В последнее десятилетие наблюдаются значительные изменения в содержании психотерапии и
деятельности врача-психотерапевта в России. Прошли те времена, когда под психотерапией у нас обычно понимался гипноз, а интерес к другим ее методам
пресекался из-за идеологических соображений. Прошло также время безоглядного "импорта" психотерапевтических технологий – увлечение отдельными
зарубежными методами. Освоив достижения современной психотерапии, российское психотерапевтическое сообщество вступило в новый период – творческого развития
специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии,
обращения к своим историческим корням.
Первые шаги психотерапии в России прослеживаются уже с конца
XVIII – начала XIX века и связаны с именами Н.И.Новикова, А.Н.Радищева, А.И.Галича и других просветителей – философов, психологов, педагогов, а также
выдающихся врачей своего времени С.Г.Зыбелина, М.Я.Мудрова, И.Е.Дядьковского [1]. Они заложили основы понимания в России психогенных заболеваний,
психосоматических соотношений, роли личности в патологии и психологической терапии. Такое начало формирования отечественной психотерапии предполагало ее
дальнейшее становление в виде личностно- и клинико-ориентированной области медицины интердисциплинарного характера, что вполне соответствовало бы
современному положению психотерапии, формирующейся на границах медицины, психологии, педагогики, философии и других наук.
Диалектика развития российской психотерапии заключалась, однако, в том, что в русской медицине второй половины XIX века набирают силу
идеи нервизма. И.М.Сеченов и далее И.П.Павлов показали, что в основе психических явлений лежат материальных физиологические процессы, происходящие в
головном мозге, которые могут быть изучены объективными методами. В борьбе за объективно-научное исследование постепенно, уже после смерти И.П.Павлова, в
трудах его последователей представления о биопсихосоциальной сущности болезни по сути были сведены в теории и практике медицины до признания определяющей
роли первого звена этой триады.
Первая четверть XX века в зарубежной психотерапии во многом
происходит под знаком интереса к психоанализу. Психоанализ не получил широкого развития в России и не только потому, что в условиях тоталитарного строя
медицина и особенно психотерапия были идеологизированы. Это правда, но это не вся правда. Идеи нервизма, учение И.П.Павлова на определенном этапе в России
взяли верх над так называемыми субъективно-идеалистическими концепциями, к которым, конечно, в первую очередь и был причислен психоанализ. Это может быть
проиллюстрировано на судьбе нескольких ленинградских ученых, симпатизировавших поначалу психоанализу и применявших его в своей практической работе
(Л.Б.Гаккель, Н.Н.Трауготт, Б.Н.Бирман, Е.К.Яковлева). В развернувшейся полемике между учением И.П.Павлова и психоаналитическими идеями верх одержало
первое. Б.Н.Бирман начал работать с И.П.Павловым и стал одним из его ближайших учеников, Л.Б.Гаккель возглавила отделение неврозов в больнице, которая в
настоящее время носит имя И.П.Павлова, и где он проводил свои знаменитые "клинические среды", Н.Н.Трауготт возглавила в одном из научно-исследовательских
физиологических институтов отдел патологии высшей нервной деятельности, Е.К.Яковлева начала работать с В.Н.Мясищевым, хотя и воспринявшим ряд идей
психоанализа, но развивавшим его уже с иных теоретических позиций – психологии отношений и клинической психофизиологии. В дальнейшем психоанализ действительно
был запрещен, а еще позже и сама психология практически была исключена из преподавания и резко ограничена в исследовательской работе.
Послереволюционный период оказался в целом крайне неблагоприятным для психотерапии. Идеологизация психотерапии, отрыв ее от ведущих направлений
этой науки в западных странах явились причиной задержки в развитии отечественной психотерапии при формальном признании ее важнейшей роли в
медицине и здравоохранении. А это было время становления основных психологических концепций личности и органически связанных с ними
психотерапевтических направлений в западных странах.
40–45-е годы – период упрочения в нашей стране директивной,
главным образом гипносуггестивной психотерапии, который вполне соответствовал и общественному сознанию страны, и теории медицины, построенной на учении
И.П.Павлова. Но здесь необходимы существенные оговорки. И.П.Павлов был и остается одним из выдающихся ученых XX века, его учение сегодня входит, в
частности, и в фундамент бихевиоральной психотерапии, и в целом развивающейся бихевиоральной медицины на Западе. Гипнотерапия также сохраняет свое значение в
психотерапии в качестве одного из важнейших ее направлений, и это относится как к классическому гипнозу, так и к современным его вариантам (эриксоновскому
гипнозу и др.). Речь идет лишь о том, что в условиях идеологизации психотерапии в стране с определенным социальным устройством произошел почти полный отрыв
отечественной психотерапии от ряда ведущих психотерапевтических направлений в мире.
Несколько особое место в отношении исследований и практики в
области психотерапии занимал в 30–70-е годы Психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева в Ленинграде. Здесь развивался отечественный вариант динамической
психотерапии, который получил название "этиопатогенетической" психотерапии, позже "патогенетической" и основывался на понимании
нарушений личности и восстановлении ее функционирования с позиций психологии отношений, наиболее известной концепции личности в отечественной медицине и
медицинской психологии, берущей начало в трудах А.Ф.Лазурского и далее разработанной В.Н.Мясищевым [2]. На основе патогенетической психотерапии в 80-е
годы сформировалась личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия [3].
Последняя четверть нашего века имела определяющее значение
для развития отечественной психотерапии и превращения ее в массовую общемедицинскую специальность. И это несмотря на то, что именно этот период был
трудным, а в дальнейшем и просто трагичным для нашего народа, что свидетельствует о все большем осознании роли психотерапии для современной
медицины и здравоохранения в обществе.
Можно было бы выделить три важные вехи на этом пути. Это,
во-первых, Приказ Министерства здравоохранения СССР ‹791 от 2 сентября 1975 г. "О мерах по улучшению психотерапевтической помощи населению",
содержащий положение об открытии в стране в качестве эксперимента нескольких сот психотерапевтических кабинетов в общесоматических поликлиниках крупных городов,
приблизивших психотерапию к населению и сделавших ее более доступной и понятной для пациентов. В связи с этим впервые возник также вопрос о необходимости
систематической подготовки психотерапевтов-профессионалов. Она проводилась на двух кафедрах психотерапии в институтах усовершенствования врачей, а также в
профильных научно-исследовательских институтах.
Вторым приказом Министерства здравоохранения СССР ‹750 от
31 мая 1985 г. был сделан следующий шаг в развитии отечественной психотерапии: психотерапия была включена в качестве самостоятельной отрасли медицины в
номенклатуру врачебных специальностей, а в номенклатуре врачебных должностей появилась должность "врач-психотерапевт". В связи с положением
приказа об открытии психотерапевтических кабинетов в городских поликлиниках, обслуживающих не менее 30 тыс. взрослого населения, наметилась тенденция
превращения психотерапии в массовую общемедицинскую специальность.
Третьим приказом Министерства здравоохранения России ‹294
от 30 октября 1995 г. были сформулированы основные требования к образовательному стандарту по специальности "психотерапия", типовым
программам и планам непрерывной подготовки по данной специальности; нормативные требования к оснащению психотерапевтических подразделений
(кабинетов и отделений); к должностным инструкциям бригады специалистов, оказывающих психотерапевтическую помощь (в число этих специалистов входят
врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе – социальный работник).
Существенное значение имели и приказы Министерства здравоохранения России ‹391 от 26 ноября 1996 г. и ‹226 от 28 июля 1997 г. В
них, в частности, содержатся требования к профессиональной непрерывной подготовке медицинских психологов и специалистов по социальной работе, а также
принципы взаимодействия бригады, состоящих из указанных специалистов.
Таким образом, была сформулирована концепция развития
психотерапевтической службы, в основу которой заложены следующие элементы: образовательные стандарты и требования к обучению специалистов, оказывающих
психотерапевтическую помощь; система образовательных учреждений, проводящих подготовку специалистов, положения по их взаимодействию; нормативы оснащения
психотерапевтических подразделений (кабинетов и отделений); потребность в психотерапевтической помощи для населения.
В результате работы по разработке нормативно-методических документов, конкретной организационной деятельности региональных
психотерапевтических служб территорий, активной деятельности врачей-психотерапевтов за последнее время отмечается определенный рост
показателей развития психотерапевтической службы.
Предусмотренный норматив открытия психотерапевтических
кабинетов из расчета 1 кабинет на 25 тыс. взрослого населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах, а также открытие психотерапевтических
отделений из расчета 1 отделение на 200 тыс. взрослого населения в настоящее время не достигнут, однако за последние несколько лет значительно увеличилось
число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреждениях; до 1800 (с 1200 в 1994 г.) увеличилось число психотерапевтических кабинетов в
территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, других специализированных учреждениях.
Вместе с тем в настоящее время в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, работает 1500 психологов, что
сравнимо по числу с работающими психотерапевтами, и более 350 специалистов по социальной работе (тогда как в указанных учреждениях специалистов по социальной
работе требуется не менее 2500, социальных работников со средним образованием – не менее 9000, а медицинских психологов – не менее 5600).
Об интеграции психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики свидетельствует также значительное расширение спектра стационарных
подразделений больниц, осознанно применяющих психотерапию и включающих ее в программы лечения широкого круга психических и психосоматических расстройств.
Важным признаком становления самостоятельной психотерапевтической службы в рамках системы служб охраны психического здоровья
является значительное увеличение числа и наращивание организационно-методического потенциала региональных психотерапевтических
центров. Эти специализированные отделения во многих случаях не только оказывают сложные виды психотерапевтической помощи населению на территории обслуживания,
но и формируют систему оказания психотерапевтической помощи, проводят координацию работы всех психотерапевтических подразделений на основе технологий
и медико-экономических стандартов, что создает условия для дальнейшей интеграции психотерапевтической помощи в развивающиеся системы регионального
здравоохранения.
Прогнозируя дальнейшее становление российской психотерапии, следует указать на ряд серьезных проблем, которые должны быть осознаны и в
дальнейшем разумно преодолены. Некоторые из этих проблем имеют общий для всех стран характер, другие типичны для России.
Первая из этих проблем отражает общенаучное содержание понятий "дифференциация" и "интеграция" в современной науке
[4]. Применительно к психотерапии это, с одной стороны, тенденции к выделению ее в самостоятельную область медицины, прежде всего из психиатрии, с другой –
интегративное движение, активное использование в ее становлении не только медицинских, но и других наук, а также интеграция в лечебную практику различных
психотерапевтических направлений, подходов, методов, технических приемов. Дифференциация в психотерапии отличается не только большей интенсивностью,
сравнительно с интегративным движением, но имеет и некоторые особенности, характерные именно для психотерапии. В то время как в клинике внутренних
болезней, хирургии и других областях медицины дифференциация происходила и продолжается на базе уже сложившихся в теоретическом и практическом отношении
медицинских дисциплин, в психотерапии она осуществляется в условиях лишь ведущейся разработки ее научных основ (методов, механизмов лечебного действия,
эффективности и др.). Не успев оформиться в самостоятельную область медицины, психотерапия практически уже распалась на множество субспециальностей. Они
образуются на основе теорий и концепций и связанных с ними ведущих методов психотерапии – динамическая, поведенческая, гуманистическая, когнитивная и др.;
по областям медицины, в которых она применяется – психотерапия в психиатрии, кардиологии, онкологии, трансплантационной хирургии и др.; с учетом
онтогенетического (возрастного) принципа – психотерапия детская, подростковая, гериатрическая и др.; в связи с областями социальной практики – психотерапия
спортивная, военная и др. Самостоятельное значение приобретает работа психотерапевта в экстремальной психологии и медицине катастроф.
Не удивительно, что подобная дифференциация не способствует ясному представлению о содержании специальности "психотерапия" и
понятия "врач-психотерапевт". В то время как в нашей стране они уже официально на государственном уровне вошли в перечни дисциплин и номенклатуру
должностей, во многих странах такая специальность в качестве самостоятельной не существует. В связи с указанной проблемой большие трудности ожидаются при
усовершенствовании образовательного стандарта психотерапевта, требований к его сертификату и т.п.
Вторая проблема связана с интердисциплинарным характером психотерапии. Психотерапия как медицинская специальность не может не
учитывать такие понятия, как "диагностика", "клиника", "нозология", "механизмы патологии", "лечение",
"эффективность", "прогноз", далее "история болезни", "юридическая ответственность за больного" и т.п. В
этом плане весьма сложной и до конца неопределенной является роль в психотерапии психолога, не имеющего медицинского образования, однако весьма
мотивированного не столько на психодиагностику, сколько на психотерапию. Причем особую сложность этот вопрос приобретает в странах с развитой страховой
медициной. Может ли психолог-психотерапевт заниматься психотерапевтической практикой (иными словами лечением) самостоятельно или в его компетенцию входит
лишь использование методов психотерапии для целей психогигиены, психопрофилактики, реабилитации, а собственно лечебной деятельностью он
занимается в условиях "бригадной работы", где является партнером (подобно специалисту по лечебной физкультуре, физиотерапевту и др.) лечащего
врача, который при этом несет полную юридическую ответственность за больного. Опыт и литература показывают, что с такой позицией согласны далеко не все
психологи как у нас, так и за рубежом.
Третья проблема обусловлена постоянно возрастающим
числом методов, методик, технических приемов в области психотерапии. Как писал в свое время С.Ледер, уже не всегда ясно, для кого создаются эти методики – для
больного или больной существует для этих методик. Для нашей психотерапии это также проблема продолжающегося импорта самых различных психотерапевтических
техник, на овладение навыками работы с которыми у психотерапевта-практика просто не хватает времени. Очевидно также, что это обычно ведет к неэффективной
психотерапевтической полипрагмазии, невозможности полноценного контроля за применением отдельных методов и, что самое важное, при этом отсутствуют чаще всего
представления об истинной эффективности метода [5]. Возможны ли подобные ситуации в других областях медицины, связанных с лечебным процессом – в
фармакологии (в том числе психофармакологии), физиотерапии, лучевой терапии и т.д.?
Проблемой в большей степени нашей собственной является
трудность перехода от преимущественно суггестивной директивной психотерапии, вполне соответствовавшей установкам тоталитарного периода нашей истории, к
методам личностно-ориентированным и социо-ориентированным. Эта проблема еще долго будет сказываться на психотерапевтической практике у нас, поскольку тесно
связана с менталитетом как наших врачей, так и, особенно, пациентов с их отчетливо экстернальной позицией, воспитанной в течение десятилетий
социалистическим здравоохранением.
Наконец, следовало бы также коснуться проблемы альтернативной
психотерапии, точнее "альтернативного взрыва" в нашей популяции в последнее десятилетие. Он не сопровождался, как это можно было ожидать,
адекватными опасности мероприятиями государства, медицины и здравоохранения. Более того, значительное распространение получила точка зрения, что подобные
явления наблюдались в истории и нашей, и других стран в период кризисов и самопроизвольно исчезали при выходе из них. К сожалению, пока эти ожидания не
оправдываются.
Своеобразие альтернативной медицины и альтернативной психотерапии, в частности, в нашей стране в данный момент заключается в том,
что она все в большей мере становится частью парапсихологии (психической онтологии), включающей передачу образного и мысленного содержания на
расстояние; перемещение объектов без непосредственного к ним прикосновения; определение состояния внутренних органов при поднесении к телу рук
(паранормальная диагностика) и т.п. Общее, что объединяет сторонников этих направлений, – это отвергание трудного, длительного пути познания в пользу
одномоментного, мгновенного "постижения" внешнего мира с помощью озарения, откровения, прозрения и т.д. На этом пути отпадает необходимость в
профессиональном обучении и поиске подлинно научного знания с помощью все более совершенной техники, поскольку для познания разнообразных явлений природы и
человеческого организма вполне достаточно установления "парапсихологического контакта при помощи рук" [6]. Известная
устойчивость альтернативных идей, в общественном сознании объясняется многими причинами, но также и снижением интереса и уважительного отношения к науке,
истинно научному знанию в нашей стране, охваченной многосторонним кризисом веры.
В последние годы в России происходят глубокие изменения в
психотерапии, которая ориентируется на развитие личности, раскрытие ее потенциала, улучшение психологического и социального функционирования человека,
при этом директивные методы все более сменяются личностно- и социально-ориентированными. Социально-экономические перемены в России и
соответствующие им изменения общественного сознания, деидеологизация психотерапии приводят к все большему осознанию ее роли не только в медицине, но
и в осуществлении комплексных программ по сохранению и укреплению психического здоровья нации. Это означает: движение от медицинской модели психотерапии к
психологической социологической и другим моделям; к возрождению интереса к теории и практике долговременной психотерапии динамической ориентации и
одновременно, в силу экономических трудностей, – к настоятельному поиску эффективных интегративных краткосрочных вариантов преимущественно
когнитивно-поведенческой направленности; к необходимости разработки государственно-правового регулирования психотерапевтического образования и
практики [7].
Заканчивается разработка законопроекта "О психотерапии и специалистах, занимающихся психотерапевтической деятельностью".
Необходимость специального Закона по психотерапии обусловлена потребностью в законодательном упорядочивании психотерапевтической деятельности с целью
дальнейшего совершенствования психотерапевтической помощи населению. Это необходимо также для развития психотерапии как области науки и практики в
стране с активным строительством правового общества. Существенная задача подготавливаемого Закона – охрана интересов граждан, обращающихся за
психотерапевтической помощью. Из-за нечеткого определения понятий психотерапии, ее методов, форм и других вопросов, в этой области велико число
неподготовленных и плохо подготовленных специалистов, манипулирующих сознанием людей. Учитывая, что в настоящее время не существует единого общепринятого
научного определения психотерапии, авторы законопроекта исходили из того, что действие Закона будет распространяться на все методы, формы психотерапии и
научные теории, которые реализуются на практике. В этом смысле законопроект "внеконфессионален" по отношению к различным профессиональным
психотерапевтическим школам, течениям и группам.
В соответствии с историческими традициями развитие российской
психотерапии определяется ее моделью медицинской. Одновременно все больше осознается роль в становлении психотерапии как медицинской науки и практики
психологических ее основ. Дискуссия о психотерапии как гуманитарной специальности, не требующей базисного медицинского и психологического
образования, с учетом лишь начального этапа формирования научно-методологических и организационно-практических основ российской
психотерапии в русле медицины, не может найти поддержки. Это касается также и призывов к отделению психотерапии от психиатрии при недоучете того, что не
только в психиатрических клиниках, но и в других областях медицины определение целей, задач, направленности психотерапии, выбор ее методов осуществляются на
основании знания особенностей психики и личности больных.
Необходима жесткая регламентация подготовки и интеграции в
здравоохранение психоанализа. Психоанализ не самостоятельная специальность, а одно из трех направлений современной психотерапии. Только развиваясь в русле
общей психотерапии, психоанализ имеет будущее в нашем здравоохранении, поскольку при этом удается избежать разгула "дикого психоанализа" в
России. Завершение дискуссий о праве клинических психологов на самостоятельную психотерапевтическую практику возможно лишь после решения возникающих здесь
сложных юридических вопросов в рамках подготавливаемого государственного закона о психотерапии.
 |
 |
Чтение RSS |