Структурный подход к представлению и анализу нейропсихологической информации.
Задачи медицинской диагностики, прогноза и классификации патологических состояний
относятся и классу слабоформализуемых задач. Поэто-му выявление и формализация знаний, составляющих опыт ведущих клиницистов, имеют исключительное значение
для обучения и повышения квалификации рядовых и начинающих специалистов-медиков.
Накопленные в нейропсихологии знания позволяют подойти к созданию универсальной
схемы представления информации с использованием подхода, в основе которого лежит синдромный анализ, позволяющий установить центральный механизм
расстройства, связанный с поражением пределенных структур мозга [11].
Для решения этой задачи был проведен анализ, как собственных данных, так и
материалов, представленных в работах других исследователей. Полученная информация позволила нам на современном уровне знаний описать системы мозга,
принимающие участие в осуществлении высших психических функций (ВПФ); конкретные функции; симптомы, характеризующие нарушение этих функций;
выраженность симптомов, а также пробы, выявляющие нарушения функций.
Структурная организация нейропсихологических знаний.
Для создания схемы представления нейропсихологической информации был использован метод структурной организации, состоящий в выявлении ключевых
вопросов, ответы на которые полностью определяют принятие решения. Такой подход позволяет приблизиться к созданию базы знаний для экспертной системы.
Предложенная в работе схема является универ-сальной в том смысле, что она экстраполирует знания независимо от существующих концепций. Мы исходили из
того, что для практики важна правильная квалификация сущности дефекта, а не его название.
Схема нейропсихологического исследования построена так, что позволяет осуществлять синдромный анализ расстройств. В основу положен морфологический
принцип, т. е. связь между зоной поражения мозга и картиной расстройств, вызываемой этим очагом поражения. Этот принцип оправдал себя при описании
неврологической и ЭЭГ-информации, но, главное, такой подход позволяет проводить сравнительный анализ всего комплекса клинических данных с данными
нейропсихологии [8-10].
На схеме представлены структурные блоки, характеризующие функциональное
значение отдельных сиcтем головного мозга как корковых, так и подкорковых структур мозга. С учетом значимости проблем афазий состояние речевой сферы было
проработано более детально, и патологические речевые симптомы выделены в самостоятельную схему.
Для каждой зоны мозга дано описание центрального механизма расстройства. Приведем в качестве примера блоки описания височных отделов мозга:
Височные отделы мозга (42 и 22 вторичные поля)
А. Нарушение слухового гнозиса (левое полу-шарие)
а) сужение объема слухового восприятия: при оценке неречевых и речевых стимулов;
б) аритмия (нарушение восприятия и оценки акцентированных и неакцентрированных
ритмов).
Б. Нарушение слухового неречевого гнозиса (правое полушарие)
а) нарушение слухового гнозиса:
1) амузия (нарушение узнавания мелодий):
2) аритмия (нарушение восприятия и оценки ритмической структуры заданного
ритма, больше страдает восприятие неакцентированных ритмов);
3) слуховая агнозия (нарушение предметной отнесенности невербальных
"шумов": шум дождя, шагов, поезда и т. д.);
б) нарушение непосредственного запоминания (нарушение припоминания элементов
ряда в заданной последовательности);
в), диспросодия речи;
1) нарушение восприятия интонационно-голосовой стороны речи (различение
мужского и женского, знакомых голосов, интонации в речи);
2) нарушение просодики (вторично; монотонность речи, отсутствие смысловых и
эмоциональных акцентов; фоностения, голосовая лабильность).
Пробы: узнавание и пропевание знакомых мелодии; повторение ритмов: простых (два
удара, три удара и т. п.) и сдвоенных (по два удара, по три удара и т. п.), ритмов акцентированных и неакцентированных; оценка предметной отнесенности
невербальных звуков; чтение эмоциональновыразительного текста, понимание интонационно различных фраз текста на слух.
Из приведенного примера видно, что сначала дается определение центрального механизма расстройств, затем описание синдрома, включающего изложение первичных
и вторичных симптомов. Поражения левого и правого полушария описываются отдельно. Кроме того, в схеме приводятся определения вводимых терминов, а в
конце каждого раздела примеры проб, с помощью которых могут быть выявлены данные симптомы.
Для речевых расстройств, связанных с поражением височных отделов, информация в схеме представлена следующим образом:
Височные отделы мозга (левое полушарие)
Верхняя височная извилина
(зона "Вернике", задняя треть верхней височ-ной извилины, 42 и 22 вторичные поля)
А. Нарушение фонематического слуха
Речевая агнозия - нарушение восприятия смыслоразличительных признаков русского
языка на слух (оппозиционных фонем: звонких и глухих, ударных и безударных, твердых и мягких, проявляющееся в нарушении понимания при относительной
сохранности чтения. Экспрессивная речь страдает вторично.
а) нарушение импрессивной речи (понимания речи):
1) нарушение понимания инструкций, простых предложений, текстов;
2) отчуждение смысла слова (нарушение диф-ференциации значения слов по
звуковому - "день-тень", "коса-лиса", и смысловому - "рукав-воротник", сходству);
3) нарушение восприятия отдельных оппозиционных фонем на слух;
б) Нарушение экспрессивной (спонтанной) речи (просодика: ритм, интонация -
сохранна):
1) литеральная парафазия (в замене звуков или слогов в слове по оппозиционному
типу при сохранном рисунке слова; замена на другое слово, близкое по звучанию);
2) вербальная парафазия (замена слова на близкое по значению, т. е. из того же
семантического поля, например, вместо "брюки" - "галстук");
3) логорея (многословие, речевая расторможен-ность);
4) "жаргонофазия" (словесный "салат", грубая трансформация образа слова).
Пробы: повторение слов, звуков, фраз (с звуковым и смысловым сходством); называние частотных и малочастотных слов; понимание инструкций, предложений,
слов; письмо самостоятельное и под диктовку.
Средняя височная извилина (21 и частично 37 третичные поля)
В. Нарушение слухоречевой памяти
а) сужение объема слухоречевой памяти на слова;
б) тормози мость следов:
1) проактивное торможение (старая информация тормозит припоминание новой);
2) ретроактивное торможение (новая информация тормозит припоминание старой);
в) прочность следов:
1) нарушение непосредственного запоминания;
2) нарушение отсроченного запоминания;
г) вербальная парафазия (замена искомого слова другим; опускание наименований в спонтанной речи; подсказка не всегда эффективна);
д) нарушение понимания (нарушение понимания значения слов из одного семантического поля, например, "шапка, ушанка, кепка", при
сохранности фонематического слуха).
Пробы: непосредственное и отсроченное припоминание серий из 3, 5, 10 слов или
двух фраз; пересказ рассказа, двух рассказов; называние частотных и малочастотных предметов; составление рассказа, диалог.
Из приведенных примеров видно, что принцип построения схемы обследования речевой функции такой же, как и при обследовании неречевой сферы.
Таким образом, в схеме:
- указаны зоны мозга, связанные с осуществлением высших психических функций;
- дано определение центрального механизма расстройства через нарушение специфической деятельности соответствующей структуры мозга;
- приведено описание первичных и вторичных нейропсихологических симптомов, в которых проявляется нарушение функции;
- отражена проблема функциональной асимметрии - разведены симптомы поражения левого и правого полушарий головного мозга.
Во всех случаях, где это было необходимо и возможно, пространство признаков было упорядочено от простых к сложным и от легких к более грубым, что отражено
в нумерации подпунктов.
Выраженность нарушений оценивалась по 3-балльной системе как качественно, так и
количественно:
0 - нарушения отсутствуют;
1 - легкие нарушения (неправильных ответов менее 30%);
2 - средней тяжести (неправильных ответов от 30 до 70%);
3 - грубые (неправильных ответов более 70%),
а при необходимости с помощью промежуточных градаций: 0-1, 1-2, 2-3.
В своей работе мы использовали неоднократно подтвержденную, принятую
большинством специалистов информацию о симптомах, поэтому недостаточно верифицированные или имеющие на сегодняшний день неоднозначную трактовку
симптомы не вошли в схему.
Применение схемы иейропсихологического обследования в комплексном клиническом
анализе для диагностики речевых расстройств и прогноза их восстановления у больных с последствиями ишемического инсульта Представленная выше схема
нейропсихологического обследования является частью более широкой работы, направленной на сопоставление всего комплекса клинических данных для уточнения
диагностики и прогнозирования динамики восстановления ВПФ.
Разработка и апробация схемы проводились в Центре патологии речи и нейрореабилитации.
Для этого были использованы результаты нейропснхологического обследования 23 больных с афазиями, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения [10].
Возраст больных от 16 до 60 лет. С учетом повторного поступления были проанализированы 55 протоколов нейропсихологического тестирования, а также ЭЭГ
и неврологического обследования. Диагноз верифицирован по результатам компьютерной (КТ) и эмиссионной компьютерной (ЭКТ) томографии.
По данным КТ и ЭКТ практически у всех больных нарушения отмечались в проекции теменно-височной области белого вещества мозга левого полушария в бассейне
средней мозговой артерии, что свидетельствует о поражении связей коры с подкорковыми структурами. Сочетание речевых расстройств с правосторонним
гемипарезом, по данным нервологического обследования, подтверждает вывод о ведущем нарушении проводящей системы.
Совместное рассмотрение результатов неврологического, ЭЭГ-, ЭКТ- и КТ-обследований показало, что при поражении проводящих путей между корой и
подкорковыми структурами вследствие ишемического инсульта характер локальных изменений электрической активности (ЭА) на ЭЭГ зависел от размера площади
поражения и степени снижения кровообращения. Наиболее выраженные изменения ЭА в виде полиморфных дельта - и дельта, бета колебаний в процессе уменьшения очага
поражения и улучшения кровообращения сменялись острыми волнами альфа и бета - диапазонов, которые могут рассматриваться как резидуальные [9].
Сравнение выраженности ведущего нарушения речи с характером локальных изменений ЭА показало, что грубые речевые расстройства (3-й, 2-3-й степени) независимо от
формы афазии всегда сопровождались полиморфными дельта - и дельта, бета - колебаниями на ЭЭГ, что указывало на обширный очаг поражения. Многократная
логотерапия, проводимая таким больным в течение 6-11 лет, была практически неэффективна. И, наоборот, при резидуальных изменениях ЭА независимо от сроков
заболевания и длительности лечения наблюдалась положительная речевая динамика. Данные приведены в таблице.
Таким образом, совместный анализ нейропсихологических и ЭЭГ-данных позволил не только выявить прогностические критерии восстановления высших психических
функций, в данном случае речевых, но и связать их с функциональным состоянием соответствующих структур мозга.
Наибольший интерес из-за выраженности нарушений и трудностей ее дифференциальной диагностики представила группа из 16 больных (45 наблюдений) с
динамической и семантической афазиями, причем у 12 человек имела место смешанная форма речевых расстройств, у 4 - динамическая.
Сопоставление локальных изменений ЭА и результатов наблюдения за состоянием речевых функций больных в динамике показало, что сочетанный характер
динамической и семантической афазий не зависел от локализации очага поражения по ЭЭГ-данным: у 3 больных очаг в лобно-центральных или передневисочных
отделах, у 4 - в задневисочных или височно-теменных, у 9 больных - два очага.
Однако сравнение результатов ЭЭГ- и нейропсихологического обследования
позволило отделить ведущую форму афазии от вторичной. Поскольку у всех 3 больных локальные изменения ЭА в лобно-центральных или передневисочных отделах
коры при первом поступлении сопровождались нарушением ВПФ, свидетельствующим о массивном поражении лобных долей, а у всех 4 больных с очагом на ЭЭГ в
задневисочных или височно-теменных отделах только симптомами локальных нарушений заднелобного отдела, то в первом случае можно говорить - о ведущей
роли динамической афазии, а во втором о ее вторичности по отношению к семантической афазии.
Сочетанныи характер этих двух видов речевых расстройств можно объяснить двусторонними ассоциативными связями.
Дифференциация первичного дефекта от вторичною необходима для выбора адекватных методов коррекции, а правильная диагностика является важнейшей отправной точкой
реабилитации высших психических функций.
Таким образом, проведенный структурный анализ комплекса клинических и
нейропсихологических данных позволил выявить прогностические и диагностические критерии для оценки восстановления речи у больных с локальным поражением
головного мозга. Предложенная схема представления нейропсихологической o информации имеет ряд достоинств:
при заполнении схемы формируются нейропсихологические синдромы, которые и представляют собой диагноз; сама схема, включая определения, примеры и
собранные данные, является основой базы знаний для экспертной системы;
поскольку в основе схемы лежат экспертные знания, ее можно использовать при
обучении молодых специалистов;
особенности представления информации в виде функциональных блоков, связанных с
определенными структурами мозга, обеспечивают эффективное сопоставление с данными неврологического, ЭЭГ- и инвазивных методов обследования, что особенно
важно в условиях клиники.
Статья И.П.Лукашевича, К.М.Шипковой, В.М.Шкловского