В последние 40 лет продолжается рост контингента больных со спаечной болезнью, обусловленный ежегодным увеличением количества оперированных на органах брюшной полости.
В международной статистической классификации болезней, принятой в настоящее время в нашей стране, диагноза «спаечная болезнь» нет. Согласно перечня, имеются следующие нозологические единицы: брюшные спайки, спайки с кишечной непроходимостью, спайки женского таза, мужского таза, кишечника, желудка и др.
В нашей стране в медицинской практике используют термин «спаечная болезнь», подразумевая под этим синдром, обусловленный наличием спаек в брюшной полости, образовавшихся вследствие различных причин, и характеризующийся частыми приступами относительной кишечной непроходимости.
Практика показывает, что при спаечной болезни развиваются самые разнообразные симптомокомплексы, включая болевой синдром, дисфункцию органов, спаечную непроходимость.
Классификация симптомокомплексов при спаечной болезни:
Клинические проявления Особенности
Болевой синдром с дисфункцией органов без приступов непроходимости Спайки и сращения локализуются в любой области брюшной полости: в зоне желудка, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок; сращения большого сальника с париетальной брюшиной, с тонкой кишкой и ее брыжейкой, с органами малого таза; сращение в зоне илеоцекального угла. Спайки вызывают деформацию соответствующих органов, сдавление привратника или двенадцатиперстной кишки, подтягивание их к печени. Иногда в эпигастральной или в правой подвздошной области имеет конгломерат спаек
Острая спаечно-динамическая непроходимость (первый приступ) Спайками, как одиночными, так и множественными (в том числе и плоскостными), поражена преимущественно тонкая кишка (иногда толстая), вызывая многочисленные деформации кишечной трубки, без или с небольшим сужением ее просвета.
Рецидивирующая спаечная непроходимость (повторные приступы) То же; как правило, на протяжении тонкой кишки в результате ее деформации имеется нарушение футлярности органа, сужение просвета. Выше места сужения имеется дилатация тонкой кишки
Обтурационная спаечная непроходимость Спайкой (тяжем) полностью или частично пережат просвет тонкой (реже толстой) кишки. Спайками могут быть деформированы петли тонкой (редко толстой) кишки с перегибом ее под острым углом по поперечной или по продольной оси, с гофрированием, с образованием шпор, суживающих или перекрывающих ее просвет. Реже бывает сдавление (компрессия) просвета извне спаечно-воспалительным инфильтратом. Выше обструкции происходит расширение кишки и желудка, ниже препятствия — кишка в спавшемся состоянии. Брыжейка кишки не сдавлена. На месте сдавления тяжем иногда бывает очаговый некроз стенки кишки или странгуляционная борозда. Очаговые некрозы вследствие нарушения микроциркуляции и присоединения воспаления в приводящих петлях возникают поздно
Странгуляционная спаечная непроходимость с нарушением кровообращения в брыжейке и кишечной петле В окне, образованном сращениями, пережата одна или несколько кишечных петель вместе с их брыжейкой. На фоне спаек может наступить заворот одной или нескольких петель тонкой (редко толстой) кишки. В брыжейке пережаты кровеносные сосуды, а также нервы. Иногда спайкой (тяжем) сдавлена одна брыжейка без пережатия просвета кишки. При сильном сдавлении нарушается не только венозный, но и артериальный кровоток. В этих случаях быстро, в течение нескольких часов, наступает некроз ущемленной петли.
Разделение клинических проявлений у больных с брюшными сращениями на болевой синдром и кишечную непроходимость в определенной степени относительно. Заболевание может начаться с болевого синдрома, а в дальнейшем присоединяется спаечная кишечная непроходимость. При анализе выявлены следующие соотношения клинических симптомокомплексов у больных со спайками брюшной полости.
Симптомокомплекс Абс. число %
Болевой синдром с нарушением функций или морфологии органов 182 32,9%
Рецидивирующая спаечная непроходимость кишечника 135 24,3%
Острая спаечно-динамическая непроходимость кишечника 102 18,3%
Обтурационная спаечная непроходимость кишечника 90 16,2%
Странгуляционная спаечная непроходимость кишечника 46 8,3%
Всего: 555 100%
Анализ клинических наблюдений и архивного материала, проведенный Р.М. Женчевским, показал следующее соотношение больных — носителей спаек брюшной полости по этиологическому принципу. Послеоперационные сращения составили 86,5% (449) случаев всей спаечной патологии, сращения воспалительного происхождения — 12,3% (64), травматические сращения — 0,38% (2) и врожденные сращения — 0,78% (4).
Характер заболевания и травматичность хирургического вмешательства играют важную роль в степени выраженности послеоперационных спаек брюшной полости. Кроме того, важную роль играют иммунобиологические изменения в организме больного.
Большая часть людей является носителями спаек, которые не проявляются какой-либо клиникой. У части больных возникает та или иная симптоматика. Тонкие механизмы возникновения клинической симптоматики остаются не вполне ясными.
В возникновении клинической симптоматики имеет значение тип нервной деятельности человека, порог болевой чувствительности, патоморфологические факторы: локализация сращений в брюшной полости, наличие хронического воспалительного процесса в сращениях и в системе желудочно-кишечных гормонов, которые регулируют функцию кишечного тракта, в частности перистальтическую.
Классически (с первых лет изучения проблемы «спаечная болезнь») считалось, что клиническая картина заболевания связана с самими сращениями. Предрасполагающим фактором в возникновении непроходимости кишечника являются наличие спаек и постепенно нарастающие патоморфологические изменения в кишечных петлях.
Разрешающими факторами (пусковой толчок) являются неблагоприятные условия внешней среды: физическое перенапряжение, нарушение диеты (употребление грубой пищи, переедание), развитие кишечной инфекции (энтерит) и др. На фоне предрасполагающих факторов разрешающий момент вызывает усиление или извращение перистальтики и приводит к декомпенсации функции кишечника и появлению приступа механической спаечной или рецидиву спаечно-динамической непроходимости кишечника.
Другой механизм в развитии непроходимости наблюдается при ранней послеоперационной спаечной непроходимости, которая возникает на фоне перитонита в первые 21-25 дней после операции. В данной ситуации у большей части больных, во-первых, не имеется старых, ранее сформировавшихся спаек, во-вторых, термин «спаечная непроходимость» применим здесь условно, так как образовавшиеся фибринозные наложения и плоскостное слипание петель кишечника еще не успели организоваться в соединительную ткань.
Болевой синдром с нарушением функции органов брюшной полости — самое частое клиническое проявление спаек брюшной полости. Основная масса больных с этой патологией лечится в поликлиниках, терапевтических отделениях и в санаторно-курортных учреждениях.
Интенсивность болей колеблется в широких пределах — от умеренных до резко выраженных колик. Боли часто бывают постоянными, тянущими, ноющими, могут вызывать чувство жжения. Типичным считается усиление болей при тряске, при повороте в кровати на сторону, противоположную локализации спаек, после приема пищи. Локализация болей зависит от расположения спаек. При выраженных приступообразных или схваткообразных болях больные мечутся в кровати, принимают вынужденную позу. Возникновение сильных болей может сопровождаться урчанием в животе, рвотой, чувством неотхождения газов и др.
Можно выделить следующие группы клинических симптомокомплексов:
1. Болевой синдром, сопровождающийся дискинезией тонкой кишки. Самая многочисленная группа.
2. Эпигастральный синдром — при наличии сращений в эпигастральной области, вызывающих нарушение функции желудка.
3. Перидуодениты — при сращениях, локализующихся по ходу двенадцатиперстной кишки и желчных путей, вызывающих вторичный дуоденостаз, дискинезию желчных путей, холестаз, острую дуоденальную непроходимость.
4. Синдром натянутого сальника — при сращении дистальной части большого сальника.
5. Синдром терминальной петли — при сращениях и рубцовом процессе стенки терминального отдела подвздошной кишки и ее брыжейки (хронический мезоилеит), приводящих к деформации и дискинезии тонкой кишки.
6. Периколиты — при сращениях, локализующихся преимущественно по ходу толстой кишки и вызывающие ее деформацию и нарушение функции.
7. Спайки брюшной полости и кишечные свищи.
8. Абдоминальный криз — при спайках брюшной полости с ложной клинической картиной «острого живота».
9. Хроническая гипотония желудочно-кишечного тракта (синдром «большого живота»).
10. Спайки брюшной полости и послеоперационные грыжи живота.
После операции на органах брюшной полости у большей части больных остается спаечный процесс.
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ СПАЕК
Мероприятия по предупреждению послеоперационных спаек условно разделяются на три группы: предохранительные меры во время операции, в том числе перитонизация дефектов брюшины; введение лекарственных препаратов и растворов в конце операции и в последующие дни с целью предупреждения послеоперационного спаечного процесса; своевременное восстановление перистальтики в послеоперационном периоде.
В настоящее время следует различать следующие методы лечения: консервативный, чисто оперативный и оперативное вмешательство в сочетании с противорецидивным лечением в ближайшем послеоперационном периоде.
На фоне спаечного процесса в брюшной полости возникает множество разнообразных симптомокомплексов: от умеренно выраженного болевого синдрома до возникновения тяжелых приступов спаечной непроходимости. Ориентация преимущественно на консервативное лечение приводит к увеличению летальности и числа тяжелых инвалидов с рецидивирующей непроходимостью кишечника.
До недавнего времени существовало правило: применять по мере возможности консервативную терапию, а к операции прибегать только по жизненным показаниям. Накопленный практический опыт свидетельствует, что консервативное лечение обычно носит симптоматический характер, вызывает временное улучшение, но не приводит к рассасыванию имеющихся сращений. При умеренно выраженных болевых синдромах оно бывает адекватным, но его нельзя противопоставлять оперативному лечению.
Обнадеживающие результаты экспериментов по использованию пролонгированных ферментов и клинический опыт последних лет показывают, что оперативный метод в сочетании с противорецидивным лечением начинает занимать важное место в лечении больных со сращениями брюшной полости.
Наиболее часто послеоперационные спайки возникают именно в зоне послеоперационного рубца. Важен также подбор шовного материала. Наиболее выраженную воспалительную реакцию тканей вызывают оставляемые в брюшной полости кетгутовые лигатуры. Это связано, во-первых, с тем, что кетгут пропитан йодом и йодидом калия, во-вторых, он может давать аллергическую воспалительную реакцию и приводить к возникновению инфильтратов и спаек. Наиболее инертны и приемлемы современные шовные материалы из полимеров.
Консервативное лечение показано при наличии умеренно выраженного болевого синдрома, сочетаний болей с дисфункцией одного из органов брюшной полости при сращениях брюшной полости, сочетающихся с хроническим рубцующимся мезоилеитом или мезосигмоидитом, при редких кишечных коликах и редко повторяющихся приступах спаечной непроходимости. Кроме того, комплекс консервативного лечения следует проводить при абдоминальных кризах на фоне спаек, приступах спаечно-динамической непроходимости и при возникшей хронической гипертонии кишечного тракта.
Необходимо подчеркнуть, что у некоторых больных затруднительно сразу выбрать метод лечения. Это касается прежде всего больных с выраженным болевым синдромом и редко повторяющимися приступами рецидивирующей спаечной непроходимости кишечника. В таких случаях вначале целесообразно провести консервативное лечение.
Из терапевтических методов лечения наиболее часто использовали различного рода тепловые процедуры: грязелечение, парафиновые и озокеритовые аппликации, лепешки из глины. Применяли также различные методы электролечения: электрофорез новокаина, папаверина, иодида калия, ихтиола, а также диатермию, коротковолновую терапию, рентгенотерапию. Чаще других применяли электрофорез йодида калия и лидазы.
В последующие годы для лечения больных со спайками стали применять УЗ-терапию и воздействие ультразвука с лечебной грязью.
РЕАБИЛИТАЦИЯ
После выписки из стационара об окончательном результате проведенного лечения можно судить через несколько лет. В связи с этим больные со спаечной болезнью подлежат диспансерному наблюдению участкового терапевта и хирурга поликлиники. После окончания лечения и выписки на работу ряд больных нуждается во временном переводе на облегченный труд сроком на 3—6 мес. Повторные осмотры в течение первого года проводят через 2—3 мес. Выясняют субъективное состояние, физикально исключают возможное появление инфильтратов, конгломератов кишечных петель, выясняют функцию желудочно-кишечного тракта. В первые 2—3 мес. После выписки больной должен соблюдать диету с исключением из рациона винограда, кукурузы и другой грубой и острой пищи. В дальнейшем диету постепенно расширяют, индивидуально подбирают приемлемые блюда и продукты. Основной принцип режима питания — не употреблять одномоментно большой массы пищевых продуктов. Дневной рацион блюд распределяют на 4—5-разовый прием.
Если спаечный процесс брюшной полости имел системный характер и занимал всю или значительную часть брюшной полости или же имелись очаги хронического воспалительного процесса, необходимо проводить повторные реабилитационные курсы лечения, заключающиеся в проведении электрофореза трипсина в сочетании с биостимуляторами. Такие курсы лечения проводят в профилактории, поликлинике через 1-2 мес. после выписки, а если возникает необходимость — повторяют еще раз через 6 мес. Нормализация показателей крови, концентрации фибриногена и сиаловых кислот свидетельствует о затухании хронического перитонита.
Наличие сопутствующих заболеваний требует проведения соответствующего комплексного лечения с привлечением специалистов. Важное место в реабилитации больных должно занять санаторно-курортное лечение. Его необходимо проводить в первую очередь больным с сопутствующими заболеваниями. Курортное лечение желательно проводить в ранние сроки преимущественно в санаториях гастроэнтерологического профиля (Ессентуки, Железноводск, Трускавец и др.). Лечение сопутствующих заболеваний нередко приводит к окончательному выздоровлению.
ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗКУЛЬТУРА
В комплексе реабилитационных мероприятий очень важное место занимает лечебная гимнастика и своевременная активизация физической подвижности выписанных больных. Гимнастические упражнения проводят с целью укрепления брюшного пресса, поднятия тонуса мускулатуры полых внутрибрюшных органов и улучшения в них микроциркуляции. Для этого подбирают упражнения, сопровождающиеся сокращениями мышц живота и значительными перепадами внутрибрюшного давления — упражнения лежа, волевые сокращения мышц брюшного пресса с глубоким брюшно-диафрагмальным дыханием. К комплексу гимнастических упражнений добавляют массаж брюшной стенки. Рационально сочетание гимнастических упражнений с одновременным самомассажем брюшной стенки.
Спаечный процесс брюшной полости может отягощать течение болезней резецированного желудка. Реабилитация этих больных бывает особенно сложной. Комплексную терапию им следует проводить в стационаре гастроэнтерологического профиля, а затем в санатории. Им индивидуально подбирают диету, медикаментозную терапию. Этих больных часто приходится переводить на инвалидность.
Отдельную группу составляют лица, у которых заболевание возникло на фоне патологии центральной нервной системы (шизофрения, эпилепсия, сегментарное выпадение иннервации в связи с патологией спинного мозга). В реабилитации этих больных активное участие должен принимать невропатолог. Восстановление проведения импульсов по проводящим путям спинного мозга и регулирующей функции вегетативной нервной системы может способствовать восстановлению активной функции внутрибрюшных органов. Многократные операции, привыкание к наркотическим средствам, нарушают функцию как вегетативной нервной системы, так и желудочно-кишечных гормонов. Только длительная консервативная терапия в сочетании с диетой постепенно восстанавливает функцию кишечного тракта.
Комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со спаечной болезнью в период реабилитации.
1. Лежа на спине, руки на животе, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание: во время вдоха предельно выпячивать переднюю брюшную стенку, во время выдоха — втягивать, придавливая сверху кистями.
2. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сгибать ноги в тазобедренных суставах. На вдохе — разгибать до исходного положения.
3. Лежа на спине. На выдохе подтянуть ноги к животу, обнять их руками. На вдохе — разогнуть в исходное положение.
4. Лежа на спине. На выдохе согнуть обе ноги и без помощи рук подтянуть их к груди. На вдохе — вернуться в исходное положение.
5. Лежа на спине завести руки под голову, согнуть ноги в коленях. На выдохе пытаться сесть, на вдохе — вернуться в исходное положение.
6. Лежа на спине согнуть ноги в коленях, руки вдоль туловища. На выдохе приподнимать таз, втягивать живот. На вдохе — вернуться в исходное положение.
7. Лежа на спине, руки под голову, ноги прямые. На выдохе пытаться сесть. На вдохе — вернуться в исходное положение.
8. Лежа на спине, руки разведены в стороны, ноги подтянуты и согнуты в коленях. На выдохе дважды наклонять согнутые ноги влево. На вдохе — вернуться в исходное положение. То же в правую сторону.
9. Лежа на спине, руки вдоль туловища. На выдохе сесть. На вдохе вернуться в исходное положение.
10. Сидя на стуле. На вдохе развести руки в стороны. На выдохе обхватить руками колено и подтянуть его к животу.
11. Сидя на стуле, выполнять брюшно-диафрагмальное дыхание. На вдохе выпячивать брюшную стенку. На выдохе — глубоко втягивать ее, производя массирующее движение кистями рук справа налево.
12. Стоя, руки вперед. Поочередно сгибать ноги в тазобедренных суставах, не сгибая в коленных.
13.
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. Л., Медицина, 1968. - 168 с.
2. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., Медицина,1989. - 192 с.
3. Торопов Ю.Ю. Отдаленные результаты оперативного лечения острой спаечной непроходимости // Хирургия, 1978, №3.- с. 55-59
4. Хамдаков Х.Х., Сабиров Б.У. Лечение спаечной непроходимости // Хирургия, 1981,№8.- с. 27-29
5. Чухриенко Д.П. Спаечная болезнь. К., Здоровье, 1972. - 215 с.