Министерство здравоохранения

Российской федерации

Омская государственная медицинская академия

Реферат на тему:
«Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных: клиника, диагностика, способы лечения и профилактики»

Выполнил: заочный аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2

Калинина Оксана Борисовна шифр научных специальностей: 14.00.01

(акушерство и гинекология), 14.00.25

(клиническая фармакология)

Проверил: зав. кафедрой иностранных языков, доцент, к.ф.н. Моиссев Михаил

Владимирович

Омск-2003

Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается в 60-100 % случаев в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций.
В гинекологии эта проблема является особенно актуальной, т.к. развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из- за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста.

Жалобы на хроническую тазовую боль [1] есть одна из наиболее спорных областей в гинекологической практике. Хотя количество серьезных органических обстоятельств, рассматриваемых в качестве этнологических факторов, остается спорным, нефизиологическая патология может быть обнаружена у многих женщин, кто жалуется на хроническую тазовую боль.

Ранние доклады в медицинской литературе подразумевали, что женщины сообщающие о хронической тазовой боли, имели высокую степень эмоциональных расстройств, таких как: одинаковые женские проблемы, возникающие из конфликтов относительно взрослой сексуальности; психиатрические расстройства, характеризующиеся смешением характерных расстройств с преобладанием шизоидных особенностей; высокая невротизация и недостаточный отдых.

Динсан, Taylor and Benson с соавторами представили взаимосвязь между начальными симптомами тазовой боли и эмоциональным стрессом. Поэтому физическая патология, которая не обнаруживается при тазовом обследовании, может часто наблюдаться во время лапароскопической хирургии; женщины, которые были приняты во внимание, имели нормальные тазовые осмотры и возможно имели некоторые виды органических, патологических особенностей, оцененные во время текущих процедур. Cudnan и соавторы доложили о находках приблизительно у 1200 пациентов во время диагностической лапароскопии по поводу тазовой боли. В этих случаях 60 % женщин с нормальными тазовыми обследованиями до диагностической лапароскопии, имели патологические находки во время диагностической лапароскопии.

С другой стороны вопросы поднимаются в отношении бессимптомных случаев и эффекта взаимодействия между физиологическими находками и болевыми симптомами. Kresch и другие указывали на некоторые возможные патологические состояния у 29 % «бессимптомных» женщин, которые подверглись лапароскопической хирургии по поводу стерилизации труб.

Другие авторы методологически критикуют, что поднимаемые вопросы в отношении заключений предыдущих исследований, доказывающие высокое превалирование психопатологии у пациентов с хронической тазовой болью: выбирают уклон в сторону шаблона у пациентов, которые были психологически обследованы, потому что высоко число отказов от психологической оценки, которая представлена в этих исследованиях; потенциальных уклон в сторону психологической оценки, кому было не отказано в представлении или отсутствии указанной органической болезни; и отсутствие предназначенных контрольных групп для учреждения в популяции базы фактов для таких проблем как регулирование сексуальных трудностей. Во всех исследованиях, которые мы знаем, ограничена имеющаяся в наличии информация о психологическом состоянии этих женщин до начала боли. Несколько более научных исследований докладывали, что женщины, имеющие хроническую тазовую боль и позитивные лапароскопические находки или негативные, проявляли сходный психологический профиль, поднимая вопрос о том, что экспериментальная боль есть продукт эмоциональных и сексуальных трудностей, ассоциированных с хронической тазовой болью

Концепция течения хронической боли подчеркивает комплексность состояния хронической боли. Боль экспериментально возникает как продукт (результат) не только тканевого заболевания. Поведенческие и психологические факторы все чаще признают как важные, способствующие пониманию и лечению синдрома хронической боли. [2] Особенности хронической боли в спине и хронической головной боли более детально изучены. Такие различия, как ограничение активности, оценка тяжести боли, описание боли, организация медицинской помощи и восприятие контроля, продемонстрированы в количестве исследований, предсказывающих функциональную неспособность в ответ на медицинское лечение в значительной степени чаще, чем при указании на органические патологические факторы в этих исследованиях.

Две наиболее общих физических патологий подозревают в органической причине хронической тазовой боли – эндометриоз и спайки.

Степень, при которой эндометриоз и спайки могут считаться причиной хронической тазовой боли, остается спорной. Как цитировалось ранее, Kresch и другие обнаружили эндометриоз или спайки у 29 % «бессимптомных» женщин во время лапароскопической хирургии по поводу стерилизации труб. Rapkin обнаружил лапароскопические доказательства тазовых спаек у 26 % пациенток с хронической болью и у 39 % пациенток с бесплодием; таким образом, только очень небольшой процент пациенток, страдающих бесплодием с тазовыми спайками жаловались на тазовую боль. В клинической практике многие гинекологи наблюдали пациентов с небольшим числом малых эндометриондных имплантантов или со спайками, которые жаловались на боль, тогда как другие пациенты, имеющие серьезные заболевания, могли не описывать болевые симптомы.

Цель этих предварительных исследований – изучить взаимоотношение между обнаруженным эндометриозом, спайками при лапароскопии со стандартной структурной классификацией систем и болевых параметров на выбор стандартных психологических средств. Полученную при этом исследовании информацию, мы будем использовать для руководства в дальнейшем научными исследованиями.
Наиболее специфично, если органическое состояние находится в высокой корреляции с поведенческой болью и функциональным состоянием; медицинская хирургия подходит для органического патологического состояния более эффективного лечения. Таким образом, если повреждение не считается основой для органических патологических находок, указывая на подходящие медицинские процедуры, то будущая систематическая оценка психосоциальных факторов кажется явно показанной.

Материал и метод

Субъекты: было выбрано 102 женщины, подготовленные гинекологами для лапароскопической диагностики или лечения на факультете Герцогского
Университета. Субъекты были набраны из отделения репродуктивной эндокринологии и гинекологии. Скрининговое анкетирование уделяло внимание: демографическим различиям, супружеской удовлетворенности, гинекологическим причинам, явившимся поводом для лапароскопии, наличию или отсутствию дисменореи, тазовой боли, отличной от боли во время менструации и диспареуния. Показания для лапароскопической хирургии были следующие: изучение причин боли – 64 %, изучение причин бесплодия – 35%, изучение патологических находок во время других исследований или тестов (тазовые исследования, сонограмные) – 19 %, и по поводу стерилизации только 15 %.

Комментарии: Пациенты, участвующие в исследовании, принимали во внимание наличие боли во время менструального кровотечения, боль в тазовой или абдоминальной области в другое время менструального цикла или во время сексуального контакта. Представленное исследование ограничивается небольшим числом пациентов без любых болевых симптомов; однако лапароскопия маловероятно, что будет выполнена, если не будет подозрения на наличие патологии или с целью стерилизации.

Тогда как представленное исследование не представляет поперечный срез взрослого женского населения, оно используется для перспективной оценки особенностей самоописываемой боли до лапороскопической диагностики.

Хотя физические патологические состояния могут создавать изменения чувствительности, то многие женщины их и интерпретируют как боль. На основе лапароскопических находок у большинства женщин, описывающих тазовые болевые симптомы, можно предположить различные типы патологии, среди которых преобладают эндометриоз и спайки. Локализация патологии почти всегда соответствует локализации боли.

Однако вклад этих физических состояний для боли может быть минимальным по сравнению с психосоциальными факторами.

Внутри группы женщин, жалующихся на боль, значительная часть (21%) представлена не доказанными при лапароскопии физическими заболеваниями.
Несколько женщин в этой группе, которые подверглись лапароскопической хирургии для ответа на другие вопросы, чем исследование боли, имели различные находки, не связанные с болевыми симптомами. Keex at al. обнаружили, что депрессия значительно предсказывает поведение при боли у пациентов с низкой болью в спине независимо от демографического или медицинского состояния; однако психологические отличия (депрессия, беспокойство, беспомощность) были не обнаружены в качестве независимых предвестников болевого поведения при ревмотоидном артрите. Депрессия не была значительным предвестником и при функциональных повреждениях. В целом, ожидаемые результаты в дальнейших исследованиях описывают влияние психосоциальных факторов на тазовые болевые симптомы, клинические результаты могут быть улучшены проведением одновременно возвращением нормальной анатомии и оказывая внимание эмоциональным и психосоциальным интересам.

Спаечный процесс, как уже доказано, является результатом срыва нормального течения воспалительно - репаративных процессов, о чем могут свидетельствовать факторы местной резистентности (фагоцитарная активность нейтрофилов, интерлейкины 1-? и VI, фактор некроза опухоли и др.). Кроме того, цитокины регулируют функциональную активность фиброблостов, являющихся клетками эдгекторами при построении соединительнотканных спаек.
Выделение и исследование фактора некроза опухоли-L и интерлейкина - 1? может оказать существенную помощь в прогнозировании образования и рецидива послеоперационных спаек. [3]

Данное исследование описывает выделение и характеристику фетальных купфферовских клеток человека (ФКК). Здесь представлено, что эти клетки способны отвечать на влияние цитолинов и липонолисахаридов увеличением продукции фактора некроза опухоли-L (TNF-L) и интерлейкина - 1? (ИЛ-1?).
Купфферовские клетки характеризуются: 1) морфологически; 2) после окрашивания L-нафтил оцетат эстерозой; 3) иммунофлюоресценцией с моноклональными АТ; 4) фагоцитоз капель латекса. Более чем 90% подверженных клеток определены как макродеаги.

Купфферовские клетки, культивированные с липополисахаридами, были способны продуцировать ИЛ-1? и TNF-L во время – и дозазависимой манере и максимальная секреция наблюдалась с использованием 10 мг/мл липополисахаридов в течении 8 часов обработки. Продемонстрирована зрелая функционая активность человеческих ФКК на ранних стадиях гестации (13-19 недель) и роль этих клеток в развитии и защите плода.

Купфферовские клетки, представленные большой популяцией резидентных тканевых макродеогов у взрослых, играют большую роль в антигеном процессе и разрушении, обезвреживании эндотоксинов, секреции цитокинов, медиаторы множетсва иммунных реакций, поддержание стабильности гепатоцитов и их функционировании, участие в липидном и холестериновом обмене. В лечении плода человека, как части массы тела, большая схожесть с печенью взрослых.
Печень представляет ?10% от всего веса 10-недельного плода. Печень плода человека имеет различные клеточные композиции, с ?60% паренхинальных клеток
(гепатоциты), 20% непаренхимные клетки (включая Купфферовские клетки и жировые клетки), и 220% гемолоэгических клеток.

Хотя, представленные Купфферовские клетки на ранних стадиях развития человека, хорошо описаны, их функциональная способность не совсем ясно определена.

Купфферовские клетки идентифицированы в синусоид – подобных структурах при 5-нед. гестации и были представлены в полном развитии синусов между 6 и
8 неделями. Предшественники макрофагов, происходящих из желточного мешка, выделены в фетальной печени 9-10 нед. Это доказывает, что функция этих клеток в устранении обломков при замещении одной эмбиональной ткани другой.
Действительно, желточный мешок макродеогов 7-нед. гестации содержал простые эритробласты.

У взрослых, функции Купфферовских клеток хорошо известны и они играют важную роль в устранении биологически вредных материалов, включая, бактериальные липополисахариды, микроорганизмы и тромбиновые факторы. Кроме того, эндотоксины, происходящие у кишечной бактериальной флоры, являющейся нормальным компонентом портальной венозной крови, но эффективно устраняется во время прохода через Купфферовские печеночные клетки. Кроме того, ясно, что Купфферовские клетки секретируют большое количество цитокинов, что может видоизменить иммунную функцию, включая ИЛ-1?, TNF-L, гепатоцит стимулирующий фактор и интерфероны.

Предполагается важная роль ФКК в иммунном гомеостазе. Продукция печеночными макрофагами основного иммунорегулирующего пептида TNF-L может быть индуцирована эндотоксинами плода и новорожденных, показывая функциональную активность фетальных Купфферовских клеток грызунов. TNF-L проявляет различную активность, которая может колебаться от местного клеточного медиатора тканевого гомеостаза до системных физиологических процессов. Эти различия активности зависят от концентрации TNF-L в клетке, такни или системного уровня. Выделяя моноциты из связи с кровью преждевременно родившихся, значительно меньше продуцируется TNF-L при стимуляции липополисахаридами, чем моноцит у родившихся в срок, доказывая, что это снижение может способствовать ответу на увеличение чувствительности к инфекции недоношенных детей. Т. О., у беременных женщин с наличием дородовой нитроаминотической инфекции, повышается уровень TNF-L в аминотической жидкости и может быть результатом преждевременного разлива оболочек.

Мы предположили, что Купфферовские клетки, достигшие 13-19 нед. гестации должны обладать функциональной активностью, что может быть важно для развития и защиты плода. Чистота этого исследования была достигнута изоляцией и чистотой технических приемов, установкой коротких сроков культивирования, характеристикой функциональной активности и исследованием возможных активаторов ФКК человека. Очищение Купфферовских клеток может быть стимулировано продукцией TNF-L и ИЛ-1?. Мы описали количество активаторов Купфферовских клеток и обсудили возможные местные (пара- и аутокринные) и системные (эндокринные) эффекты этих секреторных медиаторов.

Результаты: Очищение фетальных Куппферовских клеток. Окончательные препараты были >95% оценены как жизнеспособные, и >90% были рассмотрены как макрофоги на основании способности захватывать латексные капли, окрашиваться L-нафтил ацетат эстерозой и иммунофлюоресценции с моноклональными антителами 3С10. Фагоцитоз множества капель в уитоплазме был зарактерен для клеток – приверженцев Купфферовских клеток. L-нафтил ацетат использовался как субстрат для открытия темно-окрашенной цитоплазмы, указывая на эстеразную активность в Купфферовских клетках. Клетки приверженцы можно было визуализировать с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции с мышиными моноллональными АТ 3С10. Более 90% этих клеток были позитивны с этим методом.

TNF-L, ИЛ-1? и LFP были количественно опдсчитаны в среде, содержащей
1*106 прилипших фетальных Купфферовских клеток, обработанных 10мг/мл липополисахаридами в теечнии 24 час. Кроме того, нами проанализированно некоторые продукты очищенных фетальных гепатоцитов в надосадочной жидкости
ИЛ-1? и TNF-L продуцировались ФКК человека в большем количестве после стимуляции липополисахаридами. Гепотоциты надосадочной жидкости содержали очень низкий уровень TNF-L и ИЛ-1? с наличием и отсутствием стимуляции липополисахаридами, указывая тем самым на минимальное заражение
Купфферовских клеток. Наоборот, обработка липополисахаридами не повлияло на продукцию AFP гепатоцитами.

Временное направление ИЛ-1? и TNF-L, продуцируемых Купфферовскими клетками, обработанными липополисахаридами.

Количество ИЛ-1? и TNF-L, освобожденных в культуру супернатанта, было измерено энзимсвязывающим иммуносорбентным анализом. Увеличение продукции
ИЛ-1? и TNF-L было обнаружено на ранних 2-ух часах после стимуляции липополисахаридами и максимальной продукция достигалась от 6 до 8 часов.

Эффект факторов роста и цитолинов на продукцию TNF-L Купфферовскими клетками:

Для определения других факторов потенциально активных в отношении
Купфферовских клеток, мы подвергли инкубационному очищению клетки со специфическими факторами роста и интерлейкинами в течение 24 часов и измерили количество TNF-L, освобожденного в культуру супернатанта. ИЛ-1? и
ИЛ-1L были способны стимулировать Купфферовские клетки в концентрации ?1,0 нг/мл.

В некоторых научных докладах указывается, что ИЛ-6 может служить как медиатор для активности ИЛ-1 в определенных клеточных типах. Мы протестировали способность ИЛ-6 активировать ФКК. Купфферовские клетки могут быть стимулированы освободившимися TNF-L, когда происходит инкубация комбинации с ИЛ-6, TNF-? и интерфероном ?, но для этого потребовалась в 20-
500 раз выше концентрации. Стимулирующий эффект для освобождения TNF-L был продемонстрировал для каждого интерлейкина или интерферона при определенной дозе. Уровень эндотоксина для каждого входящего в комбинацию фактора был определен < 0,2нг/10мг. Мы не смогли обнаружить любуб продукцию TNF-L после инкубации с эпидермальным фактором роста (200 нг/мл), фактором роста, полученным на чашках Петри (200 нг/мл), инсулин-подобным фактором роста II
(200 нг/мл) или ИЛ-3 (200 нг/мл).

Комментарии: Исследования функциональных способностей человеческих фетальных Купфферовских клеток ограничены. Поэтому, наш интерес, в развитии человеческого плода и особенно в изучении функционирования печени плода, мы почувствовали, что для этого было важным развивать отдельные технологии для исследования и характеристики фетальных Купфферовских клеток. Мы представили здесь методы для изоляции Купфферовских клеток плода человека >
90% чистоты. Мы охарактеризовали морфологические особенности этих клеток, окрашивая L-нафтил ацетат эстеразой и иммунофлюоресцентным окрашиванием с мышиными моноклональными АТ, зная реакцию с человеческими макрофагами и моноцитами. Мы не полагаем, что препараты были загрязнены периферическими моноцитами < 0,5%, т.к. прилипшие клетки узнавались анти-Len-M1, а мышиные моноклональные АТ характеризовались реакцией с 90% циркулирующих человеческих моноцитов, но не с тканевыми микрофогами. Кроме того, < 1% наших прилипших клеток были узнаваемы 3 моноклональными АТ, что обнаруживает высокую плотность определенных человеческих Т-клеток.

На основании наших оценок ?1%-2% клеток, представленных в печени плода человека 13-198 недель гестации, это Купфферовские клетки. Наши оценки подтверждаются окрашиванием L-нафтил ацетат эстеразой и иммунофлюоресцентным окрашиванием с мышиной моноклональными АТ 3С10 но замороженных срезах и препаратах интактной печени плода. Эти оценки соглазуются с результатами морфометрического анализа печени крыс в электронном микроскопе, который определил, что 2,1% объема печени была представлена Купфферовскими клетками. Кроме того, исследования демонтрируют, что все гематопоэтические клетки могут рассматриваться в качестве значительной пропорции от массы печени плода в течении 10-12 недель гестации; около 1-2% клеток были представлены макрофогами. При окрашивании замороженных тканевых срезов печени плода человека 10-20 недель гестации мышиными моноклональными АТ класса II, оценка позитивных клеток составила 0,3% и 7,7%. Некоторые различия в оценке количества Купфферовских клеток приписывают макрофагам в печени плода, выполняющей функцию их созревания. Эти находки указывают на развитие процесса созревания
Купфферовских клеток в 10-20 недельный срок гестации и могут объяснить такие наши наблюдения, что 5% прилипших клеток не могут быть распознанными любыми моноклональными АТ против макрофагоф или моноцитов, использованных в этом исследовании.

Далее рассмотрим основные способы лечения и профилактики образования послеоперационных спаек у гинекологических больных.

При сравнительной оценке наиболее часто используемых адъювантов в профилактике послеоперационных спаек [4], маточных рога 30 крыс подвергались как разделению так и микрохирургическим анастомозам проксимальных сегментов рогов и разделению только дистальных сегментов.
Крысы в ровной степени были разделены на 3 группы. Во 2-ой группе исследовался дексаметазом, в 3-ей группе – ибупрофен в качестве преоперативного и постоперативного способа профилактики спаек. Во время операции 5 крыс каждой группы орошались физиологическим раствором и другие
5 - 32% декстраном УО (гиксон). Анастома на левом маточном роге соединен У-
О Викрилом, на правом маточном роге – У-О Дексоном. Во время повторной лапаротомии. 2 недели спустя, нитроперитонеальные спайки были классифицированы в соответствии с их выраженностью. Кусочки ткани были добыты из областей анастомозов и оценивались только гистологически. Общее количество спаек было 104 в первой группе; 53 для 2 группы (p