Особенности клинической картины острого гнойного холангита по данным неотлож. отд.ЦГБ№7.

Цель работы: определение наиболее специфичных клинических и лабораторных признаков острого гнойного холангита на фоне сопутствующей патологии желчевыводящей системы, что необходимо для своевременного проведения оперативного вмешательства и сохранения жизни больного.
Задачи: 1. Знакомство и анализ литературных данных.
2. Проработка ряда историй болезни и анализ статистических данных.
3. Сравнение литературных данных с данными историй болезни ЦГБ№7.

Острый гнойный холангит – это гнойное воспаление вне- и внутрипечёночных желчных протоков
- это тяжёлое осложнение доброкачественных и злокачественных болезней желчевыводящих путей при холедохолитиазе, стенозе дуоденального сосочка, внутренних желчных свищах и др.

Заболевания желчевыводящих путей, которые ведут к развитию острого гнойного холангита:
- холедохолитиаз
- стеноз большого дуоденального сосочка
- острый холецистит
- постхолецистэктомический синдром, в следствии рубцовых стриктур
- острый и хронический панкреатит
- желчекаменная болезнь
- воспалительный и перивезикулярный инфильтрат
- перихоледохеальный лимфаденит
- опухоли билиопанкреатодуоденальной зоны.

Патогенез.
В патогенезе острого гнойного холангита основную роль играет внезапная закупорка желчевыводящих путей, приводящая к застою желчи и желчной гипертензии. Холестаз способствует распространению восходящей инфекции до мелких холангиол, после чего возникает холангиовенозный и холангеолимфатический рефлюкс с выбросом в системный кровоток бактерий и эндотоксинов, что приводит к развитию билиарного септического шока, который сопровождается ознобом, желтухой, астеновегетативным синдромом.

Классификация холангита В.К. Гостищева.

1. По происхождению:
- холецистогенный
- восходящий
- первичный

2. По распространенности процесса:

- ограниченное воспаление магистральных желчных путей
- восходящий холангит
- ангиохолит
- холангиогенный гепатит
- холангиогенные абсцссы печени

3. По характеру воспаления:
- катаральный
- гнойный
- фибринозно-гнойный

4. По клиническому течению:
- острый
- острый гнойный
- острый гнойный обструктивный холангит
- хронический
- хронический рецидивирующий

5. Исходы:
- выздоровление
- холангиогенные абсцессы и билиарный сепсис
- хронический склерозирующий холангит
- цирроз печени

.
На сегодняшный день поставить диагноз острого гнойного холангита не просто, так как эта болезнь развивается на фоне уже существующей патологии желчевыводящих путей со схожей клиникой. Неправильная и поздняя диагностика острого гнойного холангита приводит к таким осложнениям как, множественные абсцессы печени, гнойная интоксикация, печёнчно-почечная недостаточность- что может являться причиной смерти. Поэтому очень важно уметь вовремя диагностировать острый гнойный холангит и проводить экстренные оперативные вмешательства.

Диагностика острого гнойного холангита базируется на данных анамнеза, инструментальных методов исследования, клинической картине заболевания и интраоперационных исследованиях.

К клиническим признакам относятся:
- лихорадка
- озноб
- боли в правом подреберье и эпигастрии
- желтуха
- напряжение мышц передней брюшной стенки
- проливной пот.
У некоторых больных может быть тошнота, рвота. Часто ознобы развиваются вместе с желтухой.
Отдельно выделяют триаду Шарко: лихорадка, желтуха, боли в правом верхнем квадранте живота и пентаду Рейнольдса: триада Шарко, психические растройства, гипотензия.

Лабораторные признаки О.Г.Х.:
- лейкоцитоз до 15-18*10^|Л с постепенным снижением
- повышение билирубина до 100мкмоль/л
- повышение трансаминаз в крови
- повышение СОЭ более 20 мм/ч
- АЛТ > 2 ммоль/л
- повышение активности щелочной фосфотазы
- повышение холестерина
- реакция мочи на желчные пигменты положительна
- снижение общего белка, аьбуминов
- альбумино-глобулиновый коэффициент снижен до 0,82

Увеличение мочевины в крови при гнойном холангите является неблагоприятным признаком.

Интраоперационные признаки О.Г.Х.:
- расширение желчных протоков
- инфильтрация и утолщение стенок холедоха
- выделение гноя и фибрина из желчных протоков
- диффузное увеличение печени с явлениями холестаза
- изменения в слизистой желчных протоков
- камни, удалённые из холедоха
- перихоледохеальный лимфаденит
- отёк печёночно-двенацатипёрстной связки.

Литературные данные.

По данным обследования 237 больных с О,Г,Х, А,С, Ермоловым были выявлены три ведущие причины заболевания:

1. место - холедохолитиаз 163 чел.

2. место - холедохолитиаз + стеноз большого дуоденального сосочка 22 чел.

3. место – стеноз большого дуоденального сосочка 10 чел.

Клинические признаки О,Г,Х, по данным А,С, Ермолова.

|Клинический признак |Абс. |% |
|боль |223 |94.1 |
|желтуха |208 |87.7 |
|Температура тела выше 38 |174 |73.4 |
|Напряжение мышц передней брюшной стенки |101 |42.6 |
|Триада Шарко |164 |69.2 |
|гипотензия |38 |16.2 |
|Психические растройства |36 |15.2 |
|Пентада Рейнольдса |15 |6.3 |

Лабораторные данные: лейкоцитоз выше 10*10^/л в 1/3 случаев, повышение

СОЭ в 76.4% наблюдений, билирубин сыворотки крови был в среднем

81.3мкмоль/л, повышение уровня щелочной фосфотазы в 2 раза и более отмечено в 55%, высокий уровень трансаминаз у 42.2%.

Микрофлора желчи, взятой из протоков изучена у 57 больных. У Ѕ выявлена g - флора (Е. Соli – 26 %, протей 21%). У 1/3 больных выявлена анаэробная инфекция.

По данным обследования 240 больных с О,Г,Х, В, К. Гостищевым выявлены ведущие причины этого заболевания: холедохолитиаз явился причиной О,Г,Х, в 90.8% случаев. Стеноз выходного отдела протока выявлен у 6 больных, индуративный панкреатит у 7 больных, сдавление печёночно- двенадцатипёрстной связки воспалительным инфильтратом у 9 больных.

Больных до 60 лет было 35.8%, старше 60 лет – 64.5%.

Клинические признаки О,Г,Х, по данным В,К, Гостищева.

|Клинический признак |Абс. |% |
|боль |240 |100 |
|желтуха |237 |98.7 |
|Температура тела 38.5 |186 |77.5 |
|Симптомы раздражения брюшины |78 |32.5 |
|Проливной пот |76 |31.7 |
|Триада Шарко |110 |45 |
|Пентада Рейнольдса |18 |7.5 |

У 62% больных ознобы возникали одновременно с развитием желтухи в первые сутки заболевания.

Лабораторные данные: лейкоцитоз до 15-18 *10^/л и выше , увеличение уровня билирубина в крови до 100мкмоль/л и выше, повышение трансаминаз в крови.

Изучение микрофлоры желчи, взятой из общего желчного протока в 60% случаев выявило g – флору(Е. Соli –40%. Протей- 22%). Стрептоккок-

18%,стафилоккок- 8%. Наиболее высокая чувствительность микроорганизмов отмечена к аминогликозидам.

При выполнении данной работы мной были исследованы 30 историй болезни ЦГБ

№7, на основании которых составлены следующие статистические данные.

Частота встречаемости признаков острого гнойного холангита в зависимости от возраста больных.

|возраст |30-40 |40-50 |50-60 |60-70 |70-80 |80-90|
|признак | | | | | | |
|Всего больных |2 |1 |7 |5 |10 |3 |
|лихорадка |1 |1 |4 |3 |3 |2 |
|желтуха |- |1 |4 |2 |- |2 |
|Боли в правом подреберье |2 |1 |6 |5 |8 |3 |
|Триада Шарко |- |1 |1 |1 |- |- |
|Симптом Менделя |2 |1 |2 |2 |2 |2 |
|Симптом Мерфи |1 |- |2 |2 |4 |1 |
|Симптом Ортнера |1 |- |3 |4 |5 |2 |
|Напряжение мышц бр. стенки |- |- |1 |2 |3 |1 |
|Расширение холедоха |1 |- |4 |3 |8 |- |
|Выделение гноя, фибрина из |2 |1 |2 |2 |6 |- |
|холедоха | | | | | | |
|Пигментные камни |1 |- |3 |1 |5 |1 |
|лейкоцитоз |1 |- |3 |3 |7 |1 |
|Повышение билирубина |1 |1 |3 |2 |7 |3 |
|Повышение трансаминаз |2 |1 |5 |3 |9 |2 |
|Повышение СОЭ |2 |- |5 |4 |10 |2 |

Повышение общего белка - - 2

1 1 1

Клинические признаки О,Г,Х, по данным 30 историй болезни ЦГБ№7

|Клинический признак |Абс. |% |
|лихорадка |14 |50 |
|желтуха |9 |32 |
|боль |24 |86 |
|Триада Шарко |3 |11 |
|Симптомы раздражения брюшины |15 |53 |

Посев был взят из брюшной полости у двух больных.

Выявлена g- флора- Е. Соli.

Клинические признаки О,Г,Х, в зависимости от пола больных.

|мужчины |9 |7 |9 |11 |3 |
|женщины |6 |10 |10 |12 |2 |

Частота встречаемости разных уровней лейкоцитоза при О,Г,Х,

|Уровень |8-15 |15-20 |Более 20 |
|лейкоцитоза | | | |
|*10^/л | | | |
|частота |12 |3 |- |

Уровень фоновых заболеваний при О,Г,Х,

|диагноз |Абс. |% |
|холедохолитиаз |20 |71 |
|холецистит |18 |64 |
|ЖКБ |8 |29 |
|панкреатит |7 |25 |
|Стеноз БДС |6 |21 |
|Гепатит |4 |14 |

При сравнении данных литературы, и материалов историй болезни ЦГБ%7 можно сделать следующие выводы:

1. боль встречается чаще других симптомов как по данным литературы так и при изучении 30 историй болезни.

2. желтуха встречается всего лишь в 32% случаев, в то время как по данным литературы она встречается в 78% и 99% случаев то есть гораздо чаще.

3. лихорадка встречается в 50% случаев, а по данным литературы в 74% у

Ермолова и 77% у Гостищева.

Несмотря на довольно частую встречаемость этих признаков в отдельности, вместе они встречаются довольно редко (триада Шарко) всего лишь в 11% случаев, в то время как у Гостищева она встречается в 45%, а у

Ермолова в 69% случаев.

Таким образом, можно сделать вывод о том, что триаду Шарко не следует считать достоверным признаком О,Г,Х,

4. симптомы раздражения брюшины встречаются в 53% случаев, в то время как по данным литературы они встречаются значительно реже, а именно в 43% и 33% случаев.

5. больше всего больных приходится на возраст от 70 до 80 лет.

6. среди больных больше женщин, чем мужчин.

7. О,Г,Х, чаще всего сопровождает холедохолитиаз 71%. Вероятно это связано с травматизацией желчных протоков конкрементами, находящимися в их просвете.

8. пентада Рейнольдса в наших наблюдениях не встречается ни разу, так как почти у всех больных сопутствующим заболеванием была гипертоническая болезнь.

9. В наших наблюдениях расширение холедоха встречалось в 51% случаев.

Выделения гноя и фибрина из холедоха встречалось в 43% случаев.

Обнаружение камней в холедохе встречалось в 37% случаев.

10. По данным историй болезни лейкоцитоз встречается в 30% случаев, а по данным литературы в 33% случаев.
10. повышение билирубина наблюдалось в 57% случаев.
11. повышение трансаминаз было в 73%, по данным литературы в 43%.
12. повышение СОЭ было в 77%, а по данным литературы в 76%.
13. повышение общего белка в 17%.
14. по данным литературы, при посеве желчи, взятой у 57 больных, в 60% высевалась G- флора. В наших исследованиях брался посев из брюшной полости у двух больных, при этом в обоих случаях высевалась G- флора.

При попытке выявить наиболее специфичные признаки для О,Г,Х, мы обнаружили, что те клинические признаки, которые встречаются довольно часто при данном заболевании мало специфичны, в то время как специфические признаки О,Г,Х, встречаются не часто,
Поэтому изучение этого вопроса требует дальнейших разработок и научных идей.