Здоровье до того перевешивает все остальные
блага жизни, что поистине здоровый нищий счастливее больного короля.
А. Шопенгауэр
Позади желудка, рядом с двенадцатиперстной кишкой, лежит поджелудочная
железа. Это железа смешанной функции. Эндокринную функцию осуществляют
клетки поджелудочной железы, расположенные в виде островков. Гормон,
выделяемой этими клетками, был назван инсулином
(от латинского insula — островок).
Инсулин действует главным образом на углеводный обмен, оказывая на него влияние, противоположное адреналину (гормону надпочечников ). Если адреналин способствует быстрейшему расходованию в печени запасов углеводов, то инсулин сохраняет, пополняет эти запасы.
Инсулин по своей химической природе — белковое вещество, которое
удалось получить в кристаллическом виде. Под его влиянием происходит
синтез гликогена из молекул сахара и отложение запасов гликогена в печени.
Вместе с тем инсулин способствует окислению сахара в тканях и таким
образом обеспечивает наиболее полное его использование.
Благодаря взаимодействию адреналинового и инсулинового влияния поддерживается определенный уровень сахара в крови, необходимый для нормального состояния организма.
Поджелудочная железа ( pancreas ) располагается горизонтально в
забрюшинном пространстве позади желудка на уровне XI-XII грудных и I-II
поясничных позвонков. Железа имеет тонкую нежную структуру, что не очень
сочетается с названием, которое ей дали древние ученые ( pan — весь, creas
— мясо), сравнивая поджелудочную железу с вываренным мясом. Понятнее было
бы название, отражающее тонкости очертаний и нежность этой железы. В
послевоенные годы в Ростовском медицинском институте определение
анатомического положения и опасности болезней поджелудочной железы давал
студентам заведующий кафедрой топографической анатомии и оперативной
хирургии доцент А.А. Голубев, большой знаток литературы и музыки, всегда
очень умело насыщавший свои лекции впечатляющими образами. О
поджелудочной железе он с вдохновением говорил: «Как нежащаяся пантера,
уложила она голову в изгиб двенадцатиперстной кишки, распластала тонкое
тело на аорте, убаюкивающей ее мерными движениями, а чуть изогнутый хвост
беспечно отклонила в ворота селезенки — затаившийся красивый хищник,
который неожиданно при болезни может нанести непоправимый вред; так и
поджелудочная железа:
Прекрасна, как ангел небесный,
Как демон, коварна и зла.»
Поджелудочная железа в области головки и тела в поперечнике чаще всего имеет призматическую форму, а в хвоством отделе — овальную. Она интимно связана с двенадцатиперстной кишкой и крупными сосудами, располагается забрюшинно, а потому почти неподвижна и не смещается даже при дыхании. Несколько смещается истончающаяся хвостовая ее часть, которая не имеет тесной связи с другими органами и окружнена более толстым слоем жировой клетчатки. Способствуют весьма постоянному положению железы и ее четыре связки.
В.С. Степанов, В.Г.Мелешкин различают четыре формы железы:
молоткообразную ( 57,2% ), языкообразную ( 18,4% ), подковообразную
(14,5%), и S-образную ( 9,9% ); соответственно различают три ( переднюю,
заднюю и нижнюю) или две ( переднюю и заднюю ) поверхности железы. Длина
железы составляет от 12 до 22 см., ширина ( высота ) — от 3 до 9 см., а
толщина — 2-3 см. Вес железы около 70-90 граммов. Наибольшим вес железы
бывает в возрасте 25-40 лет, а затем он постепенно уменьшается и в
старости составляет 50-60 граммов. В железе различают головку ( caput ),
тело ( corpus ) и хвост ( cauda ). Около 1/3 железы располагается справа
от средней линии, а 2/3 — слева.
В области головки на передней поверхности железы имеется выпячивание
— сальниковый бугор ( tuber omentale ), а на нижней полуокружности головки
около шеечного отдела часто бывает крючкообразный отросток, который при
больших размерах охватывает верхнебрыжеечные сосуды.
Головка и тело поджелудочной железы всегда лежат забрюшинно, а хвост иногда бывает со всех сторон окружен брюшиной. По границе передней и нижней поверхности железы прикрепляется корень брыжейки поперечной ободочной кишки. Передняя поверхность поджелудочной железы является частью задней стенки сальниковой сумки и прилежит желудку. Между органами образуется перитонеальная щель (bursae omentalis). К передней поверхности поджелудочной железы, кроме желудка, прилежит начало двенадцатиперстной кишки. В области головки и тела к задней поверхности железы прилежат нижняя полая вена, почечная артерия, верхнебрыжеечные сосуды, частично воротная вена, аорта и солнечное сплетение. Задняя поверхность хвоста поджелудочной железы лежит на полюсе левой почки и надпочечнике и очень часто — на среднем отделе левой почки и ее сосудистой ножке. К нижнему краю и частично к передней поверхности железы ниже прикрепления корня брыжейки поперечной ободочной кишки прилежат петли тонкой кишки.
Поджелудочная железа находится в жировой ткани, количество которой широко варьирует. Чаще всего жировая клетчатка располагается только сзади и по краям, а у тучных людей иногда полностью окружает железу. В жировой клетчатке параллельно железе идут селезеночная артерия и вена. Артерия, начиная от середины тела железы, идет почти по верхнему ее краю.
С прилежащими органами железа связана четырьмя связками. Желудочно- поджелудочная связка идет от кардиального отдела желудка и начала малой кривизны к верхнему краю поджелудочной железы, содержит в себе левую желудочную артерию; привратнико-поджелудочная связка не всегда выражена; поджелудочно-селезеночная связка идет от хвоста железы к воротам селезенки. Если хвост поджелудочной железы тесно прилежит к воротам селезенки, эта связка слабо выражена или вовсе отсутствует.
Интимная анатомическая связь поджелудочной железы с многими органами и наличие около нее клетчатки объясняют некоторые особенности ее заболеваний.
Поджелудочная железа — это сложноальвеолярная железа: она состоит из
множества неправильной формы долек, тесно соприкасающихся между собой,
разделенных друг от друга соединительной капсулой. Дольчатое строение
железы заметно невооруженным глазом, особенно после введения в нее
раствора новокаина, увеличивающего расстояние между дольками. Величина
каждой дольки около 5мм. Паренхима железы состоит из альвеол или пузырьков
( acini ) — дифференцированных железистых клеток ( ацинозных клеток ),
которые вырабатывают панкреатический сок и имеют выводные протоки. Сок
собирается во вставочных отделах выводных протоков, затем — в междольковых
и, наконец, — в главном, который бывает единственным или в области головки
соединяется с добавочным протоком. Главный проток проходит, как правило,
ближе к задней поверхности по всей железе от хвоста до головки, где он
сливается с общим желчным потоком или самостоятельно открывается в большом
дуоденальном сосочке.
Среди секретирующих клеток разбросаны скопления более светлых клеток, образующих островки Лангерганса. В диаметре они 0,1-0,3 мм., а в общей массе составляют 1/35 веса самого органа.
Островки Лангерганса распологаются в дольках железы, но распределены
неравномерно. Основная масса их сосредоточена в хвосте поджелудочной
железы. Клетки островков имеют полигональную форму; различают четыре их
вида: альфа, бета, гамма и дельта; больше всего бетта-клеток
( до 90% ) и дельта-клеток.
Поджелудочная железа очень хорошо васкулязирована. Артериальной кровью она обеспечивается из трех крупных сосудов, каждый из которых дает от 1 до 4 ветвей. Сосуды между собой широко анастомозируют. Венозная кровь оттекает по одноименным венам и впадает в воротную вену.
Лимфатические сосуды поджелудочной железы сопровождают кровеносные и несут лимфу в региональные лимфатические узлы, располагающиеся по ходу крупных сосудистых ветвей: по верхнему краю поджелудочной железы, в воротах селезенки, у основания верхнебрыжеечных сосудов, по ходу печеночной артерии и у аорты. Лимфатические сосуды поджелудочной железы широко анастомозируют с лимфатическими сосудами прилежащих и других основных органов, в особенности брюшной полости и забрюшинного пространства.
Богатая иннервация поджелудочной железы осуществляется чревным, печеночным, селезеночным и левым поперечным сплетениями. Симпатические и парасимпатические нервные элементы проникают в поджелудочную железу вместе с кровеносными сосудами и образуют в ней сплетения, связанные между собой:
1. Переднее поджелудочное сплетение;
2. Заднее сплетение тела и хвоста железы;
3. Заднее сплетение головки поджелудочной железы.
Поджелудочная железа выполняет важные функции, являясь органом
внешней и внутренней секреции. Она за сутки вырабатывает 1500-2000 мл.
сока, играющего большую роль в пищеварении. Это бесцветная прозрачная
опалесцирующая жидкость щелочной реакции ( рН 8,5-8,8 ) с удельным весом
1,015. Основной составной частью сока поджелудочной железы являются
ферменты. К ним относятся:
1. Протеиназы : трипсиноген, химотрипсиноген, карбоксипептидаза, аминопепсидаза, коллагеназа, элластаза;
2. Липаза (экстераза);
Нуклеазы: рибонуклеаза, дозоксирибонуклеаза;
3. Карбогидразы: амилаза, мальтаза, лактаза.
В состав панкреатического сока входят органические ( ферменты,
альбумины, глобулины ) и неорганические вещества ( карбонаты и бикарбонаты
Na, K, Ca, Mg, P ). В 1000 мл. сока содержится 5-6 г. общего белка, 35-97
мг.хлорида, 30-74 мг.двууглекислого натрия, 134-142 мг.натрия, 4,7-7,4
мг.калия и 2-3 мг. Поджелудочная железа вырабатывает и антиферменты
(ингибиторы ферментов ), принимающие участие в регуляции активности
панкреатического сока.
Ферменты образуются в ацинарных клетках, жидкая часть сока и
электролиты вырабатываются клетками протоков, а мукоидная жидкость —
слизистыми клетками главного протока. Из клеток ферменты поступают в
межклеточные пространства дольки, в систему протоков, а также в кровь.
Ферменты, поступающие в кровь, в нормальных условиях держатся на
постоянном уровне. Они выполняют ряд важных функций. Так, трипсиноген
принимает участие в регуляции свертывающей системы крови, амилаза
принимает участие в углеводном обмене, а липаза — в жировом. Активность
амилазы крови меняется в связи с приемом пищи.
Островки Лангерганса продуцируют инсулин и его антогониста глюкагон.
Инсулин вырабатывается бета-клетками. Поджелудочная железа продуцирует еще
два гормона — липокаин и калликреин.
Количество и состав панкреатического сока зависят от характера пищи, гуморальных и нервных раздражителей. Установлено, что раздражение блуждающего и чревных нервов вызывает выделение небольшого количества панкреатического сока, богатого ферментами и белками. Раздражение симпатического нерва тормозит секрецию поджелудочной железы. Поступление в двенадцатиперстную кишку желудочного сока, содержащего соляную кислоту, и других кислот резко возбуждает выделение панкреатического сока, что объясняется образованием в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки секретина (одновременно стимулирует образование желчи, кишечного сока и сокращение желчного пузыря ) и панкреозимина. Секретин вызывает выделение жидкой части поджелудочного сока и бикарбонатов, а панкрезимин стимулирует секрецию и выделение ферментов. Установлено, что секретин стимулирует функцию поджелудочной железы и рефлекторно через сосудистые рецепторы, а потому под влиянием внутривенного вливания раствора новокаина, выключающего сосудистые рецепторы, действие секретина резко снижается.
Панкреатический сок интенсивно выделяется в двенадцатиперстную кишку примерно через 2-5 минут после еды. Наибольшее напряжение секретной деятельности железы бывает в период пищеварения, через 1-3 часа после приема пищи, чему предшествует увеличение кровонаполнения поджелудочной железы. Эти обстоятельства имеют большое значение в патогенезе острого панкреатита.
Как уже было отмечено, кислоты резко стимулируют сокоотделение.
Значительно повышают выделение панкреатического сока жиры, желчь, слабые
растворы овощных соков ( крепкие угнетают ), хлеб, мясо. Молоко слабо
возбуждает эксекреторную функцию поджелудочной железы, но выделяющийся на
молоко сок обладает большими переваривающими способностями.
Представляет интерес вляние на функцию поджелудочной железы различных лекарственных средств. Атропин, опий, гистамин, щелочи — угнетают, пилокарпин, простигмин, морфин, метилхолин, витамин А, сернокислая магнезия, инсулин, хлороформ, кислоты — стимулируют.
В двенадцатиперстную кишку протеолитические ферменты поступают в
неактивной форме. Трипсиноген активизируется энтерокиназой, выделяемой
слизистой двенадцатиперстной кишки, и переходит в активный трипсин.
Активизируют трипсин также соли кальция, бактерии и цитокииназа,
выделяемая погибшими и поврежденными клетками. Химотрипсиноген и
карбоксипептидаза активизируются только в присутствии трипсина. Липаза
выделяется тоже в неактивном состоянии. Под влиянием желчи и желчных
кислот она становится активной и расщепляет нейтральные жиры на жирные
кислоты и глицерин. Амилаза выделяется в активном состоянии. Она участвует
в переваривании углеводов. Амилаза вырабатывается не только поджелудочной
железой, но также слюнными и потовыми железами, печенью и легочными
альвеолами.
Инкреторная функция поджелудочной железы обеспечивает регуляцию углеводного обмена, приминает участие в жировом обмене и регуляции кровообращения. Железа вырабатыват четыре гормона:
Инсулин
Глюкагон
Липокаин
Калликреин ( падутин )
Основную роль в регуляции углеводного обмена выполняет инсулин.
Инсулин снижает уровень сахара крови, способствует отложению гликогена в
печени, поглощению его тканями и уменьшению липемии. Нарушение продукции
инсулина вызывает повыщение уровня сахара крови и развитие сахарного
диабета. Глюкагон — антогонист инсулина, он вызывает распад гликогена в
печени и выделение глюкозы в кровь. Функция этих двух гормонов тонко
координируется. Секреция их определяется уровнем сахара в крови.
Липокаин регулирует жировой обмен и отложение жира в печени, а калликреин — сосудистый гормон, который принимает участие в регуляции кровообращения: расширяет сосуды, снижает артериальное давление, увеличивает минутный объем сердца. Некоторые авторы относят калликреин (в неактивном состоянии калликреиноген ) к ферментам протеазам, а Forell и соавторы ( 1961 г.) называют его фермент – гормон.
Природа, место выработки и роль липокаина и калликреина еще не окончательно расшифрованы, но связь их с функцией поджелудочной железы очевидна, и они в комплексе с другими функциями поджелудочной железы дополняют представление о ней как о сложном и жизненно важном органе, патологические изменения которого сопровождаются глубокими нарушениями процессов пищеварения и обмена веществ.
Список литературы:
Русаков В.И. «Основы частной хирургии». — Издательство Ростовского
Университета, 1977.- 476 с.
Хрипкова А.Г. «Возрастная физиология». М., «Просвещение», 1978.- 287 с.