МУЖСКОЕ И ЖЕНСКОЕ БЕСПЛОДИЕ
Этиологическая классификация
А. Нарушения регуляции яичек:
Дефицит гонадотропинов / нарушения секреции ФСГ и ЛГ /
Гиперпролактинемия
Б. Первичные нарушения в яичках:
Идиопатические
Варикоцеле
Хромосомные / синдром Кляйнфельтера и др. /
Крипторхизм
Химическое и лекарственное
Орхиты /травматические и воспалительные /
Хронические заболевания
Иммунологические
Неподвижность сперматозоидов в результате отсутствия динеиновых отростков
В. Непроходимость протока :
Врожденная
Воспалительного происхождения
Связанная с бронхоэктазами (? - что это - О.Ю.)
Г. Расстройство дополнительных половых желез:
Простатиты
Везикулиты
Врожденное отсутствие семенного канатика или семенных пузырьков
Д. Нарушения полового акта
Е. Психологические факторы
Обследование
1. Исследование спермы - патологический образец сперматограммы:
объем менее 1 или более 6 мл.
концентрация сперматозоидов менее 20 млн/ мл.
аозоспермия, олигоспермия (выраженная < 5 млн/ л, средней степени 5 - 20 млн/ мл ).
нарушения подвижности (менее 60% подвижных сперматозоидов ).
2. Исследование функции дополнительных половых желез :
измерение концентрации фруктозы в семенной плазме для оценки функции семенных пузырьков (в норме = 4-28 ммоль) . Снижение- нарушение проходимости протока семенных пузырьков или их врожденное отсутствие.
кислая фосфатаза, Zn - индикаторы функции предстательной железы.
3. Измерение содержания гормонов
ФСГ- поражение яичек. N ФСГ - непроходимость.
пролактина - опухоли гипофиза, гипоталамические нарушения.
Ї ЛГ и тестостерона - нарушение ф-ции гипофиза и гипоталамуса.
ЛГ при Ї тестостерона - нарушение сдм Кляйнфельтера и его варианты.
4. Биопсия яичек.
5. Цитогенетические исследования.
наличие дополнительной Х-хромосомы (ХХУ) - сдм Кляйнфельтера. Евнухоидизм, диспропорция скелета, гинекомастия, недостаточное развитие гениталий. Бесплодие с азооспермией. ФСГ или ЛГ в крови; тестостерон Ї или N. Биопсия яичек: гиалинизация канальцев, которые окружены фиброзной тканью.
наличие дополнительной У - хромосомы.
мозаицизм.
6. Иммунологические исследования.
Обнаружение спермантител ( иммобиллизирующих или агглютинирующих ) в сыворотке крови обоих партнеров, в цервикальной слизи или в семенной плазме.
7. Комбинированное обследование: посткоитальная проба и проба контакта спермы с цервикальной слизью.
Женское бесплодие
Патология маточных труб - 20% случаев бесплодия.
Воспалительный процесс -> фиброз -> сужение просвета трубы, перитубарные и яичниковые спайки, уменьшение числа ресничек эндосальпинкса -> нарушение приема яйцеклетки и транспортной функции маточных труб.
Этиология: гонорея, туберкулез, бактерии /коли-формы, анаэробные и гемолитические стрептококки, стафилококки, клостриди Велха/ , бактероиды, микоплазма, хламидии, вирусы;
послеродовые заболевания ; аборты;
внутриматочные противозачаточные средства;
постхирургические заболевания;
водные лыжи.
Эндометриоз
Рубцевание эндометриозных поражений часто приводит к образованию рубцовой ткани, которая может нарушить проходимость или вызвать перекрут маточной трубы.
Миома матки
Обследование
1.Состояние овуляторного цикла: измерение базальной температуры,
контроль цервикальной слизи.
2.Гормональный статус : ФСГ, ЛГ, Прл, эстрогены ( в крови и моче ),
прогестерон (в крови ) и прегнандиол (в моче ) на протяжении цикла.
3.УЗИ
4.Лапароскопия
5.Гистеросальпингография.
Лечение
1. Лечение больных с нарушениеми овуляции
-Кломифенцитрат (преимущественно для лечения 11 аменорей при N
уровне ФСГ, ЛГ и Прл ).
-Бромокриптин (при гиперпролактинемии )
-Гонадотропные препараты.
2. Лечение заболеваний маточных труб
-Антибиотики
-Противотуберкулезная химиотерапия (при tbc органов малого таза)
-Стероиды при эндометриозе
-Антиспастики
-Хирургическое лечение.
3. Лечение сочетанной гинекологической патологии.
От себя лично хочу добавить, что все вышесказаное написано непрофессионалом, используя лишь книгу "Бесплодный брак", 1984. Обобщать подобные вещи в одном конспекте бессмысленно. Как справочный материал привожу фрагменты лекционного цикла для ординаторов ЭНЦ РАМН (NB: на кафедре эндокринологии у старосты кружка можно попросить обзор по бесплодному браку - страниц на 100 - срок - март-май 1997).
Патология половых функций у мужчин
Мужской гипогонадизм или тестикулярная недостаточность - патологическое состояние, клиническая картина которого обусловлена снижением уровня андрогенов в организме с одновре- менным , как правило, нарушением сперматогенеза.
Установление диагноза " гипогонадизм " недостаточно для назначения патогенетичской терапии. В каждом конкретном случае необходимо выяснить, связана ли тестикулярная недостаточность с непосредственным поражением яичек или она обусловлена сниже- нием гонадотропной активности гипоталамо-гипофизарной системы. Гипогонадизм, вызванный патологией самих половых желез, назы- вают первичным, а возникщий в результате снижения секреции го- надотропинов - вторичным.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Для облегчения диагностики и назначения адекватного лече- ния можно воспользоваться рабочей классификацией мужского ги- погонадодизма.
Классификация мужского гипогонадизма 1. Первичный гипогонадизм
А. Врожденный
1) Анорхизм
2) Крипторхизм
3) Синдром Клайнфельтера и другие сходные синдромы ( XX-синдром у мужчин и др.)
4) Синдром Тернера
5) Сертоли-клеточный синдром ( синдром Дель Кастильо )
Б. Приобретенный
1) Инфекционно-воспалительное поражение тестикул
2) Травма яичек и хирургическое вмешательство на них
3) Гипогонадизм, связанный с воздействием неблагоприятных внешних факторов ( облучение, химические средства, ме- дикаменты, температура и др.)
4) Аутоиммунная недостаточность яичек
II. Вторичный гипогонадизм
А. Врожденный
1) Гипогонадизм гипогонадотропный, сочетающийся с аносми- ей ( синдром Каллмена )
2) Изолированная недостаточность ЛГ ( синдром Паскуалини) или ФСГ
3) Краниофарингиома
Б. Приобретенный
1) Инфекционно-воспалительное поражение гипоталамо-гипо- физарной области
2) Выпадение тропных функций в результате травмы или хи- рургичского повреждения гипоталамо-гипофизарной области
3) Опухоли гипоталамо-гипофизарной области
4) Гиперпролактиемический синдром
III. Редкие формы гипогонадизма
1) Синдром Рейфенштейна
2) Синдром Мэддока
3) Синдром XXY
4) Синдром Жозефа (II) или синдром XXXXY
5) Болезнь Пехкранца-Бабинского-Фрелиха ( адипозо-гени-
тальная дистрофия )
6) Синдром Лоуренса-Муна-Видла
IV. Гипогонадизм как симптом других
эндокринных заболеваний
1) При патологии надпочечников
2) При паталогии щитовидной железы
3) При паталогии поджелудочной железы
4) При гипофизарном нанизме
V. Гипогонадизм как симптом неэндокринных заболеваний
1) При патологии печени
2) При паталогии почек
3) При хронческих системных заболеваниях
4) При гемохроматозе
5) При лепре
6) При миастении Томсона
Диагностика: обследование пациента с подозрением на поло- вую паталогию начинают с опроса: изучения жалоб и анамнеза больного.
При сборе а н а м н е з а нужно обращать внимание на сле- дующие моменты:
- течение беременности и родов у матери пациента ( неправиль- ное предлежание плода, его недоношенность, тяжелые роды и др.)
- перенесенные заболевания, особенно в периоды, близкие к пу- бертату;
- применение лекарств, влияющих на сперматогенез и секрецию пролактина;
- пребывание в неблагоприятных условиях ( воздействие высокой температуры, радиации, токсических веществ и др. )
- хирургические вмешательства ( по поводу паховых и мошоночных грыж, крипторхизма и др.);
Для верификации дигноза используют следующие гормональные критерии: определение в крови уровней ЛГ, ФСГ, тестостерона ( при необходимости - пролактина, эстрадиола и других гормонов ).
При определении в крови ЛГ следует иметь в виду, что сек- реция его у взрослых мужчин имеет пульсирующий характер, поэ- тому кровь из вены следует брать 3 раза через 20 минут; полу- ченную сыворотку в 3-х порциях смешивают и концентрацию ЛГ оп- ределяют в смешанной пробе.
В процессе обследования могут быть получены следующие ре- зультаты:
1. При первичном гипогонадизме, когда поражены яички, в крови выявляется высокий уровень гонадотропинов и низкий - тестостерона.
2. При вторичном гипогонадизме, когда имеется дефицит го- надотропинов, уровень в крови ЛГ, ФСГ и тестерона низкий.
3. Реже встречается нормогонадотропный гипогонадизм, ког- да имеет место сочетанное поражение яичек и гипотало-гипофи- зарной области. При этой паталогии в крови выявляется низкий уровень тестостерона при нормальных уровнях ЛГ и ФСГ.
4. При изолированном дефеците ЛГ ( синдром Паскуалини ) в крови выявляется низкий уровень ЛГ и тестостерона ; уровень ФСГ остается в пределах нормы.
5. Сертоли-клеточный синдром ( синдром Дель Кастильо ) характеризуется высоким уровнем ФСГ в крови на фоне нормально- го содержания ЛГ и тестостерона. Для уточнения диагноза реко- мендуется биопсия тестикулов. При данной паталогии выявляется аплазия герминативного эпителия. Сперматогенез полностью отсутствует. Лечение бесплодия у этих больных бесперспективно.
6. При относительно низких уровнях в крови ЛГ, ФСГ и тестерона целесообразно определить уровень пролактина в крови. При высоком его содержании следует исключить медикаментозную гиперпролактинемию и произвести ренгенографию черепа ( боковая проекция ), КТ или МРТ головного мозга. При выявлении аденомы гипофиза ( пролактиномы ) решают вопрос о применении операции, лучевой терапии, парлодела или комбинации этих методов лечения. 7. При одновременном с повышением уроыня пролактина воз- растания концентрации ТТГ, речь может идти о гипотиреозе. Часто одни лишь тиреоидные препараты нормализуют уровни ТТГ и ПРЛ.
Мы рассказали об основных маркерах наиболее редких эндок- ринопатий. В более сложных случаях используются вспомогатель- ные исследования ( определения а-субьеденицы, хромотография etc ).
БОЛЕЗНИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ У ЖЕНЩИН
В последние годы увеличивается число женщин, страдающих различными нарушениями менструальной функции, а также воз- растает количество бесплодных браков, причем среди причин бесплодия доминирующую роль играют эндокринные факторы.
Классификация:
Сложность строения репродуктивной системы затрудняет классификацию ее нарушений. Классификация, в основу которой положен характер менструальных нарушений, хотя и не полностью соответствует современным знаниям, но вполне пригодна для ди- агностических целей.
Классификация аменореи ( по МакЛахлан и др.,1990 )
Первичная
1.Задержка роста, отсутсвие пубертатного развития
Дисгенезия яичников
Синдром Шерешевского-Тернера (45XО)
Мозаицизм при синдроме Шерешевского-Тернера(46XX/45XО)
Нарушение X хромосомы
Мозаицизм 45XX; 45XO + Y варианты
Чистая дисгенезия гонад
Гипопитуитаризм
Гипоталамо-гипофизарная дисфункция: опухолевая, идиопа-
тическая или после хирургической операции, облучения,
травмы.
11.Нормальный рост, отсутствие или минимальное пубертатное
развитие.
Гипогонадотропный гипогонадизм (синдром Калмена )
Идиопатический
органические повреждения гипоталамо-гипофизарной систе мы Идиопатическая задержка пубертата Недостаточность пи тания, системные болезни, большие физические нагрузки
111.Нормальный рост и пубертатное развите
При наличии адренархе: нарушение производных мюллеровых протоков
Без адренархе: тестикулярная феминизация
IV.Вирилизация и/или аномалия гениталий
Различные более редкие причины:
частичная тестикулярная феминизация;
врожденные нарушщения биосинтеза тестостерона или его
конверсия в дигидротестостерон;
нелеченная врожденная гиперплазия надпочечников.
Вторичная
1.Физиологическая
Беременность
Лактация
Менопауза
11.Преждевременная недостаточность яичников
Вроженнная
Приобретенная
Аутоиммунная
Идиопатическая
Xимиотерапия
Облучение
Xирургические операции и травмы
Инфекции
111.Гиперпролактинемия
Вызванная приемом лекарственных веществ
Пролактинома
Микроаденома
Макроаденома
Системные заболевания ( гипотиреоз и др. )
IV.Питание и физическая нагрузка
Снижение массы тела
Простое
Нервная анорексия
Системные заболевания
Интенсивная физическая нагрузка
V.Синдром поликистозных надпочечников
VI.Опухоли яичников и надпочечников
VII.Гипоталамо-гипофизарные и другие эндокринные заболева-
ния( акромегалия, болезнь Иценко-Кушинга, диффузный
токсический зоб и др.)
VIII.Редкие причины
Синехии матки: эндометрит после выскабливания
Недостаточность гипофиза
Опухоли гипофиза, особенно после хирургических операций
и облучения
Диагоностика:
Диагностический поиск начинается с анализа жалоб и сбора анамнеза. Наиболее характерны жалобы на нарушение менструаль ной функции по типу олиго- или аменореи ( первичной или вто ричной ), бесплодие ( первичное или вторичное ), иногда на вы деления из сосков (галакторея ). Особую группу составляют больные с жалобами на избыточный рост волос на лице и теле по мужскому типу ( гирсутизм ), вульгарные угри, жирную себорею, выпадение волос на голове (алопецию ) и др. Данный симптомо комплекс является отражением гиперандрогении и будет рассмот рен отдельно.
Клиническое обследование должно включать:
- оценку роста и массы тела с вычислением индекса массы тела;
- оценку фенотипа ( женский,мужской );
- оценку состояния кожи ( цвет, влажность или сухость, наличие стрий, себореи, вульгарных угрей, характер полового оволосе- ния,состояние волос на волосиствой части головы);
- оценка степени развития молочныз желез, наличие или отсутсвие галактореи, тяжистых или узловатых уплотнений;
- гинекологическое бимануальное исследование и осмотр шейки матки в зеркалах;
- оценку общего состояния ( заторможенность, отечность, арте риальное давление, пульс, изменение черт лица, увеличение размера обуви и т.д. );
- регистрацию осмотических генетических стигм ( высокое небо, короткая шея, бочкообразная грудь и др.).
Кроме общеклинического исследования, применяются функци ональные тесты - измерение базальной, или ректальной темпера туры в течение не менее 3-х месяцев, оценка состояния церви кальной слизи ( симптом "зрачка", симтпом натяжения слизи, симптом арборизации ),кольпоцитология вагинального мазка с подсчетом индекса созревания и кариопикнотического индекса.
При бесплодном браке обязательным является обследование мужа: (сперматограмма,посткоитальный тест, консультация андро лога).
Для уточнения уровня нарушения репродуктивной и других систем используют весь спектр современных методов обследова ния, включающий ЭЭГ,РЭГ, рентгенологические методы, КТ,МРТ, УЗИ, лапароскопию, гистероскопию с морфологичским исследова нием. Кроме того, в ряде случаев необходимо определение уровня гипофизарных ( ЛГ, ФСГ, ПРЛ, ТТГ, СТГ и АКТГ ) и стероидных гормонов - Э-2 и других фракций эстрогенов, прогестерона, тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона ( ДЭА ) и его сульфата, 17-гидроксипрогестерона, кортизола и т.п. При необходимости проводят генетическое обследование.
Всех больных с первичной аменореей можно условно разде лить на 3 группы: 1) с достаточной эстрогенизацией ( женский фенотип, хорошо развитые молочные железы ); 2) с недостаточной эстрогенизацией ( фенотип нейтральный, отсутсвие или недоста точное развите молочных желез ); 3)различная степень андроге низации. Отдельную группу составляют больные с остаточной эст рогенизацией, первичная аменорея у которых обуславливается па тологией не репродуктивной, а других систем.
При первичной аменорее с достаточной эстрогенизацией в первую очередь следует исключить анатомические причины, такие, как заращение девственной плевы, поперечную перегородку влега лища или аплазию влагалища и матки (синдром Рокитанского-Кюст нера). Сюда же можно условно отнести больных с синдромом тестикулюрной феминизации, для которых характерно отсутствие полового оволосения, а при генетическом исследовании - мужской кариотип 46/XY. При ислючениии анатомических причн аменореи и нарушений кариотипа у больных этой группы следует проводить расширенное обследование, включающее определение гормонов, как при вторичной аменорее.
У больных с недостаточной эстрогенизацией причиной пер вичной аменореи является, как правило, генетическая патология, в результате которой нарушается дифференцировка половых желез в эмбриональном периоде. Кариотип у этих больных обычно отличается от женского ( 46/XX ). Уровень Э-2 низкий, содержа ние ЛГ и ФСГ повышено. Сюда относятся больные с синдромом Ше решевского-Тернера и чистой агенезиией гонад.
При наличии той или иной степени андрогенизации следует обратить внимание на строение наружных половых органов. Сте пень гипертрофии клитора и его вирилизация обычно коррелируют со степенью гиперандрогении, а наличие урогенитального синуса свидетельствует о внутриутробном воздействии андрогенов. Это может наблюдаться при врожденной дисфункции коры надпочечни- ков, для которой характерен высокой уровень ДЭА-сульфата и 17-гидроксипрогестерона в крови. При вирилизирующих опухолях яичников и надпочечников также имеют место гипертрофия клитора и высокий уровень тестостерона (Т) в крови при сниженном со держании ЛГ и ФСГ. Умеренное повышение Т в крови и нарушенное соотношение ЛГ / ФСГ характерны для синдрома поликистозных яичников. В этих случаях чаще наблюдатеся вторичная аменорея.
При вторичной аменорее можно выделить 3 группы больных:
1 - с женским фенотипом без андрогензависимых симптомов и галактореи;
2 - с женским фенотипом и наличием галактореи;
3 - с появлением андрогензависимых симптомов.
Во всех этих группах выявляется гипоплазия матки различ ной выраженности, а в первых двух - и гипоплазия ячников. Для третьей группы характерно увеличение одного или обоих яичников или надпочечников. У всех больных выявляется ановуляция.
Дальнейшая диагностика возможна лишь при исследовании уровня гонадотропных гормонов, пролактина и половых стероидов.
При низком уровне Э-2 у больных 1 группы на фоне высоких значений ЛГ и ФСГ диагносцируют первичную гипофункцию яичников (схема 3), называемую также гипергонадотропной гипофункцией яичников. А основе последней может лежать:
- синдром дисгенезии яичников;
- синдром истощенных яичников;
- синдром резистентных яичников.
При одновременном снижении уровней Э-2, ЛГ и ФСГ на фоне нормального содержания пролактина речь идет о вторичной гипо функции яичников, обусловленной выпадением их стимуляции со стороны гипотало-гипофизарной системы, т.е. о гипогонадотроп ной гипофункции яичников.
К гипогонадотропной гипофункции яичников условно относят м так называемую нормогонадотропную гипофункцию, при которой базальный уровень гонадотропных гормонов не снижен. Однако, при определении частоты и амплитуды секреторных импульсов ЛГ и ФСГ обнаруживают нарушение циркхорального ритма их секреции.
О гиперпролактинемии мы уже писали ранее.