Тесная связь хронической боли с депрессией очевидна. Так, Дж.Мюррей [1] подчеркивает, что при хронической болинадо прежде всего искать депрессию; S.Tyrer (1985) приводит статистические данные о наличии психических расстройств депрессивного характера у половиныбольных, страдающих хронической болью; по данным С.Н. Мосолова [2], у 60% больных депрессией обнаруживаются хронические болевые синдромы. Некоторыеавторы высказываются еще более определенно, считая, что во всех случаях хронического болевого синдрома имеет место депрессия, основываясь на том факте,что боль всегда сопровождается отрицательно-эмоциональными переживаниями и блокирует возможность человека получать радость и удовлетворение. Наибольшиеспоры вызывают не сам факт сосуществования хронической боли с депрессией, а причинно-следственные отношения между ними. С одной стороны, долго существующаяболь ограничивает профессиональные и личные возможности человека, заставляет его отказываться от привычных жизненных стереотипов, нарушает его жизненныепланы и т.д. Снижение качества жизни может порождать вторичную депрессию. С другой стороны, депрессия может быть первопричиной боли или основным механизмомхронификации болевого синдрома. Так, атипичные депрессии могут проявляться под различными масками, в том числе и под маской хронической боли.
В данной статье мы не ставим задачи дифференцировать вид депрессии при всех вариантах хронических болевыхсиндромов. Наша цель - акцентировать внимание врача на несомненной родственности этих двух патологических синдромов, частой их сочетаемости,подчеркнуть необходимость поиска депрессии при любой хронической боли, научить выделять клинические симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивнойсимптоматики. Все перечисленное необходимо для полноценной помощи больному, так как депрессия, вне зависимости от ее происхождения, первичности иливторичности по отношению к хроническому болевому синдрому, всегда значительно ухудшает и видоизменяет клиническую картину, усугубляет боль и страданиябольного, снижает качество жизни пациента. Депрессия формирует у больного состояние беспомощности и полной зависимости от болевого синдрома, порождаетчувство бесперспективности лечения, приводит к своеобразной "катастрофизации" собственного состояния. Образно говоря, между больюи депрессией образуется своеобразный порочный круг, при котором одно состояние усугубляет другое.
Часто в этот порочный круг встраиваются также явления локального или более обширного мышечного спазма.
Таким образом, полноценное лечение больного с хронической болью невозможно без купирования сосуществующейдепрессивной симптоматики.
"Родственность" боли и депрессии объясняется прежде всего общими звеньями патогенеза. И прихронических болевых синдромах, и при депрессии определяют недостаточность серотонинергических систем мозга. Серотонинергическая теория депрессии внастоящее время является лидирующей, доказано также существенное значение дисфункции нисходящих серотонинергических противоболевых систем мозга вформировании хронической боли [3-5].
В данном контексте важно определить, что считать острой болью, а что хронической. Острая боль всегда является симптомомкакого-либо органического страдания. Напротив, хроническая боль, как правило, это не симптом, а собственно болезнь, при которой решающее значение имеет неморфологическое повреждение тканей, а дефектность восприятия и другая дисфункция психических процессов.
Хронической болью, по данным Международной ассоциации по изучению боли, принято считать боль, котораяпродолжается сверх нормального периода заживления и длится не менее 3 мес [6]. В настоящее время хроническую боль рассматривают как самостоятельноезаболевание, в основе которого патологический процесс в соматической сфере и первичная или вторичная дисфункция периферической и центральной нервной систем.Неотъемлемым признаком хронической боли является формирование эмоционально-личностных расстройств, она может быть вызвана только дисфункциейв психической сфере, т.е. относиться к идиопатическим или психогенным болям [6]. Психогенная хроническая боль наиболее распространена и наиболее сложна длядиагностики и лечения. В соответствии с критериями DSM-IV понятие хронической боли используется для обозначения болевого синдрома, длящегося более 6 мес.
Хронический болевой синдром может наблюдаться в клинической картине любой депрессии. Симптомы депрессии прихроническом болевом синдроме могут быть очевидными или стертыми. Достаточно часто боль является "маской" депрессии и собственно депрессивныесимптомы выступают в атипичной форме и скрыты за доминирующей в клинической картине болью. Среди синдромов маскированной депрессии некоторые авторыотдельно выделяют алгическо-сенестопатический синдром. Больные с типичными проявлениями депрессии достаточно быстро оказываются в поле зрения психиатров.Напротив, больные с атипично протекающими, маскированными депрессиями долго и подчас безрезультатно лечатся у врачей общей практики, так как распознатьподобную депрессию достаточно сложно.
Хроническая боль как проявление маскированной, соматизированной депрессии может локализоваться практически влюбой части тела. Нередко имеет место сочетание нескольких локализаций. Клинические симптомы могут имитировать различные варианты соматической иневрологической патологии, поэтому необходимо детально обследовать пациента. Обычно хроническая боль локализуется в области головы, сердца, живота, крупныхсуставов, спине. Примерами хронического болевого синдрома могут служить хронические головные боли напряжения, ежедневные хронические головные боли,фибромиалгия, психогенные кардиалгии и абдомиалгии.
Хроническая боль чаще диффузная, монотонная, постоянная, тупая, ноющая, тянущая, сдавливающая. Нередко кхронической боли присоединяются сенестопатические ощущения. Как правило, хроническая боль плохо описывается больным и плохо локализуется. Обычно больнойуказывает на достаточно большую область болевых ощущений, которая может меняться от осмотра к осмотру.
Болевой синдром никогда не представлен изолированно, а всегда сочетается с жалобами психопатологического ипсиховегетативного характера. Состояние дистресса, усугубление психологического конфликта, декомпенсация эмоционально-личностных расстройств всегда приводят кинтенсификации и/или генерализации боли.
Больные с хронической болью и депрессией имеют длительную историю своего заболевания, они безрезультатно, ноупорно обращаются к врачам разных специальностей. Им проводят многочисленные исследования, которые не подтверждают ни соматического, ниневрологического органического заболевания. Это больные, которые, несмотря на многомесячные обследования у различных специалистов, не имеют определенногодиагноза. Нередко их лечат симптоматически, пытаясь купировать болевой синдром различными анальгетическими средствами. Лечение оказывается безрезультативным,и пациенты продолжают обращаться к врачам.
Диагностика депрессии сложна для врача непсихиатра. Для диагностики депрессии необходимо знать ее диагностическиекритерии (МКБ-10). Диагностические признаки депрессии таковы:
основные:
- пониженное или печальное настроение,
- утрата интересов или чувства удовольствия,
- повышенная утомляемость;
дополнительные:
- снижение способности к концентрации внимания,
- заниженная самооценка и неуверенность в себе,
- идеи вины и самоуничижения,
- мрачное пессимистическое видение будущего,
- суицидальные мысли или действия,
- нарушения сна,
- нарушения аппетита
Основными являются первые три клинических проявления. Остальные симптомы относятся к дополнительным. Для верификациитяжелого депрессивного эпизода в клинической симптоматике больного ведущее место должны занимать три первых основных проявления депрессии, которыесочетаются не менее чем с четырьмя дополнительными симптомами. Для установления диагноза депрессивного эпизода средней тяжести необходимо присутствие двухосновных и трех дополнительных симптомов. Для легкого депрессивного эпизода достаточно присутствия двух основных и двух дополнительных симптомов. При этомво всех трех вариантах депрессии основные ее проявления должны длиться не менее 2 нед. В общемедицинской практике в основном наблюдаются больные с легкой исредней степенью депрессии. Если депрессивные эпизоды продолжительностью не менее 2 нед повторяются с интервалом в несколько месяцев по меньшей мередважды, то диагностируют повторные или рекуррентные депрессивные расстройства. Повторные депрессивные эпизоды могут быть спровоцированы стрессовой ситуацией.
Чаще всего врач сталкивается с атипично протекающими стертыми депрессиями, и поэтому ему необходимоконцентрировать внимание на атипичных симптомах. Следует подчеркнуть частую встречаемость при депрессии тревожных расстройств, которые нередко выходят напервый план, затмевая собственно депрессивные симптомы. Сочетанность депрессии и тревоги, по данным А.Ф. Шацберга [7], достигает 62%. Особенно специфичносочетание тревоги в сочетании с мышечным напряжением и депрессии именно при хронических болевых синдромах.
Особо следует обратить внимание врача на то, что пациенты с атипичной депрессией могут предъявить жалобы исключительнона отдельные стойкие соматические симптомы, основными из которых являются постоянное чувство усталости и хроническая боль. Нередко основной жалобой можетбыть повышенная раздражительность.
При атипичных депрессиях жалобы на боли хронического характера часто сочетаются с жалобами на другие неприятные, плохоописываемые и нередко плохо локализуемые ощущения во всем теле, на нарушения сна, аппетита, полового влечения, повышенную утомляемость, слабость, сниженнуюработоспособность, запоры, диспепсии; у женщин могут быть жалобы на нарушения менструального цикла, не имеющие органической причины, предменструальныйсиндром. При депрессиях могут наблюдаться плохой аппетит и снижение массы тела и, напротив, повышенный аппетит, когда больные "заедают" своюдепрессию, и соответственно увеличение массы тела. В этих случаях прием пищи остается единственным способом получения положительных эмоций - все остальныепотребности резко редуцируются. Для типичных депрессий более характерно снижение аппетита и массы тела, при атипичных депрессиях нередко наблюдаетсяпротивоположная картина.
Обилие жалоб, их необычное сочетание, не укладывающееся в клиническую картину ни одного соматического заболевания,прежде всего позволяет предполагать маскированную депрессию.
Для депрессий специфично, что все неприятные клинические симптомы, и в том числе болевые, больше представленыутром, а не вечером.
Нарушения сна при депрессиях могут проявляться весьма различно: нарушения засыпания, частые ночные пробуждения,неудовлетворенность сном, трудности пробуждения, увеличение длительности ночного сна, дневная гиперсомния. Наиболее специфичным признаком депрессиисчитаются ранние утренние пробуждения, при которых больной без видимых причин постоянно просыпается в 4 - 5 ч утра ибольше не может уснуть.
Весьма часто врачи общей практики сталкиваются не только с атипичными депрессиями, но и с хроническим вариантомее течения. В связи с этим мы считаем необходимым ознакомить врача с диагностическими критериями хронического депрессивного состояния, которое может сосуществовать схроническим болевым синдромом. В классификациях МКБ-10 и DSM-IV оно выделяется под названием "дистимии". Ранее это состояние классифицировалоськак депрессивный невроз или невротическая депрессия. Следует подчеркнуть, что к дистимиям относят легкие хронические депрессии, при которых не встречаютсясуицидальные мысли и действия и выраженная социальная дезадаптация. У больных преобладают жалобы на общее недомогание, разбитость, усталость, нарушения сна иаппетита. Эти жалобы наряду с невыраженностью типичных депрессивных жалоб приводят больного не к психиатру, а к врачу общей практики. По статистикедистимией страдает до 5% взрослого населения. Это расстройство редко распознается и поэтому редко адекватно лечится. Каковы же необходимые критериидля установления диагноза дистимии?
Дистимия - это хроническое состояние, которое характеризуется подавленным настроением большую часть дня на протяжении болееполовины всех дней за последние два года [1]. Хронически подавленное настроение должно сопровождаться не менее чем двумя из перечисленных ниже симптомов:
- сниженный или повышенный аппетит,
- нарушения сна или повышенная сонливость,
- низкая работоспособность или повышенная утомляемость,
- заниженная самооценка,
- нарушение концентрации внимания или нерешительность,
- чувство безнадежности.
Перечисленные симптомы нередко сочетаются с длительными болевыми ощущениями. Дистимии могут длиться неопределенно долгоевремя, начинаться практически в любом возрасте, часто дистимии предшествует выраженная психотравма.
При обследовании больных с хронической болью для выявления депрессии надо уделить особое внимание анамнезу. Указанияна депрессивные эпизоды в прошлом, психические заболевания у родственников, злоупотребление алкоголем или наркотиками, выраженная психотравмирующаяситуация или перенесенный эмоциональный стресс должны насторожить врача в отношении депрессии. Надо попытаться выявить связь дебюта и течения болевогосиндрома с психическими переживаниями больного. Важное значение имеет и детский анамнез: предшествующий болевой опыт больного, хронические боли у близких родственников,отношение к боли в семье, т.е. особенности воспитания, которые могут способствовать формированию так называемой "болевой личности".
Каждый врач знает, насколько трудно бывает общение с пациентом с хронической болью. Больной фиксирован на своихболевых ощущениях, и нередко вопросы врача о его настроении, проблемах, образе жизни, детстве воспринимаются крайне негативно, вызывая агрессию и раздражение.Это может быть связано с тем, что боль, сосуществующая с депрессией, служит своеобразным защитным механизмом, отвлекая больного от непереносимых,травмирующих его психику, гнетущих, тягостных переживаний и воспоминаний. Зная это, врач должен быть терпеливым, деликатным и очень осторожным при расспросебольного.
При осмотре больного обязательно нужно обращать внимание на внешний вид пациента, его позу, манеру держаться,особенности речи и его поведение, что может помочь в диагностике неосознаваемого или скрываемого больным депрессивного состояния. Для больныхдепрессией характерны небрежность в одежде, предпочтение серых и темных тонов, отсутствие прически, косметики и украшений у женщин, скудость мимики и движенийиногда напоминающие скованность, согбенная поза, невыразительность и монотонность речи, односложные ответы ит.п. Другими словами, врачу вдиагностике помогает анализ "языка тела" или способы невербальной коммуникации.
Таким образом, существуют различные сочетания хронического болевого синдрома с различными вариантами депрессии.
Врачу необходимо уделять особое внимание диагностике депрессии при хронических болевых синдромах, так как сосуществующаяс болью депрессия значительно утяжеляет и видоизменяет клиническую картину заболевания.
Вне зависимости от того, первична или вторична депрессия по отношению к хронической боли, ее необходимо купировать,применяя психотерапевтические и психофармакологические методы воздействия (см. статью "Фармакотерапия депрессии" в этом номере журнала).
При сочетании хронического болевого синдрома с депрессией первое место в терапии занимают антидепрессанты, которыеоказывают не только антидепрессивное, но и собственно анальгетическое действие [2].
Эффективность антидепрессантов в лечении хронических болевых синдромов достигает 75% [3]. Эффективность антидепрессантовтем выше, чем большую роль в хронической боли играет депрессия.
Механизмы противоболевого действия антидепрессантов следующие:
- противоболевой эффект в связи с редукцией депрессии (этот механизм особенно значим, если болевой синдромявлялся маской депрессии, т.е. при первичных депрессиях. Однако и при вторичных по отношению к боли депрессиях редукция депрессии всегда приводит к ослаблениюболевого синдрома);
- противоболевой эффект в связи с потенцированием действия как экзогенных, так и эндогенных анальгезирующихвеществ, в основном опиоидных пептидов;
- противоболевой эффект в связи со стимуляцией антиноцицептивных нисходящих в основном серотонинергических системмозга.
В настоящее время приоритетными при лечении хронической боли являются антидепрессанты, обладающиесеротонинергической активностью: трициклические антидепрессанты - амитриптилин (триптизол), доксепин (синэкван), кломипрамин (анафранил); селективныесеротонинергические антидепрессанты или ингибиторы обратного захвата серотонина в пресинаптической мембране - СИОЗС - флуоксетин, сертралин (золофт),пароксетин (паксил), флувоксамин (феварин).
Для получения достаточного противоболевого и антидепрессивного эффекта антидепрессанты надо назначать вдостаточной клинической дозе и на длительное время. Например, доза амитриптилина не должна быть менее 75 мг, курс лечения не менее 6 нед.Назначают препарат, постепенно повышая дозировку, по четверти таблетки каждые 3 дня, основную дозу (2/3 суточной) дают перед сном, по достижении эффектапрепарат отменяют, постепенно снижая дозировку, чтобы избежать синдрома отмены. Флуоксетин назначают сразу в лечебной дозе 20 мг (одна капсула) в сутки на срокне менее 6 нед. Отмену препарата можно производить одномоментно, так как он относится к пролонгированным антидепрессантам.
Вместе с этим, эффективность лечения хронического болевого синдрома возрастает при введении в терапию миорелаксантовцентрального действия, что позволяет, дополнительно разрывая порочный круг, воздействовать на болевой синдром и оптимизировать функциональную активностьцентральной нервной системы. Кроме того, уменьшение мышечной напряженности за счет механизмов "обратной связи" позволяет достигать существеннойредукции тревожного компонента расстройств. Препаратом выбора среди центральных миорелаксантов является толперизон (мидокалм), в отличие от всех другихмиорелаксантов позволяющий сочетать лечение с применением любых психоактивных средств без риска возрастания побочных эффектов, развития синдрома отмены,зависимости и/или кумуляции.
Результаты изучения анальгетического действия антидепрессантов и наш собственный опыт лечения больных с хроническимиболевыми синдромами свидетельствуют, что клинический анальгетический эффект наступает раньше и при меньших клинических дозах, чем антидепрессивный эффект.
Профлузак (флуоксетин) – Акрихин, Россия
Паксил (парокситен) – СмитКляйн Бичем, Великобритания
Мидокалм (толперизон) – Гедеон Рихтер, Венгрия
Литература:
1. Мюррей Дж. Психические расстройства. В кн.: Неврология. Под ред. М.Самуэльса. М., 1997; 276-92.
2. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб 1995; 565.
3. Fuller RW. Serotonin uptake inhibitor … Prog Drug Res 1995; 45: 167-204.
4. 5-Hydroxytryptamin Mechanisms in Primary Headaches. Ed J Olesen, PR Saxena, Raven Press 1992; 384.
5. Van Praag HM. Serotonin precussors in treatment of depression.-in serotonin in biological psychiatry. NY Raven Press 1982; 259-86.
6. IASP. International Association for study of Pain. Pain terms glossary. Pain 1979; 6: 250.
7. Шацберг А.Ф. Терапия флуоксетином коморбидных тревоги и депрессии. - Соц. Клин. психиатр. 1997; 1: 2-19.