
| |2 |0 |0 |
|Стадия 2 |1 |1 |0 |
| |2 |1 |0 |
|Стадия 3А |1 |2 |0 |
| |2 |2 |0 |
| |3 |0, 1, 2 |0 |
|Стадия 3В |Любая Т |3 |0 |
| |4 |Любая |1 |
|Стадия 4 |Любая |Любая |1 |

Клиническая картина.
1. Общие симптомы рака легкого: продуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно.
2. Локальные осложнения:

- синдром верхней полой вены

- боль в плече, руке обусловленная плекситом плечевого пучка, вовлеченного опухолью

- постоянное накопление жидкости в плевральной полости, пневмонит в результате бронхиальной обструкции

- повреждения сердца, аритмии

- осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва
3. Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами.

- метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, карциноидный синдром;

- Нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия, кортикальная и церебереллярная дегенерация;

- костный: легочная гипертрофическая остеоартропатия включая барабанные палочки;

- сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты и небактериальный бородавчатый эндокардит;

- гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия.
4. Проявления метастазов: первым проявлением рака легкого может быть метастаз в головной мозг поэтому необходимо при обнаружении опухоли головного мозга выполнять рентгенографию грудной клетки для выявления первичной опухоли. Также часто отмечаются метастазы в печень и кости.
Опухоль Панкоста (Pancoast) - рак верхней доли легкого - может вызывать симптомы, обусловленные поражением плечевого сплетения и симпатических ганглиев; возможно разрушением позвонков в результате прорастания опухоли.
Возникают боли и слабость в руке, ее отек, синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм и ангидроз, связанные с повреждением шейного отдела симпатического ствола).

Диагностика.
1. Рентгенография органов грудной клетки (в передне-задней и боковой проекции).

- опухоль может выглядеть как очаг, фокус, инфильтрат или ателектаз.

- Сомнительные изменения на рентгенограмме у больных старше 40 лет с большой вероятностью свидетельствуют о раке легких.
2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении.
3. Бронхоскопия позволяет оценить распространение опухоли в проксимальном направлении, операбельность, получить материал для гистологического исследования и выяснить состояние противоположного легкого.

- Цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты. При повторных исследованиях положительные результаты достигаются в 75% случаев. При рутинных обследованиях - в 44%.

- Браш-биопсия выполняется при бронхоскопии. Позволяет исследовать мелкие и периферические узлы.
4. Чрезкожная игольная биопсия под видеоскопическим контролем или контролем

КТ позволяет устанавливать диагноз при периферических локализациях опухоли.
5. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев. Подобные инвазивные методы полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостении, чем в просвет бронхов.

Медиастиноскопию или медиастиномутомию можно использовать для оценки операбельности лимфатических узлов корня легкого и средостения.
6. Биопсия лимфатического узла. Проводят для исследования подозрительных в отношении метастазов шейных и надключичных лимфатических узлов.
7. Исследование на маркеры опухоли: гормоны, антигены, протеины.

Карциноэмбриональный антиген наиболее часто встречается при немелкоклеточном раке легкого. Для мелкоклеточного рака легкого наиболее характерен нейрон-специфическая энолаза - фермент, который является хорошим маркером всех нейроэндокринных опухолей.

Лечение.
Хирургическое лечение.
Удаление легкого или его части (лобэктомия, расширенная лобэктомия или пульмонэктомия) - единственный возможный путь лечения рака легкого.
Производят резекция пораженных участков легкого, регионарных лимфатических узлов и (при необходимости) пораженных прилежащих тканей.

- Лобэктомию выполняют при поражении, ограниченном одной долей.

- Расширенные резекции и пульмонэктомия. Выполняют, если опухоль поражает междолевую плевру или расположена близко к корню легкого.

- Клиновидные резекции, сегментэктомия. Проводят при локализованной опухоли у больных из группы высокого риска.
Противопоказания в торакотомии. Примерно у половины больных к моменту установления диагноза заболевания настолько запущено, что торакотомия нецелесообразна. Признаки неоперабельности:
1. Значительное вовлечение лимфатических узлов средостения со стороны опухоли (N2), особенно верхних паратрахеальных;
2. Вовлечение любых контралатеральных лимфатичеких узлов средостения (N3);
3. Отдаленные метастазы;
4. Выпот в плевральной полости;
5. Синдром верхней полой вены;
6. Поражение возвратного гортанного нерва;
7. Паралич диафрагмального нерва;
8. Тяжелая дыхательная недостаточность (относительное противопоказание).

Лучевая терапия.
Проводится при лечении локализованной карциномы, как самостоятельное лечение ("в чистом виде"), в комбинации с другими методами лечения и как паллиативная мера.

Химиотерапия.
При раке легкого в большинстве случаев не помогает продлить жизнь больного и даже не оказывает паллиативного действия. Результат не зависит от того, используют ли ее в "чистом виде" или в комбинации с хирургическим вмешательством. Комбинированная химиотерапия эффективна только при лечении мелкоклеточного рака легкого, особенно при сочетании с лучевой терапией.
Комбинированное лечение рака легкого (Philip Rubin)
|Стадия |Хирургическое |Лучевая терапия|Химиотерапия |
| |лечение | | |
|1 стадия |Сегментарная |"в чистом виде"|Не |
|Т1-2 N0М0 |резекция; |60-70 Гр. |рекомендована |
| |Лобэктомия; | | |
| |Пневмонэктомия; | | |
| |Резекция узлов ворот| | |
| |легкого | | |
|2 стадия |Лобэктомия; |Адьювантная |Не |
|Т1-2 N1 М0|Пневмонэктомия; |терапия 50-60 |рекомендована |
| |Резекция узлов ворот|Гр/5-6 недель | |
| |легкого | | |
|3 стадия |Полная резекция и |Адъювантная |Исследовательск|
|Т3 N0-2М0 |удалением части |терапия, 50-60 |ая химиотерапия|
| |грудной клетки |Гр/5-6 недель |(разработка) -|
| | | |циспластин, |
| | | |адриамицин, |
| | | |цитозар |
|Тлюбая |Нерезктабельная |"в чистом виде"|Исследовательск|
|N3М0 |опухоль |60-70 Гр/ 6 |ая химиотерапия|
| | |недель |(разработка) |
|4 стадия |Не рекомендована |Паллиативная |То же |
|Т4 N3М0 | |терапия 40-50 | |
| | |Гр/4-6 нед. | |
|М1 |Не рекомендовано |Паллиативная 5 | То же |
| | |Гр/неделя 10-12| |
| | |недель до 50-60| |
| | |Гр/10-12 недель| |

Прогноз.
Зависит от гистологического варианта опухоли и стадии болезни в момент установления диагноза.
Пятилетняя выживаемость в зависимости от клеточного типа:

- бронхоальвеолярный рак - 30-35%

- плоскоклеточный рак - 8-16%

- аденокарцинома - 5-10%

- мелкоклеточный рак - менее 3%
Пятилетняя выживаемость в зависимости от стадии процесса, установленной в ходе операции.

- Стадия 1 - 60-80%

- Стадия 2 - 40-55%

- Стадия 3а - 10-15%