Групповая терапия как метод восстановления депрессивных пациентов
Дэвид А. Винтер
Как отмечал Nimeyer (1985a: 3) "до недавнего времени понятие "групповая терапия при депрессии" рассматривалось как противоречие в терминах". Такая позиция изменяется по отношению к части развивающегося специфического бихевиорального или когнитивного подхода для группового лечения депрессий. Однако включение депрессивных больных в аналитическую группу всё ещё считается неуместным многими авторами, хотя такое заключение часто кажется в большей степени аксиоматичным, нежели следующим из теоретической концепции или основанным на исследовательских наблюдениях. Моя концепция поэтому будет использовать особый теоретический каркас, теорию личностных конструктов [personal construct theory], и опираться на исследования, которые демонстрируют что групповая терапия в обоих, когнитивном и аналитическом, вариантах может быть не только эффективной с депрессивными пациентами, но и может оказаться средством выбора для таких клиентов не только из экономических соображений.
Теория личностных конструктов и психологические нарушения.
Теория личностных конструктов Geoge Kelly (1955) рассматривает каждого из нас как в первую очередь озабоченного смыслом получаемого нами опыта и через это избегающего тревоги, что выражается в том, что мы находим слова для непредсказуемого. Этим мы развиваем свою уникальную систему личностных конструктов, на основе которых создаём гипотезы которые, действуя подобно науке, мы постоянно тестируем вовне, пересматривая наши конструкты, если они не подтверждаются собранными доказательствами. Согласно Kelly психологические нарушения представляют собой блокировки этого процесса, так что мы можем, для примера, постоянно пользоваться некоторыми конструктами, несмотря на их несоответствие опыту. Некоторые из этих конструктов могут оказаться самоповреждающими и их непрерывное возобновление может выглядеть парадоксально с точки зрения гедонистического взгляда на человеческие мотивации (например Mowrer, 1950). Однако с точки зрения теории Kelly они вполне понимаемы в представлении попыток индивидуума предугадать и структурировать свой мир. С этой позиции целью терапии является помощь клиету в экспериментировании со своими конструктами и поощрение реконструкции.
Представление о депрессии и групповая терапия.
Теперь я отмечу важные черты представлений, которые, в границах теоретических формулировок психологии личностных конструктов, позволяют исследовать доказательства, характеризующие депрессию, иллюстрируя это данными, полученными от Nigel, 25-летнего мужчины, направленного на групповую терапию из-за резистентности депрессивной симптоматики, включающую такое самоповреждающее поведение, как повторные самоповреждения (уколы) глаз и отказ от возможного повышения на работе. Для каждой представленной характеристики я продумывал аргументы, что она может поддаться модификации в групповой терапии и для этого я использовал описанные Yalom (1970) терапевтические факторы в групповой терапии.
Большинство из доказательств, которые я представил, получены из техники репертуарных решеток (Fransella and Bannister, 1977), метода оценки структуры и содержания у индивидуумов системы личностных конструктов, которая особенно уместна для повышения эффективности групповой психотерапии (Winter and Trippet, 1977; Winter, 1985a). Это очень гибкая техника, множество вариантов решёток дают возможность ей быть одним из наиболее общих методов, и это использовалось в случае с Nigel, там оценивались такие элементы как "я [self]", "идеальное я" и различные значимые люди в его индивидуальной жизни, которые могли быть извлечены в рамках конструктов. В дискуссии с Nigel о его представлениях я особенно заботился об определении следующих производных для репертуарной решётки:
1. Выделенность [articulation] системы конструктов. В исследованиях корреляции между индивидуальными конструктами Makhlouf-Norris and Norris (1973) провели различия между выделенными системами конструктов, в которых два или более кластера взаимосвязанных конструктов соединяются связующими конструктами, и не выделенными системами, где этого не происходит. Примером крайнего случая может служить "монолитная" система с одним единственным кластером.
2. Самоизоляция [self-isolation]. INGRID метод Slater (1972) анализа решётки обеспечивает измерение дистанции или несходства между парами элементов решётки по шкале от нуля до редкого превышения 2. Индекс вопринимаемого несходства между собой и другими измеряется путём подсчёта числа других людей среди элементов решётки, которые удалены от "я" более чем на единицу.
3. Дистанция между "я" и "идеальное я". Большая дистанция между этими двумя элементами может рассматриваться как индикатор низкого уровня самоудовлетворённости.
4. Процент суммарной площади, занимаемый элементами "я". Высокие показатели говорят о более поляризованной конструкции "я".
5. Корреляция конструктов. Центральное предположение, лежащее в основе метода, что такое измерение статистических взаимоотношений между конструктами отражает психологические отношения у индивида, и следовательно, индицирует личный смысл каждого конструкта.
Применение метода репертуарных решёток и других методов оценки привело в последние годы к построению модели депрессии в теории личностных конструктов (Neimeyer, 1984, 1985b), которая имеет следующие центральные компоненты.
Ограничение [Constriction]. Для Kelly первичной характеристикой понятия депрессии было ограничение, стратегия, в которой личность избегает тревоги через исключение, запутывание и создание противоречивости в доказательствах из своего поля перцепции. Окончательное проявление этого имеется в суициде, который по мнению Kelly (1961: 260) может возникать "когда всё кажется совершенно непредсказуемым, так что единственно определённым действием может быть только окончательно покинуть сцену", или наоборот, когда "ход доказательств кажется таким очевидным, что не приходится ждать иного исхода". В рамках измерений репертуарной решётки ограничение может расцениваться как обнаруженное, для примера, когда индивид сталкивается с ограничением единственной операции, не различает степени широты конструктов, находит многие из своих конструктов неприменимыми для других людей и не может переносить противоречивость своего понимания (Landfield, 1971, 1976; Sheehan, 1981, 1985; Ashworth et al., 1982). Все эти черты обнаруживаются в некоторой степени в репертуарных решётках депрессивных пациентов, у которых конструкты, относящиеся к аффектам, оказываются особенно недифференцированными и ограниченными (Silverman, 1977). В случае с Nigel ограниченность его системы конструктов определялась "монолитным" характером их структуры, оценка его репертуарной решётки показывала, что все его конструкты были сильно взаимно соотнесены. Поведенчески ограничение обнаруживалось в тотальности его суждений о мире.
Процессом, противоположным ограничению, является расширение, в котором личность расширяет границы себя или своего мира, и степень применения своих конструктов. Едва ли не по определению групповая терапия способствует такому процессу благодаря поддержанию взаимодействия с новыми людьми, появлению новых путей видения мира и нового эмоционального опыта, который члены группы истолковывают. Цитируя Kelly (1955: 1156) часто пациенты "расширяют первоначальную базу, как опыта, так и используемых ролей", что даётся индивидуальной терапией, и это может быть особенно значимым опытом для личностей с ограничением, которые редко подвергают проверке правильность своих ограничений. Это оказалось особенно верным в случае с Nigel, репертуарная решётка которого оценивалась и по окончании терапии в группе, что показало расширение системы его конструктов, в которой они стали образовывать два взаимосвязанных кластера вместо одного монолитного. Такая возникшая система намного менее хрупка и уязвима к ситуациям несостоятельности, в которых Nigel ненадолго кладёт все свои предсказания "в корзину". Неподтверждённость одного из его ожиданий поэтому недолго предполагает неопределённость всей системы конструктов.
Ощущение несхожести с другими [Perceived Dissimilarity to Others]. В стороне от основных структурных черт представлений, исследования репертуарных решёток у депрессивных пациентов фокусируются на представлениях о себе. Эти исследования показали четыре взаимосвязанных аспекта самопредставлений, которые ассоциируются с депрессией. Во-первых это последовательно подтверждает, что депрессивные пациенты имеют тенденцию видеть себя как очень непохожих на других (Space and Cromwell, 1980; Hewstone et al., 1981; Sheehan, 1981, 1985; Space et al., 1983; Ross, 1985), и предполагается, что посредством этой стратегии неопределённость ассоциируется с социальным взаимодействием и сокращается риск отвержения (Hewstone et al., 1981). Этот результат графически изобразил Rowe (1983) как "состояние наложенного на себя одиночного заключения" и исследовал обнаруженные предположения, что ощущаемая самоизоляция скорее приводит к актуальной самоизоляции вероятно потому, что от других более трудно предполагать понимание этого, и поэтому с людьми, склонными конструировать свой мир таким образом, более трудно формировать отношения (Adams-Webber, 1973).
Групповая психотерапия казалось бы наиболее уместная идея, чтобы повернуть этот процесс к опыту "добро пожаловать к человеческой рассе", это может индуцировать описанный Yalom (1970: 10) терапевтический фактор "универсальность" и количественно демонстрируют исследования репертуарных решёток, которые обнаруживают, что успешная групповая терапия ведёт к уменьшению дистанции "я - другие" (Fielding, 1975; Winter and Trippet, 1977; Cain et al., 1981; Koch, 1983a). Самоизоляция Nigel в начале групповой психотерапии была определена фактом, что он набрал максимально возможное число баллов из 13 в репертуарной решётке, измерявшей ожидаемую несхожесть себя и других. В оценке после терапии его баллы уменьшились до 4, показывая что он теперь видит себя как подобного большинству других значимых людей в своей жизни.
Низкое самоуважение [Low Self-esteem]. Исследования репертуарных решёток также, не неожиданно, демонстрируют, что депрессивные конструкции "я" имеют тенденцию быть очень негативными (Sperlinger, 1976; Space and Cromwell, 1980; Sheehan, 1981, 1985; Space et al., 1985). Опять, это может иметь целью редуцировать неуверенность; может быть им относительно легче, когда единственное ожидание подтверждается, если они кажутся себе плохими, в то время как считающие себя успешными сталкиваются с более рискованными, неопределёнными выводами. Используя термины Fransella (1972) депрессия и ассоциированный с ней негативный конструкт "я" становятся для индивидуума "жизненным путём", который не будет оставлен, пока не разовьётся столь же значительный и структурированный альтернативный путь жизни.
Групповая психотерапия может начать разрабатывать более позитивный взгляд на себя благодаря описанному Yalom (1970) лечебному фактору "альтруизм", в котором индивидуальное самоуважение возрастает благодаря осознанию возможности быть полезным для других членов группы, и "межличностному обучению", в котором коррекция "межличностных искажений" ведёт к более благоприятным реакциям от других и следовательно к более позитивному взгляду на себя. Исследования с использованием репертуарных решёток подтверждают уменьшение дистанции между "я" и "идеальным я", которое может быть результатом успешной групповой психотерапии (для примера Caplan et al., 1975; Caine et al., 1981) и имеется некоторое указание, что проявления враждебности в группе может быть особенно способствующим таким изменениям в индивидуальных проявлениях (Koch, 1983). В случае с Nigel, поведение которого в группе характеризовалось возрастающей готовностью проявить гнев по отношению к другим, его дистанция между "я" и "идеальным я" значительно уменьшалась с 1,72 в начале групповой терапии до 0,68 к окончанию.
Негативное представление о будущем "я" [Negative Construing of Future Self]. Депрессивное представление о себе в будущем оказывается особенно неблагоприятным, и у некоторых клиентов это может ассоциироваться с более идеалистическими и лелеемыми фантазиями, как может повернуться жизнь, если они будут менее "больными" [дурными; ill], или обстоятельства вокруг них станут более благоприятными. Как отметила Fransella (1972), такие фантазии могут поддерживаться только если пациент удерживает свои симптомы и не пытается модифицировать свою жизненную ситуацию, и это может быть поэтому большим препятствием к изменениям. Вселение надежды и взглядов на будущее, которые оказываются более оптимистичными без возможной идеалистичности, может быть, как описывал Yalom, результатом опыта групповой психотерапии, в которой клиент способен быть свидетелем выздоровления других участников.
Поляризованное представление о себе [Polarized Self-construing]. Отдельно от негативного представления о себе у депрессивных пациентов оно имеет основания быть охарактеризованным как поляризованное. Neimeyer (1985b: 91) для примера описывал депрессантов как расщепляющих себя "как "идеальную мать" или же как "полностью плохой как родитель", ничего не оставляя в промежутке". Такая конструкция может отражать костный, стереотипизированный стиль мышления, который Kelly называл тупиковым и который он считал наиболее чувствительным к тому, чтобы показать его несостоятельность в процессе групповой психотерапии. Это конечно проявилось в случае с Nigel в том, что измеренная поляризация его представлений о себе уменьшилась с 22,26 в начале терапии до 2,97 после окончания.
Представления, отклоняющиеся от социальных норм [Socially Deviant Construing]. Также особенно податливыми к терапии в группе оказываются представления, отклоняющиеся от социальных норм, которые часто наблюдаются у депрессивных пациентов и которые могут отражать центральные дилеммы их депрессии. Во многих случаях эти дилеммы ведут к твёрдым убеждениям, влекущим депрессию или "расплату". Для примера, оценка репертуарной решётки актрисы отсылала к повторяющимся депрессивным эпизодам, потому что она ассоциировала депрессию с утончённостью, великодушием, очарованием и сексуальной привлекательностью. С таким романтическим представлением о депрессии едва ли для кого-нибудь было неожиданным, что она представляла себя как депрессивную. Как и многие другие депрессивные клиенты она опиралась на принцип "я должна скорее быть хорошей, чем счастливой", я отсылаю также к другим случаям из приведённых Rowe (1983: 87).
Смешиваясь в терапевтической группе с другими, эти принципы будут бросать вызов другим членам группы, которые могут поощрять депрессивных клиентов к их пересмотру, и исследование репертуарных решёток обеспечивает количественные оценки примеров разрешения таких дилемм, лежащих в основе предъявляемых клиентом жалоб (Winter, 1982). В случае с Nigel многие из этих дилемм, как показывает корреляция между его конструктами, заставляла его истолковывать неудачливость, костноязычность невротизированных людей как теплоту и чуткость к другим. С такими конструктами он не мог бы видеть себя стабильно успешным, не ощущая себя при этом холодным и бесчувственным. Подобным же образом он ассоциировал суровость, депрессивность и несклонность много думать о себе с интеллектуальностью и умом. К окончанию терапии, однако, большинство из этих корреляций конструктов были в основном пересмотрены, демонстрируя, что дилеммы, которые они отражали, были разрешены, и у него появилась возможность позволить себе быть успешным.
Альтернативные групповые подходы к депрессии.
В рамках обоих теорий и наблюдений исследователей казалось бы, что групповая терапия может хорошо облегчать реконструкцию каждой из шести описанных выше областей, как типичных для депрессивного взгляда на мир. Исследователи, которых я упоминал, рассматривали большей частью смешанные группы амбулаторных невротических пациентов, включавших некоторых депрессивных пациентов, в меньшей степени - исследования, фокусирующиеся исключительно на депрессивных пациентах. Однако это были исследования, специально концентрировавшиеся на депрессивных клиентах, проходящих групповую терапию. Одно из таких исследований сравнивало депрессивных пациентов, посещавших группу когнитивной терапии, со списком контрольных ожиданий [with waiting list controls], и обнаружило "всеобъемлющие изменения" в представлениях о себе прежнем [former], но не теперешнем [latter] (Neimeyer et al., 1985). Эти изменения развивали у клиентов более благоприятный взгляд на своё будущее и их концепцию "себя как я реально есть", одновременно с меньшей поляризацией конструктов себя, но не меняли очевидные по измерениям ограничение и чувство несхожести с другими. Схожие результаты были обнаружены редукции многих конструктов "я", определённо сопровождающих депрессивные симптомы, что было продемонстрировано в других исследованиях депрессивных пациентов, посещавших группы когнитивной терапии (Winter, 1985b). Такие изменения не ограничиваются когнитивной терапией, однако, как было отмечено анализом изменений в репертуарных решётках депрессивных клиентов, посещавших аналитические терапевтические группы, более благоприятные изменения с меньшей поляризацией представлений о себе приводили к видению себя более похожими на других.
Возможно, однако, что оба подхода, и групповой когнитивный, и групповой аналитический, способны облегчить позитивные изменения в депрессивном представлении о себе и своём мире, однако только в аналитической группе была продемонстрирована редукция депрессивного чувства самоизоляции, возможно потому что такие группы обеспечивают большую степень доверия и участия в развитии. Возможно однако, что определённые депрессивные клиенты с большей вероятностью обращались к одному виду терапии, а не к другому, важные различия в этом видятся по степени ограничений в системе конструктов клиентов. Как было отмечено выше, ограничение служит вполне определённым целям - избегать тревогу, и такое стремительное расширение системы конструктов с высокой степенью ограничений может поэтому вызывать конфронтацию у клиентов с непереносимостью тревоги. Для таких клиентов структурированный групповой подход, такой как когнитивный может быть более уместен, по крайней мере в первое время, чем помещать клиента в потенциально более неопределённый опыт группаналитической терапии. Некоторые доказательства предположений, что сильно зажатые клиенты, безразличные и имеющие систему конструктов с большими ограничениями скорее обращаются к поведенческому, чем к группаналитическому терапевтическому подходу (Caine et al., 1981; Winter, 1983), и также что различные другие аспекты "личного стиля" клиентов, такие как внутренняя направленность, социальная и политическая позиция, предопределяют обращение к различным типам терапии. Поэтому может иметь значение учёт всех этих вариантов в отборе особых групповых подходов для депрессивных клиентов.
В заключение, как и в отношении других вопросов психотерапевтических исследований, в ответ на вопрос может ли групповая терапия приносить пользу депрессивным клиентам можно сказать да, конечно может, но только мы должны требовать большей специфичности, и поэтому более полезен будет вопрос, какой тип групповой терапии принесёт пользу отдельным видам депрессивных клиентов и почему.
Список литературы
1. Adams-Webber, L.R. (1973) 'The complexity of the Target as a Factor in Interpersonal Jugement', Social Behavior and Personality, 1: 35-8.
2. Ashworth, C.M., Blackburn, I.M. and McPerson, F.M. (1982) 'The performance of Depressed and Manic Patient of Somme Repertory Gird Measures: A Cross-secttional Study', British Journal of Medical Psychology 55: 247-55.
3. Caine, T.M., Wijesinghe, O.B.A. and Winter, D.A. (1981) Personal Style in Neurosis: Implication for Small Group Psychotherapy and Bihoviour Therapy. London: Routledge and Kegan Paul.
4. Caplan, H.L., Rohde, P.D., Shapiro, D.A. and Watson, J.P. (1975) 'Some Correlates of Repertory Gird Measures User to Study a Psychotherapeutic Group', British Journal of Medical Psychology 48: 217-26.
5. Fielding, J.M. (1975) 'A Technique of Measure Outcome in Group Psychotherapy', British Journal of Medical Psychology 48: 189-98
6. Fransella, F. (1972) Personal Change and Recjnstruction: Research in the Treatment of Stuttering. London: Academic Press.
7. Fransella, F., Bannister, D. (1977) A Manual for Repertory Gird Technique. London: Academic Press.
8. Hewstone, F., Hooper, D. and Miller, K. (1981) 'Psychological Change in Neurotic Depression: Repertory Gird and Personal Construct Theory Approach', British Journal of Psychiatry 139: 47-51
9. Kelly, G.A. (1955) The Psychology of Personal Constructs. New York: Norton.
10. Kelly, G.A. (1961) 'Suicide: Personal Construct Point of View', in N. Farberow and E. Schneidman (eds) The Cry for Help. New York: McGraw-Hill.
11. Koch, H.C.H. (1983a) 'Change in Personal Construing in Three Psychotherapy Group and a Control Group', British Journal of Medical Psychology 56: 245-54
12. Koch, H.C.H. (1983b) 'Correlate of Change in Personal Construing of Members of Two Psychotherapy Groups: Change of Affective Expression', British Journal of Medical Psychology 56: 323-8.
13. Landfield, A.W. (1971) Personal Construct Sistem in Psychotherapy. Chicago: Rend McNally.
14. Landfield, A.W. (1976) 'A Personal Construct Approach to Suicidal Behaviour', in P. Slater (ed) Exploration of Intrapersonal Space. London: Viley.
15. Makhlous-Norris, F and Norris H. (1973) 'Obsessive Compulsive Sindrome as Neurotic Devise of Reduction Self-uncertanty', British Journal of Medical Psychology 121: 277-88.
16. Mowrer, O.H. (1950) Learning Theory of Personality Dinamics. New York: Ronald Press.
17. Neimeyer, R.A. (1984) 'Toward of Personal Construct Conseptualization Depression and Suiside' in F.R. Epting and R.A. Neimeyer (eds) Personal Meaning of Death: Application of Personal Construct Theory to Clinical Practice. New York: Hemisphere/McGraw-Hill.
18. Neimeyer, R.A. (1985a) 'Group Psychotherapy rof Depression: An Overview', International Journal of mental health 13(3-4): 3-7.
19. Neimeyer, R.A. (1985b) 'Pereconal Construct in Depression: Research and clinical Implication', in the Button (ed) Personal Construct Theory and Mental Health, London: Croom Helm.
20. Neimeyer, R.A., Klein, M.N., Gurman, A.J. and Griest, J.H. (1983) 'Cognitive