МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
ГЕСТОЗА
Методические указания № 99/80
Москва—1999
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"СОГЛАСОВАНО" "УТВЕРЖДАЮ"'
Начальник управления охраны Заместитель министра Здоровья материи ребенка
Д.И.ЗЕЛИНСКАЯ СТУКОЛОВА
11 апреля 1999 г. 14 мая 1999 г.
Руководитель
Департамент научно-исследовательских
и образовательных медицинских учреждений
В.И.СЕРГИЕНКО
12 мая 1999г.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГЕСТОЗА
Методические указания №99/80
Москва —1999
АННОТАЦИЯ
Разработаны критерии скрининговых методов ранней диагностики, обосно-вана
патогенетическая терапия, включающая не только гипотензивные, седа-тивные
и инфузионные средства, но и мероприятия, направленные на кор-рекцию
обменных и окислительных процессов, борьбу с гипоксией и ацидозом.
Методические указания предназначены для врачей акушеров-гинекологов
акушерских стационаров и женских консультаций, анестезиологов-
реаниматологов и неонатологов, а также врачей функциональной диагностики.
Методические указания составили:
Г.М. Савельева - акад. РАМП, проф. (РГМУ);
В.И. Кулаков - акад. РАМП, проф. (НИ АГиП РАМН);
В.Н. Серов - акад. РАМН, проф. (НЦ АГиП РАМН);
А.Н. Стрижаков — акад. РАМН, проф. (ММАим. Сеченова);
Р.И. Шалина - проф. (РГМУ);
Л.Е. Мурашко - д.м.н. (НЦ АГиП РАМН);
А.Н. Дюгеев - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
Т.Н. Сокур - к.м.н. (НЦ АГиП РАМН);
С.И. Ходова - к.м.н. (НИ АГиП РАМН);
М.Д. Фомин - к.м.н. (ГНЦ РАМН);
0.0. Заварзина - д.м.н. (ГНЦ РАМН).
ВВЕДЕНИЕ
Гестоз представляет собой осложнение беременности, характеризующееся глубоким расстройством функций жизненно важных органов и систем.
За последние пять лет частота гестоза увеличилась и колеблется от 7% до
20%. Гестоз остается основной причиной перинатальной заболеваемости
(640-780%о) и смертности (18-30 %о). В структуре причин материнской
смертности по РФ гестоз стабильно занимает третье место и составляет от
11,8% до 14,8%.
Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми
последствиями этого заболевания. У женщин, перенесших гестоз,
формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь.
Поэтому профилактика и лечение гестоза имеет важное медико-социальное
значение.
Единая терминология заболевания отсутствует. В 1997 г у нас принят термин «гестоз», взамен существовавших «поздний токсикоз» и «ОПГ- гестоз».
Наряду с термином «гестоз» зарубежом используютследующие: преэклампсия и эклампсия, гипертония, индуцированная беременностью и ОПГ- гестоз.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ по международной классификации
болезней (МКБ) Х пересмотра (1998 г) П блок раздела акушерства
носит название «Отеки, протеину-рия и гипертензивные расстройства во
время беременности, родов и послеродовом периоде». В нашей стране принята
классификация, включающая 4 клинических формы гестоза: водянку,
нефропатию (легкой, средней и тяжелой степени тяжести), преэклампсию и
эклампсию.
В настоящее время гестоз в 70% развивается у беременных с
экстрагенитальной патологией. Наиболее неблагоприятно развитие
гестоза у беременных с гипертонической болезнью, заболеваниями почек,
печени, эндокрипопатиями, нарушением жирового обмена. Высокая частота
материнской и перинатальной заболеваемости и смертности объясняется
отсутствием точных знаний о патогенезе заболевания, недооценкой тяжести и
отсутствия ранних и достоверных диагностических
критериев, несвоевременной госпитализацией и поздним началом
интенсивной терапии, неправильным выбором времени и метода
родоразрешения.
Последние методические рекомендации по профилактике, ранней диагностике, лечению позднего токсикоза (гестоза) и реабилитационных мероприятий после родов были изданы в 1987 г и в настоящее время устарели. Полученные в последние годы данные по этиологии и патогенезу данного заболевания позволяют подойти к решению этой проблемы с новых позиций понимания патогенеза, а, следовательно, и к ранней диагностике, профилактике и лечению гестоза.
Разработаны алгоритм и критерии ранней диагностики прегестоза и гестоза, профилактики этого заболевания, основанных на изучении центральной и периферической гемодинамики, гемостаза, перекисного окисления липидов, антиоксидантной активности крови. Разработаны новые направления в профилактике и лечении гестоза, включающие пищевые добавки, мембранстабилизаторы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, антиоксиданты, дезагреганты и антикоагулянты, а также эфферентные методы терапии (плазма-ферез, ультрафильтрация крови). Материально- техническое обеспечение метода
Используемые лекарственные средства:
Альбумин 10% (№ 74/331/46, НПО «Биомед», Россия), Аспирин (№ 007341,
07.10.96, Вауег, Германия), Аспаркам (№ 75/244/14, Акрихин, Россия),
Агапурин (№ 2924, 16.05.89, Slovarokofarma, Словакия), Аскорутин (№
70/626/46, Акрихин, Россия), Атенолол (№ 006073, 22.05.95, Pliva,
Хорватия), Бриканил (№ 006136, 01.06.95, Astra, Швеция), Бензогексоний (№
70/183/14, Россия), Витамин Е (№ 71/945/35, Синтвита АК, Россия), Валериана
(№ 72/334/7, Эвалар, Россия), Верапамил (№ 84/881116, Акрихин, Россия),
Глютаминовая кислота (№ 64/228/110, Лексредства, Россия), Глюкоза 5%, 10%,
20%, 40% растворы (№ 70/367/32 и № 74/500/5, Россия),
Гепарин (№ 70/367/19, Московский эндокринный завод, Россия), Гинипрал (№
0002555, 14.07.92, Nikomed Autria, Австрия), Гексенал (№ 64/228/60,
Россия), Дибазол (№ 70/421/16, Новосибхимфарм, Россия), Дроперидол (№ 2039,
06.03.95, Гедеон Рихтер, Венгрия), Ипфукол (ГЭК - П 82-42, № 007141,
12.03.96, Германия), Югефелин (№ 77/770/8, НПО «Биомед», Россия),
Ксантинола никотина (№ 83/914/11, Акрихин, Россия), Курантил (№ 002395,
29.01.92, Berlin-Chemic AG Германия/Италия),
Контрикал (№ 00124, 03.02.95, Инвакорп Фарма, Германия), Лазикс (№ 00063,
20.12.83, Hoehst, Германия), Липостабил (№ 00885, 10.01.94, Rhone-Poulenc
Rorer,Франция-США),
Липофундин С(№ 004799, 06.07.77 и 17.06.88, Leiras, Финляндия),
Магния сульфат (№ 71/146/4, Октябрь, Россия),
Мафусол (№ 93/287/6, Россия),
Нитропруссид натрия (№ 91/327/6, Россия),
Ново-пассит (№ 002772, 21.12.92, Chemapol, Чехия),
Нозепам (№ 78/860/10, Олайнфарм, Латвия),
Нифедипин (№ 003823, 05.04.94, Pharm, Германия),
Норваск (№ 006168, 13.06.95 от Pflzer PT Индонезия),
Пиона настойка (№ 71/421/13, Новосибхимфарм, Россия),
Пустырника трава (№ 81/1234/14, Полифарм, Россия),
Папаверин (№78/368/6, Октябрь, Россия),
Пентамин (№ 71/528/32, Октябрь, Россия),
Празозин (№ 86/1479/6, Россия),
Панангин (№ 007266, 26.07.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Промедол (№ 71/609/54, Кальцекс, Латвия),
Радедорм (№ 00122, 01.06.94, Merckle, Германия),
Раствор Рингер-Лактат (№ 007777, 28.08.96),
Реополиглюкин (№ 70/182/6, Краснофарма ОАО, Россия),
Рутин (3/941/32, Россия),
Седуксен (№2101, 27.02.95, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Сигетин (№ 71/566/6, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Солкосерил (№ 00888140, 27.01.97, Alkaloid, Македония),
Супрастин (№ 0062286,14.07.95, Egis, Венгрия),
Теоникол (№ 79/822/5, Россия),
Триампур композитум (№ 00460,12.10.92, AWD, Германия),
Трентал (№ 00540, 04.01.78, Hoehst Германия),
Тиопентал натрия (№ 0055115,11.07.94, Biochemie, Австрия),
Трансамин (№ 000337, 09.03.93, от Daiichi Pharmaceutical., Ltd., Япония),
Фенозелам (№ 77/996/77, Мосхимфармпрепараты, Россия),
Фраксипарин (№ 0029957,06.04.93, Sanofl Chinom, Франция),
Хлосоль (№ 72/590/4, Россия),
Эссенциале (№ 006611, 21.12.95 от Phone-Poulenc Кагег,Германия),
Эуфиллин (№ 72/334/32, Россия),
Эуиоктин (№ 5008089, 18.12.96, Гедеон Рихтер, Венгрия),
Эйконол (гигиенический сертификат № 1-П-11/223 от10.11.92, НПО
«Тринита» Россия),
Эколакт (гигиенический сертификат № 72-ЦГС-636 от
29.08.96, Нижегородский НИИ эпидемиоглогии и микробиологии,
Россия),
Применяемая аппаратура:
Хроматограф газовый «Мега» фирма «Карло Эрба Стру-ментационе» Италия (№
90/78-1996 г),
Коагулометр одноканальный микропроцессорный HUMAC-LOT, фирма HUMAN GmbH,
Германия (№ 96/472-1977 г),
Прибор ультразвуковой диагностический модель SSD-2000 фирма «Алока Ко.ЛТД»
(№ 94/167-1996 г, Япония),
Прибор ультразвуковой диагностический SSD 680, фирма «Алока Ко.ЛТД» (№
90/29 1-1996 г, Япония),
Прибор ультразвуковой диагностический САЛ-3888 АС фирма «Тошиба» (№ 86/21-
1996 г, Япония),
Кардиотокограф HP 8040 А фирма «Хыолетт Паккард» (№89/217-1996 г.США),
Кардиотокограф МТ-320 фирма «ТОИТУ» (№ 88/12-1996 г, Япония),
Ингалятор ультразвуковой «Муссон-3» АФИН, 941582 001 ТУ, АО ВНИИМП-ВИТА
(№ 93/199-149).
Приборы, применяемые в биохимической лаборатории. Показания и
противопоказания к применению метода, возможные осложнения, их профилактика
и купирование описаны в соответствующих разделах.
Для диагностики нефропатии, преэклампсии и их осложнений, прогнозирования
эффективности терапии наряду с оценкой состояния глазного дна,
биохимических показателей крови (печеночные трансаминазы, билирубин и
его фракции, общий белок, мочевина, креатинии и т.д.), параметров гемостаза
(тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген,
продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина,антитромбин
III),концентрационных показателей крови (гематокрит, гемоглобин, число
эритроцитов и т.д.), центрального венозного давления (ЦВД) проводится:
1) ультразвуковое исследование жизненноважных органов матери и плода;
2) допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики.При исследовании
материнской гемодинамики выделяют, четыре основных патогенетических
варианта нарушений системного кровообращения.
1. Гиперкинетический тип центральной маточной гемодинамики (ЦМГ)
независимо от значений ОПСС и эукинетический тип с нормальными значениями
ОПСС. При данном типе регистрируются умеренные нарушения церебрального (в
9%), почечного (в 9%), маточно-плацентарно-плодового
(в 7,2%) и внутриплацентарного (в 69,4%) кровообращения. В 11% отмечается
внутриутробная задержка развития плода.В 91% клинически выявляется легкая
степень тяжести гестоза. Проводимая терапия гестоза эффективна в
большинстве наблюдений. Прогноз для матери и плода благоприятный.
2. Эукинетический тип ЦМГ с повышенными значениями ОПСС и
гипокинетический тип ЦМГ с нормальными значениями ОПСС. При данном типе
регистрируются нарушения кровотока преимущественно П степени в системе
почечных артерий, маточно-плацентарно-плодового и внутриплацентарного
кровотока. Превалируют средне-тяжелые формы гестоза. ВЗРП выявляется в 30%,
декомпенсированная плацентарная недостаточность — в 4,3%, преэклампсия — в
1,8%.Проводимая терапия гестоза оказывает эффект в 36%:
3. Гипокинетический тип ЦМГ с повышением ОПСС. Нарушения почечного,
маточно-плацентарного и внутриплацентарного кровотока преимущественно П и
III степени тяжести выявляются в 100%. В 42% определяется двустороннее
нарушение кровотока в маточных артериях. Для данного типахарактерны
среднетяжелые и тяжелые формы гестоза, ВЗРПв 56%, декомпенсированная ФПН —
в 7%, преэкламсия —в 9,4%. Улучшение гемодинамических и клинических
показателей на фоне проводимой терапии не отмечается, а у половины
наблюдается ухудшение. Прогноз для матери и плода неблагоприятный, так как
при данном типе гемодинамики отмечается наибольший процент тяжелых форм
гестоза, декомпенсированной плацентарной недостаточности, а также
досрочного родоразрешения и перинатальных потерь.
4. Выраженные нарушения мозговой гемодинамики (повышение ПИ во внутренней
сонной артерии (ВСА) более 2,0 и/или ретроградный кроваток в надблоковых
артериях). При данном типе выявляются формы гестоза с быстрым
прогрессированием клинической картины (в течение 2-3 суток). Независимо от
показателей центральной, почечной, маточно-плацентарной и
внутриплацентарной гемодинамики при данном типе в 100% развивается
преэклампсия. Максимальный срок от регистрации патологических значений
кровотока во внутренних сонных артериях до развития клинической картины
преэклампсии на превышает 48 часов.
Объективными критериями тяжелой нефропатии и преэклампсии и большой
вероятности развития эклампсии являются следующие признаки: систолическое артериальное давление 160 мм рт. ст. и выше;
диастолическое артериальное давление 110 мм рт. ст. и выше;
протеинурия до 5 г в сутки и более; олигурия (объем мочи в сутки менее 400 мл); тромбоцитопения (100* 109л), гипокоагуляция; повышение печеночных ферментов, гипербилирубинемия.
Наличие хотя бы одного из этих признаков свидетельствует о тяжелом
состоянии беременной и нередко предшествуют эклампсии.
Наряду с такими классическими осложнениями гестозакак острая почечная
недостаточность, мозговая кома, кровоизлияние в мозг, дыхательная
недостаточность, отслойка сетчатки, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты, плацентарная недостаточность, в настоящее время
все большее значение приобретает HELLP-синдром и острый жировой гепатоз
беременных (ОЖГБ).
HELLP-синдром: гемолиз — Н (Hemolysis); повышение ферментов печени EL (elevated liver enzimes); низкое число тромбоцитов LP (low platelet count).
При тяжелой нефропатии и эклампсии он развивается в 4-12% и
характеризуется высокой материнской (до 75%) и перинатальпой
CMepTHOCTbio.HELLP-синдром возникает в III триместре гестации, чаще при
сроке 35 недель. Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и
стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны
и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще
локализирующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота,
окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие
желтуха и печеночная недостаточность,судороги, выраженная кома. Нередко
наблюдается разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В послеродовом
периоде из-за нарушения свертывающей системы наблюдаются профузные маточные
кровотечения. HELLP-синдром может проявляться клиникой
тотальной.преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты,
сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и
быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности.
Лабораторными признаками HELLP-синдрома являются повышение уровня трансаминаз (ACT > 200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, ЛДГ >
600 ЕД/л);
тромбоцитонения (< 00 * О У л), снижение уровня антитромбина (AT) III ниже 70%; внутрисосудистый гемолиз и повышение билирубина.
Острый жировой гепатоз беременных чаще развивается у первобеременных. В
течении заболевания различают два периода.
Первый - безжелтушный, может продолжаться от 2 до 6 недель. Для него
характерны: снижение или отсутствие аппетита, слабость, изжога, тошнота,
рвота, боли и чувство тяжести в эпигастральной области, кожный зуд,
снижение массы тела.
Второй - желтушный, заключительный период болезни характеризуется бурной
клиникой печеночно-почечной недостаточности: желтуха, олигонурия,
периферические отеки, скопление жидкости в серозных полостях, маточное
кровотечение, антенатальная гибель плода.
При биохимическом исследовании крови выявляются гипербилирубинемия за счет прямой фракции;
гипопротеинемия (