До обсуждения ролиантидепрессантов в лечении фобий целесообразно остановиться на границахфобических расстройств и их клинических вариантах (табл. [1]).
С нашей точки зрения, наряду с такими признанными вариантамифобий, как агорафобия, социальные фобии, нозофобии, специфические(изолированные) фобии, в расстройства фобического круга следует включать ипаническое расстройство, относимое и в МКБ-10, и в DSM-4 к тревожнымрасстройствам.
Во-первых, и психопатологические, и содержательныеособенности переживаний больных в ходе панической атаки более типичны дляфобий, чем для тревоги: возникают пароксизмальная танато-фобия, кардиофобия,лиссофобия, а не беспокойство, напряжение, лишенное определенного содержания.Правда, страх в структуре панических атак не носит навязчивого характера. Это,скорее, страх овладевающий. Но и другие фобии, традиционно относимые кнавязчивостям, в значительной, если не в большей своей части, по данным нашегоколлектива (Л.Г.Бородина, 1996; ААШмилович, 1999), являются страхами ненавязчивыми, а сверхценными.
Во-вторых, панические атаки становятся источником агорафобии, социофобий и других фобий гораздо чаще,чем основой генерализованного и других затяжных тревожных расстройств. При этом панические атаки утрачивают самостоятельность и выступают в роли одной изсоставляющих фобического синдрома.
Средства и способы лечения фобий многообразны. В табл. [2]они, по возможности, расположены в порядке убывания их значимости в настоящее время.
Ведущее место в лечении фобий фактически занимаетпсихофармакотерапия. Из классов психо-тропных средств на первой позиции находятся антидепрессанты (если учитывать результаты большинства исследований исложившуюся терапевтическую практику). Далее следуют транквилизаторы и нейролептики.
Психотерапия могла бы претендовать на лидирующее положение при наличии достаточного числа квалифицированныхпсихотерапевтов, о чем свидетельствуют сравнительные исследования (например, АБ.Смулевича и соавт., 1998).
Применение антидепрессантов, психотерапия -это способы лечения фобий первого порядка, которые в части случаев могут использоватьсясамостоятельно, в виде монотерапии.
Далее следуют бета-блокаторы, которые, как правило, играютвспомогательную роль в комплексном лечении (исключая некоторые случаи социальных и изолированных фобий).
Практически значимы общие вегетостабилизи-рующие мероприятия, особенно на более ранних этапах фобических расстройств.
В конце табл. [2] перечислены способы лечения с ограниченной или спорной эффективностью (ла-зеротерапия, иглорефлексотерапия, применениетимостабилизаторов), используемые как дополнительные в комплексной терапии, а также способы лечения с относительно высокой эффективностью, но редкоупотребляемые в настоящее время (субшоковые методы).
Не слишком углубляясь в историю вопроса, следует отметить,что с появлением транквилизаторов началось их интенсивное использование в лечении фобий, включая парентеральное введение высоких доз реланиума. Однакосравнительно быстро наступило известное разочарование (табл. [3]).
Эффективность транквилизаторов оказалась не столь высокой,как ожидалось. Кроме того, применение транквилизаторов имеет ограничения по срокам, вследствие риска возникновения зависимости (продолжительность курсовоголечения транквилизаторами не должна превышать 4 или даже 2 недель, по зарубежным данным). Отмена транквилизаторов в большинстве случаевсопровождается обострением или возобновлением фобий. В итоге транквилизаторы, сохранив заметное место в терапии фобий, утратили доминирующие позиции. Внастоящее время в лечении фобий, особенно панического расстройства, в основном используются алпразолам, клоназепам, реланиум, феназепам. Последний весьмаперспективен в связи с меньшим риском возникновения зависимости, по мнению ряда наркологов, и появлением инъекционной формы.
Начало применения антидепрессантов при тре-вожно-фобических расстройствах относят к 1962 г.,когда D.F.Klein сообщил о положительных результатах лечения панических атак имипрамином.
Фактически все или почти все антидепрессанты, как давно известные, так и появившиеся относительно недавно, применялись или применяютсяпри фобиях в настоящее время.
Первыми были внедрены в лечение фобий три-циклические антидепрессанты (ТЦА) и ингибиторы моноаминооксидазы необратимого действия(ИМАО). Последние, как и четырехциклические антидепрессанты, в табл. [3] не представлены, поскольку в настоящее время для коррекции фобий почти неиспользуются. Основные ТЦА (амитрип-тилин, имипрамин и особенно кломипрамин) до сих пор применяются достаточно широко.
С появлением новых групп антидепрессантов -селективных ингибиторов обратного захвата серо-тонина (СИОЗС), обратимых ингибиторовмоноаминооксидазы (ОИМАО) - началось интенсивное внедрение этих средств в лечение фобических расстройств. Возникла своего рода конкуренция между ТЦА иновыми антидепрессантами. Каждая группа антидепрессантов имеет свои преимущества и недостатки в плане лечения фобий (табл. [4]).
К наиболее существенным преимуществам амит-риптилина и имипрамина относятся доступность, приемлемая стоимость амбулаторной терапии, наличиеинъекционных форм, возможность применения у детей. Недостатки: необходимость использования высоких доз, меньшая по сравнению с СИОЗС эффективность (хотярезультаты сравнения не вполне однозначны), недостаточная определенность представлений о механизмах их действия при фобиях, частота и выраженностьпобочных эффектов, в том числе антихолинергических (тахикардия, экстрасистолия, артериальная гипертен-зия, тремор), которые соответствуют соматовегета-тивнымпроявлениям панических атак, других фобий и в части случаев способствуют усилению фобических расстройств. По нашим данным, антихо-линергические эффектывозникают у каждого пятого больного фобиями, получающего амитрипти-лин или имипрамин (Л.Г.Бородина, 1996).
Кломипрамин выгодно отличается от амитрипти-лина и имипрамина более высокой эффективностью, связываемой с его выраженной серотонинер-гическойактивностью.
Недостатки, свойственные классическим ТЦА, не относятся к тианептину, представителю группы ССОЗС, который применяется в стандартнойсуточной дозе, обладает хорошей переносимостью и представляется весьма перспективным средством длительного лечения фобических расстройств. Мырасполагаем рядом наблюдений, в которых тианеп-тин длительно и успешно применялся при агорафобии.
Существенные преимущества СИОЗС в сравнении с классическими ТЦА: более высокая эффективность, наличие патогенетических оснований для ихназначения, меньшие частота и тяжесть побочных действий и, соответственно, большие возможности длительного применения. Вместе с тем, СИОЗС уступают ТЦА понекоторым характеристикам. Прежде всего, это недостаток немедицинского характера - меньшая в настоящее время экономическая доступность и связанные сней проблемы длительной амбулаторной терапии, отсутствие инъекционных форм у большинства препаратов и невозможность использования у детей и подростковмоложе 15 лет (заисключением сертралина).
Достоинства и недостатки ОИМАО (моклобемид) в основномсоответствуют тому, что отмечено в отношении СИОЗС.
В табл. [5] представлены наиболее используемые илиоптимальные, по мнению тех, кто проводили сопоставление эффективности разных дозировок, суточные дозы антидепрессантов, применяемые при монотерапии фобий, всравнении со средними и максимальными дозами, применяемыми при депрессиях (из литературы и частично собственные данные).
Суточные дозы ТЦА, применяемые при фобиях, достаточно высоки и приближаются к дозам, используемым в лечении тяжелых депрессивных эпизодов.
Вместе с тем, анализ соответствующих данных о СИОЗС лишь частично подтверждает известное положение о целесообразности применения прифобиях невысоких доз СИОЗС, которые существенно ниже доз, используемых при тяжелых депрессиях. Это справедливо в отношении флуоксетина, цита-лопрама,флувоксамина и, отчасти, пароксетина. Суточные дозы сертралина и ОИМАО (моклобеми-да), особенно часто и наиболее успешно используемые прирасстройствах фобического круга, близки или соответствуют максимальным.
К настоящему времени можно считать установленнойнедостаточность центральных серотони-нергических структур при фобиях, которую принято рассматривать как их основной патогенетический механизм. Отсюда понятнаобнаруженная во многих исследованиях значительная эффективность при фобиях кломипрамина и СИОЗС, повышающих концентрацию серотонина в межсинап-тическихпространствах.
Сложнее объяснить эффективность амитрипти-лина и имипрамина в отношении фобической симптоматики. Существует точка зрения, что если припанических расстройствах могут с успехом применяться многие ТЦА, то при навязчивостях -только кломипрамин и СИОЗС. Вместе с тем различные ТЦА началииспользовать при фобиях задолго до появления СИОЗС. Результаты их применения, по данным большинства публикаций и собственным данным, в целом положительные,что становится, по крайней мере отчасти, понятным с учетом данных М.ХЛейдера (1994) об ингибирую-щей способности некоторых антидепрессантов наэкспериментальном уровне (табл. [6]).
Из этих данных следует, что амитриптилин и имипрамин обладаютдостаточно высокой инги-бирующей способностью обратного захвата серотонина, не уступая или мало уступая в этом плане флувоксамину и пароксетину.
Кроме того, эффективность ТЦА частично может быть связана с их позитивным влиянием на сопутствующую фобиям депрессивную симптоматику.Следует учитывать и концепцию сущностного единства фобий и депрессий, которую в отечественной психиатрии активно развивает О.П.Вертро-градова (1998),рассматривающая фобии как "особый эквивалент депрессии".
По нашему мнению, на сегодня сводить патогенетическиемеханизмы фобий к недостаточности функций серотонинергических структур преждевременно. Скорее всего, патогенез фобий более сложен, и не все его звеньяустановлены.
В табл. [7] представлены данные литературы и частично данные нашего коллектива в обобщенном виде о результатах краткосрочной и долгосрочноймонотерапии фобий различными группами антидепрессантов. Самые низкие и наиболее высокие показатели эффективности исключены.
Эффективность монотерапии фобий у всех групп антидепрессантов относительно высокая. По сравнению с амитриптилином и имипрамином, показателиэффективности кломипрамина и СИОЗС несколько выше. Обращают внимание более низкие показатели эффективности моклобемида. Однако при их оценке нужноучитывать, что моклобемид испытывался в основном при социофоби-ях, которые отличаются особой терапевтической резистентностью.
В итоге, с учетом лучшей переносимости СИОЗС, возможности применения относительно невысоких доз, они обнаруживают заметные преимуществапо сравнению с ТЦА. Следует отметить, что при оценке непосредственной эффективности антидепрессантов чаще всего, как это следует из табл. [7],определяется доля больных с улучшением состояния. Значительное улучшение специально выделяется редко. По собственным наблюдениям, отдаленные результатылечения непсихотических расстройств, включая фобии, в основном бывают успешными в тех случаях, когда непосредственные результаты терапии достигают уровнязначительного улучшения. Иначе велик риск обострений и рецидивов. По разным данным, при фобиях он составляет 30-70%.
Антифобическая активность конкретных антидепрессантов из группы СИОЗС обычно признается одинаковой, что вызывает определенные сомнения.Для уточнения этого вопроса необходимы сравнительные клинические испытания препаратов.
Неоднократно проводилось сопоставление эффективности различных способов терапии фобий: монотерапии антидепрессантами,транквилизаторами, одной психотерапии и их сочетаний, с неоднозначными результатами. Тем не менее, наибольшее число сторонников у комплексной терапиифобий.
Монотерапия фобий антидепрессантами становится все более популярной, однако на практике в нашей стране она проводится не столь часто ипреимущественно в амбулаторных условиях. Длительная монотерапия транквилизаторами вообще проводиться не должна из-за высокого рискаформирования зависимости. Психотерапия в качестве единственного способа коррекции фобий применяется сравнительно часто.
Показания к применению антидепрессантов в рамках монотерапии и комплексной терапии фобий (по собственным данным) представлены в табл. [8].
Показания для монотерапии антидепрессантами весьма ограничены. Это изолированные фобии, моносимптоматические варианты агорафобии,но-зофобий, социофобий и те случаи агорафобии, со-циофобии, когда степень генерализации патологических страхов и степень избегающего поведения невысоки ифобии не обнаруживают тенденции к прогрессированию. Кроме того, монотерапия антидепрессантами может применяться в качестве длительного поддерживающеголечения после успешного курса активной комплексной терапии. При социофобиях и изолированных фобиях, возникающих в какой-то одной, относительно редкой ипредсказуемой ситуации, бывает достаточно разовых приемов бета-блокаторов или алпразолама перед возникновением такой ситуации.
При сочетании разных фобий, наличии нескольких пугающих ситуаций с неполным уклонением показано сочетание антидепрессантов ипсихотерапевтических мероприятий.
При генерализованных фобиях с полным уклонением, дезадаптирующих личность, частых и выраженных панических атаках, хроническомили рецидивирующем течении фобических расстройств, наличии тенденции к их прогрессированию, эндогенной природе фобической симптоматики показана наиболееактивная комплексная терапия, которую целесообразно начинать с назначения транквилизаторов, в том числе парентерально. Далее в лечение включаютантидепрессанты, психотерапию, вегетостабилизирующие мероприятия. Через месяц транквилизаторы замещают нейро-лептиками-корректорами поведения или малыми илиумеренными дозами нейролептиков-антипси-хотиков.
Панические атаки часто имеют конкретную биологическую основу,являясь по сути вегетативными кризами с фобическим компонентом (обусловленными церебрально-органической, эндокринной, инфекционно-аллергической или инойвисцеральной патологией). В таких случаях особое значение приобретает коррекция соматической основы вегетативных пароксизмов.
Фобические расстройства в большинстве случаев требуют длительного (не менее 6-12 месяцев) лечения с очень медленной отменойпрепаратов.
В итоге антидепрессанты занимают сегодня ведущее положение в лечении фобий либо в форме монотерапии, либо в качестве главной составляющейкомплексного лечения.