Системные васкулиты – группы заболеваний, в основе которых лежит генерализованное поражение сосудов с вторичным вовлечением в патологический процесс различных органов и тканей. При СВ имеется воспалительное поражение всех слоев сосудистой стенки, часто некротизирующего характера с развитием окклюзии сосуда, нарушением микроциркуляции и последующей мшемией органов и тканей (вплоть до развития инфарктов и некрозов).
Васкулиты развиваются на фоне иммунопатологических процессов
(гиперчувствительности немедленного и замедленного типа). Различают
первичные и вторичные СВ.
Несмотря на то, что по клиническим проявлениям СВ могут значительно отличаться друг от друга, имеется ряд общих черт, присущих всей группе заболеваний:
1. неясность этиологии
2. общность патогенеза – нарушение иммунного гомеостаза с неконтролируемой выработкой аутоантител, образованием иммунных комплексов, циркулирующих в кровяном русле и фиксирующихся в стенке сосудов с развитием тяжелой воспалительной реакции.
3. Хроническое течение с периодами обострений и ремиссий
4. Обострения возникают под влиянием неспецифических факторов
(инсоляция, переохдаждение, неспецифическая инфекция, вакцинация)
5. Многосистемность поражения (суставы, кожа, внутренние органы)
6. Лечебный эффект иммуносупрессивных препаратов (кортикостероиды, цитостатики).
Номенклатура системных васкулитов (Arthritis Rheum, 1994; 37: 187-192):
1. Васкулиты крупных сосудов
1 Гигантоклеточный артериит
2 Артериит
3 Такаясу
2. Васкулиты с поражением сосудов среднего калибра
1 Узелковый полиартериит
2 Болезнь Кавасаки
3. Васкулиты с поражением сосудов мелкого калибра
1 Гранулематоз Вегенера
2 Микроскопический полиангиит
3 Синдром Чардж-Стросса
4 Пурпура Шенлейна-Геноха
5 Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
Геморрагические Васкулиты (ГВ)
(Болезнь Шенлейна-Геноха)
ГВ системное воспалительное заболевание преимущественно капилляров, артериол и венул кожи, суставов, брюшной полости и почек. ГВ заболевание нередкое, пик ежегодной заболеваемости отмечается весной, заболевают чаще мужчины и мальчики.
Этиология, патогенез, морфология. Характеризуется системным поражением мелких сосудов в коже, суставах, ЖКТ и почках, сопровождающимися кровоизлияниями в кожу, подслизистую и субсерозные области с изъязвлениями кишечника и угрозой прободения. Этиология неясна. Заболевание провоцируют различные факторы: перенесенные респираторные заболевания, стрептококковые инфекции, пищевая и лекарственная аллергия, вакцинация, охлаждение, укусы насекомых. Причиной васкулита является отложение иммунных комплексов, содержащих IgA, в стенке сосуда, это приводит к воспалительным изменеиям и последующему повышению проницаемлсти сосудов, что и обусловливает появление геморрагического синдрома.
Клиническая картина. Болезнь развивается остро, в виде триады: геморрагические высыпания на коже (пурпура), артралгии и/или артрит преимущественно крупных суставов и абдоминальный синдром. Кожные высыпания располагаются на разгибательных поверхностях конечностей, чаще на ногах.
Заканчивается гиперпигментацией, сохраняющейся достаточно длительное время. Поражаются суставы, расположенные вблизи развития пурпуры.
Характерны летучесть и симметричность поражения. Абдоминальный синдром характеризуется внезапно развивающейся болью по типу кишечной колики. Боль обычно локализуется вокруг пупка. Характерны бледность, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык. Больные обычно лежат на боку, скорчившись, прижав ноги к животу, либо мечутся в постели. Могут наблюдаться кровавая рвота, жидкий стул нередко с прожилками крови. Часто наблюдается гематурический гломерулонефрит.
По течению выделяют острый и рецидивирующий хронический ГВ. Первый характеризуется внезапным началом после инфекции, протекает бурно с многосимптомной клиникой, часто осложняется гломерулонефритом. При хроническом же течении обычно рецидивирует кожно-суставной синдром.
Лечение. В острый период болезни показаны постельный режим, диета с исключением раздражающих веществ. Лечение преимущественно симптоматическое
– противовоспалительное, назначают анальгетики, антигистаминные препараты в общепринятых дозах. При абдоминальном синдроме показан преднизолон 150-
300 мг/сут в/в капельно. При зроническом течении рекомендованиы аминохинолиновые препараты, большие дозы аскорбиновой кислоты.
.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ ТРОМБАНГИТ или болезнь Винивартера-Бюргера
Облитерирующий тромбангиит является системным воспалительным заболеванием,
при котором поражаются артерии и вены среднего калибра, главным образом,
конечностей.
Этиология, патогенез. Точная причина заболевания неизвестна, серьезным
фактором риска является длительное и интенсивное курение. По-видимому,
большое значение имеют генетические факторы.
В патогенезе заболевания основную роль играют иммунные нарушения, тонкий
генез которых еще не расшифрован; а также микроциркуляторные и
реологические расстройства.
Для болезни Бюргера характерны сегментарные и симметричные поражения
сосудов. При этом на протяжении пораженных сегментов наблюдаются разные
стадии воспалительного процесса - полиморфно-клеточная инфильтрация стенки
сосудов, образование тромбов, фиброз сосуда.
Клиника.При поражении сосудов нижних конечностей в клинике доминирует синдром перемежающейся хромоты и рецидивирующие тромбофлебиты. У больных с поражением сосудов верхних конечностей развивается и постепенно прогрессирует синдром Рейно. У некоторых больных поражаются церебральные и коронарные сосуды, в этих случаях у больных набюдаются стенокардия, дисциркуляторная энцефалопатия.
Данные лабораторных и инструментальных методов.Общепринятые методы
нарушений иммунологического статуса при болезни Бюргера чаще всего не
изменены.
Верифицировать диагноз с большой степенью вероятности можно с помощью
ангиографии. При контрастировании сосудов конечностей выявляются
симметричные сегментарные стенозы. Эти ангиографическая картина
облитерирующего тромбангиита отличается от атеросклеротического поражения
сосудов, где изменения асимметричны и сосуд поражается на всем протяжении.
Лечение.Лечение проводится ангиопротекторными средствами длительно
повторными курсами. Назначаются никотиновая кислота, компламин, продектин,
андекалин. При системных проявлениях показаны гепарин, аспирин.
При резко выраженных проявлениях артериальной недостаточности проводится
хирургическая реконстркутивная терапия.
Узелковый Периартериит (УП)
Узелковый периартериит - системный некротизирующий васкулит с сегментарным
поражением артерий мелкого и среднего калибра. Поражаются артерии мышечного
типа в области их разветвления или бифуркации. Одновременно поражается
эндотелий сосудов, внутренней эластичной мембраны и периваскулярной ткани.
Пораженные артерии четкообразно утолщены. Сосуды облитерируются, что
приводит к ишемии и инфарктам в различных органах.
Болеют УП преимущественно мужчины.
Этиология, патогенез.Этиология УП точно не установлена. Обсуждается вопрос
о роли бактериальных и вирусных агентов. Особенно убедительны данные в
пользу этиологической роли вируса гепатита В. В сыворотке крови больных УП
часто обнаруживается HBs-антиген и антитела к нему, а также ЦИК, содержащие
этот антиген. Роль провоцирующих факторов играют ОРЗ, лекарственная
непереносимость, введение вакцин и лечебных сывороток.
По патогенезу УП относят к иммунокомплексным заболеваниям с активацией
комплемента. Наблюдаются типичные черты иммунокомплексного воспаления.
Большое значение имеют гемореологические нарушения, развитие ДВС-синдрома.
Дифференцирующие признаки
. Заболевание развивается чаще у мужчин.
. Боли в мышцах.
. Длительная немотивированная лихорадка.
. Немотивированное снижение массы тела.
. Полиневриты, инсульты, судорожные припадки, нарушения психики.
. Абдоминальные кризы - внезапно возникают сильные боли в животе, тошнота, рвота.
. Пневмонит, на его фоне появляются астматические приступы.
. При исследовании крови наблюдается умеренная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, в ряде случаев эозинофилия, ускорение СОЭ.
. Практически всегда имеются изменения мочи - протеинурия, гематурия, цилиндрурия.
. Решающие методы исследования - ангиография и биопсия кожи, мышц, почек. На ангиограммах выявляются аневризмы сосудов почек, печени и других внутренних органов, характерно поражение артерий мелкого и среднего калибра. В биоптатах мышц и кожи - признаки васкулита.
Лечение.В настоящее время наиболее эффективными лекарственными средствами
для лечения УП считаются глюкокортикоиды и иммунодепрессанты. Начальные
дозы глюкокортикоидов 60-100 мг в сутки, при достижении положительного
эффекта довольно быстро следует переходить на более низкие и поддерживающие
дозы. Применение глюкокортикоидов часто лимитируется такими признаками как
высокая гипертензия и почечная недостаточность. В этой связи для
длительного, многолетнего лечения более показаны цитостатические средства -
циклофосфан, азатиоприн. Они назначаются вначале по 150-200 мг/сутки, затем
по 50-100 мг. Сочетанное применение цитостатиков и глюкортикоидов позволяет
применять меньшие дозы тех и других и признается более эффективным. Из
методов активной терапии в настоящее время все более широко применяется
плазмаферез с целью элиминации ЦИК.
В комплексной терапии УП применяются также антикоагулянты (гепарин),
антиагреганты (курантил, аспирин). Для лечения гипертензии и почечных
поражений применяются ингибиторы превращающего фермента (каптоприл,
эналаприл) и антагонисты кальция (нифедипин).
Гранулематоз Вегенера
Гранулематоз Вегенера - системный гранулематозно-некротический васкулит, при котором вначале поражаются верхние дыхательные пути и легкие, а затем почки.
Этиология, патогенез. Этиология болезни точно не установлена, в качестве
пусковых механизмов описываются носоглоточная инфекция, прием антибиотиков
в течение длительного времени. Обсуждается роль вирусной инфекции.
В патогенезе заболевания основу составляют иммунные нарушения. Отмечается
гиперреактивность гуморального иммунитета. Повышается содержание
сывороточных и секреторных IgA, обнаруживаются циркулирующие и
фиксированные иммунные комплексы.
Патоморфологически в сосудах различного калибра или рядом с ними
обнаруживаются характерные гранулемы с большим количеством гигантских
клеток. Чаще всего они обнаруживаются в верхних дыхательных путях и легких.
В почках также могут быть гранулемы, но чаще развивается диффузный
гломерулонефрит.
Клиника. Наиболее характерным проявлением является поражение верхних
дыхательных путей. Появляются боли в околоносовых пазухах, гнойные,
кровянистые выделения из носа, изъязвления слизистой носа. Нередко
развивается перфорация носовой перегородки и в связи с этим седловидная
деформация носа.
Почти всегда поражаются легкие. Отмечается кашель, кровохарканье, одышка и
боли в грудной клетки, объективно признаки уплотнения легочной ткани.
Довольно быстро можно выявить поражение почек, сначала только с помощью
лабораторных данных - гематурия, протеинурия, цилиндрурия. Довольно быстро
развивается картина почечной недостаточности.
Могут быть также поражения кожи, глаз, сердца.
Данные лабораторных и инструментальных исследований. При исследовании крови
отмечается лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Положительные острофазовые реакции.
Повышается содержание IgG, IgA, часто обнаруживаются ревматоидные факторы,
ЦИК.
В анализах мочи постоянно обнаруживаются протеинурия и гематурия. При
прогрессировании почечной патологии быстро нарастает олигурия, азотемия.
При рентгенологическом исследовании придаточных пазух выявляется их
затемнение. Очень часто, иногда даже без клинических проявлений,
обнаруживаются изменения при рентгенологическом исследовании легких.
Определяются множественные, двусторонние инфильтраты, нередко с признаками
распада.
Решающее значение для диагностики васкулита имеет гистологическое
исследование биоптатов слизистой верхних дыхательных путей, легких, почек.
Обнаруживаются гигантоклеточные гранулемы, признаки воспаления и некроза.
Лечение. Основным препаратом для лечения гранулематоза Вегенера является
циклофосфан. Вначале его назначают в течение 2-7 дней в зависимости от
тяжести процесса в/в в дозе 5-10мг/кг, далее в течение 2-3 недель внутрь по
1-2 мг/кг, затем в поддерживающих дозах 25-50 мг в день до 1 года. При
плохой переносимости препарата можно применить азатиоприн.
На начальных этапах лечения вместе с циклофосфаном назначается преднизолон
по 20-30 мг/сутки, при поражении кожи и миокарда до 40 мг/сутки.
Синдром Гудпасчера представляет собой своеобразное сочетание аллергического васкулита сосудов малого круга и почек. Клинически проявляется симптомами геморрагической пневмонии с высокой лихорадкой, кровохарканьем, рентгенологически выявляемой мелкоочаговой диссеминацией, инфильтратами в легких и симптомами гломерулонефрита, который, как правило, носит быстропрогрессирующий характер с массивной протеинурией, гематурией, отеками, злокачественной артериальной гипертензией. Финал болезни характеризуется нарастающей гипохромной анемией и почечной недостаточностью.
Общие принципы терапии cистемных васкулитов
Можно выделить несколько основных этапов в лечении системных васкулитов.
1. Быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания - индукция ремиссии.
2. Длительная не менее 0,5-2 лет поддерживающая терапия иммуносупрессантами в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания. Быстрое купирование иммуного ответа при обострениях заболевания.
3. Достижение стойкой, полной ремиссии васкулита, определение степени повреждения органов или систем организма с целью их коррекции, проведение реабилитационных мероприятий.
Многие западные исследователи указывают на необходимость соблюдения
определенной последовательности при лечение васкулитов:
1. индукция ремиссии с использованием короткого курса агрессивной терапии
(ЦФ, ГК, плазмаферез, ВВИГ);
2. поддержание ремиссии;
3. лечение в период обострения.
ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
В течение уже более 40 лет ГК является самыми мощными из существующих в
настоящее время противовоспалительных препаратов, которые используются для
лечения заболеваний человека.
В настоящее время ГК широко используются для лечения васкулитов. Они
назначаются практически при всех их формах.
ЦИТОТОКСИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ
Для лечения системных васкулитов используются цитотоксические препараты
трех основных классов: алкилирующие агенты (циклофосфамид), пуриновые
аналоги (азатиоприн), антагонисты фолиевой кислоты (метотрексат). Последние
в низких дозах не обладают явной цитотоксической активностью.
ВНУТРИВЕННЫЙ ИМУНОГЛОБУЛИН (ВВИГ)
В последнее время для лечения васкулитов применяют иммуноглобулин, вводимый
внутривенно. Этот препарат используется в клинической практике для терапии
аутоиммунных заболеваний в течение уже более 15 лет.
ПЛАЗМАФЕРЕЗ
Его механизмы действия связаны с улучшением функциональной активности
ретикулоэндотелиальной системы, удалением аутоантител, ЦИК и воспалительных
медиаторов из кровяного русла.
При системных васкулитах плазмаферез в сочетании с ГК применяют для лечения
УП, ассоциированного с вирусом гепатита В, эссенциального
криоглобулинемического васкулита, гранулематоза Вегенера.
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ВАСКУЛИТОВ
Результаты клинических исследований свидетельствуют о низкой эффективности
монотерапии ГК при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз
Вегенера, микроскопический полиангиит), характеризующихся тяжелым,
быстропрогрессирующим поражением сосудов мелкого калибра. В этих случаях
проводится комбинированная терапия ГК и ЦФ, включая пульстерапию ими.
В настоящее время имеется тенденция к более раннему назначению этих групп
препаратов.
ДРУГИЕ ПРЕПАРАТЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ
Пентоксифилин (трентал) - ингибитор ксантиновой фосфодиестеразы, который
улучшает доставку кислорода к тканям при периферических сосудистых
заболеваниях человека.
ЦИКЛОСПОРИН А
Наряду с имуносупрессивной активностью, ЦсА в фармакологических
концентрациях проявляет оп-ределенные противовоспалительные эффекты.
АМИНОХИНОЛИНОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Эти препараты редко используются для лечения васкулитов. Они не относятся к
препаратам первого ряда. Однако многочисленные противовоспалительные
эффекты делагила и гидроксихлорохина (плаквенила) позволяют рекомендовать
их к включению в комбинированную терапию васкулитов.
ЭНЗИМНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
В последнее время для лечения сосудистых заболеваний используют препараты,
которые являются комбинацией ферментов растительного и животного
происхождения.
ПРОТИВОВИРУСНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
При некоторых формах васкулитов важное значение в патогенезе имеет инфекция
вирусами гепатита В и С. При наличии маркеров репликации этих вирусов
показано назначение препаратов интерферона (реальдерон, ИФ-a), в сочетании
с ГК и плазмаферезом.
АСПИРИН
Аспирин (ацетилсалициловая кислота) является одним из основных
фармакологических средств, применяющихся для терапии различных состояний с
повышенной агрегацией тромбоцитов.
ДИПИРИДАМОЛ
Дипиридамол наиболее часто применяется в сочетании с аспирином для
увеличения эффекта последнего.
ТИКЛОПИДИН
Тиклопидин (тиклид) является дезагрегирующим препаратом.
ГЕПАРИН
При некоторых формах васкулитов коррекция нарушений микроциркуляции
достигается назначением гепарина. Этот препарат особенно показан при
гемморагическом васкулите.
ПРОСТАЦИКЛИН
При УП после введения стабильного аналога простагландина I - илопростата -
отмечали полное исчезновение дигитальных некрозов малых размеров без
последующих дефектов мягких тканей.
ВАЗАПРОСТАН
Вазапростан (альпростадил, простагландин Е) – препарат, обладающий
многочисленными биологическими свойствами. Он регулирует и модифицирует
процессы синтеза других гормонов и медиаторов.
ПЕРИФЕРИЧЕСКИЕ ВАЗОДИЛАТАТОРЫ
Для уменьшения вазоконстрикции при васку-литах используются периферические
вазодилататоры и блокаторы медленных кальциевых каналов типа коринфара
(нифедипина) и их аналогов.
ДАПСОН
Е.Н. Семенкова и О.Г. Кривошеев считают наиболее эффективным использование
препарата сульфонового ряда дапсона в дозе 100-200 мг/сутки длительно в
сочетании с пентоксифиллином для лечения геморрагического васкулита.
КОЛХИЦИН
Препарат подавляет подвижность и хемотаксис нейтрофилов их прилипание к
эндотелию и диапедез в зону воспаления.
Колхицин препятствует высвобождению гистамина из тучных клеток, синтез ими
хемотоксических факторов, в том числе лейкотриена В.
При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5-1,5 мг/сутки) уменьшает
частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
ИММУНОТЕРАПИЯ
В настоящее время разрабатываются новые подходы к иммунотерапии этих
заболеваний. Они связаны с использованием моноклональных антител к широкому
спектру мембранных антигенов мононуклеарных клеток и эндотелия, цитокинам,
естественным лигандам цитокиновых рецепторов и растворимых антагонистов
цитокинов или химических веществ, обладающих иммуномодулирующей
активностью.
ДИЕТА
Важное значение в лечении геморрагического васкулита имеет гипоантигенная
диета. При эссенциальной криоглобулинемической пурпуре иногда эффективна
диета с низким содержанием белка.
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В ряде случаев при язвенных поражениях кожи важное значение имеет местное
лечение, которое должно быть этапным.
ДРУГИЕ АСПЕКТЫ ВАСКУЛИТОВ.
Другие аспекты ведения больных с васкулитами связаны с привлечением для их
лечения специалистов различного профиля. Развитие осложнений при этих
заболеваниях, как правило, требует согласованных действий терапевтов,
нефрологов, отоларингологов, невропатологов, хирургов, окулистов и др. В
этих ситуациях особенно важен единый подход к лечению васкулитов.
Литература
1. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко «Внутренние болезни», Москва,
«Медицина», 1999
2. Ф.И.Комаров «Диагностика и лечение внутренних болезней», Москва,
«Медицина», 1999
3. http://www.soros.karelia.ru/projects/1998/diagnostika/revmato/
4. http://www.volgadmin.ru/vorma/archiv/7/91.htm