Посттравматический стресс (ПТС)

ПТС – это естественная реакция организма на переживание стресса (психической нагрузки, которая превышает возможности нормального совладания человеческой психики). Т.е. реакция, когда человек получает стресс, который он свободно переварить не может.

Это отличие травматического стресса (травмы) от обычного стресса. Стресс – вещь нормальная, в жизни постоянная, и человек с ним совладает. Как только (по каким бы то ни было причинам – внешним или внутренним – для человека данная ситуация оказывается чрезмерной нагрузкой, это является травматическим стрессом). Это м.б. или очень серьезная ситуация (например, землетрясение), или у человека м.б. настолько хрупкая психика, что для него травмой может стать к-н небольшое обстоятельство.

Т.е. травма и травматический стресс – это синонимы.

Что такое посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)?

Расстройство, собственно, есть клиническая нозологическая единица.

Расстройство – это то, когда реакция на чрезмерную травматическую нагрузку носит слишком дезадаптирующий человека характер. Что такое здесь много – мало? Определяется критериями диагностики, которые будут указаны ниже. Нужно знать, что еще не это, и что уже это. Вообще, эта граница условна.

С точки зрения психотерапевта, когда он сталкивается с людьми с острым горем, у которых нет расстройства, а у которых идет естественная реакция (как роды: они болезненны, но естественны, это здоровый процесс организма, который не является травмой), терапевтически работает также, как и с расстройством. Для терапии не имеет большого значения, с расстройством мы имеем дело, или просто с посттравматической реакцией.

Но для того, чтобы понять и оценить трудность работы, лучше знать, встречаешься ли ты с расстройством или нет. В некоторых случаях клиническая картина расстройства может потребовать и медикаментозного лечения (в какой то степени). Т.о., клиническая картина нужна не для вообще успеха терапевтической работы, а для определения ее специфики. И вообще хорошо знать, имеешь ли ты дело с человеком, который, по огромному мировому опыту все таки считается находящимся в дезадаптации, или, все-таки, это еще в пределах нормальной жизни.

Еще одно общее соображение. Когда посттравматическая реакция превращается в расстройство, или из-за чего? Одна причина – это органическая. Если психика в результате минимальных мозговых дисфункций не очень хорошо вообще работает и процессы дифференциации и интеграции психики затруднены. Если у человека есть интеллектуальный дефект, то он и травму будет плохо перерабатывать. У него не хватает для этого ресурса самого «аппарата». Это, конечно, осложняющий фактор, но не главный. Он главный для очень тяжелых расстройств (черепно-мозговых травм, например).

Чаще всего мы имеем дело с тем, что затянувшееся посттравматическое расстройство затягивается из-за того, что невротические диссоциативные или иные личностные проблемы являются «приводами», блокирующими нормальное течение рождения нового состояния. Это проблемы, которые сложились не в связи с ПТСР, а до него.

Поэтому есть терапия собственно с посттравматическим процессом (как, например, на первой фазе беременности то надо делать, на второй – другое) – это надо знать, надо уметь, и это собственно работа с ПТС, но второе – это то, что не получиться это все сделать, если не отцепить эти «приводы».

Получается, что при работе с людьми с посттравматическим стрессом или остатками посттравматических событий, нужно работать как по логике ПТС, так и по обычной терапевтической логике, отключая, прорабатывая те проблемы, которые там «привязались». Например, ясно, что люди с повышенной склонностью к чувству вины будут застревать на фазе вины (о фазах ПТС – ниже). Если у человека склонность к диссоциациям, в силу перенесенных когда-то травм насилия, то после, например, землетрясения, более вероятно проявление его диссоциативных форм реакций, приостанавливающих этот процесс.

На каком этапе процесса переработки травмы человек застревает – для нас это источник вопроса: «Какого роды приводы там?». А это мы сразу сказать не можем, это надо исследовать: то ли это история семьи, то ли это ранний травматический опыт, то ли это другая травма, по каким-то причинам плохо пережитая, дающая о себе знать и т.д.

Но общий принцип такой: мы работаем так, как полагается работать с каждой фазой ПТС, прибавляя к этой работе (иногда очень много) психотерапевтической проработки тех личностных проблем, которые влияют на блокировку. Это параллельный процесс. Если все эти «приводы» (личностные проблемы) снять, то горе идет нормальным путем. Я не имею в виду полную проработку: главное отключить эту проблему от ПТС. А там можно еще год или сколько работать с этим материалом. Но важно разъединить процесс переработки этого конкретного горя, травмы, от своего, например, комплекса вины, надо. Это не значит, что пока мы всю вину не проработаем, облегчения от ПТС нам не видать. Речь идет о минимальной проработке этой темы, которой будет достаточно, чтобы их разъединить, разблокировать. Т.о., тут целью является не чувство вины прорабатывать, а поскорее его отсоединить. Это другая стратегия.

Давайте вспомним, что относится к травмам. Это все возможные потери, включая смерти, разводы, угоны, кражи, аварии, разрушения домов. Стихийные бедствия я здесь не называю. В них, конечно, есть компонент потери (дом разрушился, близкий умер), но надо стихийные бедствия вынести отдельно, особенно землетрясения. Землетрясение считается самой страшной по воздействию травмой, даже если человек ничего не потерял, кроме самого факта переживания землетрясения. Рушится основа. Считается, еще со времен исследования Сан-францисского землетрясения, что это самая базальная психическая травма, которая не переносима даже для животных. Ни пожары, ни наводнения не оказывают такого воздействия, потому что это на каком-то очень базальном, глубинном, телесном уровне, рушится основа мира. Почва уходит из-под ног.

? Для жителей сейсмоактивных районов является это столь же сильным воздействием, сколь и для других.

О: Это зависит от степени землетрясения. Если они живут в сейсмически активных районах, и там регулярно происходят небольшие землетрясения – это одно. А если, грубо говоря, они переживут сильное землетрясение, конечно, никакого иммунитета у них не будет от этого.

? Но от постоянных «потряхиваний» возникают какие-то легенды, мифы про то, что под землей живет кто-то, кто собственно их и потряхивает. Т.е., в принципе, они готовы к тому, что…

О: по этому поводу я могу сказать, что считается, что именно землетрясение, а не что-нибудь другое настолько глубинно и на какой-то природной, инстинктивной основе действует, что, похоже, это и связать то нельзя. Это похоже, что это почти не символизируемое. Хотя, я могу представить себе (грубо говоря), что космонавты, которые тренируются на центрифуге, наверное, легче перенесут эту травму. Может быть, хотя такой литературы нет, это мое предположение.

Далее, к травме относятся переживания свидетелей несчастных случаев. Это не участники, а свидетели катастрофы: те, кто видел убитые тела, разрушенные дома, плачущих людей. Все спасатели МЧС – страшные травматики. А поскольку в нашей стране им никто не помогает, это беда: люди сгорают. К этой же категории относятся работники правоохранительных органов, те, кто причастен к «дну жизни» (внедрение в группировки и т.п.). Хирурги, которые постоянно видят кровь – это травматики, и если с ними не работать, то они сгорают со всякими психическими последствиями. Т.е. есть травматические профессии.

Я в 1988 году работала, как почти все мои коллеги, с жертвами армянского землетрясения, так мне до сих пор страшные сны снятся: я просто работала с людьми, видела их страдания. Я не видела мертвых тел. Я только видела психические травмы людей, которые потеряли близких и т.д. Мне до сих пор это снится во снах… 88-й год… Я в этом смысле тоже получила травму (маленький кусочек) свидетеля этих катастроф.

Мы – страна травматиков. Тема ПТС является той темой, из цикла «В нашей стране это должен знать каждый», потому что мы живем в стране «травма на травме травму погоняет». Это так и есть. Это даже не страна невротиков: это страна травматиков. Это то, с чем мы работаем. Вот почему никакой психоанализ здесь не может помочь. Психоанализ не умеет работать с травмой. У нас клиенты травматики. И даже если он еще и невротик, но он всегда травматик. Я глубоко убеждена, что мы живем в стране в многопоколенческой травме. Это не значит, что все имеют посттравматические расстройства в клинической форме. Но то, что все имеют остатки непереработанных травматических материалов – за это можно голову на отсечение дать.

? Тогда очень интересно, американцы пережили это год назад. И для них это смотрится немного нереально, потому что для нас это уже привычно…

О: Для них это первый опыт поражения в их истории. Для них это страшная, ужасная травма. И еще ее последствия будут ого-го… Я разговаривала с некоторыми своими американскими коллегами, которые говорят «пахать нам теперь не перепахать». Это действительно, как они говорили, «мир изменился». Это, действительно, уже теперь другая страна. И дело тут не в том, сколько человек погибло. А дело в том, что это был удар по символу. Это травма национального масштаба.

В землетрясении в Сан-Франциско погибло очень много людей, но это не было травмой для страны. А здесь – это травма на символическом уровне, это символическая кастрация. Две башни – двойная кастрация. Это не мое мнение. Есть такие интерпретации. В этой шутке есть только доля шутки.

Их реакция очень адекватна, именно потому, что у них есть на уровне культуры запрет на проигрыш. У них поэтому настолько затянется эта травма… Чего у них нет, так это нет опыта горевания. У них плохо с внутренним опытом страдания и горевания. Здесь есть разница в культурных традициях. У них есть ритуальный опыт переживания, а чувственного опыта нет. В плане социальных ритуалов их традиция самая сильная. Но личностного, глубинного опыта боли и страдания у них нет. На внешнем уровне они все это проделывают, а истинного переживания горя и боли в достаточной степени может и не быть. Конечно, размер травмы здесь будет сильным. Потому что первый крах всемогущества, первый удар по детскому всемогуществу очень силен и откат от него будет очень сильным.

Итак, всевозможные потери, стихийные бедствия и землетрясение как особый случай, переживания свидетелей катастроф и несчастных случаев, включая и не леченные профессиональные болезни (МЧС и т.д.), увечья, инвалидность, переживание ужасного диагноза, физическое, сексуальное и любое насилие относятся к видам травм. Далее, это миграции и иммиграции, особенно вынужденные – это очень сильная травма. Терракты и война. Заложники. Терракты – это множественная травма. Там есть особая специфика. В тему смерти попадают также аборты и выкидыши.

Чернобыль имеет особый компонент: радиация. Невидимый враг. Тема радиации очень похожа на тему рака или СПИДа. Это тема катастроф, соединенная с ужасным диагнозом.

При нормальной динамике более или менее сильных ПТС и переживаний потери в среднем (условно) – это около года. Есть более мелкие травмы, которые меньше времени занимают, есть более серьезные, на которые времени требуется объективно больше. Но все таки этот год траура (в мировой культуре) более или менее точно отражает минимальные сроки проработки горя, травмы и т.д.

Если у человека было все нормально до ПТС, ему помочь гораздо легче.

С многофакторными ПТС (типа войны, землетрясения, чернобыльской трагедии, терактов), работать гораздо тяжелее, чем с однофакторными.

Еще один ПТС, о котором я должна сказать особо – это посттравматическая реакция бросающих объект зависимости.

Есть сегодняшняя, не всеми разделяемая точка зрения на работу с химическими или другими формами зависимости и созависимости в момент сепарации с этим объектом, как на работу с ПТСР. Это такая же потеря, как и смерть любимого человека. Если только бутылка была моим лучшим другом, моей единственной опорой, и вообще единственно значимым другим, то не удивительно, что это все равно, что расстаться с любимым. Поэтому расставание с любимой бутылкой, наркотиком и т.д. переживается по форме, как ПТСР. Это касается любых форм зависимости. Поэтому знание ПТС еще полезно и для работы с зависимостью. Только не надо путать стресс, который длится после бросания объекта зависимости в силу трудности сепарации и т.д., и тот факт, что преждевременное разрывание (до того, как совершился внутренний развод) связи с объектом зависимости протекает по форме ПТС. Если человек внутренне дозрел, то при расставании с объектом зависимости у него не будет ПТС-ной реакции. Если же человек берет волевым усилием и бросает (алкоголик не может дозреть, чтобы бросить бутылку) – это ПТС. А справиться с личностной зависимостью, выйти из нее постепенно, можно без ПТС (если это не рывком). Поэтому, когда я работаю с разводящимися парами, я им говорю, не надо спешить, не устраивайте себе травму. Мало того, что расставание само по себе травматично, не устраивайте себе еще лишнюю травму потери за счет преждевременности и т.д.

 Это отдельная тема, просто я обозначаю, что это все имеет отношение к резкому, волевому бросанию, отказу от объекта зависимости.

Пример из моей практики. Ко мне пришла женщина, которая ходила к другому терапевту. Ходила 5 лет. Это был психоаналитик (к сожалению). Фактически, там нарушалось все, что только можно было нарушить, с профессиональной точки зрения. И, конечно, это была дополнительная травматизация. Эта женщина пришла ко мне с решением прекратить терапию. Но я и наши общие знакомые (мои коллеги) понимали, что ее так оставить очень опасно. Мы готовили ее к этому «нет». Я оценила ее состояние и предупреждала, что желательно до нашей следующей встречи ей не ездить на машине, не делать того – этого, звонить мне по любому моменту.

Она мне позвонила, сказала, что не послушалась, и что я была права. Оказывается, она чуть не попала в аварию. Т.е. ее бессознательное ее отправило наперерез идущей машине. Чудо спасло. Т.е. человек в эти моменты может вести себя очень неадекватно. Так неадекватно, как ведут себя жертвы посттравматического расстройства. Т.е. у нее была посттравматическая реакция на то, что она отказалась от терапии. Это к теме зависимости. Т.е. тема зависимости от терапевта может сюда попасть и стать источником ПТСР.

А если сюда добавить еще и поколенческие травмы, переданные по наследству, то тогда это получается 85% нашей работы.

Теперь, поняв, что это такое, обратимся к следующему: клиническая картина.

 Критерий диагностики я беру по американской классификации психологических психических клинических расстройств, которая называется DСM-4.

А. 1. Человек находился под воздействием травмирующего события, при котором он являлся свидетелем или участником события, представлявшего реальную или возможную угрозу смерти или серьезного вреда ему или другим людям.

2. Реакция больного проявлялась в виде страха, беспомощности или ужаса.

Этот пункт А касается непосредственной реакции на то, что было. Т.е. должен быть факт события, и реакция на этот факт.

Б. Интрузивные проявления. Травмирующее событие повторно переживалось в виде одного или нескольких следующих проявлений:

1) Повторные навязчивые воспоминания о событиях, включая образы, мысли или ощущения. Т.е. можно только на уровне мыслей вспоминать, например, о военных событиях, а можно возвращаться к этим ощущениям, которые человек пережил.

2) Повторяющиеся и вызывающие значительное беспокойство сны о пережитом событии.

3) Такие действия или ощущения, как если бы травмирующее событие случилось снова. Т.е., как будто бы человек регрессирует в то состояние. Как в драме: вроде он сидит спокойный, погружается в сцену, и у него озноб, руки дрожат и т.д., т.е. его психика погружается в то состояние. Это уже не воспоминание.

Включая ощущения воссоздания пережитого, иллюзии (когда, например, человек, переживший войну, выходит на улицу: там раздается хлопок глушителя, а у него в этот момент полное ощущение, что война началась, что стреляют). Это не совсем тоже самое, когда человек уходит из реальности и как во сне живет в реальности, но это очень близкое: возникает иллюзия, ему кажется. Сюда же относятся галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в т.ч. те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения. Т.е. речь здесь идет про трансовые состояния. И повторные переживания человека – это фактически впадение в трансовое состояние.

4) Сильный психологический дистресс под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают к-л аспект травмирующего события.

Что такое дистресс? Стресс – это нормальная нагрузка, дистресс – это разрушительная для психики. Его признаки – тревога, тошнота и т.д. Это физически эмоциональная реакция человека (психофизическая реакция) на повышенную нагрузку. Стимул пустяковый, а дистресс такой, как если бы был сильный фактор. Например, человек, переживший землетрясение, слышит звякание ложечки по стакану, и на него нахлынет жуткая тоска, тревога и т.д. Кажется, что это неадекватная реакция. А на самом деле это реакция на стимул: когда было землетрясение, стаканы, стекла и пр. дребезжали. Т.е. это компонент, напоминающий аспект травмирующего события.

5) Физиологическая реактивность под влиянием внешних или внутренних раздражителей, которые символизируют или напоминают к-л аспект травмирующего события.

Это покраснение, побледнение, дрожь, сердцебиение и т.д.

Flashback – это микропсихотическое состояние (маленький психоз, на несколько минут, секунд). Это не частичный, а полный транс. Это полное попадание заново в то состояние на уровне психотической реакции. Это не иллюзия и галлюцинация, которые имеют хоть какое то дистанцирование. Здесь нет никакой дистанции. Это самое сильное проявление, и в некоторых случаях это выделяется как отдельный пункт. Это максимальная степень включенности или выключенности из реальности. Контакт с реальностью теряется при этом состоянии полностью. Если все это будет длиться долго, это будет уже не flashback, а психоз.

В. Постоянное избегание стимулов, связанных с травмой (например, человек, переживший аварию, может долго бояться садиться в машину). Это избегание ситуации, где человек может войти в контакт с этим материалом. Общее оцепенение, потеря активности, отсутствовавшие до травмы, о которых свидетельствуют по меньшей мере 3 симптома из следующих семи:

1) Попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой.

2) Попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме. Например, при травме развода некоторые не общаются с мужчинами.

3) Частичная или полная амнезия важных аспектов травмы.

4) Выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или к участию в них. Это больше касается аспекта оцепенения. И в работе с таким симптомом, при предъявлении такой проблемы, мы обязательно должны спросить: «А раньше как было».

5) Чувство отрешенности или отчужденности от окружающих. Жалобы на барьер.

6) Сужение диапазона аффективной реакции. Есть некая шкала чувств, и здесь из этой шкалы некоторые кусочки выпадают. Если п.5 скорее про количественную реакцию (снижение интереса), здесь могут какие-то зоны выпадать: человек, например, не радуется или не способен испытывать любовь, или не может злиться. Т.е. какие-то аффективные зоны у него просто выключаются.

7) Неспособность ориентироваться на длительную жизненную перспективу. Жалобой это звучит как «Я не вижу будущего, я не вижу длительной цели». Когда мы это слышим, можно предположить, что это м.б. и результатом ПТСР. У человека нет образа будущего, он живет одним днем и т.п. Невозможность смотреть в будущее, потому что вся психика развернута на прошлое. Вся его энергия завязана на травматическом событии.

Понятно, почему нужно выделить более трех симптомов: здесь некоторые симптомы имеют место и в совершенно других случаях.

Г. Гиперактивность. Устойчивое проявление повышенного возбуждения (отсутствовавшее до травмы - т.е. если у человека была гневливость и после травмы она продолжается, это сюда не относится), о котором свидетельствуют не менее 2-х симптомов из следующих пяти:

1) Раздражительность или вспышки гнева

2) Трудности при засыпании или нарушение продолжительности сна

3) Трудность концентрации внимания (например, смотрит в книгу и не может ничего прочитать)

4) Vigilance. Сверхнастороженность, сверхбдительность. Речь идет о постоянном ожидании угрозы.

5) Усиленная реакция на какие-то пугающие сигналы (неожиданный звонок, хлопок и пр.). Например, сильные вздрагивания, крики.

Д. Продолжительность расстройства. Различают острое ПТСР и хроническое ПТСР. Также выделяют отсроченное ПТСР.

Вообще ПТСР – от месяца; острое – от месяца до полугода; хроническое – от полугода и далее, и не менее трех месяцев после этого продолжающееся; отсроченное – когда после события прошли месяцы или годы, а потом все началось.

Е. Расстройство вызывает клинически значимый дистресс или нарушение социальной, трудовой и другой сферы жизнедеятельности. Например, клинически значимых симптомов дистресса нет, а человек ушел с работы, из семьи и т.д. А на уровне психологического осознавания у него ничего нет.

Есть случаи ПТСР, которые обнаруживают хронические течения на протяжении многих лет, и тогда есть еще один диагноз – много-многолетнее непроработанное ПТСР может переходить в хроническое изменение личности, которое является другой нозологической единицей. Это уже личностное расстройство.

Подведем итоги…

Должен быть в анамнезе обнаружен факт столкновения с каким-то травматическим эпизодом из числа перечисленных. Мы должны узнать, что человек очень испугался и ему было плохо в тот первый момент, когда это произошло. Мы должны найти симптомы в одном из трех направлений: сновидения, избегание или гиперактивность, и обнаружить, что это длится более, чем тот минимальный срок, который соответствует естественной реакции на это событие. И тогда мы говорим о ПТСР.

Если же не натягивается на эту клиническую классификацию, то мы имеем дело с посттравматическими реакциями, с которыми мы работаем в терапии, не считая это клиническим расстройством.

Сейчас мы будем разбираться с каждой фазой ПТС, анализируя феномены и подфазы внутри него.

Процесс горевания.

Это процесс переработки утраты, который стоит в центре посттравматической реакции.

Фазы, в принципе, следуют одна за другой. Но если мы возьмем конкретного человека, пережившего утрату: он ходит по этим четырем клеточкам. Сначала первый шаг, потом второй, третий, четвертый. Но на самом деле, в реальности, это выглядит так. Утрата произошла. Человек в первой фазе. Потом он переходит на вторую, притом, что он первую недоработал. Через какое-то время он может вернуться опять на первую, побыть в ней, потом – на третью и т.д. Это не так: одна фаза заканчивается, другая начинается. В практике идет такой процесс «гуляния» между этими фазами. Но это гуляние все равно в рамках этих четырех фаз.

Еще раз напомню эти фазы. Первая фаза – шок и отрицание, вторая – агрессия, третья фаза – депрессия и четвертая – исцеление.

Первая фаза шока. Пример. Миссис Джонс сидит вечером дома и ожидает своего мужа с работы. Ужин на столе, она сидит, читает газету. Неожиданный звонок в дверь. Входит полисмен. Она слегка испугана и озадачена, и спрашивает, что случилось. Он сообщает ей, что ее муж только что погиб в автомобильной катастрофе на пути с работы домой. Т.е. Это первое сообщение. Ее первая реакция будет шок и это может выглядеть как коллапс. Это один вариант, и второй вариант – она может начать бегать по комнате и орать.

Это состояние шока на уровне внутренних переживаний дает ощущение пустоты. Как будто, что-то изнутри вынули. Такая реакция является естественной защитной реакцией, которая позволяет человеческой психике и телу начать совладать с несовладаемым. Психологический смысл шока и отрицания очень легко объяснить как само анестезию. Мы помним, что ПТС возникает в случае, если травма выше пределов выносимости. На человека накатывает такая боль, которую он вынести не может, что делает организм? Самоанестезию.

Это аналогично болевому шоку: когда человек испытывает сильную боль, он падает в обморок. Т.е. есть природная реакция, и психологическая, полностью ей соответствующая.

Шок – это первичный коллапс, а крики – это ближе ко второй части явления отрицания. Пока человек бегает и орет, он как бы не допускает эту мысль до себя. Всю фазу шока и отрицания человек не принимает факта случившегося, факта утраты. Эта фаза отодвигает момент полного столкновения с неизбежным (как человек визжит, чтобы не слышать).

Это состояние природно необходимо, чтобы пройти первые тяжелые моменты. Например, похороны, или, если это дом разрушился – найти место, где жить. В противном случае, человек бы вырубился полностью. А на уровне чувств – это ощущение холода, слабости и нереальности. Это общее описание этой фазы.

Если мы посмотрим на то, из каких компонентов и аспектов состоит эта фаза, их два основных и некоторые дополняющие ощущения. Это чувство отрицания и соответствующее ему ощущение нереальности происходящего (все, что происходит – не со мной). Второе – крик со слезами.

Миссис Джонс, как только ей полисмен сказал эту ужасную новость, говорит: «Вы, наверное, не туда попали. Это не может быть мой муж. Я только час назад разговаривала с ним по телефону. Смотрите – ужин на столе. Он сейчас войдет. И через два дня мы уезжаем на Майорку отдыхать. Это какой-то другой мистер Джонс». Это такая реакция отрицания впрямую. Это кажется сумасшествием, но это является естественной психической реакцией. Надо сказать, что это отрицание вслух является проявлением внутреннего отрицания и чувства нереальности, которые приходят вместе с шоком.

Некоторые люди очень сердятся на тех, кто приносит плохие вести. Но это не фаза агрессии. Это стремление заткнуть, чтобы не слышать. И этот гнев на принесшего плохую весть – это форма отрицания. Как стремление уничтожить то, что заставляет меня слышать то, что я слышать не могу. В этом нет агрессии. Это стремление выключить радио. А на самом деле речь идет об отказе принятия.

У других людей эта нереальность и отрицание проявляется в другой форме. Это вариации на тему. Это ощущение присутствия того, кто, например, умер. Этому соответствует то, что первые 9 дней считаются, например, в христианской традиции, что дух умершего находится рядом. Это буквально на психическом уровне переживается и людьми неверующими. Это соответствует этой фазе.

Если говорить психоаналитическими терминами: мы же проецируем на вещи, на людей свою личность. И человек, и его проявления присутствует в доме: вот его тапочки, его обед, его халат. Получается двойная вещь: с одной стороны, то, что личностно окрашено (моим личным отношением к этому человеку) присутствует, а его нет. Фактически, пока живы эти проекции, человек как бы присутствует.

Интересно, что даже кошки и собаки имеют эту же фазу. Ясно, что хозяина больше нет, а они ждут его неделями, даже годами.

Это какая-то базовая реакция.

Т.е. этот человек (который умер) как бы здесь и не здесь. И это вводит в конфуз. Это то, с чем очень трудно совладать.

Любое противоречие, несовместимость вводит человеческую психику в конфузионный транс. Это как неразрешимая задача. Этот транс – обратная сторона этой анестезии. Благодаря этому трансовому состоянию анестезия и возможна.

Это естественная реакция для всех людей, даже для тех, у которых нет никакого расстройства. Но у людей, у которых остались последствия посттравматической реакции (на уровне расстройства или на уровне остатков не переработанной травмы), часто наблюдается феноменологическое поведение, которое говорит нам о том, что они все еще «сидят» в фазе шока и отрицания, например, в варианте нереальности и отрицания.

Например, родители, у которых рано умер ребенок от болезни, сохраняют комнату ребенка, не разрешая тронуть в ней ни одной вещи. Они сохраняют все годами и десятилетиями в том незыблемом состоянии, в котором это было в момент утраты. Это очень сильное проявление не переработанного горя. Они тем самым символически (магически) сохраняют не просто связь: для них субъективно он есть, он присутствует. Т.е. они эти 9 дней продлевают на года. Если я что-нибудь трону, я должен принять факт утраты.

Другая противоположная реакция, тоже как проявление отрицания – уничтожение всего связанного с человеком.

Например, женщина разводится с мужем, и уничтожает все вещи, фотографии, переезжает на другую квартиру. Она пытается уничтожить все, что может напомнить о нем. Это напоминает симптоматику ПТСР (избегание стимулов, которые могут напомнить о факте утраты). Понятно, что это дань фазе отрицания. Пока мы избегаем, мы не хотим до конца принять этот факт.

Диссоциативные защиты – это защиты первой фазы ПТСР. Они труднее прорабатываются.

Рассмотрим второй аспект – крик. Это не слезы депрессии, не слезы оплакивания. Эти слезы – это реакция, скорее отвлекающего характера: пока я плачу, я не думаю. Также как пока я бегаю, я не думаю. Это своеобразная замещающая деятельность. Это не осмысленное горевание и оплакивание, которое будет на фазе депрессии. Не надо путать слезы на первой фазе и слезы на третьей фазе. Первые слезы шока очень далеко стоят от последних слез завершения горевания, которые приходят перед облегчением.

На этой фазе может быть как много слез, так и отсутствие слез.

Начнем с отсутствия. Из-за жуткого чувства печали, потери и боли, которое накатывает от известия, которое невозможно перенести, блокируется все, в том числе и слезы. Если человек пошел по этому варианту (коллапса) – слез не будет. А у других, которые орут и бегают, - другая реакция, более облегченная. Она – более энергичная. Это другой способ не чувствовать. Первая реакция, конечно, тяжелее. Т.е., если человек способен хотя бы бегать, орать и плакать – это уже говорит о степени расстройства.

Итак, мы говорим о том, что человек не плачет, несмотря на то, что ему больно.

Пример. Многих людей ругают, когда они не плачут на похоронах. Детей, например. У меня было очень много случаев в практике, когда один из источников проблем (с чувством вины, например), - это то, что ребенок в пять лет не плакал на похоронах. На него тогда родственники указывали пальцем, и говорили: «Какой ты бесчувственный. Бабушка умерла, а ты даже не плачешь». Это очень известный факт.

Но это всего лишь дань шоку. И в истории человечества есть специальные плакальщицы, которые помогали быстрее пройти фазу шока, в частности, выпуская эти слезы. В русской культуре это – скрики. Это называлось «скричать боль», «скричать беду». Их функция – профилактика незастревания на фазе шока.

По поводу криков и плача.

(Продолжение истории о миссис Джонс). Я не могла перестать плакать. Я не знала, что делать. Я лежала в кровати днем и ночью и знала, что его нет. Я так тоскую, мне так его не хватает. Слезы не могли остановиться. Я чувствовала себя дурой в глазах других людей. Но я никогда его больше не увижу.

На уровне осознавания факт есть, а на внутреннем уровне эти безостановочные слезы показывают непризнание. Пока я плачу, я до конца не признаю. В тот момент, когда я успокоюсь, это для меня окончательно случится. Человек пугается этого. Ему кажется, что он сошел с ума. Он хочет перестать плакать, а слезы льются, я их не контролирую. Ощущение потери контроля. Это не те слезы, когда я горюю.

Очень характерно, как и для последствий непроработанных утрат, так и для острого состояния то, что человек, по прошествии какого-то времени, уже так не плачет. Но он начинает самопроизвольно плакать по любому, совершенно пустяковому поводу (посмотрев что-то по телевизору, кто-то что-то сказал – он заплакал и т.д.). Нельзя прогнозировать, что будет стимулом в данный момент. Это может быть что-то печальное, также человек может заплакать, посмотрев юмористическую сценку и т.д.

Пример. Ко мне пришла женщина с жалобами на высокую утомляемость на работе и с тем, что ее на работе обвиняют в агрессивности. В коммуникативном смысле. После часовой беседы мне стало ясно, в чем дело. Когда она мне, среди всего прочего, рассказала про свою слезливость, и выяснилось, что у нее нет органических причин для такой реактивности (щитовидная железа, беременность и т.д.), я спросила, когда это все началось. Когда я спросила, что было в ее жизни в тот момент, выяснилось, что у нее должен был родиться ребенок с врожденным заболеванием сердца, и что перед ней поставили вопрос о ее добровольном отказе от жизни ребенка. Потому что при родах он все равно умрет. Она должна была сама принять решение. Одна из причин, почему она согласилась на это, - у нее была уже годовалая дочь.

После этой травмы прошло 10 лет. Было много причин, почему она не проработала это (с родными она не могла об этом говорить, муж об этом не говорил, а после реанимации тогда ее оставили на 3 дня одну со всем этим горем и т.д.). И у этой женщины до сих пор длится симптом легко возникающей слезливости.

Это говорит мне, что фаза шока и отрицания точно не завершена.

Эти «странные» слезы вызывают у человека смущение. Он чувствует себя не таким: «Я псих, я ненормальный». Это ближе к стыду. Это страх сумасшествия.

Один из очень важных компонентов помощи жертвам ПТС – это просвещение, объяснение им, что то, что с ними происходит – это нормально. Мы же не считаем себя сумасшедшими, если у нас повышается температура. Это из этой серии.

Слезы – естественная реакция снятия напряжения. Это слезы отреагирования.

Те, кто не плачут, не только не получают этого облегчения, но и чувствуют дополнительную боль, позже – вину, за то, что они не плакали (значит, я его не так люблю). Я должен был плакать, но я не плакал. Но я же так любил его, а слезы все не шли. Я чувствовал себя плохим, я чувствовал себя пустым, как будто меня высосали изнутри. Это примерный внутренний мир того, кто не может плакать.

Иногда слезы приходит на похоронах, на 9 дней.

Подводим итоги про первую фазу. Шок, нереальность, отрицание, печаль (не глубокая, а близкая к боли), - являются нормальными реакциями. Все эти реакции связаны не только со смертью близких; они характерны для всех категорий травм, например, для свидетелей катастрофы.

Какова психотерапевтическая работа с этой фазой? В чем ее смысл?

Какая первая помощь? Речь идет о подробном расспрашивании жертв травмы о том, что с ними произошло. Такое своеобразное интервьюирование. Главное – дать возможность подробно рассказать о том, что произошло. Кстати, у многих (не у всех) жертв травмы есть естественная потребность об этом рассказывать. Надо не просто слушать, как человек рассказывает, а, говоря языком НЛП, переводя его на все модальности (зрительную, слуховую, кинестетическую). «Что ты нюхал, что ты слышал, что ты ощущал, что ты чувствовал, что ты видел и т.д.».

В этой книге дается структурированная формула для интервью (для тех, кто мало об этом знает, поскольку терапевт может по-другому работать).

Введение. Представьте себя. Объясните цели расспроса.

«Как вы узнали об этом событии», «Что произошло перед ним», «Где были вы». Т.е. описание самого события.

Ожидания, факты. «Что вы ожидали, что может произойти и что произошло», «О чем вы думали», «Что вы сделали и почему».

Основные впечатления. «Какие были или есть ваши основные впечатления и что у вас осталось в памяти», «Что вы видели, слышали, нюхали, трогали, пробовали на вкус».

Пример. Идет опрос травмированных свидетелей страшной автокатастрофы. «Какое впечатление