Этот файл взят из коллекции Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org

E-mail: [email protected] or [email protected] or [email protected]

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Заходите на http://www.doktor.ru - Русский медицинский сервер для всех!

Комплексная терапия хронической недостаточности кровообращения включает широкий спектр фармакологических препаратов, выбор препарата и дозы индивидуальны в каждом конкретном случае, зависит от причин развития недостаточности кровообращения, вида и стадии, давности забо- левания, выраженности клинических симптомов, возраста больного, нали- чия сопутствующих заболеваний и многих других факторов. Таким образом, универсальны лишь основные принципы терапии:

1. Коррекция обратимых причин недостаточности кровообращения (ти- реотоксикоз, микседема, пороки клапанов, внутрисердечные шунты, арит- мии, лекарственные депрессии миокарда)

2. Диета и режим. Стандартно ограничивают потребление поваренной соли до 1.5 - 2 г, постельный режим на период декомпенсации.

3. Нормализация водно-солевого обмена.

Диуретики включают в терапию для выведения избытка хлорида натрия и воды.
При небольшой задержке жидкости назначают препараты с умеренным диуре- тическим эффектом, типа тиазидовых: гипотиазид, суточная доза 25-100 мг клопамид, суточная доза 10-40 мг побочные эффекты: индивидуальная непереносимость (агранулоци- тоз, тромбопения, кожные сыпи, токсико-аллергический гепатит), переходящая азотемия, гиперурикемия, гипергликемия, гипо- хлоремический алкалоз, гипокалиемия.

Противопоказания: уровень клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин.
Больным с тяжелой степенью недостаточности кровообращения назначают
"петлевые диуретики", с форсированным эффектом: фуросемид, суточная доза 20-320 мг, при тяжелой почечной недостаточности - до 500 мг этакриновая кислота, суточная доза 25-200 мг, побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гиперурикемия, гипергликемия.

Калийсберегающие диуретики полезны в комбинации с "петлевыми" диурети- ками или тиазидами. Действие их слабое, недостаточное для большинства больных с недостаточностью кровообращения, но они уменьшают гипокали- емию: верошпирон, суточная доза до 100 мг, амилорид, суточная доза 5 - 10 мг, делят на 1-2 приема, триамтерен, суточная доза 50-75 мг, делят на 1-2 приема. побочные эффекты: гиперкалиемия, для верошпирона - гинекомастия.

4. Улучшение сократимости пораженного миокарда, способы:
- хирургическая коррекция причин гемодинамических нарушений;
- улучшение метаболизма, сократимости миокарда;
- уменьшение пред- и постнагрузки.

Фармакологические препараты:

А. Сердечные гликозиды увеличивают силу систолического сокращения с укорочением фазы систолы и удлиннением фазы диастолы, увеличивая, таким образом, приток крови к предсердиям в диастолу и, соответствен- но, ударный объем систолы (УОС); cнижают частоту сердечных сокращений за счет повышения тонуса вагуса; замедляют атрио-вентрикулярную прово- димость.
Препараты: дигоксин, суточная доза 0.125 - 0.5 мг строфантин, суточная доза 0.25 - 0.5 мг
Побочные эффекты: возможны тошнота, рвота; возможна интоксикация из- за способности к кумуляции. Противопоказания: блокады сердца, бради- кардии, острая фаза ревматизма.

Б. Периферические вазодилататоры, включающие а) Артериальные вазодилататоры, расширяющие гладкую мускулатуру артериол, снижающие периферическое сопротивление, уменьшая пост- нагрузку левого желудочка;
Препараты: гидралазин, доза до 100-200 мг/сутки,максимальная- 300 мг/сутки, диазоксид, pro injectionibus, доза 1-3 мг/кг,максимальная- 150 мг, натрия нитропруссид, нафтидрофурил.
Побочные эффекты: головная боль, гиперемия лица, усиление потоотде- ления, слезотечение, тошнота, отеки различной локализации, гиперглике- мия, аллергические реакции. Противопоказания: острая недостаточность мозгового кровообращения, острый период инфаркта миокарда, системная красная волчанка.

б) Венозные дилататоры, снижающие венозный тонус, увеличивают вместимость венозного русла, уменьшая преднагрузку обоих желудочков;
Препараты: изосорбид динитрат, суточная доза 40-80 мг на 3-4 приема, изосорбид мононитрат, пентаэритритил тетранитрат.
Побочные эффекты: головокружение, тошнота,гиперемия лица, тахикардия, артериальная гипотензия, сонливость. Противопоказания: инсульты, острый период инфаркта миокарда, артериальные гипотонии.

Максимальный эффект - снижение как пред-, так и постнагрузки - наблюдают от сочетания препаратов с разным эффектом, например: изосорбид динитрат 20-80 мг внутрь каждые 8 ч

+ гидралазин 100-200 мг/сут на несколько приемов.

в) Блокаторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ), снижают образование ангиотензина II, устраняя его вазоконстрикторное действме, не нарушая регуляции сосудистого тонуса внутренних органов и мышц, увеличивают толерантность к физической нагрузке. Снижают правоп- редсердное давление и в малом круге, увеличивают сердечный выброс.
Препараты: каптоприл, суточная доза 25-50 мг х 3 приема, эналаприл, суточная доза 2,5-20 мг х 2 приема, лизиноприл, 0суточная доза 10-40 мг на 1 прием, периндоприл, суточная доза 2-4 мг.
Побочные эффекты: головокружение, анорексия, ортостатическая гипотония, ухой кашель, кожная сыпь. Противопоказания: азотемия, ХПН, гиперкали- емия, индивидуальная чувствительность.

г) Постсинаптические альфа-адреноблокаторы препятствуют сосудо- суживающему влиянию симпатической иннервации и катехоламинов, снижая пред- и постнагрузку, но не повышают толерантности к физической нагрузке. Препараты: празозин, доза 4-20 мг/сутки, теразозин, доксазозин,
Противопоказания: артериальная гипотония, пороки сердца с пониженным давлением заполнения левого желудочка.

В. Негликозидные инотропные средства, включающие а) бета-адренергические агонисты - миофедрин, нонахлазин, допутамин, б) допаминергические средства - допамин, ибопамин, добутамин, в) повышающие сократимость миокарда путем угнетения миокардиальной фосфодиэстеразы - амринон, милринон.

Ибопамин, суточная доза 50-200 мг в 2-3 приема, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, на артериальное давление и ЧСС влияния не оказывает, повышает потребность миокарда в кислороде, противопока- зания: желудочковые нарушения ритма, феохромацетома.

5. Коррекция электролитных и метаболических нарушений проводится под контролем кислотно-основного состояния и электролитного состава крови. Для достижения скорейшего эффекта проводят инфузионную терапию с применением растворов калия хлора, панангина, натрия хлора, натрия гидрокарбоната, глюкозы, для улучшения внутриклеточного метаболизма миокарда и ликвидации местного ацидоза назначают кокарбоксилазу.

6. Восстановление сердечного ритма.

Для лечения нарушений сердечного ритма используются фармакологи- ческие, электрические, хирургические, физические (рефлекторные) методы.

Антиаритмические препараты.

I класс препаратов - мембраностабилизаторы, тормозят возбудимость миокарда, блокируя Na-каналы клеточных мембран, снижают скорость на- чальной деполяризации.
Препараты:

/IA/: хинидин, аймалин, новокаинамид, прокаинамид, дизопирамид, квинидин, бумекаин; противопоказания: блокады сердца, сердечная недостаточность, индивидуальная непереносимость. Ввиду выраженного угнетающего на миокард действия в комплексной терапии сердечной недоста- точности не используются.

IB: лидокаин (используется в острых случаях), тримекаин, мекси 0- летин, токаинамид, априндин, дилантин; фенитоин, в дозе

75-150 мг 2-3 раза/сутки, максимум - до 1.2 г/сутки, применяется при всех видах желудочковых аритмий.

IC: энкаинид, флекаинид, лоркаинид, этмозин, пропафенон, мора- цизин, аллапини, этацизин; используются при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях и тахикардиях.

II класс препаратов - бета-адреноблокаторы, снижают скорость деполяризации и амплитуду потенциала действия, несущественно уменьшают его продолжительность; уменьшают стимулирующее влияние катехоламинов на сердце, замедляют синусовый ритм и атрио-вентрикулярное проведение, вызывают брадикардию. препараты:

2пропранолол 0 ( 2анаприлин, обзидан 0), доза до 320 мг/сутки,

2тимолол, соталол, надолол, эсмалол.
Побочные эффекты: головная боль, нарушение сна, брадикардии, замедле- ние проводимости, бронхоспазм. Противопоказания: бронхиальная астма, брадикардия, нарушения проводимости, болезнь Рейно и другие облите- рирующие заболевания сосудов.

III класс - препараты, увеличивающие продолжительность потенциала действия, вызывают равномерное удлиннение фазы реполяризации и потен- циала действия в целом, - увеличение продолжительности эффективного рефрактерного периода. препараты:

2амиодарон 0, максимальная доза до 1.2 г/сутки,

2орнид, бетанидин, пранолин, бретилий, тозилат 0.
Побочные эффекты: тошнота, брадикардия, замедление атрио-вентрикуляр- ной проводимости. Противопоказания: синусовые брадикардии, острый период инфаркта миокарда, бронхиальная астма, нарушения функции щитовидной железы;

IV класс - блокаторы кальциевых каналов I-го и III-го типов, уменьшают скорость деполяризации за счет блокады медленных Ca-каналов,
- тормозят автоматизм синусового узла, угнетают проводимость в атрио- вентрикулярном узле.
Противопоказания: выраженная брадикардия, атрио-вентрикулярные блокады,
WPW-синдром, артериальная гипотония, препараты:

2верапамил 0, суточная/максимальная доза 180/360 мг в 3 приема

2дилтиазем 0, суточная доза 240-360 мг в 2-3 приема

2галлопамил 0, 2 0суточная/максимальная доза 150/200 мг в 3 приема .