Теория и техники терапевтического анализа
1. Структурирование отношений
Описание теории и практики терапевтического анализа уместно начать с обсуждения различий между собственно психоанализом и предлагаемым подходом. Поскольку терапевтический анализ — не что иное как видоизмененная (сокращенная и упрощенная) психоаналитическая процедура, которая применяется в условиях групповой работы или как форма краткосрочной терапии, то различия, хотя и весьма существенные, касаются прежде всего способов аналитической работы, а не ее содержания и теоретических основ. Кроме того, цели и задачи терапевтического анализа формулируются несколько иначе, чем в классическом (фрейдовском) варианте психоаналитического лечения, они менее глобальны и более конкретны. Поэтому начальный этап анализа — терапевтический альянс, договор аналитика и клиента — имеет свою специфику.
Понятие терапевтического альянса в психоанализе используется для обозначения рационального, нетрансферентного отношения пациента к процессу лечения и фигуре аналитика. Формы сотрудничества и взаимные обязательства оговариваются перед началом психоаналитического лечения, которое, как это знает пациент, будет длительным. Психоаналитик предупреждает о трудностях, которые могут встретиться в анализе и объясняет, как будет происходить его завершение. Пациент, начавший курс психоанализа, готов к обстоятельному и подробному обсуждению любых, даже самых интимных моментов своей жизни и знает, что аналитическая работа не должна прерываться в одностороннем порядке, по его желанию, прихоти или капризу. По крайней мере, он об этом предупрежден.
В наших условиях терапевтический договор заключается, как правило, вокруг одной актуальной проблемы (реже двух или трех, взаимосвязанных между собой). Клиента, например, тревожит его робость в социальных контактах или иррациональные страхи по поводу здоровья и благополучия близких. Или прагматический вопрос: как сделать, чтобы муж регулярно приносил домой зарплату? К глубинному анализу бессознательных аспектов своей жизни клиент не готов и не чувствует необходимости обсуждать собственные побуждения и мотивы. По большей части он стремится ограничить терапевтическое вмешательство. Женщина, которая жалуется на низкую успеваемость сына и хотела бы получить совет на эту тему, не предполагает, что анализ коснется нарушений внутрисемейной коммуникации и затронет болезненную, тщательно скрываемую проблему ее эмоциональной и сексуальной неудовлетворенности в супружеских отношениях. Студент, обсуждающий на занятиях по психотерапии ссору с приятелем, спохватывается уже после того, как амбивалентная природа их "мужской дружбы" проинтерпретирована сокурсниками в рамках классической фрейдовской теории влечений.
Понятно, что о степени глубины аналитического вмешательства клиента следует предупреждать заранее. Равно как и о том, что представляет собой аналитическая работа и на чем она основана. Как правило, после этого многие люди колеблются в нерешительности, но обычно побеждает желание разобраться в себе и получить помощь. Успешному формированию рабочего альянса способствует акцентирование внимания на конкретной психологической теории, которую предполагает использовать терапевт, общие разъяснения того, какую роль в формировании конкретного поведения личности играет бессознательное — как скрытые, плохо осознаваемые или не признаваемые желания и мотивы, так и более глубинные образования сложной символической природы. Уместно сказать клиенту о том, что после недвусмысленно выраженного запрета обсуждать те или иные аспекты его внутреннего опыта анализ будет прерван, и терапевтическая работа продолжится только с его разрешения.
Таким образом, перед нами противоречие: как можно сочетать глубинный анализ с поверхностной мотивацией запроса на терапию? Наиболее очевидный способ его преодолеть — объяснить клиенту, что разумнее пережить и испытать представляющиеся болезненными аспекты личностного функционирования, чем посредством вытеснения ограничивать пространство своих возможностей. Дж.Сандлер10 пишет о необходимости соблазнять клиента в психоаналитическое лечение [123]. Однако такое соблазнение усиливает перенос и зачастую способствует глубокой регрессии, что больше подходит для классической психоаналитической терапии, нежели для ее сокращенных вариантов.
И все же несколько точных, неожиданных интерпретаций, предложенных в самом начале работы, хорошо выполняют роль соблазна. Трудно удержаться от возможности поговорить о себе самом с человеком, который так сильно заинтересован и так хорошо понимает "тонкие движения души". Доброжелательное внимание к подробностям жизни клиента, профессиональное аналитическое выслушивание, интеллектуальная респектабельность интерпретативных техник — все это способствует установлению прочного терапевтического альянса.
Мой опыт практической работы показывает, что решение начать анализ зависит от того, насколько успешно и быстро вскрывается бессознательная основа подлинной экзистенциальной жалобы клиента. Терапевтический анализ, в отличие от неаналитических форм терапии, основное внимание уделяет не столько различию между тем, на что жалуется клиент и тем, что в действительности является для него проблемой (помехой или препятствием в процессе приносящего удовлетворение и радость личностного функционирования), сколько изучению глубинных бессознательных причин этой проблемы. Приведу несколько примеров.
Клиентка А. обратилась за помощью в связи с предполагаемой изменой мужа. Довольно быстро в процессе работы с ней стало понятно, что женщина втайне считает себя плохой и полагает, что муж поэтому вправе ей изменять.
Иными словами, она чувствует себя виноватой в неверности мужа, во-первых, и в том, что не может "исправиться", и винит мужа, упрекая его в измене, во-вторых. Однако выяснение бессознательных истоков ее всепоглощающего чувства вины заняло гораздо больше времени. В конце концов выяснилось, что бессознательная вина госпожи А. возникает в ситуациях, когда она теряет контроль над происходящим (в особенности это касалось межличностных отношений). Типично анальная проблематика (чувство вины в связи с потерей контроля и тайным удовольствием от этой ситуации) представлена в ощущении "замаранности, грязи", которое навязчиво сопровождает клиентку в эпизодах, связанных с выяснением отношений. Характерно, что ее профессия (в которой госпожа А. очень успешна), обеспечивающая самоуважение и высокий социальный статус, связана с рекламой и торговлей дорогой косметикой и парфюмерией — "средствами чистоты".
Клиентка Б., молодая девушка, испытывала множество различных страхов по поводу своего будущего. Она демонстрировала неуверенность в себе, неспособность принять мало-мальски серьезное жизненное решение, постоянно откладывала любые ситуации, связанные с необходимостью сделать выбор и нести ответственность за него. Уже самое начало анализа показало, что проблемы госпожи Б. не связаны с ее незрелостью, а обусловлены страхом зависимости. Перспектива зависеть от начальника, принимать помощь родителей и даже любимого человека (он был состоятельным и предлагал Б. материальную помощь) повергала ее в панику. Аналитическая работа лишь постепенно выявила глубинную тревогу — страх преследования со стороны людей, которых Б. сильно идеализировала. В ее жизненном опыте был случай, когда идеализируемый и любимый поначалу приятель превратился в жестокого и беспощадного мучителя. После этого госпожа Б. стала панически бояться близких отношений с людьми, которые были объектами ее идеализирующего восхищения, так как воспринимала близость с ними как предвестие тяжелой и унизительной зависимости.
Иногда природу глубинной бессознательной проблемы клиента и ее связь с со скрытыми опасениями и страхами можно распознать с помощью сновидений11, сопровождающих начало анализа. Весьма продуктивна в этом смысле точка зрения Д.Анзье, рассматривавшего сновидение как пелликулу, тонкую пленку — аналог поверхностного эго, оберегающую психику спящего от потрясений и травм, сопровождающих "дневные отпечатки". Пленка сновидения — это защитный экран, благодаря которому внешние раздражители и внутренние инстинктивные побуждения становятся явлениями одноуровневого порядка. "Одна из функций сновидения, — пишет Анзье, — состоит в том, чтобы попытаться восстановить поверхностное эго, и не только из-за опасности разрушений, которой оно подвергается во время сна, но в основном потому, что оно до некоторой степени изрешечено дырами от различных воздействий в часы бодрствования" [63, с.204]. Сновидения в период начала анализа "латают дыры", образованные бессознательным страхом перед тем, что может быть обнаружено в ходе терапевтической работы.
Клиент В., жаловавшийся на одиночество и непонимание, рассказал о навязчиво повторявшемся сюжете сновидения, в котором он бродил по улицам незнакомого города с большим мечом или топором (иногда это был автомат или другое смертоносное оружие) и убивал людей, преимущественно молодых девушек, которые нравились ему или любили его. Иногда во сне его самого убивала девушка, к которой он испытывал, по его собственному выражению, "щемящее чувство любви и ощущение обреченности". Иногда сновидение прерывалось в момент кульминации любовного чувства и надвигающейся трагедии. Он много размышлял над этими снами, искал литературные параллели ("Баллада Редингской тюрьмы"). Вскрытый в процессе анализа злокачественный нарциссизм (неспособность отдавать либидо объектам в силу того, что его при этом приходится отнимать от собственного Я) не был для аналитика неожиданным поворотом в терапии. Сновидение выразительно сообщало, что для господина В. любить — это убивать и/или быть убитым.
Сами клиенты неоднократно подчеркивали, что интерес к терапии становился стабильно высоким в тот момент, когда аналитические интерпретации производили эффект не столько эмоциональный, сколько когнитивный: возможность и желание узнать о себе нечто принципиально новое и неожиданное были сильнее, чем осторожность и неуверенность, сопряженные со страхом разрушения воображаемого нарциссического представления о собственной личности. В терапевтическом анализе проблема "Можно ли доверять аналитику, который уже столько знает обо мне и узнает куда больше?" должна быть переформулирована следующим образом: "Можно ли довериться когнитивным возможностям клиента и его способности понять и использовать себе во благо весь тот массив знаний, который будет произведен в ходе анализа?" Вопрос о доверии аналитику трансформируется в вопрос о доверии клиенту, его познавательным стремлениям и интересу к глубинным основам собственной личности. Иными словами, основное правило терапевтического альянса для пациента звучит примерно так: лучшая реакция на любое аналитическое воздействие — это попытаться понять, причем не только саму интерпретацию, но и основания для нее.
Этот принцип я обычно излагаю клиентам в самом начале работы и по мере необходимости возвращаюсь к нему снова и снова. В групповой работе всегда можно подключить момент соревнования, а клиента стоит поощрять время от времени говорить о своей проблеме "с позиции аналитика" или даже "супервизора". Интересно, что в роли супервизора своего собственного случая клиент очень эффективно отреагирует множественные последствия анализа, проходящего в присутствии третьих лиц. В учебных группах этот прием просто неоценим.
2. Завершение терапии
Поскольку терапевтический анализ заведомо ориентирован на гораздо более короткие сроки, нежели классические варианты глубинной психотерапии, то вопрос об окончании терапии — один из самых острых. Когда мож-но считать ее завершенной? Как достичь по этому поводу единства взглядов аналитика и клиента? Насколько совершенной (во всех смысловых нюансах этого слова) должна быть терапевтическая работа, чтобы считаться законченной? Что делать, если клиент уходит в середине анализа? Или хочет продолжать работу, но у него нет на это денег? Как реагировать, если через какое-то время после успешной терапии клиент приходит снова?
Эти и им подобные вопросы в истории психоанализа затрагивались не раз. В 1936 г. окончание анализа было центральной проблемой на XIV Международном психоаналитическом конгрессе в Мариенбаде. В ее обсуждении участвовали такие видные специалисты, как Э.Гловер, Х.Дейч, Г.Нунберг, Г.Сакс, Дж.Стрейчи, О.Фенихель. Начиная с основополагающей работы Фрейда "Конечный и бесконечный анализ" (1937) и до настоящего времени продолжается дискуссия о том, каковы критерии завершения аналитической терапии. При всем разнообразии существующих мнений психоаналитики едины в том, что анализ никогда не ориентируется на возможность быстрого чудодейственного исцеления и не создает у пациента иллюзий такого рода.
Данное положение, с моей точки зрения, имеет статус атрибутивной характеристики для любого варианта психотерапевтической деятельности: если оно не выполняется, это не аналитическая терапия. Не случайно ведь гештальтисты, роджерианцы, адепты эриксоновского гипноза и разные прочие НЛП-сты всячески рекламируют себя в прямо противоположном качестве ("если только Вы найдете ее (точку сдвига восприятия — Н.К.), Вы будете свободны за секунды, это не потребует большего" — Дж.Энрайт; техника "взмах" в НЛП и так далее).
Терапевтический анализ относится к системе дискурсивных практик психоанализа, и данное требование для него обязательно. Как и все краткосрочные формы психодинамической психотерапии, он не работает быстро — он работает с меньшим объемом материала, ставит менее обширные задачи, занимается частными (фокальными) проблемами, и только. Аналитические техники и приемы работы могут использоваться и в единичных встречах с клиентом — они все равно требуют времени и пригодны скорее для диагностических целей, а не для быстрого решения проблем.
Профессиональная идентичность типа "самый быстрый самолет" — верный признак психической инфляции терапевта. Ее формирование свидетельствует о неосознаваемом стремлении к власти и могуществу, а нереалистические ожидания клиентов будут всячески подпитывать оное. И психоаналитики, и юнгианцы в процессе профессиональной подготовки осуществляют профилактику указанной возможности. АТуггенбюль-Крейг [12] говорит о характерной для психотерапии и сходных сфер деятельности — врачебной и пастырской помощи, социальной работы — ситуации расщепления архетипа, в рамках которой отношения ее участников соответствуют взаимно противоположным тенденциям. Клиент чувствует себя беспомощным и слабым, терапевт — могущественным и эффективным; эти полярные категории искусственно раздуваются и препятствуют нормальной психотерапевтической работе.
Тонкое понимание сложной динамики представлений аналитика и пациента о целях терапии, ее содержании и длительности демонстрирует Дональд Вудс Винникотт. Он пишет:
"Мне нравится заниматься психоанализом, и я всегда жду завершения анализа. Анализ ради анализа для меня лишен смысла. Я провожу психоанализ потому, что это то, что нужно пациенту, и его нужно доводить до конца. Если пациенту психоанализ не нужен, я делаю что-нибудь другое. При проведении психоанализа спрашивают: как много можно сделать? В моей клинической практике девиз такой: что собой представляет то малое, что нужно сделать?" [11, с. 13].
И все же терапевтический анализ предполагает сравнительно короткий период взаимодействия с клиентом. Проблема критериев, с помощью которых можно распознать приближение завершающей стадии, осложняется еще и тем, что в классическом психоанализе цель была явно клинической, врачебной. Сейчас же большая часть клиентов обращается не за лечением, а за помощью в разрешении личных и психологических проблем, а при этом очевидные признаки успеха терапии (исчезновение симптомов, облегчение боли, восстановление нормального функционирования органов) видоизменяются. Кроме того, в личностно (а не клинически) ориентированной психотерапии практически все критерии субъективны. А следовательно — непроверяемы* (с точки зрения научно обоснованных верификационных правил и процедур).
Фрейд считал, что решающими для успеха или неудачи аналитической терапии являются три фактора: глубина и тяжесть травматических воздействий, врожденные характеристики Ид (конституциональная сила влечений) и изменения в Я. Если применительно к травме терапевтическая стратегия остается неизменной (и вполне очевидна), то два последних обстоятельства требуют отдельного рассмотрения.
В работе "Конечный и бесконечный анализ"** конечная цель терапии определяется так:
"Можно ли посредством аналитической терапии полностью и окончательно устранить конфликт между влечениями и Я, то есть патогенные требования инстинкта? Во избежание недоразумений будет нелишним остановиться на том, что имеется в виду под "патогенными требованиями инстинктов". Разумеется, это не значит, что они исчезнут и никогда больше не заявят о себе. В целом это невозможно и даже было бы нежелательно. Нет, мы имеем в виду нечто иное, что можно обозначить как "приручение влечений": это означает, что последние приводятся в полную гармонию с Я и функционируют с учетом его требований" [52, с. II].
У современных аналитиков это формулировка вызовет разве что умиление. Конечно же, освобождать клиента от
* Уж сколько раз твердили миру об этом К-Поппср, Г.Ю.Айзснк и ижс с ними.
** На данный момент есть три русских перевода этой статьи — А.М.Боковикова, М.Д.Култаевой и А.Ф.Ускова. Цитаты даются по изданию "Психоанализ в развитии" [52], но формулировки отредактированы с учетом всех трех вариантов.
инстинктов не стоит. Мы, другие викторианцы12, стремимся лишь к согласованию собственных страстей и их согласию с требованиями рассудка. Разумеется, окончательную резолюцию накладывает Супер-эго, разноречивые или чересчур жесткие требования которого гораздо чаще становятся теперь причиной проблем, нежели функции Эго (конечно, о психозах тут речи нет).
Так что критерием завершения анализа стоит считать не только (и не столько) оптимальное функционирование сознательного Я клиента, но и системную характеристику его личности, которую можно называть по-разному — самоподдержкой (self-support), бессознательным самоуважением (implicit self-esteem), творческой автономией в сфере объектных отношений и так далее. Речь идет о способности клиента самостоятельно замечать проблемы, понимать их и справляться с ними.
Как известно, Фрейд очень скептически относился к возможности аналитической профилактики возможных будущих конфликтов. В "Конечном и бесконечном анализе" он пишет, что в целях профилактики неизбежно придется провоцировать новые проблемы, а аналитик не должен брать на себя ответственность за те действия, право совершать которые предоставлено судьбе. Рассуждая о возможных негативных последствиях такой установки, он замечает:
"К счастью, у нас нет надобности размышлять о правомерности таких вторжений в реальную жизнь; мы вовсе не обладаем необходимой для этого неограниченной властью, да и объект такого терапевтического эксперимента, разумеется, не захочет в этом участвовать... Аналитическая работа продвигается лучше всего, когда патогенные переживания принадлежат прошлому, чтобы Я могло от них дистанцироваться. В острых кризисных ситуациях анализ неприменим. Весь интерес Я захвачен болезненной реальностью, и оно противится анализу, который стремится увести за эту поверхность и вскрыть влияния прошлого. Поэтому создание нового конфликта лишь удлинит и затруднит аналитическую работу" [52, с. 20].
Современные психотерапевты вряд ли могут позволить себе следовать этому правилу, равно как и некоторым другим требованиям*** отца психоанализа. Жизнь теперь другая. И клиенты очень часто обращаются к аналитику именно в разгар острого кризиса, нуждаются в немедленной помощи и выражают надежду, что терапия будет иметь и профилактические аспекты.
Острый личностный кризис вовсе не делает анализ невозможным. Наоборот, поддерживающая аналитическая терапия (с преобладанием выслушивания и эмпатийного понимания и максимально щадящими интерпретациями) помогает преодолеть тяжелую жизненную ситуацию с наименьшими потерями. Психотерапевт, в большей мере участливый, нежели бесстрастный, будет стимулировать мотивацию участия в работе и облегчит формирование терапевтического альянса. Уменьшится вероятность того, что клиент прибегнет к крайним формам отреагирования конфликта (суицид, наркотический уход). По мере снижения остроты кризиса можно переходить от поддерживающей модели к собственно аналитической работе (вскрывающие, интерпретативные техники).
Теперь о возможности профилактики возникновения проблем. Конечно, Фрейд прав, говоря о том, что по-настоящему пациенты реагируют только на актуальные бессознательные противоречия. "Происходит примерно то же, — пишет он, — что при чтении психоаналитических сочинений. Читателя волнуют только те места, где он чувствует себя задетым, то есть те, что затрагивают действующие в нем в настоящее время конфликты" [52, с. 22]. Однако упомянутая выше самоподдержка и способность опираться в межличностных отношениях на собственную рефлексию не исключают, а предполагают способность к предвосхищению возможных осложнений. Речь идет прежде всего о профилактике невротических реакций (таких, как защитное проецирование, отыгрыва-
*** Сам Фрейд, как известно, тоже был весьма далек от предписанных им самим идеалов и, нарушая собственные принципы, говорил уче пикам: "равняйтесь не на меня, а на теорию".
ние, регрессия и пр.), а не их бессознательных основ. Последние, разумеется, по-прежнему в руках судьбы.
Большинство современных психотерапевтов сходятся на том, что уровень личностного функционирования клиента на момент конца анализа должен соответствовать общепринятым представлениям о психическом здоровье, а оценка этого уровня — не искажаться контр-переносом и быть свободной от влияния аналитической фантазии о совершенстве. Терапевтический перфекционизм (стремление к идеалу) уместен разве что в дидактическом анализе, да и то в разумных пределах.
Помимо чисто практических вопросов — чем определяется момент окончания анализа, можно ли сократить продолжительность лечения, каковы возможности профилактики невроза — психотерапевтов всегда занимали теоретические предпосылки, связанные с завершением терапии. Обсуждая технические проблемы терапии, в рамках структурной теории Дж.Арлоу и К.Бреннер [124, 125] предложили различать две отдельные, хотя и взаимосвязанные терапевтические цели — анализ вытесненного (влечений Ид) и анализ психологических защит. В свое время Фрейд сравнивал два эти направления с качанием маятника — сначала происходит частичный анализ вытеснений, потом анализ защитного поведения, затем аналитик снова возвращается к влечениям, и так далее.
Объединяющим началом при этом служит психоаналитическое понимание конфликта. По мере продвижения терапевтической работы острота конфликта между различными психическими инстанциями постепенно смягчается, а вытеснения и защиты, антагонистические поначалу, образуют компромиссные образования, способствующие разрешению противоречий. Признаком завершения терапии является рост интегративных тенденций, облегчение доступа к аффективной сфере клиента, восстановление им адекватной картины собственной жизни.
Опыт практической работы позволил сформулировать еще один критерий успешности анализа, знаменующий собой его завершение. Его можно назвать "исчезновением вторичной выгоды от проблемы". Речь идет о том, что большинство клиентов в настоящее время предъявляют свои проблемы в форме жалоб, связанных с состоянием межличностных отношений, душевным комфортом, эффективностью социальных взаимодействий и т.п. Они, хотя и интерпретируют проблемы и трудности как нежелательные и чуждые (эго-дистонные), не склонны рассматривать их возникновение в контексте собственного психического функционирования. В процессе терапевтической работы они постепенно учатся отдавать себе отчет в том, откуда берется проблема, и какова их собственная роль в ее возникновении.
Связывая возникновение внутреннего дискомфорта или межличностного конфликта с собой как автором, а не только субъектом переживания, клиент перестает рассматривать свои психологические проблемы как необходимый аспект собственной индивидуальности. Он начинает задумываться о том, каким образом он сам причастен к своему неблагополучию, и как этого избежать. Такая позиция — необходимое условие для размышлений и самоанализа, который клиент может попробовать сделать (по окончании терапии) уже самостоятельно. Многие люди, склонные к самонаблюдению и рефлексии, что называется, "входят во вкус", начинают всерьез интересоваться глубинными аспектами своей личности, заниматься самообразованием в области психологии и т.д. В дальнейшем они не только хорошо справляются со своими собственными проблемами и трудностями, но и могут помочь в сложных жизненных ситуациях другим.
В терапевтическом анализе встречаются различные картины динамики взаимодействия терапевта с клиентом, в результате которого анализ движется к завершению. Иногда терапия прекращается после разрешения актуального конфликта и снятия обусловленного ним психического напряжения. Порой частые (ежедневные) встречи по поводу эмоциогенной жизненной ситуации постепенно сменяются традиционной формой аналитической ситуации (2-3 встречи в неделю, подробное исследование детского генезиса проблем). Бывает и так, что клиент (как правило, уже знакомый с психоаналитичес-кой теорией и практикой психотерапии) приходит 1-2 раза в месяц, и работа с ним напоминает скорее супервизию, нежели собственно анализ. В любом случае окончание лечения оговаривается заранее, при заключении терапевтического контракта и, как правило, происходит по взаимному согласию с клиентом.
Но бывает и так, что клиент прерывает терапию задолго до того, как ее можно счесть законченной. Чаще всего, увы, по весьма банальной причине — нет денег. В этом случае вряд ли можно что-либо предпринять. Совсем другой случай — когда в основе ухода из терапии лежит непроработанная трансферентная динамика. Это, в некоторой степени, — поражение аналитика, косвенное свидетельство недостаточности его профессиональных навыков и умений.
Проблемы переноса и контр-переноса обсуждаются в следующем параграфе. Здесь же я хочу акцентировать внимание только на том, что разрешение невроза переноса — необходимое условие завершения анализа. По этому поводу между аналитиками различных школ нет противоречий. Однако сущность и специфика трансферентных отношений слишком сложна для того, чтобы выработать единое понимание и самого феномена, и связанных с ним технических моментов терапии.
3. Перенос
Следующая важная в техническом и теоретическом отношении проблема — это перенос (трансфер). Как известно, переносом в психоанализе называют трансформацию отношений между пациентом и аналитиком, происходящую под влиянием бессознательных влечений и желаний первого. Эти отношения, призванные выполнять чисто служебную функцию, постепенно становятся важными и значимыми для клиента, он вовлекается в них с пылом и страстью, свойственным юношеской влюбленности. Прекрасное описание трансферентных и симметричных им контртрансферентных (направленных от ана-литика к пациенту) отношений дает сам З.Фрейд в "Лекциях по введению в психоанализ":
"Итак, мы замечаем, что пациент, которому следовало бы искать выхода из своих болезненных конфликтов, проявляет особый интерес к личности врача. Все, что связано с этой личностью, кажется ему значительнее, чем его собственные дела, и отвлекает его от болезни. Общение с ним становится на какое-то время очень приятным; он особенно предупредителен, старается, где можно, проявить благодарность, обнаруживает утонченность и положительные качества своего существа, которые мы, может быть, и не стремились у него найти. Врач тоже составляет себе благоприятное мнение о пациенте и благодарит случай, давший ему возможность оказать помощь особо значимой личности. Если врачу представится случай побеседовать с родственниками пациента, то он с удовольствием слышит, что эта симпатия взаимна. Дома пациент без устали расхваливает врача, превознося в нем все более положительные качества" [75, с.281].
Перенос рассматривается как важнейший терапевтический фактор психоанализа и одновременно — как одна из наиболее серьезных трудностей в аналитической работе. Исцеляющая роль переноса состоит в том, что с его помощью оживляются былые бессознательные конфликты и вытесненные содержания, они становятся доступны сознанию, переживаются и изживаются в ходе терапии. Цель и смысл психоанализа, как их понимал основоположник подхода, именно в этом:
"Мы, должно быть, приносим пользу тем, что заменяем бессознательное сознательным, переводя бессознательное в сознание. Действительно, так оно и есть. Приближая бессознательное к сознательному, мы уничтожаем вытеснение, устраняем условия для образования симптомов, превращает патогенный конфликт в нормальный, который каким-то образом должен найти разрешение. Мы вызываем у больного не что иное, как одно это психическое изменение: насколько оно достигнуто, настолько оказана помощь. Там, где нельзя уничтожить вытеснение или аналогичный ему процесс, там нашей терапии делать нечего" [75, с.278].
В трансферентных отношениях воспроизводится генезис невротических проблем и трудностей клиента. Основная "триада" аналитического лечения представлена воспоминанием вытесненных переживаний, их повторением в отношениях с терапевтом и проработкой, в результате которой исчезают основания для повторного возникновения симптома. Иными словами, в процессе психоаналитической терапии формируется актуальный невроз (это и есть невроз переноса), разрешение которого знаменует окончание лечения.
Трудности, создаваемые переносом, не менее фундаментальны. Во-первых, кроме описанного выше позитивного переноса (гипертрофированной симпатии к аналитику), довольно часто возникает негативный перенос — антипатия и ненависть, подозрительность, недоверие и раздражительность. Все это осложняет работу аналитика, приводит к увеличению длительности терапии, может способствовать формированию негативной терапевтической реакции — ухудшению состояния и самочувствия клиента в ходе анализа, тем большему, чем больший объем бессознательного материала становится доступным сознанию.
Приведу пример. Госпожа Г. начала индивидуальную терапию после того, как посетила несколько обучающих семинаров по теоретическим основам глубинной психологии. Клиентка с самого начала имела высокую мотивацию, хорошо сотрудничала с аналитиком, охотно рассказывала о своих детских переживаниях, т.е. демонстрировала адекватную временную регрессию в рамках терапевтических отношений. Главной проблемой, которая обсуждалась на сеансах, была обеспокоенность госпожи Г. своим сексуальным поведением. Муж ее по роду своей деятельности периодически бывал в длительных (от полугода до десяти месяцев) служебных командировках. Во время его отсутствия г-жа Г. имела короткие связи с другими мужчинами, за которые очень винила себя, ужасаясь своей порочности. Первоначальная жалоба была окрашена чувством стыда ("Что, если узнают знакомые, соседи? Вдруг что-нибудь станет известно детям, старший сын уже взрослый, ему 14 лет, он отвернется от такой матери"). Впоследствии про-явилось скрытое чувство вины по отношению к мужу, который любит и доверяет ей, хорошо обеспечивает семью, а также вытесненная агрессия и враждебность ("Он сам во всем виноват. Такое трудно вытерпеть любой нормальной женщине. Да и сам он, наверное, не отказывает себе в случайных удовольствиях на стороне").
Поначалу отношения с госпожой Г. выглядели позитивными и доброжелательными. Она активно участвовала в работе, была откровенна в выражении своих мыслей и чувств, хорошо воспринимала интерпретации, проявляла интерес к теоретическим основам психоанализа, пытаясь самостоятельно читать популярную литературу. Меня не насторожил даже неуклонный рост материала, представленного для анализа: в течение двух месяцев клиентка дополнительно предъявила проблему возможных инцестуозных отношений между ее детьми — по ее словам, старший мальчик хвастался приятелям, что якобы "трахает" свою сестренку (как и следовало ожидать, это оказалось чистым вымыслом). После этого клиентка рассказала классическую фантазию о соблазнении отца, о своей сексуальной связи с двоюродным братом, якобы спровоцированной женой брата, и высказала гипотезу, что отец младшей дочери — не муж, а случайный любовник, которому ("не знаю, зачем") эту мысль она преподнесла как действительный факт. Честно говоря, постепенно создалось впечатление лавины проблем, которая вот-вот погребет под собой усилия терапевта.
Обдумывая стратегию помощи, я решила сосредоточиться на главной проблеме, тем более что муж клиентки должен был в скором времени уехать в очередную командировку. Госпожа Г. успешно прорабатывала проблемы, связанные с идущим из детства ощущением ненужности и брошенности, "выученной беспомощностью" и т.п. Правда, она стала настаивать на том, чтобы вместо двух раз в неделю (как это было сначала) мы встречались один раз, мотивируя это тем, что у нее нет возможности так часто приезжать из соседнего города. Кроме того, ее речевое поведение на сеансе стало выстраиваться по следующей схеме: большую часть времени она тратила на малосущест-венные подробности и далекие от обсуждаемых вопросов детали, а затем, буквально за пять-семь минут до конца встречи, рассказывала какой-нибудь важный факт или событие своей жизни, обсудить который или даже просто прореагировать на него времени уже не оставалось. При следующей встрече возвращаться к рассказанному ранее эпизоду клиентка не хотела, мотивируя это тем, что "уже проработала все это".
Интерпретацию терапевта о том, что такое поведение суть ярко выраженное сопротивление, госпожа Г. не приняла. Она продолжала настаивать на том, что анализ продвигается очень успешно и уже скоро она расскажет все самое важное о себе и своей жизни. Она хотела рассказывать и рассказывала очень много: о том, какие чувства вызвал отъезд мужа, о срыве в поведении сына-подростка (тот больше месяца не ходил в школу перед самыми экзаменами и фактически "завалил" их), о своих планах на работе и боязни, что не получится исполнить задуманное... При этом каждый сеанс она заканчивала еще одной "сенсацией" негативного характера и заверениями о том, как хорошо проходит терапия и как ей все это нравится.
При очередной встрече (муж к этому времени отсутствовал уже около месяца) я прямо спросила у госпожи Г., насколько терапевтическая работа помогает ей справляться со своими влечениями. Она истерически разрыдалась и сообщила, что продолжает свои случайные связи, причем в более одиозной форме, чем раньше. На вопрос о том, зачем она тратила столько времени на неискренние заверения, клиентка отвечала, что она плохая, что не верит в искренность моих намерений помочь и в безоценочное принятие своего поведения и личности, и "все равно мы только обманывали друг друга". В свете обнаруженного негативного переноса стало понятно, почему госпожа Г. столь упорно рассказывала о себе "ужасные вещи" — она пыталась сформировать рационалистическое объяснение эмоциям, которые испытывала в анализе сама и приписывала мне.
Вторая сложность, связанная с переносом — это отношение клиента к чувствам, переживаемым в процессеразвития трансферентного невроза. Он ждет от аналитика ответа на свои чувства, а не и