ОБСЛУЖИВАНИЕ РЕБЕНКА ГРУДНОГО ВОЗРАСТА
Основы физиологии
Грудной период длится от 29-го дня жизни до 1 года. Основные процессы
адаптации к внеутробной жизни уже завершены, сформирован механизм грудного
вскармливания, налаживается наиболее тесный контакт матери с ребенком,
происходит очень интенсивное физическое, психомоторное, интеллектуальное
развитие.
В первый год жизни закладывается фундамент, в значительной мере
определяющий уровень физического развития и состояния здоровья в
последующие возрастные периоды.
Для грудного периода характерны следующие особенности.
Быстрый темп развития. К моменту рождения у ребенка еще не закончено
морфологическое и функциональное созревание ни одной из систем организма.
Развитие идет гетерохронно, по мере созревания функциональных систем и
механизмов их саморегуляции. Факт продолжающегося развития и созревания
свидетельствует о высокой пластичности организма ребенка, что позволяет
соответствующими воздействиями быстро ликвидировать появившиеся отклонения
в развитии и состоянии здоровья. Максимальный в постнаталь-ном периоде темп
физического развития приходится на 2—4-й мес жизни. Он обеспечивается
высоким уровнем обмена веществ с преобладанием анаболических процессов, а
относительная энергетическая потребность детей этого возраста в 3 раза
превышает таковую у взрослого человека. В то же время в функциональном
отношении органы пищеварения еще недостаточно зрелы, чем и объясняются
нередкие желудочно-кишечные заболевания у грудных детей. Поэтому в первое
время единственной пищей для ребенка является грудное мо-
61
локо. Неадекватное же питание может быть причиной задержки физического,
психомоторного и интеллектуального развития.
Тесная взаимосвязь и взаимозависимость физического и нервно-психического
развития с состоянием здоровья ребенка. В раннем возрасте оптимальный
уровень нервно-психического развития — один из компонентов и хорошего
физического развития. Отклонения в состоянии здоровья в свою очередь
приводят к снижению функциональных возможностей организма: у больного
ребенка, например с гипотрофией, снижена работоспособность корковых клеток,
что отражается и на уровне психомоторного развития.
Первый год жизни — период быстрого психомоторного развития. За год ребенок
проходит очень большой путь — от полной беспомощности на первом месяце
жизни до понимания речи взрослого и умения говорить первые слова, ходить,
играть, самостоятельно пить из чашки и др. к концу года. Нервно-психическое
развитие ребенка 1-го года жизни представлено в табл. 17 (с. 102).
.
За первый год длина тела увеличивается на 50 %, масса тела — втрое. В
первые месяцы жизни также заметно увеличивается подкожный жировой слой,
который достигает максимума к 9 мес. Интенсивный рост скелета обусловливает
повышенную его ранимость и делает понятной большую частоту рахита у детей
этого возраста.
Работоспособность нервной системы у детей 1-го года жизни еще мала.
Длительность бодрствования увеличивается медленно — от ,30—40 мин в 1 мес
до 2—3 ч к 1 году. К 1 мес у ребенка формируется суточный ритм
бодрствования и сна, а к 2—3 мес — дневной ритм и правильная
последовательность сна, кормления и бодрствования. У годовалого ребенка
общая продолжительность сна составляет 15—16 ч в сутки. И.Н. Усов (1986)
предложил формулы расчета часов сна в сутки:
для детей первого года жизни:
22 - (1/2 х m), где m— число месяцев жизни; для детей старше года:
16 - (1/2 х n), где n — число лет жизни.
В первые месяцы жизни ребенок спит днем 3—4 раза по 1,5—2 ч, с 9—10 мес — 2
раза по 2—2,5 ч, с 1,5—2 лет — 1 раз в течение 2,5—2 ч.
На всех возрастных этапах сон ребенка проходит циклически, т. е.
последовательные стадии медленного сна завершаются фазой быстрого сна. В
течение ночи отмечается несколько полных циклов, длительность которых с
возрастом меняется. В первые годы жизни ребенка фаза быстрого сна занимает
около 50 % всего времени сна, после 3—5 лет — 22—30 %. Фазе быстрого сна
свойственны физиологические миоклонии — мелкие быстрые подергивания
отдельных мышечных пучков и групп с незначительным движением в мелких
суставах. В стадии медленного сна миоклонии существенно меньше.
Осмотр здорового ребенка
См. Обслуживание новорожденного ребенка.
Питание и кормление
Грудное вскармливание
Лучшей, наиболее физиологичной пищей для ребенка первого года жизни
является материнское молоко, так как основные пищевые вещества — белки,
жиры и углеводы в нем находятся в идеальном для усвоения детским организмом
соотношении 1:3:6 (в коровьем 1:1,2:1,4). Важно и то, что оно поступает от
матери к ребенку при температуре тела, почти стерильным, содержащим
бактерицидные вещества. Все основные ингредиенты женского молока абсолютно
не-антигенны по отношению к ребенку. Вскармливание грудью способствует
формированию контакта ребенка с матерью.
Состав и количество грудного молока во многом зависят от состояния здоровья
матери, ее режима и диеты.
Диета и режим кормящей матери
Суточный рацион кормящей грудью женщины должен содержать 100—130 г белка,
100 г жира, 400—500 г углеводов, необходимое количество минеральных солей,
особенно кальция, фосфора, а также витаминов. Потребление жидкости кормящей
женщиной составляет до 2 л в сутки. Полноценное питание кормящей матери
может быть обеспечено при ежедневном употреблении в пищу 180—200 г мяса, 50
r масла, 1 яйца, 800 г овощей и фруктов, не более 500 г хлеба. Особенно
важно включать в рацион фрукты, овощи, свежую зелень, ягоды, овощные и
фруктовые соки и соблюдать режим питания в течение дня. Следует помнить,
что избыточное потребление кормящей матерью молока или молочных продуктов
(более 0,5 л в сутки) может вызвать сенсибилизацию организма ребенка к
белку коровьего молока!
Полноценное питание необходимо сочетать с правильным режимом. Кормящая
мать должна находиться в спокойной обстановке, достаточно отдыхать,
выполнять умеренную физическую работу, гулять на свежем воздухе и спать не
менее 8—9 ч в сутки. Совершенно недопустимы курение и употребление спиртных
напитков. Кормящая мать по возможности не должна принимать лекарства, так
как некоторые из них могут передаваться с молоком и неблагоприятно
воздействовать на организм ребенка (см. Общие проблемы терапии).
Правильное питание и соблюдение кормящей женщиной режима во многом
предупреждают гипогалактию. Однако она нередко развивается и у женщин,
придерживающихся режима и рационального питания.
Гиполактия бывает первичной и вторичной. Первичная гипога-лактия обычно
возникает на фоне общей инфантильности матери и плохо поддается лечению. В
таких случаях необходимо своевременно назначить ребенку докорм. •
Женщины, особенно первородящие, нередко страдают от предположения, что у
них мало молозива или молока, из-за повышенной чувствительности сосков или
ощущения переполненности грудных желез на 4—5-й день после родов.
Чувствительность сосков — одна из проблем первого периода кормления грудью.
Основной причиной болезненности и трещин сосков является неправильное
сосание, обусловленное неумелым прикладыванием ребенка к груди. При
кормлении необходимо менять положение ребенка, чтобы изменить силу давления
на разные участки соска. Другая причина — недостаточное питание, в
результате которого голодный ребенок сосет более активно и, возможно,
неправильно. В этом случае не нужно ограничивать продолжительность
кормления. Лучше кормить ребенка чаще, предотвращая тем самым как чрезмерно
интенсивное сосание, так и застой молока в груди.
Чтобы избежать появления трещин и болезненности сосков, кормящая мать
должна правильно ухаживать за молочной железой:
• избегать излишнего мытья желез, особенно с мылом;
• не пользоваться кремами и аэрозолями;
• после кормления оставлять несколько капель молока на сосках, чтобы они
высохли на воздухе;
• держать соски на открытом воздухе столько, сколько можно, по крайней
мере ночью;
• следить за тем, чтобы соски всегда были сухими.
Если ребенок сосет нормально и в правильном положении, а соски остаются
чувствительными, следует искать другие причины. Возможно, у ребенка
молочница, тогда соски матери могут инфицироваться и появится их
болезненность. В этом случае необходимо лечить и мать и ребенка. Может
иметь место психосоматическая болезненность сосков, особенно у первородящих
женщин, если мать испытывает чувство беспокойства и неуверенности в
способности кормить ребенка грудью.
Мать может чувствовать себя неловко, если ей приходится кормить ребенка в
открытой палате или в присутствии других лиц. Тревожное настроение женщины
может быть связано и с тем, что она беспокоится о происходящем в ее
отсутствие дома, о будущем уходе за малышом.
Одной из важнейших проблем при вскармливании детей первого года жизни
является развитие у матери вторичной гипогалактии. При ее возникновении
применяются облучение молочных желез ртутно-кварцевой лампой, УВЧ,
стимуляция ультразвуком, витамины А, Е, РР, глутаминовая кислота, апилак,
гидролизат сухих пивных дрожжей.
Кормление ребенка материнским молоком может быть противопоказано по
причинам, связанным со здоровьем матери и ребенка.
Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию:
• септические состояния;
• активная форма туберкулеза;
64
• тиф и малярия;
• злокачественные новообразования, лейкемия;
• болезни почек, сопровождающиеся почечной недостаточностью с азотемией;
• врожденные нарушения метаболизма у ребенка (галактоземия,
фенилкетонурия, болезнь кленового сиропа);
• послеродовые психозы, тяжелые формы неврозов;
• прием матерью в период лактации лекарственных препаратов, обладающих
токсическим действием на организм новорожденного.
Относительные противопоказания к грудному вскармливанию:
• болезни сердца с недостаточностью кровообращения;
• выраженные формы гипертиреоза;
• хроническая недостаточность питания у матери;
• гнойный мастит.
В первые 6 мес жизни основные пищевые вещества поступают в организм
ребенка с грудным молоком. В практике широко пользуются объемным методом
расчета питания ребенку первого года жизни. По этому методу суточный объем
молока со 2-й нед до 2 мес жизни составляет 1/5 массы тела, в 2—4 мес —
1/6, в последующем — не более 1 л.
Дети первого года жизни вскармливаются 6—7 раз в сутки с перерывом между
кормлениями 3—3,5 ч с 6—6,5-часовым ночным перерывом. В возрасте от 1 до 5
мес дети в основном должны получать питание 6 раз через 3,5 ч с 6,5-часовым
ночным перерывом. С 5 до 12 мес ребенку дают пищу 5 раз в сутки через 4 ч с
8-часовым ночным перерывом. Детей после года обычно кормят 4 раза в день.
Кормление ребенка строго по часам обеспечивает ритмичную деятельность
органов пищеварения, в результате чего вырабатывается условный рефлекс на
время, устойчивый аппетит и лучше усваивается пища. Ночью кормить ребенка
нецелесообразно, а в случае беспокойства можно дать ему несколько чайных
ложек кипяченой воды.
Наряду с этим в последнее время признается целесообразность свободного
вскармливания. При этом строгое дозирование пищи необязательно и возможны
отклонения во времени приема до 30 мин в ту или другую сторону, что дает
возможность индивидуализировать режим питания. Кроме того, замечено, что в
различные часы суток ребенок высасывает неодинаковое количество молока и,
находясь на свободном режиме, может полностью удовлетворить свои
потребности, хорошо прибавлять в массе.
В промежутках между кормлениями грудью нужно давать детям кипяченую воду
(неподслащенную) по 30—50 мл, а в жаркое время года до 100 мл в сутки. Со 2-
го мес в рацион ребенка вводят фруктовые соки с 1/2 чайной ложки,
постепенно увеличивая их количество, которое должно равняться числу
месяцев, умноженному на десять, например в 5 мес — 50 мл.
В первое время лучше использовать яблочный или черносмородиновый сок, а с
3—3,5 мес можно дать клюквенный, сливовый, абрико-
65
совый, вишневый, морковный. Малиновый, клубничный, цитрусовый, гранатовый,
томатный соки вводят осторожно детям после 4 мес. Очень терпкие и кислые
соки разводят кипяченой водой и слегка подслащивают. Виноградный сок детям
грудного возраста не рекомендуется из-за повышенного содержания глюкозы,
которая усиливает процессы брожения в кишечнике.
Детям с неустойчивым стулом полезны вишневый, гранатовый,
черносмородиновый, черничный соки, а при склонности к запорам — оранжевые
соки (морковный, томатный, абрикосовый), а также сливовый, свекольный.
Наряду с натуральными можно использовать и консервированные соки,
выпускаемые промышленностью специально для детского питания. Их назначают в
те возрастные периоды, что и свежие.
С 2,5 мес ребенку рекомендуется тертое яблоко; можно давать пюре из
бананов, абрикосов и других фруктов, а также плодово-овощные и фруктово-
ягодные консервы для детского питания. Фруктовое пюре вводят в рацион
ребенка начиная с 3—5 мес и постепенно увеличивают с 20 г до 50 г к 5 мес.
С 3—4-недельного возраста для профилактики рахита назначают 400—500 ЕД
витамина D^ под контролем пробы Сулковича (см. Рахит).
С месячного возраста назначается аскорбиновая кислота по 30 мг в день, а с
3 мес можно давать пекарские дрожжи по 1 чайной ложке или гидролизат сухих
пивных дрожжей по 2 чайные ложки как источники витаминов группы В.
В 4,5—5 мес в рацион ребенка вводят яичный желток, начиная с 1/8 и
постепенно доводя до 1/2 желтка в день. Лучше добавлять желток, сваренный
вкрутую, к грудному молоку, что уменьшает возможность аллергизации
организма и заражения вирусными заболеваниями. Творог, сливки, сахарный
сироп до 5-месячного возраста вводят лишь при необходимости коррекции
питания.
Независимо от количества молока у матери ребенок с 4,5—5 мес должен
получать прикорм. Более раннее введение прикорма (с 4 мес) можно
рекомендовать при анемии, рахите, упорных срыгиваниях. В жаркое время года,
а также при острых заболеваниях ребенка, особенно при кишечных
расстройствах, прикорм назначается в более поздние сроки — 5—5,5 мес. При
введении прикорма следует соблюдать следующие правила:
• давать прикорм перед кормлением грудью;
• вводить прикорм постепенно, начиная с 1—2 чайных ложек, в последующем
заменяя полностью прикормом одно кормление по истечении 7—10 дней;
• переходить к другому виду прикорма только после того, как ребенок
привыкнет к первому;
• блюда прикорма должны быть полужидкими, хорошо протертыми, гомогенными,
переходить к более густой пище надо постепенно, с возрастом приучая ребенка
к жеванию;
• при получении ребенком любого прикорма дополнительно на
значать белок из расчета 0,5 г/кг массы тела на каждый новый прикорм, для
чего используют творог, желток, мясной фарш и др.
Первым прикормом может быть овощное пюре или 5 % манная каша на овощном
отваре пополам с молоком. Овощные пюре следует назначать детям с
экссудативно-катаральным диатезом, рахитом, ожирением, анемией,
недоношенным. Особенно полезны овощные пюре, приготовленные из нескольких
видов овощей: горошка, тыквы, моркови, кабачков, свеклы, картофеля, при
этом последний не должен составлять более 1/2 общего объема блюда.
Через 10—14 дней после введения первого прикорма постепенно вводят второй
прикорм — 5 % манную кашу, которая со временем заменяется 8—10 % кашей на
цельном коровьем молоке. Хорошо готовить смешанные каши из муки различных
круп (овсяной, гречневой, рисовой). В кашу добавляют 5 % сахара, 3 %
сливочного масла. При склонности ребенка к поносам дается рисовая каша, при
запорах — овсяная. Полезно готовить сочетанные блюда из овощей или фруктов
и круп.
С б—6,5 мес в рацион вводят мясной бульон (30—50 мл) с сухариком из белого
хлеба. Можно готовить кашу или овощные пюре на мясном бульоне. С этого же
возраста назначают мясной фарш, начиная с 1/2 чайной ложки, постепенно
доведя до 30 г, дважды пропуская вареное мясо через мясорубку и протирая
через сито. Полезно раз в неделю давать ребенку печеночное суфле, 2 раза в
неделю — рыбный фарш (треска, морской окунь, серебристый хек и др.), а
также использовать мясные консервы, которые выпускаются для детского
питания. Хороши также пюре из субпродуктов (печень, язык, мозги) различной
степени измельченности.
Детям с анемией и недоношенным можно давать мясной фарш на 1—2 мес раньше.
С 8 мес вводят третий прикорм — еще одно кормление грудью заменяют цельным
молоком или кефиром с сухариком или печеньем.
С 10 мес вводят четвертый прикорм — кефир или цельное молоко.
Ребенку 9—10 мес можно давать мясо в виде фрикаделек, а к концу года — в
виде паровой котлеты.
С 11—12 мес последнее кормление грудью заменяют кефиром или цельным
молоком.
Угасание лактации наступает на 3—4-й день после отнятия ребенка от груди,
для чего на грудные железы накладывается давящая повязка, в течение 2 дней
ограничивается количество жидкости.
Не рекомендуется отнимать от груди ребенка в летнее время года, при
лихорадочных состояниях, расстройствах питания и пищеварения, при
проведении профилактических прививок. Для оценки эффективности
вскармливания определяют массу и длину тела, уровень психомоторного
развития, делают анализ крови, производят расчет питания (белки, жиры,
углеводы, калории и соответствие их возрастным потребностям ребенка).
Вскармливание ребенка считается правильным, если состояние и настроение его
хорошие, физическое и нервно-психическое развитие
67
соответствует возрасту, нормальный состав крови, хорошая защитная реакция
организма и редкие заболевания острой вирусной инфекцией (не более 3 раз в
году).
Очень важно своевременно установить недокорм ребенка, который можно
предположить при:
• изменении поведения ребенка (беспокойство, плач, не выдерживает перерывы
между кормлениями);
• уменьшении числа мочеиспускании (меньше 15 раз в сутки у детей первого и
меньше 10 раз у детей второго полугодия жизни);
• изменении характера стула у ребенка (склонность к запорам);
• снижении нарастания массы тела;
• уменьшении толщины подкожного жирового слоя на груди, животе, затем на
конечностях;
• наличии анемии (железо- и белководефицитной);
• изменениях кожи, слизистых оболочек, волос, признаках гиповитаминоза.
Для установления недостаточности количества грудного молока необходимо в
течение 1—2 дней перед началом и после окончания прикладывания к груди
произвести контрольное взвешивание и недостающее количество пищи заменить
смесями, одновременно проведя лечение гипогалактии (см. выше).
Смешанное вскармливание
Смешанным вскармливанием принято считать дачу в первые 6 мес жизни ребенка
в качестве докорма смесей, цельного молока наряду с грудным.
При переходе на смешанное вскармливание важно, чтобы грудное молоко
оставалось основным в питании ребенка. В качестве докорма даются смеси
«Малютка», «Малыш», «Симилак», «Линолак». До-корм необходимо вводить
постепенно, давать после кормления грудью и только с ложечки.
После того как дети привыкнут к докорму, его можно давать в виде отдельных
кормлений, чередуя с грудным. При этом грудное кормление должно быть не
менее 3 раз, так как при редких приклады-ваниях ребенка к груди лактация
угасает. При отдельных кормлениях ребенка смесями надо предусмотреть, чтобы
высасывание смеси через соску из бутылочки было затрудненным и вызывало бы
напряжение, подобное возникающему при сосании груди. Для этого в короткой
плотной соске надо сделать маленькое отверстие. Важно следить, чтобы
положение бутылочки во время сосания было правильным и ребенок не
заглатывал воздух.
Искусственное вскармливание
Искусственным вскармливание считается, когда грудное молоко составляет
менее 20 % общего суточного объема пищи.
Искусственное вскармливание вводится в тех случаях, когда у матери
полностью отсутствует грудное молоко или состояние ее здоровья не позволяет
кормить ребенка грудью. Однако в первые 3 мес
68
жизни необходимо попытаться обеспечить ребенка донорским женским молоком.
В настоящее время для смешанного и искусственного вскармливания детей
первого года жизни используются адаптированные сухие и кислые молочные
смеси.
Из смесей промышленного изготовления, вырабатываемых на основе коровьего
молока, широко распространены «Малютка», «Малыш», «Алеся-1», «Алеся-2»
(Беларусь), «Детолакт», «Новолакт-1», «Новолакт-2» (Россия), «Виталакт»,
«Ладушка» (Украина), «Симилак», «SMA» (США), «Импресс» (Германия) и др.
Для вскармливания детей грудного возраста широко применяются кисломолочные
продукты питания: ацидофильное молоко, био-лакт, «Нарине», «Мацони»,
«Бифилин» и др. Разработана также сухая и жидкая ацидофильная смесь
«Малютка». Она показана недоношенным новорожденным и детям со слабой
ферментативной активностью пищеварительных соков. Однако количество кислых
смесей не должно превышать половину суточного объема питания, чтобы не
создать чрезмерно кислую среду в организме.
Смеси «Малютка», «Алеся-1» предназначены для вскармливания новорожденных и
детей до 2 мес, а «Малыш» — детей старшего возраста. Смеси «Виталакт»,
«Ладушка» применяются для вскармливания недоношенных новорожденных и детей
грудного возраста. Простые молочные смеси, представляющие собой разведения
коровьего молока водой или отварами различных круп, в настоящее время для
смешанного и искусственного вскармливания практически не используются. И
только в случае внезапного прекращения кормления грудью, когда под рукой
нет смесей для детского питания, в первые 3—4 дня ребенку можно давать
смесь № 2 — разведение цельного молока (коровьего) водой наполовину с
добавлением на 100 г смеси 5 г сахара. С 3—4 нед молоко можно разводить не
водой, а 4 % слизистыми крупяными отварами (Б-рис, Б-гречка, Б-овес).
Потребность ребенка в жирах и углеводах при смешанном и искусственном
вскармливании не отличается от таковой у детей, находящихся на естественном
вскармливании. Однако содержание белка в рационе питания у детей,
находящихся на смешанном и искусственном вскармливании, должно быть большим
(см. табл. 8).
С 4—4,5 мес при смешанном и искусственном вскармливании вводится первый
прикорм, последовательность назначения блюд прикорма такая же, как при
естественном вскармливании.
При смешанном и искусственном вскармливании важно придерживаться следующих
правил:
• периодически (как минимум 1 раз в месяц) производить расчет количества
необходимой ребенку пищи, исходя из средней потребности в белках, жирах,
углеводах и калориях. При этом суточное количество пищи по объему не должно
превышать 1 л;
• следить, чтобы соотношение между белками, жирами и углеводами составляло
1:1,5:4,.а количество калорий было на 10 % больше, чем при естественном
вскармливании;
ятельности семейного врача, своевременно устранить недостатки и правильно
спланировать работу на будущее. План составляется в трех вариантах: на год,
квартал и, наиболее конкретный, — на каждый месяц.
Для повышения квалификации врач должен постоянно пополнять и обновлять
знания в области педиатрии, а также совершенствовать профессиональное
мастерство медицинской сестры, совместно проводя приемы детей в кабинете,
патронажи беременных и новорожденные детей.
Профилактическая и противоэпидемическая деятельность семейного врача по медицинскому обслуживанию детей
Работу по профилактике инфекций семейный врач проводит совместно с
родителями, работниками поликлиники, других детских учреждений, районного
центра по гигиене и эпидемиологии, а также с органами местной власти,
администрацией организаций и учреждений, представителями общественных
организаций, расположенных на обслуживаемой им территории, при этом задача
семейного врача — быть координатором действий всех указанных структур и
лиц. Особо тесное сотрудничество, доверительные отношения у врача должны
складываться с родителями детей.
Профилактика инфекционных болезней
Дети чаще болеют инфекционными болезнями, чем взрослые, большинство
болезней у них протекает тяжелее и чаще заканчивается смертью. В периоды
новорожденности и грудного возраста это связано с незрелостью и
несовершенством механизмов естественного и приобретенного иммунитета.
У более старших детей нередко еще не выработаны или слабо закреплены
санитарно-гигиенические навыки, они часто и легко вступают в контакт с
другими детьми, объектами окружающей среды, что облегчает передачу
возбудителей инфекционных болезней.
Чтобы предупредить возникновение и распространение инфекционных болезней,
необходимо проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.
К противоэпидемическим мероприятиям относятся раннее выявление инфекционных
больных, их изоляция, срочное оповещение о случае заболевания, проведение
мероприятий по предупреждению появления новых (повторных) случаев болезни в
очаге эпидемии и на участке. Перечень мероприятий в эпидемическом очаге, их
объем, уровень зависят от нозологической формы болезни и конкретной
эпидемической ситуации. Общим является надежная изоляция источника
инфекции, разрыв путей передачи возбудителя, снижение восприимчивости к
болезни окружающих больного людей. Основной объем противоэпидемических
мероприятий проводит центр гигиены и эпидемиологии. Велика роль в этом и
семейного врача.
При приеме больных в поликлинике или посещении по любому
22
поводу ребенка на дому семейный врач прежде всего должен установить или
исключить инфекционную болезнь. На обслуживаемой врачом территории следует
хорошо наладить систему раннего активного выявления инфекционных больных.
Чем раньше выявлен и изолирован инфекционный больной, тем благоприятнее
исход болезни и меньше риск нового случая или группы аналогичных
заболеваний.
При установлении инфекционной болезни или подозрении на нее семейный врач
должен госпитализировать больного специальным транспортом в инфекционный
стационар. До прибытия специального транспорта больного следует временно
изолировать в месте выявления инфекции: в поликлинике, детских яслях,
детском саду, школе, дома. Больные коклюшем, скарлатиной, дизентерией и
некоторыми другими инфекционными болезнями могут быть изолированы на дому,
если клиническое течение и прогноз болезни благоприятные. имеется
возможность изоляции (отдельная квартира и комната) и квалифицированного
ухода за больным, отсутствуют дети, посещающие детские учреждения,
ослабленные дети, а также работники пищевых и детских учреждений.
Одновременно с вызовом транспорта для госпитализации семейный врач
оповещает о случае инфекционной болезни по телефону районный центр гигиены
и эпидемиологии; разъясняет окружающим лицам сущность болезни и обучает
правилам поведения; проводит предварительное эпидемиологическое
обследование, выясняя возможный источник инфекции, пути передачи
возбудителя, способы заражения, условия, способствующие заражению, лиц,
бывших в контакте с больным и находившихся в таких же условиях; забирает
материал для микробиологического или паразитологического исследования и
отсылает его в лабораторию. Забор материала проводится до назначения
противомикробных средств стерильным инструментарием в стерильную посуду.
После госпитализации больного врач организует заключительную дезинфекцию и
устанавливает наблюдение за квартирой (домом) на срок, зависящий от
инкубационного периода болезни и особенностей передачи инфекции. Результаты
наблюдения заносятся в медицинскую карту ребенка.
При изоляции на дому врач и сестра систематически посещают больного,
проводят лечение, следят за соблюдением противоэпидемических мер. При
ухудшении состояния больной госпитализируется в инфекционную больницу. В
случае затруднении с установлением диагноза, определением целесообразности
госпитализации больного и тактики терапии семейный врач может обратиться за
помощью к врачу-инфекционисту.
На каждый случай установленной болезни или при подозрении на нее семейный
врач составляет и отсылает не позднее чем через 24 ч в центр гигиены и
эпидемиологии экстренное извещение по форме № 58. Одновременно семейный
врач или медицинская сестра вносят сведения о выявленном больном в журнал
регистрации инфекционных болезней (форма № 60-леч.). В этот же журнал
заносятся сведения о больных с инфекционными болезнями, на которых не
подается
23
экстренное извещение, а также о микробо- и паразитоносителях, за которыми
установлено наблюдение.
В журнале учета инфекционных больных или специальном журнале регистрируются
все случаи ятрогенных (внутрибольничных) инфекции, возникших у пациентов в
процессе оказания медицинской помощи в поликлинике или на дому семейным
врачом или медицинской сестрой (гепатиты В и С, постинъекционные абсцессы и
др.). Все случаи ятрогенных инфекций расследуются с участием семейного
врача, эпидемиолога, зам. главного врача поликлиники. По результатам
расследования принимаются меры, предупреждающие возможность появления новых
случаев ятрогенных инфекции.
В случае изменения диагноза инфекционной болезни лечебное учреждение, его
изменившее, составляет новое экстренное извещение и отсылает его в центр
гигиены и в поликлинику. Семейный врач вносит изменения в журнал учета
инфекционных больных и отменяет противоэпидемические меры или изменяет
(если есть необходимость) их содержание.
Семейный врач устанавливает наблюдение за выздоровевшими от инфекционной
болезни (основанием для этого служит справка либо сообщение инфекционной
больницы или врача-инфекциониста поликлиники), хроническими больными,
микробо- и паразитоносителя-ми, проводит их долечивание и, если нужно,
санацию. Диспансерное наблюдение также необходимо за детьми, прибывшими из
тропических и субтропических стран Африки, Азии, Латинской Америки. Данные
диспансерного наблюдения заносятся в медицинскую карту ребенка и в карту
диспансерного учета, которая хранится в поликлинике.
Специфические меры профилактики отдельных групп или форм инфекционных
болезней в большинстве случаев изложены в специальных приказах, инструкциях
и других регламентирующих документах. Исходя из этих документов, с учетом
постоянных и переменных эпидемических факторов составляются комплексные
календарные планы профилактики инфекционных болезней. В составлении такого
плана для конкретных территорий обязательно должен принять участие семейный
врач. Эффективность профилактики инфекционных болезней прямо зависит от
конкретных условий, которые чрезвычайно многообразны. Более того,
желательно, чтобы семейный врач имел собственный план профилактики
инфекционных болезней среди обслуживаемой им микропопуляции людей. На
особом учете у него должны находиться дети с врожденным и приобретенным
иммунодефицитом, недостаточным белковым питанием, отстающие в развитии, из
неблагополучных семей и проживающие в плохих жилищных условиях. Семейному
врачу, естественно, необходимо самому активно участвовать в выполнении всех
предусмотренных планом мероприятий; даже те из них, в которых он не
принимает прямого участия, не должны проходить мимо его внимания. Он же
дает рекомендации по коррекции плана, если реализация его не оказала
эффекта или изменились условия.
24
Иммунопрофилактика инфекционных болезней
В большинстве стран мира, в том числе в Беларуси, дети обязательно
иммунизируются против туберкулеза, дифтерии, коклюша, кори, полиомиелита и
столбняка. К этому декретируемому ВОЗ списку в некоторых странах добавлены
еще несколько заболеваний (например, эпидемический паротит, краснуха). ВОЗ
и ЮНИСЕФ ставят задачу иммунизировать этими типами вакцин к 2000 году 90 %
всех детей мира. Эта мера, по их данным, предотвратит смерть 21 % умирающих
ныне детей.
Соблюдение первого важнейшего условия эффективности иммунизации —
максимальный охват прививками проживающих на участке детей — в значительной
мере зависит от усилий семейного врача. Иногда вакцинация может быть
противопоказана. Противопоказания к применению разных вакцин близки. Это
врожденные или приобретенные иммунодефицита; острые инфекционные и
неинфекционные болезни; фаза обострения хронических болезней; все формы и
стадии злокачественных опухолей; аллергические болезни и состояния;
энцефалиты, энцефалопатии, судорожные состояния; тяжелые болезни крови,
сердечно-сосудистой системы, почек, печени. К иммунизации некоторыми
вакцинами имеются дополнительные противопоказания.
Однако на практике указанный перечень противопоказаний надо применять
разумно. Освобождая ребенка от прививки, врач и родители должны знать, что
риск смерти от прививок, учитывая большую восприимчивость непривитых детей
к инфекциям и более высокую летальность от них, ниже риска смерти в случае
развития инфекционной болезни. Если у ребенка есть противопоказания к
проведению прививок, надо приложить все усилия, чтобы вылечить его или
перевести болезнь в стадию компенсации, после чего сделать прививки по
обычной или облегченной схеме. Если ребенок все же останется непривитым,
врач и родители должны оберегать его от контактов с инфекционными больными.
Второе препятствие к полноценному охвату прививками детей — отказы
родителей, которые в последние годы участились в связи с ложным пониманием
прав человека и, особенно, необоснованными высказываниями прессы о
вредности прививок. Семейный врач обязан и способен убедить родителей в
необходимости прививки их ребенку.
Иммунопрофилактика туберкулеза. Вакцина БЦЖ вводится здоровым детям
однократно внутрикожно на 3—4-й день после рождения.
Ревакцинация проводится в возрасте б—7 и 14—15 лет. Повторные прививки БЦЖ-
вакциной показаны детям, у которых после вакцинации не развился
постпрививочный рубчик, через 2 года, а после ревакцинации — через 1 год.
Недоношенных детей с массой тела менее 2000 г, а также детей, не
вакцинированных в родильном доме по медицинским противопока-
25
заниям и подлежащих иммунизации в поликлинике, вакцинируют БЦЖ-М-вакциной.
Вакцинацию против полиомиелита проводят с 3 мес троекратно с интервалами
между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию — двукратно (18 мес и 24
мес), последующие — однократно (7 и 14 лет).
Вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка проводят вакциной АКДС с 3
мес троекратно с интервалом между прививками 1,5 мес, первую ревакцинацию —
однократно в 18 мес. Одновременно осуществляют иммунизацию против
полиомиелита.
Если до начала вакцинации ребенок переболел коклюшем, вакцинацию проводят
АДС-анатоксином — две прививки с интервалом 1,5 мес, ревакцинацию — через
9—12 мес после законченного курса вакцинации однократно.
Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил три или две прививки АКДС-
вакцины, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В
первом случае ревакцинацию АДС-анатоксином проводят в 18 мес, а во втором —
через 6—12 мес после последнего введения препарата. Если ребенок получил
одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином
с последующей ревакцинацией через б—12 мес.
При поствакцинальном осложнении или сильной общей реакции (температура тела
39,б°С и выше) на первую прививку АКДС (АДС) вторая может быть проведена
АДС-М-анатоксином, но не ранее чем через 3 мес. При поствакцинальном
осложнении или общей реакции на вторую прививку АКДС-вакциной вакцинация
считается законченной. В этих случаях первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином
проводят через б—12 мес. Если реакция (осложнение) развилась на третью
вакцинацию АКДС (вторую АДС), первую ревакцинацию АДС-М-анатоксином
проводят через 12—18 мес.
При наличии противопоказаний к введению АКДС-вакцины проводится вакцинация
АДС-анатоксином. Дети, имеющие противопоказания к введению АДС-анатоксина,
или старше б лет вакцинируются АДС-М-анатоксином: две прививки с интервалом
30—45 дней. Первую ревакцинацию проводят через 6—12 мес после законченной
вакцинации однократно.
Если по каким-либо другим причинам после второй прививки АКДС-вакциной
прошло 12 мес и более, вакцинация считается законченной. Первую
ревакцинацию проводят АДС-анатоксином через год.
Вторую ревакцинацию против дифтерии и столбняка осуществляют в б лет АДС-
анатоксином однократно; третью, четвертую — АДС-М-анатоксином с интервалом
в 5 лет, а последующие — каждые 10 лет без ограни