Анатомия голеностопного сустава в норме.

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. В функциональном отношении голеностопный сустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтому особенно большое значение для нормальной функции голеностопного сустава имеет прочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки.

Костные элементы голеностопного сустава.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости. Дистальные концы берцовых костей образуют вилку — гнездо голеностопного сустава, куда входит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистального конца малоборцовой кости, дистальную суставную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дисталыюго эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка (tnalleolus lateralis) в 2 раза больше внутренней, имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц (m. peroneus longus, m. peroneus brevis).

Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых связок голеностопного сустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имеет треугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного сустава.

На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется углубление—малоберцовая вырезка (incisura fibularis), ограниченная двумя бугорками— передним и задним, которые образуются разделением и утолщением межкостного гребня болыпеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезки варьируют, но на обеих конечностях они выражены одинаково. Это необходимо учитывать при диагностике разрывов межберцового синдесмоза.

В малоберцовую вырезку большеберцовой кости частично входит наружная лодыжка, которая прочно удерживается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Это образование называется межберцовым синдесмозом [syndesmosis tibiofibularis]. Оно имеет большое значение для стабилизации и нормальной функции голеностопного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости
(facies articularis inferior) образует арку, с внутренней стороны которой расположен отросток—внутренняя лодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности болыпеберцовой кости имеют выпячивания. Destot,
Tanton впервые описали их и назвали передней и задней лодыжкой.

Задний край дистального эпифиза болшеберцовой кости в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной поверхности. Суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости суживается кзади. По середине суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости проходит небольшой гребень, который делит ее на меньшую (медиальную) и большую (латеральную) части. Этот гребень соответствует бороздке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения.

Внутренняя лодыжка (malleolus medialis) состоит из двух бугорков — большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внутренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88—110°, внутренняя лодыжкА - угол 105—120°. Ось внутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°.

Гистологическое исследование костной структуры вилки голеностопного сустава показывает (А. Е. Трофимов), что ход костных балок соответствует контурам вилки голеностопного сустава. Это значительно увеличивает ее прочность.

Таранная кость (talus) расположена между голенью и пяточной костью, кость состоит из тела (corpus tali), блока (trochlea tali) и шейки (collum lali) с головкой (caput tali). Блок таранной кости соединяется с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине и сагиттальной плоскости проходит небольшая бороздка, которая соответствует гребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади
— в задний отросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца (in. flexor hallucis longus).
Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты блока таранной кости и ширины лодыжек.

Г. Л. Михайловым введено понятие индекса ширины голеностопного сустава, который определяется следующим соотношением:

ширина голеностопного сустава х 100 / передне-задний размер.

Им также введено понятие индекса внутренней лодыжки, который определяется состношением:

ширина внутренней лодыжки х 100 / высота внутренней лодыжки.

И. С. Шидловский ввел понятие индекса блока таранной кости:

ширина блока таранной кости х 100 / длина блока.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек, т. е. между индексами ширины голеностопного сустава, блока таранной кости и ширины внутренней лодыжки. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом — широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости.

Подобная связь подтверждается определениями, произведенными в ЦИТО у больных с повреждениями голеностопного сустава. Большинство больных имели длинный и узкий голеностопный сустав, низкий и плоский блок таранной кости и короткие широкие внутренние лодыжки. У этих больных наблюдалась пронационная установка стопы с небольшим объемом движения в суставе. Такие больные подвержены более частым переломам. Это соответствует данным И. С.
Шидловского, Г. А. Михайлова и др.

Связки голеностопного сустава.

Костные элементы, составляющие голеностопный сустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок, подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной и внутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной (Hg. interosseus), передней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae anterius), задней нижней межберцовой (lig. tibio fibularae posterius) и поперечной (lig. transversus).

Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости.

Передняя нижняя межберцовая связка расположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцовая связка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта связка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости.

Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Поперечная связка — глубокая часть предыдущей связки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она также является как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости и препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Наружные боковые связки составляют передняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae anterius), пяточно-малоберцовая (lig. calcaneofibularae) и задняя таранно-малоберцовая (lig. talofibularae posterius) связки.

Передняя таранно-малоберцовая связка самая слабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется к таранной кости.

Пяточно-малоберцовая связка представляет собой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушке наружной лодыжки и к пяточной кости.

Задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и к наружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопного сустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружной лодыжки, который смещается вместе с таранной костью.

Внутренняя боковая связка голеностопного сустава, или дельтовидная (lig. deltoideum), является самой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлении стабилизации голеностопного сустава.
Дельтовидная связка начинается от внутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны— пяточной, таранной и ладьевидной.

В дельтовидной связке различают переднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris anterior), пяточно-большеберцовую (pars tibiocalcanearis) и заднюю таранно-большеберцовую (pars tibiotalaris posterior) части. Передняя таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидный сустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости у ее sustentaculum talarae. Этот пучок дельтовидной связки самый мощный. Задняя таранно- большеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.

Кровоснабжение, отток лимфы и иннервация.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвями трех артерий: передней большеберцовой (a. tibialis anterior), задней большеберцовой (a. tibialis posterior) и малоберцовой (a. peronea fibularis). Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек (retc malleolare mediate, rete malleolarae laterale), а также в области связок и капсулы голеностопного сустава.

Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через внутрикостные вены и вены надкостницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного сустава образуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее отток крови происходит через большую подкожную вену (v. saphena magna), передние большеберцовые (vv. tibialis anteriores), малую подкожную (v. saphena parva) и задние большеберцовые вены (vv. tibialis posterio-res). Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и задней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, сзади и снаружи— соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация голеностопного сустава (Hromada) осуществляется поверхностным малоберцовым нервом (n. реroneus superficialis), большеберцовым (n. tibialis) и икроножным нервами (п. suralis). Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва (п. peroneus profundus).

Внутренняя пяточная ветвь большеберцового нерва [г. calcaneus medialis
(n. tibialis)] у 10% людей отходит значительно выше уровня внутренней лодыжки (Г. И. Турнер, Н. С. Маркелов). При переломах внутренней лодыжки эта нервная веточка может быть вовлечена в рубцовую и костную ткань, что приводит к постоянным болям.

Капсула голеностопного сустава прикрепляется по границам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячивания, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожилия, спереди — одно.

Согласно данным Б. В. Огнева, Г. Н. Александрова и др., полость голеностопного сустава в 21—36% сообщается с полостью таранно-пяточного сустава и в 16,2% -с влагалищем длинного сгибателя большого пальца. Ёмкость голеностопного сустава равна 20-36 куб. см.

Движения в голеностопном суставе совершаются вокруг оси, проходящей через центр внутренней лодыжки (sinus tarsi) и точку, расположенную впереди наружной лодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в голеностопном суставе равен 60—90° (П. Ф. Лес-гафт, Л.
П. Николаев, Н. А. Герасимова и др.), причем подошвенное сгибание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движения при подошвенном сгибании происходит небольшое приведение и супинирование стопы, при тыльном — отведение и пронирование.

Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5—2 мм) и возможны в четырех направлениях, т. е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной плоскости, снаружи кнутри во фронтальной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.

Анатомо-функциональные данные голеностопного сустава при свежих повреждениях.

Повреждения голеностопного сустава возникают от непрямого и прямого действия на него травмирующей силы.

Непрямая травмирующая сила действует на голеностопный сустав чаще в направлении абдукции и эверсии, т.е. стремится отвести стопу, пронировать ее и повернуть кнаружи, и в направлении аддукции и инверсии, т. е. когда стопа приводится, супинируется и поворачивается внутрь.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава возникают значительно чаще, чем аддукционно-инверсионные. В этом случае травмирующая сила действует согласно закону рычага второго рода, что значительно увеличивает ее суммарный силовой эффект на голеностопный сустав (Bonnin). Поэтому данный вид повреждения голеностопного сустава наиболее часто приводит к осложнениям.

Свежие абдукционно-эверсионные и аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава приводят к нарушению различных костных и связочных элементов сустава: переломам наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, внутренней лодыжки, заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрыву связок межберцового синдесмоза и другим повреждениям.

Однако абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава существенным образом отличаются от аддукционно-инверсионных повреждений.

Смежно абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава в зависимости от величины травмирующей силы могут сопровождаться переломом наружной лодыжки или малоберцовой кости.

Классификация повреждений голеностопного сустава

В отечественной и зарубежной литературе существует много классификаций, которые в основном относятся к свежим ловреждениям голеностопного сустава.

Классификаций застарелых повреждений голеностопною сустава в отечественной и зарубежной литературе почти не встречается.

Некоторые авторы (Bold) высказывают мысль о невозможности классифицировать застарелые повреждения голеностопного сустава, так как они очень сложны и вариабельны. С этим безоговорочно согласиться нельзя.
Классификация застарелых повреждений голеностопного сустава помогает более полно выяснить характер осложнения, систематизировать его, лучше диагностировать, наметить эффективные методы лечения, определить прогноз и произвести научное и статистическое обобщение.

Классификации свежих повреждений голеностопного сустава по принципу построения разделяются на две основные группы: анатомическую и с учетом механизма травмы.

Классификации, построенные по анатомическому принципу, впервые предложены Chaput, Destot. В дальнейшем анатомические классификации разрабатывались Quenu, Tanton, В. Д. Чаклиным, Ф. Ф. Березкиным, А. П. По- нельненко и др.

Вторая группа классификации основана на механизме повреждения голеностопного сустава и в настоящее время наиболее признана. Классификации этой группы увязывают анатомические повреждения голеностопного су-папа г направлением и величиной травмирующей силы.

Классификации, основанные на механизме действия травмирующей силы, предложены Boijer, Ashurst и наиболее полно Bonnin.

В ЦИТО принята классификация свежих повреждений голеностопного сустава, основанная на механизме действия травмирующей силы с учетом анатомических повреждений элементов голеностопного сустава. В зависимости от действия травмирующей силы классификация свежих повреждений голеностопного сустава разделяется на две группы:

1) повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы;

2) повреждения голеностопного сустава от прямого воздействия травмирующей силы.

Повреждения голеностопного сустава от непрямого воздействия травмирующей силы подразделяются также на две группы:

1) свежие абдукционно-эверсионные;

2) свежие аддукционно-инверсионные.

Каждая подгруппа в зависимости от величины воздействия травмирующей силы разделяется на 3 степени.

Первая степень, когда величина травмирующей силы небольшая. При этом возникают изолированные переломы лодыжек либо разрывы боковых связок.

Вторая степень, когда повреждаются две лодыжки одновременно либо одна лодыжка и боковая связка другой стороны.

Третья степень, когда травмирующая сила особенно большой величины. При этом, кроме повреждения лодыжек и боковых связок, происходит перелом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Вторая и третья степень обычно сопровождаются подвывихами стопы.

Таким образом, классификация свежих повреждений голеностопного сустава имеет следующий вид.

Первая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от непрямой травмы.

Абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы внутренней или наружной лодыжек, разрывы дельтовидной связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы дельтовидной связки, связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи.

Третья степень — двухлодыжечные переломы, отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы дельтовидной связки и связок межберцового синдесмоза, подвывих стопы кнаружи и кзади.

Аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава:

Первая степень — изолированные переломы наружной и внутренней лодыжек, наружной боковой связки.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кнутри.

Третья степень — двухлодыжечные переломы с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, разрывы наружной боковой связки, подвывих стопы кзади и кнутри.

Вторая группа — свежие повреждения голеностопного сустава от прямой травмы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СВЕЖИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА.

Выраженность и характер клинической картины во многом зависят от механизма травмы, характера повреждении элементов голеностопного сустава, возраста и конституции больного, а также срока, прошедшего с момента травмы, характера и качества первой помощи и целого ряда других факторов.
При различных видах повреждений голеностопного сустава наблюдается характерная клиническая картина. Больные жалуются в основном на боли различной силы и локализации, наличие деформации и припухлости, невозможность пользоваться конечностью.

Клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина свежих абдукционно-эверсионных иоиреждеипй голеностопного сустава зависят от величины действия травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными переломами наружной и внутренней лодыжек или разрывом дельтовидной связки.

Больные с изолированным переломом внутренней лодыжки или разрывом дельтовидной связки обычно жалуются на боли с внутренней стороны голеностопного сустава и припухлость. Больные часто не могут наступить на ногу. При осмотре в этом месте определяются кровоизлияние и сглаженность контуров сустава. Ощупывание болезненно.

При разрыве дельтовидной связки болезненность локализуется несколько ниже верхушки внутренней лодыжки и увеличивается, если стопе придается положение пронации и абдукции.

Больные с изолированными переломами наружной лодыжки жалуются на боли с наружной стороны голеностопного сустава. Там же объективно определяется припухлость и деформация. Пальпация в этой области болезненна.

Часто удается определить гематому. Обычно большого расстройства функции конечности при этом виде повреждений не встречается.

Вторая степень представляет собой двухлодыжечные переломы, сопровождающиеся одновременным переломом лодыжек и подвывихом стопы кнаружи.

Больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся с наружной, внутренней стороны, а также спереди. Боли могут иррадиировать проксимально
— в область голени и коленного сустава. Больные отмечают припухлость и изменение формы сустава, резкое ограничение движений в нем. Пользоваться конечностью не могут.

При осмотре определяется значительная гематома, располагающаяся в области внутренней и наружной лодыжек. Часто определяется вальгусная деформация. Пальпация в области лодыжек болезненна. При сдавливании берцовых костей выше голеностопного сустава болезненность определяется в области повреждений. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Третья степень. У больных, кроме нарушений целостности элементов голеностопного сустава, характерных для второй степени, т. е. двулодыжечных переломов, имеется отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости, сопровождающийся подвывихом стопы кнаружи и кзади.

Больные жалуются на интенсивные боли в суставе, которые локализуются с внутренней и наружной стороны, а также могут быть спереди и сзади. Боль иррадиирует в область голени и коленного сустава. У больных быстро развивается припухлость сустава с кровоизлияниями в различные его отделы, выраженная деформация, ограничение движений в суставе. Пользоваться конечностью больные не могут.

Объективно определяется выраженная деформация в области сустава, она при этом смещена кнаружи и кзади. Это хорошо заметно при измерении переднего отдела стопы на стороне повреждения, который укорочен по сравнению со здоровой стороной. Также определяются отек и гематома, часто можно видеть пузыри, наполненные геморрагической жидкостью. Ощупывание сустава болезненно не только с наружной и внутренней стороны, но также спереди и сзади сустава. Сдавление берцовых костей выше области голеностопного сустава сопровождается сильной болезненностью в нем. Активные и пассивные движения резко ограничены и болезненны.

Клиническая картина больных со свежими аддукцион-но-инверсионными повреждениями голеностопного сустава.

Жалобы и клиническая картина у больных с этими повреждениями голеностопного сустава зависят от величины травмирующей силы и характера анатомо-функциональных нарушений сустава.

Первая степень характеризуется изолированными переломами наружной или внутренней лодыжки или разрывом наружных боковых связок. Жалобы больных сравнительно невелики. Боли локализуются либо в области сломанной лодыжки, либо несколько дистальнее верхушки наружной лодыжки (при разрывах наружных боковых связок). Больные могут опираться на больную конечность.

Объективно определяется сглаженность контуров сустава, наличие гематомы в области наружной или внутренней лодыжки. Однако ось голени и стопы правильная, что указывает на отсутствие вывиха или подвывиха стопы.
Ощупывание голеностопного сустава болезненно в месте его повреждения
(внутренняя лодыжка, наружная лодыжка, наружная боковая связка). Активные и пассивные движения в суставе возможны, они мало ограничены, но болезненны.

Вторая степень сопровождается одновременным переломом наружной и внутренней лодыжек и подвывихом стопы кнутри. Больные жалуются на сильные боли, которые локализуются в боковых областях сустава, определяют нарушение формы сустава. Движения в суставе ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в суставе определяется выраженная припухлость и гематома, причем последняя обычно располагается в области лодыжек. Окружность поврежденного сустава увеличена по сравнению со здоровым. Определяется выраженная варусная деформация с отклонением стопы кнутри от продольной оси голени. Ощупывание болезненно в области наружной и внутренней лодыжек.
Активные и пассивные движения в голеностопном суставе ограничены и болезненны.

Третья степень сопровождается переломом наружной; лодыжки или разрывом наружных боковых связок, переломом внутренней лодыжки вместе с участком суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости. Больные жалуются на сильные боли в суставе, локализующиеся в его боковых сторонах и сзади, большую припухлость и изменение формы сустава. Движения в суставе резко ограничены и болезненны. Опираться на конечность больные не могут.

Объективно в области сустава определяются большая отечность и гематома, на его коже возможны пузыри, наполненные геморрагической жидкостью.
Определяется выраженная варусная деформация со смещением стопы не только кнутри, но и кзади. Измерением определяется укорочение переднего отдела стопы. Ощупывание области голеностопного сустава болезненно, особенно со стороны внутренней и наружной лодыжек и сзади. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены и болезненны.

Жалобы и клиническая картина при прямой травме у этих больных зависят от степени анатомических и функциональных нарушений голеностопного сустава.
Жалобы характеризуются болями различной локализации, наличием припухлости и деформации, невозможностью пользоваться поврежденной конечностью.

Объективно определяется отечность, гематома в области сустава; так как в большинстве случаев повреждения голеностопного сустава при прямой травме тяжелые и сопровождаются разрушением многих его костных и связочных элементов, обычно наблюдаются большие кровоизлияния в области сустава, часто с отслойкой кожи, пузырями, наполненными геморрагической жидкостью.

Боли локализуются в различных областях сустава в зависимости от повреждения. Определяются разнообразные деформации. Активные и пассивные движения в суставе резко ограничены.

Рентгенологическая картина повреждений голеностопного сустава.

Рентгенологическое исследование при повреждениях голеностопного сустава часто имеет решающее значение для правильной диагностики и выбора метода лечения.

Для правильной оценки и сравнения рентгенографию голеностопного сустава необходимо производить в строго определенном положении конечности и в двух проекциях — прямой и боковой.

В прямой проекции конечность больного располагается таким образом, чтобы бимоллеолярная линия голеностопного сустава была параллельна плоскости пленки. Это положение достигается поворотом стопы кнутри на 30°. В боковой проекции конечность больного рекомендуется укладывать таким образом, чтобы наружный край стопы прилегал к кассете и контур наружной лодыжки не выходил из контура внутренней.

В строении голеностопного сустава отмечаются большие индивидуальные вариации. Это относится к глубине и направлению малоберцовой вырезки большеберцовой кости, выраженности ее переднего и заднего бугорков; наружная лодыжка варьирует по толщине и степени вхождения в малоберцовую вырезку большеберцовой кости; значительно варьируют длина и ширина лодыжек, высота блока таранной кости, ширина и высота суставной щели голеностопного сустава.

В результате повреждений голеностопного сустава может образоваться рецидивирующий самовправляющийся подвывих стопы, который на обычных рентгенограммах не диагностируется. Этот подвывих стопы может быть кнаружи
— при застарелых разрывах связок межберцового синдесмоза, дельтовидной связки или тех и других связок одновременно, и кнутри — при застарелом разрыве наружных боковых связок,

Биомеханически подвывих стопы можно объяснить следующим образом: в период, когда больная конечность имеет нагрузку при разорванных связках межберцового синдесмоза, внутренней или наружной боковой связках таранная кость в вилке голеностопного сустава смещается и образуется подвывих стопы.
Когда же нагрузки на стопу нет, то под действием эластической тяги оставшихся связок и напряжения мышц это смещение склонно самоустраняться.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава необходимо учитывать возможность наличия добавочных косточек, расположенных в области сустава, которые могут имитировать переломы костных элементов сустава. Это os trigonum, располагающаяся сзади голеностопного сустава. Наличие добавочной косточки создает трудности для дифференциальной диагностики с переломом заднего отростка таранной кости. Os subtibiale, располагающаяся в области внутренней лодыжки, может имитировать перелом внутренней лодыжки. Os subfibulare, располагающуюся в области наружной лодыжки, иногда принимают за отломок наружной лодыжки.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что добавочные косточки в отличие от переломов имеют округлую форму и четкие контуры.
Кроме того, они, как правило, имеются на другой конечности.

При чтении рентгенограмм голеностопного сустава, кроме оценки состояния костных элементов сустава, их взаимного положения, следует большое внимание уделять состоянию суставного хряща и характеру суставной щели голеностопного сустава. Так, нечеткость контуров линии суставного хряща при свежих повреждениях голеностопного сустава свидетельствует о его разрушении. Наличие подчеркнутости линии суставного хряща, выявление узур на его поверхности, кист в субхондральном слое кости с одновременным сужением суставной щели при застарелых повреждениях указывает на дегенеративно-дистрофические явления в суставе, характерные для деформирующего артроза. Неравномерность суставной щели, ее клиновидность свидетельствуют о наличии подвывиха стопы.

Рентгенологическая картина свежих абдукционно-эверсионных повреждений голеностопного сустава делится на степени.

Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки.
Рентгенологически характеризуются тем, что линия перелома на прямой и боковой проекциях имеет поперечное или косое направление и располагается ниже уровня суставной площадки нижнего эпифиза больше-берцовой кости.

Свежие изолированные переломы наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне характеризуются на рентгенограммах косой или даже винтообразной линией перелома в зависимости от направления травмирующей силы.

Изолированные разрывы внутренней боковой связки рентгенологически характеризуются расширением и небольшой клиновидностью внутренней боковой суставной щели голеностопного сустава.

Вторая степень — двухлодыжечные переломы.

Рентгенологически характеризуются поперечной или косой линией перелома внутренней лодыжки ниже или на уровне суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости или рентгенологической картиной разрыва дельтовидной связки, описанной выше. Эти повреждения также характеризуются переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне, разрывами межберцового синдесмоза, когда перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости происходит выше уровня голеностопного сустава, и подвывихом стопы кнаружи. Рентгенологически разрывы межберцового синдесмоза определяются следующими признаками.

1. Расширение промежутка между берцовыми костями более 3 мм, уменьшение наложения тени переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости на малоберцовую, увеличение расстояния от наружного края малоберцовой кости до заднего бугорка малоберцовой кости.

2. Увеличение промежутка между внутренней лодыжкой и внутренней поверхностью блока таранной кости.

3. Смещение наружной границы блока таранной кости кнаружи от наружной границы большеберцовой кости.

4. Уменьшение величины захождения наружной лодыжки на малоберцовую вырезку большеберцовой кости примерно на 10 мм, т. е. уменьшение расстояния между краем переднего бугорка и внутренним краем малоберцовой кости.

5. Увеличение отношения расстояний между краем заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости и внутренним краем малоберцовой кости к расстоянию между передним и задним бугорком малоберцовой вырезки большеберцовой кости (в норме это расстояние равно либо трети, либо половине).

6. Увеличение отношения величины расстояния между наружным краем малоберцовой кости и краем переднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к расстоянию между наружным и внутренним краем малоберцовой кости на том же самом уровне (в норме оно равно 2/3).

7. Неравномерность суставной щели. Расширение внутренней ее части и клиновидность горизонтальной с вершиной клина, обращенной кнаружи.

Третья степень — двулодыжечные абдукционно-эверсионные повреждения голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости имеют следующую рентгенологическую картину: перелом внутренней лодыжки с линией перелома, приближающейся к поперечной и расположенной ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или рентгенологическую картину свежего разрыва дельтовидной связки; перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости на различном уровне; рентгенологическую картину свежего разрыва связок межберцового синдесмоза; отрыв заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с образованием
«ступеньки», хорошо определяющейся на профильной рентгенограмме и занимающей определенную часть суставной поверхности нижнего эпифиза большеберцовой кости; подвывих стопы кнаружи и кзади, рентгенологически определяемый на прямой проекции голеностопного сустава расширением внутренней части суставной щели, клиновидностью ее горизонтальной части с вершиной клина, обращенной кнаружи.

На профильной рентгенограмме определяется также неравномерность суставной щели, ее клиновидность с вершиной клина, обращенной кзади.

Рентгенологическая картина свежих аддукционно-инверсионных повреждений голеностопного сустава.

Первая степень — изолированные переломы внутренней лодыжки рентгенологически характеризуются тем, что ее линия перелома приближается к вертикальной и располагается выше уровня суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Изолированные переломы наружной лодыжки на рентгенограммах характеризуются тем, что линия перелома приближается к поперечной и располагается ниже уровни суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Разрыв наружной боковой связки рентгенологически характеризуется расширением наружной боковой щели сустава, небольшой ее клиновидностью с вершиной клипа, расположенной проксимально.

Вторая степень — двухлодыжечные аддукционно-инверсионные повреждения голеностопного сустава характеризуются следующей рентгенологической картиной: переломом наружной лодыжки с направлением линии перелома, приближающейся к вертикальной; перелом наружном лодыжки с линией перелома, приближающейся к горн титульной и располагающейся ниже суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или на линии наружной боковой связки с рентгенологической картиной, описанной выше; подвывих стопы кнутри, рентгенологически определяемый неравномерностью суставной щели, расширением ее наружной боковой части и клиновидностыо горизонтальной части с вершиной клина, обращенной кпутри.

Третья степень - аддукционно-инверсионные двухлодыжеченые повреждения голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости имеют на рентгенограммах следующую картину: перелом наружной лодыжки с линией перелома, имеющей поперечное направление и располагающейся дистальнее суставной площадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, или разрыв