Sensibilitatea a structurilor i/ cerebr-le la dureri (?n descre?tere):
1. Artere
2. Nervi cranieni: V, IX, X, XI, XII.
3. Dura mater ?i sinusurile ei
Lipsite de recep?ie dureroas? s?nt structurile:
1. Oasele craniului
2. Encefalul
3. Ependima ?i plexurile vasculare a ventriculilor cerebrali
Tipuri PG –ce de Cefalee:
1. Vascular?
2. Tensiune muscular?
3. Licvorodinamic?
4. Nevralgic?
5. Psihogen?
Tipul vascular de Cefalee
Este legat de diferite variante de distonie craniocerebral? art-venoas?. De obicei, a?a tip de distonie regional? nu coreleaz? cu indicii de baz? a hemodinamicii sistematice.
Varianta arteriodilatatore (arteriohipotonic?) a tipului vascular de C. ? implic? diminuarea tonusului arterelor craniocerebrale, ce duce la distensia lor excesiv? de volumul sangvin pulsatil. ?n a?a fel, a?a zis? C. pulsativ? nu este simptom a durerii vasculare ?n general, ci doar a variantei sale arteriodilatoare. Distensia vascular? excesiv? a peretelui arterial hipotonic poate avea loc ?i ?n condi?iile unei PA sistemice normale, dar mai des la ? acesteia. Dac? distensiei pulsa?iile excesive este supus? artera ?-lor moi a capului (ex: a. temporalis ext.), atunci compresia digital? a trunchiului ei ?n reg. temporomandibular? (anterior de tragus), reduce durerea.
?n unele cazuri, pierderea autoregl?rii vasculare se r?sp?nde?te ?i pe anastomozele arterio-vasculare, care se dilat? neadecvat ?i atunci s?ngele arterial, evit?nd patul capilar, trece ?n vene. Tensiunea vascular? necaracteristic? venelor adaug? la durere arterial? pulsatil? ?i componenta venoas?, necaracteristic? pentru durerea venoas? pr-zis?.
Gradul extrem de hipotonie arterial? este dilatarea arterial? paretic? (perderea autoregl?rii arterelor), acompaniat? de dereglarea permiabilit??ii vasculare cu imbibi?ia pl-c? a acestuia (peretelui vascular) ?i edem perivascular (cazul migrenei). ?n a?a condi?ii amplitudenea pulsa?iilor scade ?i cefalea poate pierde caracterul s?u pulsatil. El este ?nlocuit de o cefalee cu caracter surd, distensiv. La geneza acestei dureri particip? substan?ile algogene vasoneuroactive, care la dereglarea permiabilit??ii p?trund ?mpreun? cu plasma ?n peretele vascular ?i ?esutul perivascular.
Varianta Arteriospastic? a tipului vascular de cefalee apare la “spasmarea” arterelor craniocerebrale. Din punct de vedere practic, “spasmarea arterial?” reprezint? un a?a grad de cre?tere a tonusului arterial, care implic? o ischemie discirculatorie ?i hipoxic?, care ?n a?a caz are un caracter surd ?i se percepe ca o senza?ie de compresie, se asociaz? cu grea??, vertij, deregl?ri vizuale (fosfene, scotom) – ca ?n cazul Aurei.
Varianta Venoas? a tipului vascular de cefalee nu este caracteristic? Migrenei.
CEFALEEA
I. Vascular?
A. Primar? (angiodistonic?, func?ional?, f?r? leziuni organice)
1. Migrena: * f?rp aura (comun?)
* cu aur? (asociat?):
* Oftalmic? (clasic?)
* Hemiplegic?
* Afazic?
* Cerebeloas?
* Vestibular?
* Bazilar? (sincopal?)
* Abdominal?
* aur? migrenoas? f?r? cefalee
* oftalmoplegic?
* retinal?
* forme rare de migren?
* M.de “week-end”
* M.perimenstrual?
* M. bazilar?
* M. panic? (vagetativ?)
* M. “tunet” (громоподобная)
* M. facial? (m. des dreapt?)
* M. disociat?
*M. complicat?:
* Starea de r?u migrenos (Cefalee cronic? cotidian?(CCC))
* M. hemiplegic? familiar?
* M. oftalmic?
* Ictus migrenos
2. Cefalee de tensiune:* epizodic?:
* Asociat? cu contractarea mu?chilor pericranieni
* Neasociat? cu contractura mm. Pericranieni
*cronic?:
* Asociat? cu contractarea mm. pericr.
* Neasoc. cu contr. mm. pericr.
3. Cefalea Cluster (Horton sndr.):* periodicitate instabil?:
* Epizodic?
* Cronic?:
?F?r? remisii de la debut
?Dezvoltat? din cea epizodic?.
4. Hemicrania paroxistic? cronic?
5. Algie vascular? a fe?ei (durere facial? atipic?).
6. Cefalei f?r? leziuni organice:
* C. Idiopatic? pulsatil?
* C. De compresie
* C. De frig (холодовая)
* C. De efort fizic tip flasc
* C. Orgazmic?: - de excitare tip exploziv
* C. Post-coital? tip postural
A. Secundar? (cu leziuni organice vasculare)
1. Boal? ischemic? cerebrovascular? acut?:
* Atac ischemic Tranzitoriu (AIT)
* Tromboembolie
2. Hematom intra-cerebral:
* Epidural
* Subdural
* Intra-cerebral
3. Hemoragie subarahnoidian?
4. Malforma?ie vascular? integr?:
* Malforma?ie arteriovenoas?
* Anevrizm? sacciform?
5. Arteriite:
* Gigantocelulare
* Alte arteriite sistemice
* Arteriit? primar? intra-cranian?
6. Vasculite cerebrale
7. Encefalopatie venoas?
8. Sindrome carotidiene ?i vertebro-bazilare:
?* La disec?ia AA-lor date
* ?n carotidite idiopatice
* Cefalei postendarteriectomice
?* Tromboz? venos?
?* Hipertensie arterial?:
* ?n cazul r?spuns la ac?iune exogen?
* ?n feocromocitom
* ?n HTA malign?
* ?n preeclampsie ?i eclampsie
9. Cefalei cauzate de alte leziuni vasculare.
II. Licvorodinamic?:
1. Tip hipertensiv:
* HIC benign?
* Hidrocefalie cu HIC
2. Tip hipotensiv:
* Cefalei post-punc?ionale
* Cefalei ?n cazul fistulelor licvoriene
3. Tip distensiv
III. Muscular? (de tensiune muscular?):
* Patologie extracranian?:
> Patologia oaselor craniene
> Patologia coloanei vertebrale
> Patologia structurilor g?tului:
a. Po?iunea cervical? a coloanei vertebrale
b. Tendinit? retrofaringian?
> Patologie ocular?:
a. Glaucom acut
b. Deregl?ti de refrac?ie
c. Heteroforii ?i Heterotropii
> Patologie ORL: ? Sinusite etc.
> Patologie dentar?
> Patologie articula?iei termo-mandibulare
IV. Neuronal?:
1. Neuralgie persistent? a Nervi cranieni
* Compresia sau distensia Nervi cranieni ?i a ramurilor lor
* Demielinizarea Nervilor cranieni:
? nevrit? retrobulbar? (optic?)
* Infarct a Nervilor cranieni:
? neuropatie diabetic?
* Inflama?ia Nervilor cranieni:
? Herpes Zoster
? Neuralgie cronic? postherpetic?
* Sindrom Tolosa-Hunt (inflama?ia sinusului cavernos sau a fisurei orbitale superior)
* Alte forme de durere persistent? ?n regiunea nervilor cranieni
2. Neuralgia trigeminal?:* indiopatic?
*simptomatic?:
* La compresia radiculei Nervului V
* Afectare central? a Nervului V
3. Neuralgia nervului glosofaringian (IX): - idiopatic?
- simptomatic?
4. Neuralgia nervului intermediar (Wriberg)
5. Neuralgia nervului faringian superior
6. Neuralgia occipital?
7. Cazuri de durere facial? central? ?i cefalea central?:
> Anestezie dureroas? ?n regiunea fe?ei
> Durere Talamic?
8. Alte dureri neurolgice
V. Func?ional? (Psihalgie):
1. Nevroze ?i st?ri nevrotice
> Isterie
> Obsesie
> Fobie etc.
2. Cerebrastenie
3. Alte forme.
VI. Mixt? (forme deosebite):
1. Post-traumatic?:
a. Cefalee post-traumatic? acut?
> C. ?n traume craniene grele asociate cu simptomatologie neurologic? de focal
> C. ?n traume craniene u?oare f?r? smm-logie neurologic? de focar.
b. Cefalee post-traumatic? cronic?:
> asociat? cu traum? cranian? grea cu / sau prezen?a smm-logiei neurologie
> asociate cu traum? cranian? u?oar? f?r? smm-c? neurologic?
2. Infec?ioas?:
a. ?n infec?ii virale:
> de focar
> sistemice
b. ?n infec?ii bacteriene:
> de focar
> sistemice (septicemie)
c. alte boli infec?ioase
3. Utilizarea substan?elor chimice ?i sustarea lor:
a. Cefalei provocate de ac?iunea momentan? sau de durat? a substan?elor:
> Nitra?i / nitri?i
> CO
> Alcool
> Altele
b. Cefalei provocate de folosirea de durat? a substan?elor:
> Ergotaminice
> Analgetice
> Altele
c. Cefalei provocate de sustarea substan?elor (cazuri acute):
> Cazuri cronice:* intoxic.ergotaminic?
* intoxic. cofeinic? (cafea)
* abstinen?? narcotic?
* altele
d. Cefalei la administrarea substan?ei cu ac?iune necunoscut?
> Contraceptive sau estrogeni
> Altele
4. Patologia organelor interne
5. Deregl?ri metabolice:
a. Cu hipoxie:
> De altitudine
> Hipoxic?
> Apnee de somn
b. Cu hipercapnie:
> La asocierea hipoxiei ?i hipercapniei
> La dializ?
> Alte deregl?ri metabolice
6. Maladii difuze a ?esutului Conjunctiv
7. Tumori intracraniene (afec?. cerebral?. non-vascular?)
8. Alte forme
9.
C r i z a
(accesul) de migren?.
Faze:
1) Migren? f?r? aur? (comun?) 2) Migren? cu aur? (clasic?)
I. Faza prodromal? (50-70% pac) I. Faza prodromal? (prodrom ?ndep.)
II. Faza cefalgic? pr.- zis? (de stare) II.aura (prodrom imediat)
III. Faza final? III. Faza cefalgic? (de stare)
IV. faza final?
Clinica:
I Faza prodomal? ? tulbur?ri psihice minore:
* Astenie
* Fatigabilitate
* Insomnie
* Iritabilitate
* Euforie
* ? capac de munc?
* ? dispozi?ia ? apatie
> sc?derea apetitului sau polifagie
> modific?ri de debit urinar
II Aura ? ansamblu de deregl?ri neurologice care apar la debitul M. cu aur?. S?nt legate (probabil) cu o sc?dere (deminuare) a iriga?iei ?i metabolismului cerebral. Aceste deregl?ri s?nt reversibile ?i dispar f?r? a l?sa sechele. Durata de obicei m. pu?in de 1 or?.
Tipuri de deregl?ri:
1. Vizuale – cea m. frecv. Form? de Aur?
> Fostene – pete luminoase sau coloate care se mi?c? ?i se v?d cu ochii deschi?i sau ?nchi?i
> Scotom – pat? care acoper? o parte a c?mpului vizual
> Deregl?ri simple:
* Senza?ii de vedere tulburat? (“cea??”)
* Amauroz? tranzitorie
2. Senzitive – apar de obicei imediat dup? deregl?rile vizuale, dar s?nt mai pu?in frecvente:
* Furnic?turi de obicei ?n jumatatea opus? celei ?n
* Parestezii care va ap?rea cefaleea.
(m. des sub form? de furnic?turi ce ?ncep de la min? ? antebra?).
3. Senzoriale – Hipersensibilitate acustic? (hiperacuzie)
* Hipersensibilitate olfactiv? (hiperosmie)
* Vertij, dereglarea de coordona?ie
4. De limbaj – dereglarea de dic?ie, ?n?elegere, lectur? (dizartrie) (vorbire), afazii
5. Motorii – fatigabilitate, diskinezii, paralizii par?iale unilaterale
6. Psihice – depresii
7. Digestive – D. Abdominale (caractev pulsatil), diarei
III. Faza cefalgic? propriu-zis? (de stare):
* Durata – 4-72 h (criza de D.)
* Caracteristicile Durerii.:
1) Unirateral? (hemicranie)
2) Pulsatil? (sincron? cu pulsul)
3) Moderat? spre sever? (dereglarea actitiv. cotid. normale) “handicapant?” – greu suportabil?.
4) Caracter paroxismal ?i periodic
* Localizare: - reg. fronto-temporal?
* ?n reg. periorbital?
* Jum. super. a fe?ei
* Mai rar occipital
* Smm-me saociate (cel pu?in 1)
1. Grea?? ?i / sau Vom?
2. Tulb. dispeptice s?nt cele mai frecvente(70%) anun??nd sf?r?itul crizei
3. Intoleran?? la lumin? ?i zgomot
4. L?crimare, rinoree
5. Hiperestezie generalizat? (+ hiperosmie, hiperacuzie)
6. Uneori tulb. de elichilibru
* Agravat? de:
> Mi?carea capului
> Deplasare ?n transport
> Zgomot ?i lumin?
> Efort fizic
IV Faza final? – caracterizat? de ? Cefaleei, astenie, fatiabilitate, somnolen??, mai rar activare emo?ional? => euforie. Uneori se observ? poliurie.
Examenul clinic a pacientului (?n criz?) :
> Palid sau prezint? un ten cenu?iu a fe?ei
> Conjunctive congestionate de partea Cefaleei
> Mimic? s?rac?
> Expresie suferind? a fe?ei
> Venele superfic. din reg. tronto- temporal? proeminente
> Comprimarea a. temporale ?naintea tragusului sau a carotitei determin? ? M. (testul compreseunii Parry)
> Tulbur?rile neurologice nu s?nt caracteristice migrenei (prezen?a lor sugereaz? o migren? smm-c?).
Statut neurologic ? deregl?ri vegeto-vasculare:
> Hiperhidroz?
> Cianoza m?inilor ?i /sau a picioarelor
> Bradicardie
> TA ? sau ?
> Posibil alte deregl. veg-re:
* Anorexie
* Poliurie
* Frison
* Diarei
* Palpita?ii
?n per. dintre crize se obs. o distonie vegeto-vascular?:
* Hiperhidroz?
* Tahicardie. (m. rar brad)
* Varia?ii a TA cu tendin?? la hipot.
* Vestibulopa?ii
* Deregl?ri neuro-endocr. de nivel hipotalamic
* Deregl. emo?ionale:
* Anxietate
*
Patogenia Migrenei
Pu?ini afec?iuni au provocat vreodat? apari?ia at?tor ipoteze fiziopatologice, ca ?n cazul Migrenei, pentru care s-au descris ? 20 “Teorii”!
I. Evolu?ia Teoriilor PG-ce
Primele teorii ale PG-zei Migrenei erau
Teoriile Vasculare, bazate pe dereglarile ?n sistemul vascular cerebral. Un timp ?ndelungat, ?nsu?i medicii, considerau c? criza M-s? este cauzat? doar de “spasmul vascular cerebral” ?i evident cere a fi tratat? cu preparatele vasodilatatoare, ce nu corespundea adev?rului. Mai t?rziu, s-a presupus originea dubl?: vasoconstrictoare ?i vasodilatatoare a Migrenei, dar nici aceste presupuneri nu puteau l?muri mecanismele de ini?iere a crizei megrenoase.
Teoria Neural?, de alt? parte, demonstra c? M.este rezultatul disfunc?iei SNC, care presupune trecerea prin encefal a unei unde de activitate nervoas? sc?zut?, ce provoac? deregl?ri chimice ?i vasculare, apoi aura ?i ?nsf?r?it cefaleea propriu-zis?.
Dar, iar??i nu este clar, cum factorii provocatori externi cresc activitatea nervoas? ?n anumite regiuni ale SNC ce duce la generalizarea activit??ii electrice ?n ?ntreg encefal.
Teoria Combinat? Neuro-Vascular?
?n 1987,Moscovi? a presupus c? ?n timpul crizei de M. se deregleaz? interconexiunea ?ntre N. trigemen (V) ?i circula?ia sangvin? cerebral?. Aceast? presupunere a fost confirmat? prin experien?e asupra animalelor, la care excitarea N. V. provoca reac?ia vascular? a meningelor SNC.
Acest fapt a determinat apari?ia unei noi teorii, cunoscut? ast?zi ca Teoria Trigeminovascular?, care presupune implicarea at?t a nervilor cranieni c?t ?i a vasculariz?rii cerebrale.
Teoria Serotoninic?
?n pofida absen?ei unei teorii PG-ce unice, era cert faptul implic?rii unor mecanisme umorale ?i biochimice. ?n acest sens, rolul principal al Serotoninei, ?n reglarea tonusului vascular cerebral, nu provoca dubii. Se dovedea at?t prin prezen?a fibrelor serotoninergice ?n vasele cerebrale, c?t ?i a receptorilor specifici S.- ergici ?n endoteliul acestora ?i ?n nucleul senzorial al N.V.
Ba chiar mai mult,s-a stabilit c? sistemul S.-ergic particip? la reglarea comportamentului, emo?iilor, apetitului, temperaturii corpului. Apari?ia agoni?tilor selectivi ?i antagoni?tilor Rec-lor S.-ci au crescut v?dit eficacitatea trat?rii depresiei, anxiet??ii ?i a cefaleei M.-se.
De fapt, prima presupunere despre leg?tura dintre M. ?i dereglarea metabolismului S.-nei endogene a fost dovedit? ?nc? de H. Wolff la sf. aa ’50: ca mai t?rziu s? se stabileasc? cert c? varia?iile nivelului de S. Pl-c? coreleaz? cu dinamica crizei M-se.
Ca urmare, observ?m c? fiecare din aceste Teorii aparte, nu poate explica PG-za M., dar este evident? importan?a tuturor acestor mecanisme (vasculare, neuronale ?i umorale), care ar genera ?mpreun?, o a?a-zis? ipotetic, Teorie Complex?.
S? detaliz?m Mecanismele Neuro-Vasculare favorizante ale M.:
S-a stabilit, c? ?n M. s?nt prezente deregl?ri difuze de inerva?ie vasomotorie, sub form? de instabilitate vascular?, primordial cerebral?, dar ?i periferic?, care reprezint? o form? specific? de distonie vegeto-vascular?.
Astfel, Accesul de M. – o criz? vascular? cerebral?, manifestat? prin angiodistonia vaselor cerebrale, sub form? de spasm ?i dilatare a acestora cu dezvoltarea ulterioar? a hiperemiei ?i edemului ?n zonele de vascularizare dereglat?, care, presupun, nu este altceva dec?t o inflama?ie neurogen? consecutiv? terenului vascular schimbat + (?i) ac?iunea factorilor declan?atori (iritan?i).
Stadiile “dezechilibrului” Regl?rii Neurogene a tonusului vascular:
1. Prodrom - sub form? de deregl?ri cerebroastenice, cu pronun?at dezechilibru angiodistonic de caracter difuz.
2. Aura – ?n timpul c?reia are loc spasmul vascular ?n regiunea bifurca?iei A.carotide => sc?derea aprovizion?rii cu s?nge a ?nsu?i peretelui vascular.
Spasmul este cel mai pronun?at ?n vasele intracerebrale ?i retiniene, ce explic? frecven?a crescut? a aurei oftalmice clasice.
3. Dilata?ia patologic? a AA.-lor, arteriolelor ?i venelor cu atonia peretelui lor. Paralel cre?te amplituda oscila?iilor pulsatile a pere?ilor vasculari, ischemia c?rora ?i face deosebit de sensibili la distensie.
4. Dereglarea permeabilit??ii ?i edem a peretelui vascular ?i a ?esutului periarterial.
?n acela? timp, acest “dezechilibru” a regl?rii neuro- vasculare, provoac? (la nivel de ?ntreg organism ?i mai ales ?n vasele cerebrale) dilatarea anastomozelor arterio-venoase cu fenomen de ?untare (“furt”) a re?elei capilare, incetinirea refluxului venos => hipoxie ischemic?.
Se presupune, ca mecanism neurogen favorizant ?i insuficien?a congenital? a structurilor hipotalamice, ?n leg?tur? cu ce, centrele vegetative subcorticale reac?ioneaz? patologic la ac?iunea factorilor stresan?i declan?atori a migrenei.
Dac? schematiz?m :
Agent declan?ator a migrenei
Stres pentru ?ntreg organism
Activarea S N Vegetativ Simpatic Care reac?ioneaz? prin:
Eliminarea Adrenalinei, Noradrenalinei, (Serotoninei)
Teren patologic
Angiodistonie vegetativ? Reac?ie patologic? (excesiv?)
neurogen? a vaselor a centrelor vegetative
cerebrale (tonus vascular subcorticale, ca urmare a
instabil) insuficien?ei congenitale a
forma?iunilor Hipotalamice.
Spasm Vasculo-Cerebral ?
“sustarea” microcercula?iei cu staza s?ngelui ?n vene
Cre?terea num?rului de trombocite
Dezintegrarea trombocitelor ?i eliminarea serotoninei
Ac?iune asupra recep?iilor serotonici specifici (din endoteliul vaselor cerebrale a meningilor ?i termina?iile nervoase a fibrelor senzitive a nervuluiV
Mecanisme
umorale
Durere!
II. Mecanisme Umorale
1.Serotonina (5 – HT, 5 – Hidroxi Triptamin) – amin? biogen? din grupa
indolilalchilaminelor, cu pronun?ate efecte vasoconstrictoare (descris, identificat ?i denumit de M. Rapport ?i I. Page).
* Se formeaz?: ?n urma hidroxil?rii aminoacidului L – Triptofan (adus ?n
organism cu alimentele – ficat, lapte, ou? etc.). Sinteza are loc ?n citoplasma termina?iilor nervoase, acumul?ndu-se ?n vezicule sinaptice ?i eliber?ndu-se sub influen?a impulsurilor nervoase, pentru a se uni cu receptorii serotonici specifici.
* Se metabolizeaz?: prin dezaminarea oxidativ? sub influen?a MAO p?n? la
metaboli?i finali, elimina?i cu urina.
* Se con?ine: 90% - celulele enterocromafine a mucoasei TGI.
10% - ?n trombocite ?i SNC.
* Sistemul neuronal Sirotonergic = multipli neuroni a nucleilor substan?ei cenu?ii centrale, trunchi ?i mezencefal, ?i o vast? re?ea de axoni, ce se proiecteaz? ?n diferite structuri a SN Central ?i periferic.
Aceste structuri a SNC, tradi?ional se analizeaz? ca verig? principal? a sistemului endogen antinociceptiv. E cert ?i faptul c? neuronii serotoninergici ai mezencefalului inerveaz? vasele cerebrale influen??nd intensitatea vasculariz?rii.
* Receptorii Serotoninici
Clasificarea recep?iilor serotonici, propus? ?n 1993 de “Serotonin Club” deosebe?te 7 popula?ii:
I. - 5 – HT1A, 5 – HT1B, 5 – HT1D, 5 – HT1E, 5 – HT1F
II. - 5 – HT2A, 5 – HT2B, 5 – HT2C
III. - 5 – HT3
IV. - 5 – HT4
V. - 5 – HT5
VI. - 5 – HT6
VII. - 5 – HT7
Serotonina provoac? diferite efecte, ?n dependen?? de tipul de receptori cu care se leag?.
Agonistul direct a receptorilor 5 – HT2B ?i 5 – HT2C provoac? accesul de migren?. Acest tip de receptori este prezent ?n sectoarele SNC, r?spunz?toare de conducerea ?i controlul informa?iei nociceptive.
2.Serotonina ?i desf??urarea Crizei Megrenoase.
Cum am men?ionat, spasmul vascular generalizat (cauzat de eliminarea adrenalinei ?i noradrenalinei), desf??urat pe un teren patologic neuro-vascular, provoac? staza sangvin? => eliminarea ?i dezintegrarea trombocitelor, care provoac? ulterior cre?terea nivelului de serotonin? plasmatic?, fenomen ce corespunde fazei de Aur?. Smm-ca neurologic? de focar caracteristic? pentru etapa dat? apare ca urmare a vasoconstric?iei de scurt? durat? a vaselor cerebrale (efectul serotoninei) ?i ? vasculariz?rii ?n anumite sectoare a encefalului.
?n dependen?? de sector, aura se deosebe?te prin manifest?rile sale, fiind :
- oftalmic? (clasic?), de obicei
- senzorial?
- emo?ional?
Dar! Deoarece vasele intracerebrale nu au receptori de durere
(nociceptori), senza?iile Dureroase ?n aceast? faz? lipsesc.
La cre?terea concentra?iei serotoninei ?n s?nge, organismul reac?ioneaz? autoreglator prin eliminarea MAO (substan?a ce metabolizeaz? serotonina ?i elimin? metaboli?ii ei cu urina), ce provoac? sc?derea brusc? a nivelului de serotonin? => “pr?bu?irea” tonusului vaselor, mai ales a vaselor extracerebrale (artera temporalis externa) => dilatare vascular? brutal? => diminuarea fluxului sangvin ?n vase => umplere excesiv? a lor cu s?nge => (vasele cerebrale ? inclusiv a meningelor zonei afectate) => ? permeab. peret. vasc. => edem perivascular.
Dar! Spre deosebire de vasele intracraniene, vasele meningiene s?nt bine
asigurate cu nociceptori, care se excit? ?i ?ncep s? genereze impulsa?ii dureroase pronun?ate.
Aceasta corespunde fazei Cefalgice.
Sc?derea nivelului serotoninei ?n SNC duce la disfunc?ia sistemului endogen serotoninergic antinociceptiv ?i dezechilibr?rii regl?rii centrale a sensibilit??ii dureroase.
?n Concluzie: Eliminarea serotoninei ?n s?nge ?i ? nivelului ei provoac? spasm
vascular de scurt? durat?, deoarece organismul reac?ioneaz?
autoreglator prin metabolizarea ?i excre?ia serotoninei, pentru a
preveni un exces serotonic ?i o vasoconstric?ie persistent?.
Astfel, serotonina regleaz? propriul s?u metabolism prin autoreceptori, care
r?spund la nivele extracelulare de serotonin?, ?nhib?nd eliminarea ei continu?.
?n organismul s?n?tos (?n norm?), receptorii 5- HT1B/1D ac?ioneaz? ca autoreceptori, care ?nhiba eliberarea neuropeptidului din termina?iunile nervoase.
Se consider?, c? dereglarea func?iei receptorilor respectivi st? la baza PG-zei Migrenei
3.Dovezi a implic?rii serotoninei ?n PG. Migrenei.
1) Serotonina se con?ine ?n trombocite, nivelul c?reia ? la ?nceputul crizei ?i ? spre sf?r?itul acesteia.
2) Serotonina se elimin? cu urina chiar ?n timpul crizei
3) Principala dovad? este prezent? ?n lucr?rile consacrate studiului nucleilor de ac?iune a preparatelor antimegrenoase, acestea fiind verificate de pe pozi?iile interac?iunii lor cu diferite subtipuri de receptori 5 –HT.
Astfel, agonistul direct a receptorilor 5 – HT2B/2C provoac? accesul de migren?. Acest tip de receptori este prezent ?n sectoarele SNC, responsabile de conducerea stimulilor nociceptivi. Cercet?rile demonstreaz? c? stimularea receptorilor
5 – HT2B/2C activeaz? c?ile lipooxigenazic? ?i ciclooxigenazic? a inflama?iei ?i duc la ? pragului sensibilit??ii nociceptive => hiperalgezie.
Preparatele profilactice antimegrenoase ac?ioneaz? prin intermediul receptorilor 5 – HT2B/2C localiza?i pe endoteliul vaselor cerebrale.
S-a stabilit c? receptorii endoteliali 5 – HT2B/2C s?nt lega?i de activitatea ?i func?ia NO – sintetazei, ?i regleaz? eliberarea local? de NO (vasodilat.)
NO eliberat ?n vasele cerebrale excit? fibrele perivasculare a nervului V => depolarizarea termina?iunilor presinaptice a sistemului trigemino-vascular ?i eliminarea din ele a neuropeptidelor (subst. P, CGRP, neurochinine) ?i => dezvoltarea Inflama?iei neurogene ?n vasele durei mater => principala cauz? a Cefaleei.
Introducerea inhibitorului neselectiv a NO – sintetazei – L – NAME, pre?nt?mpin? dezvoltarea inflama?iei neurogene ?n DMater.
Exist? ?.a dovezi de ?mplicare a NO ?n ini?ierea migrenei:
1. Nitroglecerina, care este donatorul de NO, provoac? criza de migren?.
2. Histamina, care activeaz? H1 – receptorii ?i ? sinteza local? de NO, ? provoac? criza de migren?.
3.
S? schematiz?m:
Serotonina
Receptorii 5 – HT2B/2C (din endot. Vaselor mening.)
Ac?iunea asupra NO – sintetazei
Producere local? de NO
Vasodilata?ie
Excita?ia fibrelor perivasculare a nervului V (ce inerveaz? vasele meningelor cer.)
Depolarizarea termena?iilor presenaptice a Sist. Trigemino-Vascular
Eliminarea neuropeptidelor vasoactive (subst. P, CGRP, neurokinine)
Inflama?ie Neurogen? ?n vasele durei mater.
* Vasodilata?ie continu? a vaselor men-lor Extravasarea plasmei ?n ?esuturile ?nconjur?toare cu eliberarea din plasma a substan?elor “algogene” (mediatorii inflama?iei) Induc senza?ia D-s?, stimul?nd fibrele sensoriale ce conduc ?nfluxul nervos
Mecanismul
hiperalgeziei
?Pragului D-ros ?i a toleran?ei la stimului algogeni a fibrelor nervoase senzitive
Excita?ia nervului V(ce con?ine aceste fibre ce conduc influxul dureros).
Mecanismul
conducerii senz.
Durerii
Conducerea senza?iei dureroase
Schema dat? explic? transmiterea influxului Dureros mai departe de fibrele sensoriale a nervului V ? spre tulbul rahidian ?i Talamus, p?n? la structurile superioare a creierului.
?n cortex se va na?te senza?ia de durere.
Paralel, prin c?ile colaterale, aceste influxuri ating structurile bulbare a
complexului “dorso-vagal” responsabile de Grea??, Vom? ?.a. smm-me
neurovegetative ce ?nso?esc criza megrenoas?.
Sistemul neuronal serotonergic modeleaz? tonusul vaselor cerebrale ?i func?ionarea sistemelor opioide ?i monoaminergice endogene a SNC.
Se presupune c? smm-le fazei prodromale a migrenei prezint? o urmare a disfunc?iei sistemului Central Serotonergic ?i Dopaminergic.
Dezvoltarea ulterioar? a Durerii poate fi provocat? de agoni?tii receptorilor dopaminici ?i 5 – HT2 ?i pre?nt?mpinat? de antagoni?tii lor.
Se consider?, c? apari?ia ?i men?inerea cefaleei ?n migren? este urmarea dezvolt?rii inflama?iei neurogene ?n vasele D.Mater. Pot pre?nt?mpina acest fapt agoni?tii 5 – HT1 – receptorilor.
Deci, pentru tratament se folosesc preparate cu mecanism de ac?iune:
* Agonist a receptelor 5 – HT1D ? cuparea crizei
* Antagonist 5 – HT2C/B – receptorilor ? pentru profilaxia crizelor.
*
TRIPTANII
* Substan?e, care ac?ioneaz?, leg?ndu-se selectiv de receptorii 5 – HT1B/1D, care se g?sesc pe celulele musculare netede ?i / sau termina?iile nervoase a fibrelor senzoriale, ?n peretele vaselor sangvine a meningelor cerebrale. Leg?ndu-se de ace?ti receptori, TR – nii exercit? o ac?iune constrictiv? puternic? ?i preferen?ial? pe vasele meningelor.
Astfel, ei ?nhib?, la nivelul acelora?i termina?ii nervoase eliberarea de neuropeptide vasodilatatorii ca substa?a P.,CGRP etc.
Aceste 2 tipuri de ac?iune: vascular? ?i neuronal?, concureaz? pentru a stopa extravazarea plasmei ?n ?esuturile ?nconjur?toare, care acompaniaz? vasodilata?ia, ?mpiedic?nd, astfel, ie?irea substan?elor algogene din plasm? ?i atingerea fibrelor sensoriale situate ?n peretele vascular, ?i deci, generarea influxului Dureros.
TRIPTANII
Receptorii 5 – HT1B/1D
Ac?iune vasoconstrictiv? forte, preferen?ial? pe vasele meningelor
Inhibi?ia eliber?rii neuropeptidelor vasodilatatorii (subst. P,CGRP etc).
Stoparea extravaz?rii plasmei ?n ?esutul cerebral
?mpiedic? eliberarea (cu plasma) a substan?elor algogene (din peretele vascular a meningelui.)
?mpiedic? generarea influxului Dureros
?n care ce prive?te mecanismul ac?iunii preparatelor antimigrenoase, cum s-a demonstrat deja, implic? doar unele tipuri de receptori serotoninici. ?n tabelul №1 este demonstrat c? preparatele antimigrenoase de eficacitate,au asem?nare ? cu receptorii 5 – HT1A, 5- HT1B ?i 5 – HT1D.
Gradul de “rudenie” (log Ki sau log IC50) a preparatelor A/M-se cu receptorii 5 – HT1 serotoninici
Preparat 5 – HT1A 5 – HT1B 5- -HT1D 5 – HT1E 5 – HT1F
Sumatriptan 7,0 7,9 7,9 5,6 7,6
Zolmitriptan 6,5 8,2 9,2 < 5,0 7,1>
Rizatriptan 6,3 7,3 7,0 6,5 -
IS 159 6,0 8,5 8,8 Calitatea senzorial? (acut?, surd?)
> Intensitatea (mic?, insuportabil?)
> Localizarea (focal?, difuz?)
> Manifest?ri motorii, emo?ionale, vegetative:
* Anxietate
* Fric?
* Asfixie, dispnee, deregl-func?iei card., vasc., a pielii.
D. Primar? D. Acut? Pongitiv?
Secundar? Cronic? D. Arz?toare
Surd?
Fizic? (visceral?)
psihogen?
Durere fizic?:
1) Durerea cauz?t? de ac?iunile ext-ne (cu excep?ia durerii cauzate de ac?. adecvate dar excesive asupra org-lor senzit (Ex: v?z, auz). Caracteristici: Durerea apare mereu pe piele, nu e/e de durat?, dec?t c?nd e/e lezat? pielea. Se stab. u?or localiz. durerii ?i cauza ei. Este posibil? ?nl?turarea factorilor ce ac?-z?. SNC r?m?ne intact, se p?streaz? integritatea aparatului s?u perif. ?i f(x) mec-lor centrale, ce moduleaz? senza?ia dureroas?. Acest tip de durere poate fi element condi?ional ?n mecanizmul de pre?nt?mpinare a leziunii organizmului: Aceast? categ. include dureri care det-n? integritatea f(x) org-lor ?i ?esuturilor.
2) Durerea cauzat? de procesele int-ne. Pot fi excita?i orice tipuri de receptori ?i mec-le lor de activare pot fi diferite. Astfel, fluxul aferent ap?rut, ?n acest caz se consider? ca durere. Caract-ci: La apari?ia tipului dat de durere pielea de obicei nu particip?, cu excep?ia cazurilor lez?rii ei directe sau a durerei reflectate. Localizarea D.-ei ?i identifecarea ei de c?tre pacient, precum ?i ?nl?turarea par?ial? sau complet? a focarului D.-ros des e/e imposibil?. D. are o durat? mare. SNC r?m?ne intact, deorece “proiectarea” proc. pat. e/e a?ezat m.distal de receptori. ?n afar? de aceasta, se p?streaz? conducerea norm. prin fibrele aferente ?i f(x) mec-lor ce moduleaz? durerea. ?n dep-?? de tipul ?-lui ?mplicat, durerile acestei categorii se ?mparte ?n:
* Ectodermal?
* Mezodermal?
* Endodermal?
* Dureri de la ?ncord. exces. a mm-lor
3) Durerea cauzat? de afectarea SNC, ?n particular a aparatului s?u aferent. De?i acest tip de dureri des se asociaz? cu senza?ii pe piele, e/e destul de greu de le stabilit localizarea ?i cauza. Caract-ce: durerea este de lung? durat?. SNC e/e defectat: se obs. defecte ale c?ilor perif. sau centrale, precum ?i deregl. f(x)-lor mec-lor ce moduleaz? durerea. ?n acest caz, focarul leziunii se afl? proximal de receptori : ?n Nn-vii perif-ci, m?duv? sau centre cerebr. sup-re. Durerile pot fi localizate sau sistemice (nevralgii, cauzalgii, dureri-fantom)
Durere fizic? mai poate fi:
1) Primar? (rapid?, ?ntep?toare, acut?) Ex: de ?n?eparea pielii–strict localizat?, dispare rapid dup? ?nlat. stimulului, nu prov. r-?ie emo?ional?
2) Sec-r? (lent?, insuportab,, arz?toare), apare peste 0,5-1 s dup? senza?ia durerii primare, nu are localiz. strict?, ?i ?nso?. de deregl. f(x) CV, resp, poate ac?. a/a caracterului personalit??ii ?i a tipului de g?ndire (tot aici se refer? durerea surd? ?n org-le viscerale ?i ?n str-le somatice profunde).
3) Cr-c? (durerea fizic?, persistent? la unii pac-?i cu boli cronice), caract-ci: mec-me nervoase complicate de nivel emo?ional, afectiv ?i comportamental, manifest ?n depresie reactiv? care schimb? radical personalitatea pacientului.
Durere psihogen? e/e legat? de factori patologici sau social a?a ca:
* Starea emo?ional? a personalit??ii
* Mediul ?nconj-tor
* Tradi?ii culturale
Are ?nceput ?nstabil (?ncert) f?r? vreo cauz? evident?. Des cu o cauz? neclar?. Des se obs. divergen?a ?ntre durerea acut? descris? de pacient ?i purtarea acestuea. ?n plus, durerea psihogen? nu e/e legat? de stimulii ext ?i se poate schimba ?n dep-?? de despozi?ie. Se cupeaz? la adm. prep-lor a/depres-te ?i a altor metode ce ? ?ncordarea emo?-l?.
?n Concluzie, termenul Durere cuprinde:
* Stimul algogen, ce pre?nt?mpin? despre o liziune prezent? sau poten?ial? a ?esuturilor
* Interpretarea personal?, ?ndivid-l? a factorului nociv.
* Un complex de r?spunsuri, ?ndreptate spre protec?ia organismului de factorul algogen
* O categorie de experien??, fondat? pe un complex de evenimente, asociate de st?ri senzoriale ?i emo?-le.
Astfel, Durerea este un fenomen, format prin intercalarea vastelor componente: anatomice, fiziol-ce, psihologice ?i sociale, fiecare fiind compus dintr-un ?ir de elemente mai simple. (R. Sternbach. 1978)
Conform nomenclaturii oficiale a Asocia?iei Interna?ionale de studiere a durerii, termenul Durere ? reflect? o experien?? dezagreabil? senzorial? ?i emo?ional?, condi?ionat? de o leziune tisular? veritabil? sau poten?ial?, sau o descriere ?n termeni ce se repet? la o asemenea leziune.(1994)
Mecanismele hiperalgeziei
Patogenetic, Durerea, poate fi de origine:
1. Stomatogen?
2. Neurogen?
3. Psihogen?
Sindroamele dureroase ap?rute ca urmare a activiz?rii receptorilor nociceptivi ?n caz de inflama?ie, ischemie, distensie tisular? se refer? la
Sindroamele dureroase Somatogene.
S? cercet?m mecanismele PG-ce a Sindromului Dureros Somatogen, ca fiind cel corespunz?tor Migrenei.
Clinic, sindroamele Dureroase Somatogene se manifest? prin prezen?a permanent? a Durerii ?i / sau cre?terii sensibilit??ii dureroase ?n zona leziunii sau inflama?iei.
Pacien?ii, de obicei, localizeaz? u?or a?a tip de dureri, stabilind exact intensitatea ?i caracterul lor.
Corespunz?tor, zona sensibilit??ii dureroase ? se poate m?ri, trec?nd limita ?esuturilor lezate. Sectoarele de hipersensibilitate dureroas? se numesc zone de Hiperalgezie. Deosebim H. primar? – ce ?ine de ?esuturile lezate, ?i H. secundar? – care se localizeaz? ?n afara zonei de lezare.
PF-gic, H. primar? = ? pragului dureros ?i a toleran?ei la stimului
algogeni.
H. Secundar? = are prag dureros neschimbat ?i toleran?? dureroas? ? la excita?i.
HIPERALGEZIA.
1. Mecanismul apari?iei Hiperalgezei Primare:
Baza PF-c? a hiperalgizei este sensibilizarea nociceptilor (? pragului sensibilit??ii receptorilor durerii), la ac?iunea factorilor (agen?ilor) lezan?i.
Electrofiziologic, sensibilizarea nociceptorilor se manfest? prin ? pragului de percepere ?i ? frecven?ei ?i duratei desc?rc?rilor ?n fibrele nervoase (grupa A-delta, care duc la ? fluxului nociceptiv aferent).
Sensibilizarea nociceptorilor are loc ca urmare a elimin?rii ?n regeunea afectat? a mediatorilor inflama?iei, inclusiv bradikinina, metaboli?ii acidului arahidonic (PG, leucotriene), anime biogene, purine ?i alte substan?e active care, interac?ion?nd cu receptorii corespunz?tori de pe termina?iile aferen?ilor nociceptivi, ridic? sensibilitatea acestuia la stimulii excitan?i.
Efectul extitant direct este intermediat de receptori ?i ?ine de activarea fosfolipazei C – membranare.
Efectul excitant indirect a Bradikininei asupra termina?iilor aferen?elor nervoase condi?ioneaz? ac?iunea asupra diferitor elemente ?isulare (celule endoteliale, fibroblaste, MF, neurofile, mastocite) ?i stimuleaz? formarea ?n ele a mediatorilor inflama?iei (ex:PG), care interac?ion?nd cu receptorii corespunz?tori a termin-lor nervoase, activeaz? adenilatciclaza membranr?. Aceasta, la r?ndul ei, (?mpreun? cu fosfolipaza – C) stimuleaz? sinteza enzimelor, ce fosforileaz? proteinele canalelor ionice. Rezultatul => schimbarea permiabilit??ii membranei pentru ioni ce se reflect? asupra excitabit??ii term.-lor nervoase ?i a capacit??ii de generare a impulsurilor nervoase.
Sensibiliz?rii nociceptorilor la lezarea ?esuturilor contribuie nu numai algogenii tisulari, ci ?i neuropeptidele, eliminate din fibrele C – aferente (subst. P., PGRP). Aceste neuropeptide au propriet??i antiinflamatorii => dilatarea vaselor ?i ? permeabilitatea lor. ?n plus, ei stimuleaz? eliminarea din mastocite ?i leucocite a PGE2, aminelor biogene, care ac?ioneaz? asupra membranei termina?iilor nervoase, lans?nd, cum s-a men?ionat mai sus, procese metabolice ce schimb? excitabilitatea aferen?elor nervoase.
Asupra senibiliz?rii nocicept.-lor ?i dezvoltarea H. Primare mai influen?eaz? ?i SNSimp. E stabilit, c? ? sensibilit??ii termina?iilor fibrelor aferente (cu prag?) la activarea fibrelor simpatice post-ganglionare are loc prin 2 c?i:
1. Din contul ? permiab. vasc-re ?i ? concentra?iei mediatorilor inflama?iei (cale indirect?).
2. Din contul ac?iunii directe a neurotransmi??torilor SNSimp: Adrenalina ?i Nadr. asupra ?2 – adrenorecept.-lor, localiza?i pe membrana nociceptorilor.
3. Mecanismul H. Secundare
se datore?te mai multor procese:
* Sensibilizarea neuronilor nociceptivi a cornului dorsal
* ? excitabilit??ii ?i reactivit??ii neuronilor nociceptivi ?i ?n structurile superioare:
* nucleii talamici
* scoar?a somatosenzorial? a marilor emisfere.
Concluzie : alterarea periferic? lanseaz? o cascad? de procese PF – ce
reglatorii, ce ating ?ntreg sistem nociceptiv: de la receptorii tisulari p?n? la neuronii scoar?ei.
Totu?i, dac? am caracteriza “en bref” PG sindromului dureros somatogen, ca ?n cazul Migrenei am eviden?ia a?a lan?uri PG-ce importante:
1) excitarea nociceptorilor la alterarea integrit??ii ?esuturilor
2) eliminarea algogenilor ?i sensibilizarea nociceptorilor ?n regiunea leziunii (afectat?)
3) cre?terea fluxului nociceptiv aferent de la periferie
4) sensibilizarea neuronilor nociceptivi la diverse nivele a SNC
5) inducerea senza?iei Dureroase.