Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушениякогнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. Эти проявления взначительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности и указывают на важную роль дисфункциипрефронтальных отделов больших полушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений оминимальных мозговых дисфункциях (ММД). СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД.
Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологическойкоррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения уребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. В настоящее время при лечении СДВГ находят применение различныепрепараты. За рубежом с этой целью обычно используются психостимуляторы (метилфенидат, пемолин) либо трициклические антидепрессанты, реже - тиоридазин. Учитываявысокие показатели распространенности СДВГ в детской популяции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтических средств для лечения этогосостояния, в том числе среди препаратов ноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов,антидепрессантов и тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочными эффектами.
Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапаксапри СДВГ у детей.
Характеристика пациентов и методы исследования. Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГустанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотраМеждународной классификации болезней [ВОЗ, 1994] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовалиськритерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV [1994] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качествеисследовательских диагностических критериев [ВОЗ, 1994]. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределены на две группы: 1 - ссочетанной формой СДВГ (СДВГ/ВГ) и 2 - с формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В).
Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозное лечение
№ группы
Лекарственный препарат
Число обследованных
Лечение, 30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратность и время введения
1.
Церебролизин
42: 35 мальчиков, 7 девочек
0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день (в утренние часы)
2.
Пирацетам
27: 21 мальчик, 6 девочек
40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)
3.
Фенибут
20: 17 мальчиков, 3 девочки
12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)
4.
Инстенон
22: 18 мальчиков, 4 девочки
1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем); в одной таблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина
5.
Сонапакс(группа сравнения)
18: 16 мальчиков, 2 девочки
1 мг/кг (20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером)
6.
Поливитамины (контрольная группа)
31: 27 мальчиков, 4 девочки
по 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром)
Общий уровень интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тестуД.Векслера превышали 90), росто-весовые показатели находились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций(менингита, энцефалита), эпилепсии, хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер- и гипотиреоза, сахарного диабета),психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью.
Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности лечения СДВГ у детей
1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners [1985].
2. Исследование координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики по методике M.B.Denckla [1985].
3. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти по методике
“Лурия-90” [Э.Г.Симерницкая, 1991].
4. Исследование сферы внимания:
а) поддерживаемое внимание - корректурная проба в модификацииBourdon-Vos;
б) направленное внимание - тест “кодирование” из методики Д.Векслера;
в) распределенное внимание - тест Струпа;
г) серия заданий на реакцию выбора с определением времениреакции.
В открытом контролированном исследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп (табл.1), в каждой из которых проводился курс лечения в течение одного месяца в виде монотерапии. В четырех группах детям с СДВГ назначался один из ноотропов: 42ребенка получали пептидергический препарат церебролизин, 27 - пирацетам, 20 - фенибут, 22 - комбинированный препарат инстенон. В группе сравнения 18 детямназначался сонапакс (производное фенотиазина). В контрольной группе 31 ребенок принимал поливитамины пиковит в низких дозах. Дозы препаратов, способы введенияи периодичность их приема приводятся в таблице 1. С целью улучшения переносимости в начале лечения производилось постепенное повышение доз.
Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ на фоне лечения (M ± m)
Лечение
Дни
Общая сумма баллов
Оценка за задания на ходьбу и равновесие, баллы
Оценка за задания на чередование движений, баллы
Церебролизин
0
48,7±3,1
16,2±1,7
31,8±1,4
30
33,3±2,1*
10,5±1,0*
23,5±1,4*
Пирацетам
0
43,1±4,5
14,2±2,3
28,9±2,6
30
31,3±2,9*
11,0±1,8
21,8±1,9*
Фенибут
0
46,9±2,9
13,3±1,7
33,6±2,0
30
40,2±3,0
12,8±1,6
27,4±2,2
Инстенон
0
55,0±2,6
19,3±1,5
35,7±1,8
30
40,6±2,6*
11,0±1,3*
29,6±2,0*
Сонапакс
0
49,1±4,7
13,9±2,3
35,3±2,7
30
38,8±3,6*
10,9±2,1
27,9±2,5
Поливитамины
0
44,3±2,7
13,5±1,1
30,6±1,9
30
39,4±2,0
10,9±1,0
28,5±1,4
Примечание. * - достоверное улучшение, p
С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование:непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественнойстороны, с использованием специально разработанной комплексной методики (табл. 2).
При индивидуальной оценке положительными результаты лечениясчитались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двухиз четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных.
Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов на показателиповедения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ: положительные эффекты
Исследованные показатели
Церебролизин
Пирацетам
Фенибут
Инстенон
Сонапакс
Поливитамины
ПОВЕДЕНИЕ:
Общая оценка по опроснику C.K.Conners
+
+
+
+
Оценка по шкалам:
+
Импульсивность-гиперактивность
+
Проблемы поведения
+
+
Тревожность
+
+
+
Трудности обучения
+
Психосоматические жалобы
+
МОТОРИКА:
Общая оценка по методике M.B.Denckla
+
+
+
+
Крупные локомоции
+
+
Последовательные движения конечностей
+
+
+
ВНИМАНИЕ:
+
+
+
+
ПАМЯТЬ:
Слухо-речевая
+
+
Зрительная
+
+
Примечание. + - положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции
Результаты и их обсуждение. Эффективность лечения по оценке динамики индивидуальныхпоказателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60 % детей с СДВГ, пирацетамом - 48%, фенибутом - 50%,инстеноном - 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) -только у 10%. У остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамики у10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться свойственными клинике СДВГ некоторыми колебаниями выраженности симптомов на протяжениивремени.
Согласно результатам анкетирования родителей с помощью структурированного опросника C.K.Conners, общее улучшение поведения детей сСДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и сонапакса. Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пятишкалам: “импульсивность-гиперактивность”, “проблемы поведения”, “тревожность”,“трудности обучения”, “психосоматические жалобы”. В группе, получавшей лечениецеребролизином, было отмечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом - “проблемы поведения” и“тревожность”, сонапаксом - “импульсивность-гиперактивность” и “тревожность”.
В неврологическом статусе для пациентов с СДВГ былихарактерны негрубые нарушения в координаторной сфере: в 100% случаев у них обнаруживались нарушения тонкой моторики и элементы динамической атаксии, в 84%случаев - признаки статико-локомоторной недостаточности. Дети с СДВГ гораздо хуже, чем их здоровые сверстники, справлялись с выполнением двух типов заданийметодики M.B.Denckla: на крупные локомоции и пробы на чередование движений конечностей. Общие суммы баллов и балльные оценки за первую и вторую частиисследования были у детей с СДВГ достоверно хуже (более высокими), чем у здоровых сверстников. Это обусловливалось значительным числом ошибок, наличиемпошатывания, тенденции к использованию вспомогательных установок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие. В пробах на мелкую моторику у детейс СДВГ отмечались гиперметрия, дизритмия, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений, сопутствующих движений мышц лица, головы, туловища,конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений.
На фоне лечения ноотропами у детей с СДВГ наблюдалисьотчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило достоверное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методикиM.B.Denckla в группах, прошедших курс церебролизина, пирацетама и инстенона (табл. 3). Значительное улучшение балльной оценки за задания на ходьбу иравновесие регистрировалось после лечения церебролизином, семаксом и инстеноном, за пробы на чередование движений - церебролизином, пирацетамом иинстеноном. В контрольной группе не наблюдалось существенных изменений качества выполнения этих заданий; у детей с СДВГ, которым назначался сонапакс,отмечалось улучшение общей суммы баллов, а оценки за каждый из двух разделов методики не претерпели достоверных изменений.
Положительным влиянием на поддерживаемое внимание обладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялся при лечениицеребролизином и инстеноном. В группах пациентов, прошедших курс церебролизина, фенибута и инстенона, наблюдалось достоверное увеличение средней балльнойоценки за выполнение теста “кодирование”, что свидетельствовало об улучшении направленного внимания. Изучение показателей распределенного внимания такжепозволило установить их положительную динамику: в группах детей с СДВГ, получавших церебролизин, пирацетам, фенибут и инстенон, заметно улучшилисьточность и скорость выполнения теста Струпа. В группах сравнения и контроля результаты, продемонстрированные при исследовании внимания в день 0, оставалисьпрактически неизменными ко дню 30.
Обобщенные данные по оценке влияния изученных препаратов напоказатели поведения, моторики, внимания и памяти представлены в табл. 4. Действие каждого из них отличалось своеобразием, что можно использовать вклинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристикипамяти детей с СДВГ. Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фенибут, зрительной памяти - пирацетам и церебролизин. Следует подчеркнуть, чтосонапакс и поливитамины не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей с СДВГ.
Нежелательные побочные эффекты в группе обследованных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, не были стойкими изначительно выраженными и регрессировали самостоятельно без изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемыназначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2(5%) случаях(1 - учащение головных болей, 1 - трудности засыпания), пирацетамом - в 1 (4%) случае (нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом- в 2 (10%) случаях (1 - нарастание эмоциональной лабильности, 1 - беспокойный сон) и инстеноном - в 2 (9%) случаях (1 - появление эмоциональной лабильности иголовной боли, 1 - то же с возникновением болей в животе). В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с СДВГ (28%) родители отметили появлениепсихической заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти явления расценивались, как умеренно или значительно выраженные, и потребовали снижениядозы этого препарата. В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительную частоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина (сонапакса)при лечении СДВГ у детей, в то время как общая его терапевтическая эффективность при СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов [Spencer T. исоавт., 1996; Findling R.L. и соавт., 1998]. В связи с этим его применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее трудными для лечения формами СДВГ, вчастности сопровождающимися стойкими нарушениями поведения.
Динамика электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детей с СДВГ впроцессе лечения ноотропами. До и после курса лечения ноотропными препаратами большинству детей с СДВГ (60 человек) повторно проводилосьЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степенивыраженности от легких до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с положительным эффектом от терапииноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось (в соответствии с приведенными выше критериями индивидуальной оценки эффективностилечения).
Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительной направленностью,которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования. В результателечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленноволновой активности,неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роландического ритма.
Выводы. Результаты настоящего исследования показывают,что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом, проявлявшимся в улучшениихарактеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памяти. Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50-60% детейс СДВГ. Важно отметить то, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (постепенное увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) практическине наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препаратов этой группы.
Изменения биоэлектрической активности мозга у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропными препаратами в целом характеризовались положительнойнаправленностью, которая была наиболее отчетливой среди пациентов с хорошим эффектом терапии по данным клинического и психологического обследования. Послелечения ноотропами у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ медленноволновой активности,пароксизмальной активности, медленного роландического ритма.