Психологическая диагностика при эпилепсии
Эпилепсия на протяжении многих десятилетий является областью обширных клинических и функциональных междисциплинарных исследований.
Очевидно, что это – пограничное нервно-психическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полиморфной клиникой и весьма
неоднозначным прогнозом, несмотря на несомненные успехи лекарственного и хирургического лечения.
В многочисленных монографиях и руководствах по психиатрии и неврологии детально описываются формы эпилепсии, типы припадков,
пароксизмальные и внепароксизмальные нарушения в психической сфере; преходящие и относительно стойкие нарушения познавательных процессов, характера и личности
больных, длительно страдающих эпилепсией. Однако даже в ряде известных отечественных монографий по эпилептологии последних лет (Болдырев А.И., 1984;
Карлов В.А., 1990; Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990) не приводятся результаты психолого-диагностических исследований при этой патологии, хотя и признается их
необходимость.
Последнее обстоятельство, видимо, связано с недостаточным уровнем проникновения идей и методов медицинской психологии в эпилептологию,
хотя не вызывает сомнений системный характер нарушений в психической сфере при эпилепсии.
Между тем эпилепсия как одна из наиболее распространенных форм нервно-психической патологии, связанной с органическим повреждением мозга,
уже более 100 лет является областью клинико-психологических наблюдений и экспериментально-психологических исследований. Первые психолого-диагностические
исследования приэпилепсии были выполнены еще в конце XIX – начале XX вв. и связаны с именами В.А. Бехтерева, Э. Крепелина, А.Н. Бернштейна и др. В
указанных исследованиях изучение сенсомоторных реакций, особенностей внимания и памяти, мыслительных процессов и речи соотносились с клиническими
(описательными) характеристиками личности больных, страдающих эпилептическими припадками и их психическими эквивалентами, что позволило проследить
причинно-следственные зависимости.
Прогресс в создании антисудорожных препаратов и хирургического лечения эпилепсии протребовал разразработки более четких и
объективных диагностических критериев оценки функционального состояния мозга у больных, локализации преимущественных очагов поражения и определения
эффективности различных методов лечения. Впервые комплексные клинические, нейрофизиологические и экспериментально-психологические исследования такого
плана стали проводиться под руководством У. Пенфилда в 50-х годах.
К настоящему времени накоплен большой опыт
медико-психологических исследований больных эпилепсией как взрослых, так и детей. Этот опыт обобщен в ряде работ (Вассерман Л.И., 1989), однако их
значение неуклонно возрастает. Обусловлено это, как нам представляется, рядом факторов:
1. Распространенностью эпилепсий в популяции, которая, по данным эпидемиологических исследований, в развитых странах достигает 0,3 –
1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным экспертов ВОЗ, в мире насчитывается около 50 миллионов больных эпилепсией, что представляет серьезную
проблему не только для клинической медицины и здравоохранения, но и для общества в целом.
2. Расширением и углублением наших знаний об этиопатогенезе, мозговых механизмах симптомообразования в сложной,
полиморфной картине пароксизмальных и внепароксизмальных нарушений при эпилепсии, в частности при фокально-кортикальных ее формах: наличие
доминирующих и функционально обусловленных очагов в коре и подкорковых образованиях, вовлечение в патологическую цепь симметричных отделов другой
гемисферы, наличие ультраструктурных изменений мозга под влиянием гипоксии вследствие припадков в тех мозговых структурах, которые граничат с
эпилептическим фокусом и др.
3. Развитием современных представлений об интегративной
(системной) деятельности мозга, которые позволяют по-иному анализировать генез сложных и неоднозначных психических (психологических) феноменов при
органических поражениях различных его отделов, в том числе и при эпилепсии. Расстройства психических процессов при эпилепсии, например, могут быть
обусловлены не только поражением полушария (или одной из его долей), но и изменением межполушарного взаимодействия, влиянием одностороннего очага на
деятельность интактного полушария, а также нарушением взаимосвязи кортикальных структур с лимбическими образованиями и морфофункциональным комплексом ствола
мозга.
4. Связью с рядом биологических и лекарственных факторов, патоморфизмом эпилепсии, ее клинических проявлений, что подчеркивается многими
эпидемиологическими исследованиями (Болдырев А.И., 1984; Карлов В.А., 1990, Максутова Э.Л., 1995). Следует подчеркнуть, что в настоящее время наблюдается
преобладание относительно нетяжелых форм эпилепсии и в стационарах находится лишь 8–10% всей популяции больных.
Однако существует около 30% больных, резистентных к медикаментозной терапии, для которых хирургическое лечение является,
по-видимому, наиболее адекватным способом компенсации и вторичной профилактики (Чхенкели С.А., Шрамка М., 1990).
На ранних этапах заболевания, как правило, не наблюдается выраженных психических нарушений, у больных сохранена критика к своему
заболеванию (исключая дебют в раннем детском возрасте).
В литературе последних лет доминирует представление о том,
что психические изменения при эпилепсии встречаются чаще всего в форме “пограничных”, неврозоподобных расстройств, астенических состояний,
навязчивостей, эффективных расстройств и характеропатий, а не грубых интеллектуально-мнестических и личностных нарушений.
Последние описываются преимущественно при длительном и прогредиентном течении заболевания. Сам же “эпилептический”, органический
дефект у больных эпилепсией является в известной мере функционально-динамическим, при котором важную декомпенсирующую роль играют
личностно-средовые взаимоотношения и реакция на болезнь. Другие изменения личности при эпилепсии также не являются выржением необратимого эпилептического
дефекта, а зависят в большей мере от констеляции биологических, индивидуально-психологических и социальных факторов, среди которых существенное
место следует отвести социальной фрустрированности и эмоциональному стрессу. Факт констатации эпилепсии, не всегда правильное понимание больными и их
социальным окружением сущности болезни, ее прогноза, неизбежное ограничение общественными институтами социальной активности больных дезаптирует их в социальном плане и
нередко приводит к вторичным (неврозоподобным и психопатоподобным) нарушениям психической деятельности.
5. Успехи лекарственного и хирургического лечения эпилепсии (включая стереотаксические методы диагностики и коррекции)
требуют, в свою очередь, повышения точности и надежности идентификации расстройств познавательной и личностной сферы, как при уточнении первичных
(исходных) данных, так и для оценки динамики лечения и социально-трудовой реабилитации больных.
Значение медико-психологического аспекта изучения эпилепсии связано с развитием общемедицинской концепции реабилитации, внедрением в
клиническую практику различных видов психотерапии и социотерапии, психогигиены и психопрофилактики. Это несомненно повышает интерес к
социально-психологическим аспектам функционирования больных и специализации лечебных учреждений, привлекает к медицинской психологии особое внимание. Она
становится инструментом и средством, способствующим не только позитивной диагностике особенностей психических функций, состояний и личности больных, но
и активной коррекции нарушенных систем отношений личности в связи с заболеванием.
Таким образом, интерес к медицинской психологии в клинике эпилепсии
обусловлен как особенностями развития эпилептологии, так и общей теории медицины, ее гуманизацией, привнесением личностного фактора в индивидуальное
сознание врачей, который в наибольшей мере отражается в реабилитационном подходе.
Реализация системной деятельности, называемой реабилитацией и
имеющей конечной целью восстановление личного и социального статуса больного, в настоящее время не мыслится без идей и методов медицинской психологии, в
которой трудно переоценить роль психологической диагностики.
Психологическая диагностика понимается нами как широкая
система непрерывной оценки больного на всех этапах лечения и реабилитации. Необходимым условием эффективности этой деятельности является определенная
иерархия взаимоотношений врача и психолога (не говоря уже об отношениях в системе “врач-психолог-больной”), так как любое исследование личности следует
соотносить с данными обследования организма для единой задачи. Реализация такого подхода представляется наиболее оптимальной в том случае, если работа
терапевтического коллектива будет опираться на концепцию функционального диагноза в ее приложении к клинике эпилепсии.
Клинический аспект – компетенция врача, который уточняет тип течения и формы эпилепсии, частоту пароксизмальных состояний, характер
психических эквивалентов припадков, особенностей органического поражения мозга (на основе анализа данных электрофизиологической и лучевой диагностики) и
сопутствующие заболевания; уровень клинической компенсации, признаки лекарственной зависимости и др.
Первый аспект предполагает необходимость охарактеризовать особенности психических функций состояний и личности больных
на разных этапах болезни:
– структуру нарушенных и сохранных психических функций;
– внутреннюю картину болезни;
– коммуникативные свойства личности;
– способы разрешения конфликтных ситуаций и психологической
защиты;
– уровень притязаний;
– внеморбидные факторы психологической дезадаптации больных,
имеющие стрессогенный характер и др.
Второй (социальный) аспект функционального
диагноза добавляет информацию:
– о семье больного;
– о сохранности социальных связей;
– о трудовых установках;
– о мотивации деятельности;
– о специфике ценностных ориентаций;
– об уровне социальной фрустрированности и др.
Такой подход, значительно расширяющий и обогащающий
нозологический и синдромологический диагноз, позволяет более полно охарактеризовать систему взаимосвязей биологического, психологического и
социального уровня в процессе лечения и реабилитации больных. Отражение методами психологической диагностики индивидуально-личностных особенностей
больных эпилепсией является важнейшей предпосылкой для разработки адекватной системы психотерапевтической помощи больным и их семьям, условий для социально-
трудового приспособления больных, особенно в сложных жизненных условиях, способных привести к дополнительным социально-стрессовым расстройствам.
Особую ценность представляет психодиагностика на ранних этапах наблюдения больных эпилепсией, когда только формируются основные формы
личности. Можно с полным основанием утверждать, что чем меньше тяжесть заболевания (в клинической оценке), ее прогредиентность, тем большее значение
следует придавать личностным и ситуационным факторам болезни, представляющим потенциальную угрозу для нарушений психической адаптации больных.
Психологическая диагностика при этом должна быть направлена на выявление содержательных характеристик личности – факторов риска психической дезадаптации
и, тем самым, на поиск психотерапевтических “мишеней”, опираясь на которые врач совместно с психологом может организовать систему помощи больному в трудной для
него ситуации переживания болезни и личностно-средового взаимодействия.
Так, например, в качестве психотерапевтических “мишеней”
могут служить типы личностного реагирования на болезнь (отношение к болезни) больных с разными формами болезни и типами припадков. Наши исследования,
проведенные на большом материале, показали, что имеются различия в типах отношения к болезни у больных с первично-генерализованными (общесудорожными) и
комплексными парциальными припадками (височная эпилепсия).
У последних отчетливо преобладает дезадаптивный характер
отношения к болезни с формированием астено-ипохондрических проявлений и патохарактерологических изменений, а также других расстройств. Их можно
рассматривать как трансформацию личностных особенностей при социальном функционировании в ситуации болезни.
Негативные эмоционально-личностные компоненты отношения к болезни существенно нарастают и меняют свою структуру при увеличении
длительности заболевания, частоты припадков и у больных с клинически выявляемыми изменениями личности.
В то же время ценностно-ориентационная система (ценностное сознание) больных эпилепсией, рассматриваемая как высший уровень саморегуляции
личности, в значительной мере сохранена (сходна с нормой). Глобальной деструкции ценностей-целей в связи с болезнью не наступает.
Больные сохраняют достаточно высокую идентификацию с макро- и микросоциальным окружением. В большей мере меняются ценности-средства
достижения цели, отражая те личностные изменения (преимущественно по органическому типу), которые формируются в процессе болезни.
Данные примеры, разумеется, следует рассматривать в контексте результатов исследования когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферы
психической деятельности больных и учитывать при разработке индивидуальных программ психологической коррекции.
Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процессе
дифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Наблюдение и объективный экспериментально-психологический анализ
изменений в психической сфере и поведении больных, личностного реагирования на болезнь, лечение и реальную жизненную ситуацию, понимание и осознание ими
своего заболевания и отношение к нему, изменения ценностного сознания, социальных позиций и трудовых установок под влиянием лечения – все это
чрезвычайно важно для своевременной и направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными, прежде всего, в связи с задачами вторичной
психопрофилактики.
Проблема заключается в том, что клинический, психопатологический анализ состояния больного, субъективные впечатления о
динамике личностных изменений больных необходимо дополнять объективно-психологическими, экспериментальными исследованиями с помощью
адекватных для этой цели психодиагностических методик, способных воспроизводить полученные феномены и оценивать степень их выраженности. В современных условиях
такой подход может быть реализован при создании “банка” клинической и психодиагностической информации о больных на основе использования персональной
вычислительной техники.
Как показывают наши исследования, необходимо умело и тонко сочетать психологическое наблюдение с результатами применения тестовых и
нетестовых методик экспериментального исследования. В диагностическом процессе качественные и количественные показатели должны рассматриваться во внутреннем
единстве, дополняя друг друга. Задача медико-психологического исследования, как правило, формулируется врачом (или, по возможности, совместно с опытным
психологом), но приоритет в выборе методов исследования принадлежит всегда психологу.
Особенно значимой представляется психологическая диагностика
детей больных эпилепсией, так как она способствует уточнению факторов, участвующих в формировании их личности и характера. Прослеживая формирование
личности ребенка (подростка) в условиях патологического развития: отношение к нему со стороны микросоциального окружения (семьи, школы), можно более четко
представить себе этапы становления так называемого эпилептического характера у взрослых, начиная с детских лет.
Особенностью психолого-диагностической работы в детской эпилептической клинике является широкое применение игровых методик исследования
личности и психологической коррекции поведения, целенаправленная работа с семьей больного ребенка.
Опыт работы психологов детского психоневрологического отделения Института им. В.М. Бехтерева показывает, что психотерапевтическая
работа с детьми, страдающими эпилепсией, должна строиться только на основе учета личностных факторов, конкретных обстоятельств жизни ребенка (подростка),
психогенных факторов, характерных для детей в разные возрастные периоды, а также при истинно партнерских взаимоотношениях с семьями больных детей. Значение
последнего обстоятельства предполагает также широкое использование методов психологической диагностики и коррекции семьи как малой группы, что
неоднократно подчеркивается специалистами.
Важное теоретическое и практическое значение в изучении механизмов
мозга при эпилепсии как междисциплинарной проблемы имеет нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика, применение которой в эпилептологии
исторически тесно связано с развитием хирургического лечения эпилепсии, решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационном
исследовании больных, оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций. Специфика
нейропсихологической диагностики при эпилепсии заключается в том, что при этой патологии в дооперационном периоде крайне редко выявляются свойственные клинике
локальные поражения мозга (травматического, сосудистого, опухолевого генеза), очаговые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др.).
Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при использовании тонких сенсибилизированных проб и заданий.
Поэтому методики нейропсихологической диагностики при эпилепсии кроме валидности и надежности должны обладать особой чувствительностью к
слабоструктурированным расстройствам, быть относительно независимыми от интеллектуального и социо-культурального статуса больных.
В Институте им. В.М. Бехтерева на протяжении многих лет разрабатываются и практически используются стандартизованные
нейропсихологические методики для исследования различных сторон речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве, кратковременной памяти различной
модальности и др. При создании многих из этих проб и заданий использовались идеи и методы теории информации и распознавания образов, которые развивают
представление о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию. Введение системы стандартной оценки успешности
выполнения заданий позволяет сопоставлять результаты исследования в индивидуальном и групповом аспектах.
Наши исследования более 400 больных с различными формами эпилепсии показывают, что при сравнении результатов нейропсихологического
исследования с данными о локализации (латерализации) инициального эпилептического очага, полученными традиционными для клиники методами, отмечается высокая
степень корреляции этих показателей. Так, сопоставление с психопатологической симптоматикой, имеющей топико-диагностическое значение (характер пароксизмов,
их психических эквивалентов, протрагированных эпилептических психических расстройств и др.), выявляет совпадение в 77,8 – 86,7% наблюдений, в то время
как с неврологическими данными подобное совпадение составляет 59%.
Колебания зависят от распространенности процесса: более высокая
степень совпадений оказалась при этом у больных с относительно изолированными поражениями височных, височно-теменных и лобно-центральных структур (данные
компьютерной томографии). Столь же высоким было соответствие по электрофизиологическим данным – 83,3 – 84,6% совпадений, однако в 50%
наблюдений очаговая локализация пароксизмальной активности по ЭЭГ может отсутствовать или быть многозначной. Чаще наблюдается гипердиагностика височной
эпилепсии – совпадение в 81%. Гиподиагностика имеет место при височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагах, которые нейропсихологические
методики в отличие от данных клиники выявляют более успешно. Эффективными нейропсихологические методы исследования оказались и при бессудорожных
эпилептических пароксизмах.
В последние годы успешно развивается нейропсихологическая
диагностика эпилепсии в аспекте функциональной специализации полушарий с учетом вклада специфических и неспецифических структур мозга, что представляет большой
теоретический и практический интерес для изучения закономерностей влияния эпилептического поражения левого и правого полушарий мозга, в частности его
височных областей. Известно, что медиобазальные структуры мозга непосредственно связаны с лимбическим комплексом – эмоциональными зонами срединных мозговых
структур, что может отражать особенности эмоциональной сферы, поведения и адаптивной деятельности больных в целом.
Все три аспекта этой проблемы развиваются в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева, в том числе применительно
к медико-психологическим исследованиям при эпилепсии
Статья Л.И. Вассермана Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева " Психологическая диагностика при эпилепсии "