Язвенная болезнь желудка
Этиология и патогенез
Этиология и патогенез заболевания до сих пор полностью не раскрыт.
Полагают, что это мультифакториально обусловленное заболевание, предрасположенность к которому в значительной степени связана с наследственными факторами.
Генетическая предрасположенность проявляется следущими клиническими признаками:
. Повышенная секреторная активность желудка;
. Повышение уровня пепсиногена в крови и др.
Замечено, что чаще язвенная болезнь бывает у людей при сочетании I(0) группы крови с резус-отрицательностью.
Среди факторов риска язвенной болезни существенную роль играют и внешние факторы:
. Выраженное и часто повторяющееся нервно-эмоциональное напряжение;
. Конфликтные трудноустраняемые ситуации на работе и в семье;
. Нарушение ритма сна и питания;
. Курение;
. Злоупотребление алкоголем.
Неблагопритяные факторы внешней среды способствуют реализации наследственной предрасположенности.
В результате этих влияний нарушается баланс между воздействием агрессивных факторов и защитными механизмами, обеспечивающими целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.
Последние десять лет большинство исследований было посвящено изучению роли Helicobacter pylori в язвообразовании. За этот период времени представления о значении этого микроорганизма претерпели значительную трансформацию: от первоначального отрицания значения микробного фактора в генезе язвы до точки зрения, рассматривающей язвенную болезнь как инфекционное заболевание. В этой концепции Helicobacter pylori занимает одно из основных мест среди факторов агрессии. Сами бактерии нарушить целостность слизистой оболочки не могут; они вызывают лишь весьма умеренные изменения эпителия. Однако НР инициирует каскад реакций, которые активно могут способствовать язвообразованию.
Патогенез
1 уровень — под влиянием этиологических факторов происходит дезинтеграция процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга.
2 уровень — дисфункция гипоталамо-гипофизарной зоны.
3 уровень — дисфункция вегетативной нервной системы. При относительном преобладании тонуса симпатической нервной системы развиваются следующие изменения: тонус желудка снижается, эвакуация замедляется, развививается антральный стаз, увеличивается продукция гастрина, соляной кислоты, но одновременно наблюдается обратная диффузия водородных ионов в слизистую и подслизистую оболочку, развивается местный тканевой ацидоз, исчезает замыкательный рефлекс привратника, создаются условия для забрасывания дуоденального содержимого с желчными кислотами в желудок — таким образом, формируются предпосылки для развития язвы желудка.
4 патогенетический уровень — дисфункция эндокринной системы, включая гастроинтестинальную эндокринную систему. Проявляется в повышении активности гормонов, стимулирующих продукцию соляной кислоты и пепсина, и снижении активности гормонов, ингибирующих желудочную секрецию.
5 патогенетический уровень — вследствие осуществления патогенетических механизмов на прежних уровнях развивается преобладание агрессивных факторов над защитными факторами (гастропротективными) и развивается язва желудка.
Факторы агрессии:
. Высокий уровень соляной кислоты и пепсина;
. Высокое содержание в желудочном соке свободных радикалов;
. Дуоденогастральный рефлюкс и заброс дуоденального содержимого с детергентами — желчными кислотами;
. Нарушение моторики желудка;
. Повышенный уровень в желудочном соке среднемолекулярных пептидов;
. Нарушение дуоденального тормозного рефлекса в связи со снижением секреции гастроинтестинальных гормонов.
Факторы гастропротективные:
. Нормальный кровоток в слизистой оболочке желудка;
. Достаточное количество защитной слизи;
. Секреция щелочных компонентов панкреатического сока;
. Локальный синтез простагландинов Е;
. Локальный синтез эндорфинов и энкефалинов.
В настоящее время есть точка зрения, что язвенная болезнь желудка в
70% случаев развивается в результате инфицирования геликобактериями, а
язвенная болезнь 12-перстной кишки в 92% случаев.
Клиническая картина
Язва кардиального отдела желудка:
1. ноющая боль в эпигастрии или под мочевидным отростком сразу после еды, особенно после острой или горячей пищи, иногда иррадиирует в область сердца,
2. упорная изжога,
3. отрыжка пищей;
4. при пальпации болезненность под мечевидным отростком и при надавливании на него;
5. язык обложен.
Язва тела и дна желудка:
1. тупая ноющая боль в подложечной области, чаще натощак или через 20-30 минут после еды; изредка боль беспокоит ночью,
2. отрыжка съеденной пищей,
3. тошнота, изжога бывает редко;
4. язык обложен густым серовато-белым налетом;
5. пальпаторная и перкуторная болезненность в мезогастрии и в левом подреберьи.
Язва пилорического отдела:
1. интенсивная и продолжительная боль в эпигастрии справа, через 2-3 часа после еды, отдающая в спину и за грудину, в правое подреберье;
2. упорная рвота большим объемом кислого желудочного содержимого, похудание,
3. перкуторная и пальпаторная болезненность в эпигастрии справа;
4. язык чистый.
Варианты течения
Легкая форма: рецидивы 1 раз в 1-3 года, боли умеренно выраженные и купируются за 4-7 дней, язва неглубокая. В фазе ремиссии трудоспособность сохранена.
Форма средней тяжести: рецидивы 2 раза в год, болевой синдром выражен значительно и купируется за 10-14 дней, характерны диспептические расстройства, язва глубокая, нередко кровоточит, сопровождается передуоденитом, перигастритом.
Тяжелая форма: рецидивы больше 2 раз в году, боли интенсивные, купируются более чем за 10-14 дней, выраженное похудание, язва глубокая, часто каллезная, нередки осложнения.
Лабораторные данные
1. Клинический анализ крови: может быть эритроцитоз, повышение содержания гемоглобина.
2. Анализ кала — скрытая кровь (реакция Грегерсена).
Инструментальные исследования
Фиброгастродудоденоскопия: язвенный дефект соответствующей
локализации, дно язвы содержит некротические массы, покрыто фибрином.
Складки слизистой оболочки по периферии язвы утолщены и сходятся
(конвергируют) к краям язвенного дефекта. В процессе рубцевания на месте
язвенного дефекта определяется регенерирующий эпителий с
гиперплазированными капиллярами (красный рубец), в дальнейшем слизистая
оболочка приобретает вид «булыжной мостовой», капилляры запустевают,
количество их уменьшается, что приводит к изменению окраски рубца (стадия
белого рубца).
Исследование желудочного содержимого:
При медиоганстральных язвах (язвы кардии, тела желудка, малой и большой кривизны) кислотность нормальная или повышена; при пилородуоденальных язвах кислотность высокая.
Рентгеноскопия желудка: прямые признаки язвы — ниша и коневргенция складок по направлению к нише; косвенные признаки — усиление перистальтики желудка; местный спазм циркулярной мускулатуры желудка в виде глубокого втяжения на большой кривизне (симптом Де Кервена), нередко напротив ниши на малой кривизне; деформация желудка.
Осложнения
1. Стеноз привратника
Ощущение полноты и боль в эпигастрии;
Рвота съеденной накануне пищей, а в дальнейшем зловонным содержимым;
Похудание;
Сухость и шелушение кожи;
Снижение тургора и эластичности кожи;
Выраженный шум плеска и видимая перистальтика в области желудка;
При многократной рвоте — судороги, затемнение сознания;
Эритроцитоз вследствие сгущения крови, гипохлоремия, гипокальциемия, алкалоз, повышение содержания мочевины;
Рентгенологически — замедленное опоржнение желудка, расширение его.
Язвенное кровотечение
Кровавая рвота цвета кофейной гущи;
Черный дегтеобразный стул;
Жажда, сухость во рту;
Головокружение;
Обморочное состояние, падение артериального давления.
Снижение гемоглобина крови.
Диагностика: гастродуоденоскопия
Пенетрация
Проникновение язвы в рядом расположенные органы и ткани. Язвы желудка чаще пенетрируют в малый сальник:
. Выраженный болевой синдром, плохо поддающийся консервативной терапии, боль постоянная.
. Язвы кардинального и субкардиального отдела желудка с пенетрацией в малый сальник иногда обуславливают возникновение боли стенокардического характера.
Перфорация
Это прободение язвы в свободную брюшную полость.
. Внезапно возникающая кинжальная боль, локализующаяся в месте прободения (подложечная область), затем распространяющаяся по всему животу;
. Больной лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу ногами, охватив руками живот.
. Лицо осунувшееся, бледное, холодный потю
. Доскообразное напряжение мышц живота;
. Резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
. Исчезновение печеночной тупости;
. Тупость в отлогих местах живота;
. Сухой язык;
. Вначале брадикардия, затем тахикардия;
. Снижение артериального давления;
. Увеличение СОЭ, лейкоцитоз.
Обзорная рентгеноскопия брюшной полости — газ в поддиафрагмальном пространстве.
Прикрытое прободение отличается тем, что после возникновения
характерной клинической картины в течение ближайших минут или часов (1-2
часа) резчайшие боли прекращаются, резкое напряжение мышц сменяется
умеренным, имеется локальная болезненность в эпигастральной области.
Симптом раздражения брюшины могут быть не выражены. Общее состояние больных
настолько улучшается, что они встают с постели и считают себя
выздоровевшими.
Лечение
В периоды обострения в первую очередь необходимо исключить продукты, сильно возбуждающие секрецию желудка:
. богатые экстрактивными веществами мясные и рыбные бульоны, отвары грибов
. все жареные блюда
. тушеные в собственном соку мясо и рыбу
. мясные, рыбные, томатные и грибные соусы
. соленые или копченые рыбо- и мясопродукты
. соленые, маринованные овощи и фрукты
. мясные, рыбные и овощные консервы, особенно с томатной заливкой
. пряные овощи, пряности и приправы
. кофе
Основой лечения должна являться комбинированная (трехкомпонентная или четырехкомпонентная) терапия, способная как минимум обеспечить эрадикацию в 80% случаев.
1. Однонедельная тройная терапия с использованием блокаторов
На-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день (например, омепразол
20 мг 2 раза в день или пантопразол 40 мг 2 раза в день, или лансопразол 30
мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом 400 мг 3 раза в день
(или тинидазол 500 мг 2 раза в день) плюс кларитромицин 250 мг 3 раза в
день или амоксициллином 1000 мг 2 раза в день плюс кларитромицин 500 мг 2
раза в день, или амоксициллином 500 мг 3 раза в день плюс метронидазол 400
мг 3 раза в день.
2. Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута: препарат висмута (коллоидный субцитрат висмута или галлат висмута или субсалицилат висмута) 120 мг 4 раза в день (доза в расчете на окись висмута) вместе с тетрациклином 500 мг 4 раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день или тинидазол 500 мг 2 раза в день.
3. Однонедельная квадротерапия, позволяющая добиться эрадикации штаммов HР, устойчивых к действию известных антибиотиков.
Блокатор Н-К-АТФазы в стандартной дозировке 2 раза в день вместе с
препаратом висмута 120 мг 4 раза в день, вместе с тетрациклином 500 мг 4
раза в день плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (или тинидазол 500 мг 2
раза в день).
Схемы лечения с использованием в качестве антисекреторного препарата
блокаторов Н2-рецепторов гистамина
1. Ранитидин 300 мг/сут или фамотидин 40 мг/сут плюс амоксициллин
2000 мг/сут плюс метронидазол (тинидазол) 1000 мг/сут в течение
7-14 дней.
2. Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с тетрациклином 250 мг 4 раза в день (или 500 мг 2 раза в день) плюс метронидазол 250 мг 4 раза в день (длительность курса лечения
14 дней). Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения
14 дней).
Ранитидин - висмута цитрат 400 мг 2 раза в день в комбинации с кларитромицином 250 мг 2 раза в день плюс метронидазол (тинидазол)
500 мг 2 раза в день (длительность курса лечения 7 дней).
Хирургическое лечение
Показано при:
. Частых рецидивах;
. Неэффективности консервативной терапии;
. При появлении осложнений.
Основные операции:
1. Стволовая ваготомия и лренирование (пилоропластика или гастроеюностомия).
2. Селективная ваготомия и дренирование.
3. Антрумэктомия и ваготомия.
4. Гастродуоденостомия (Бильрот I).
5. Гастроеюностомия (Бильрот II).
6. Субтотальная резекция желудка.