Когнитивно-бихевиоральная психотерапия
А. Б. Холмогорова, кандидат психологических наук, руководитель лаборатории клинической психологии и психотерапии МННИИ психиатрии МЗ РФ. Сертифицированный специалист по психодрамме, когнитивной терапии, системной семейной терапии.
Н. Г. Гаранян, кандидат психологических наук, ведущий научный сотрудник МНИИ психиатрии МЗ РФ. Сертифицированный специалист по психодрамме, когнитивной терапии, системной семейной терапии.
Когнитивно-бихевиоральная психотерапия и психоанализ традиционно считаются двумя основными направлениями современной психотерапии. Так, в Германии лишь эти два направления признаны при университетах и, чтобы получить государственный сертификат специалиста-психотерапевта с правом оплаты через страховые кассы, нужно обязательно иметь базовую подготовку по одному из них. Гештальт-терапия, психодрама, системная семейная психотерапия, несмотря на свою популярность, пока признаются лишь как виды дополнительной специализации.
Когнитивно-бихевиоральная, или когнитивная-поведенческая, психотерапия значительно моложе психоанализа. Хотя бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ, то есть с конца прошлого века, попытки систематически применить принципы теории научения для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х - началу 60-х годов. В это время в Англии в знаменитом госпитале Модели Г. Айзенк впервые применил принципы теории научения для лечения психических расстройств. В клиниках США повсеместно начинает применяться методика положительного подкрепления желаемых реакций у больных с сильно нарушенным поведением, так называемая техника «экономии жетонов». Все положительно оцениваемые действия больных (например, сам умылся, постелил постель и т. д.) получают подкрепление в виде выдачи специального жетона. Затем этот жетон больной может обменять на сладости или получить выходной для посещения семьи и т. д. В Южной Африке Д. Вольпе совместно со своими сотрудниками А. Лазарусом и Рахманом применяет павловский принцип формирования условного рефлекса для лечения патологических страхов и разрабатывает метод систематической десенситизации — разрушения условнорефлекторной реакции страха путем постепенного приучения к пугающему стимулу с использованием техник воображения и релаксации (Wolpe, Lazarus, 1966), Однако в это время бихевиоризм как объяснительная модель человеческого поведения подвергается резкой критике за свой механицизм и игнорирование внутренней жизни человека.
Стимульно-реактивная схема, описывавшая человеческое поведение как сумму реакций на различные стимулы и являвшаяся основной теоретической парадигмой в работе большинства американских психологов начиная с 20-х годов, явно исчерпала себя как средство изучения психики. В это время происходит когнитивная революция в психологии, доказавшая роль так называемых внутренних переменных, или внутренних когнитивных процессов, в человеческом поведении, появляются информационные модели человеческой психики, которые описывают человека как активно перерабатывающего поступающую извне информацию и создающего различные модели реальности, а не просто пассивно реагирующего на стимулы извне. Бихевиоризм был значительно видоизменен, а возникшая на его основе психотерапия была уже не бихевиоральной, а бихевиорально-когнитивной. Сегодня можно говорить лишь об отдельных техниках, базирующихся преимущественно на стимульно-реактивной схеме, которые активно применяются и по сей день; это прежде всего уже упомянутые техники модификации реакций страха, основанные на принципе десенситизации, и некоторые другие. В настоящее время можно говорить о существовании различных когнитивно- бихевиоральных подходов, которые различные авторы объединяют в группы по различным основаниям. Нам представляется возможным выделить три блока когнитивно- бихевиоральных подходов:
1. Методы, более близкие классическому бихевиоризму и основанные преимущественно на теории научения, то есть на принципах прямого и скрытого обусловливания. Эти подходы используют техники систематической десенситпзации, конфронтации с пугающим стимулом, парадоксальную интенцию, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели. Из отечественных подходов к этой группе методов можно отнести эмоционально-стрессовую психотерапию Рожнова;
2. Методы, основанные преимущественно на теории информации, использующие принципы поэтапного построения внутренних моделей для переработки информации и регуляции по ведения на их основе. Эти техники, хотя и уделяют большее внимание внутренним когнитивным схемам действия, так же, как первая группа техник, упрощенно рассматривают закономерности поведения человека, сводя их к модели компьютера. Сюда относятся различные техники решения проблем (problem-solving therapies) (Zurilla, 1988) и техники формирования совладеющих навыков (coping skills therapies) (Rerun, Rokke, 1988);
3. Методы, основанные на интеграции принципов теории научения и теории информации, а также принципов реконструкции так называемых дисфункциональных когнитивных процессов и некоторых принципов динамической психотерапии. Это, прежде всего, рационально-эмотивная психотерапия Альберта Эллиса и когнитивная психотерапия Арона Бека. Сюда же можно отнести подходы В. Гвидано (Guidano, 1988) и Г. Лиотти (Liotti, 1988), а также М. Махони (Machoney, 1993). Эти интегративные когнитивно-бихевиоральные подходы, свободно используя техники первых двух блоков, ставят в качестве главной задачи изменение дисфункциональных способов мышления, которые, по мнению авторов, являются источником неадекватного болезненного поведения. При этом разными авторами большее или меньшее внимание уделяется прошлому опыту, в котором сформировались представления, верования и установки, обусловливающие поток дисфункциональных (например, тревожных или депрессивных) мыслей. Именно последнее заставляет методологов когнитивно-бихевиорального подхода говорить о недостаточной теоретической чистоте этих моделей и обвинять его представителей в скатывании в сторону динамической психотерапии (Dobson, 1988). Более нейтральные методологи говорят о пограничном статусе этой группы, называя эти подходы «мостом между бихевиоризмом и психоанализом» (Durssen, 1985).
Характеристика трех основных блоков когнитивно-бихевиоральных подходов Когнитивно-бихевиоральная психотерапия часто рассматривается просто как набор эффективных техник, в отрыве от теоретического фундамента. Как отмечает один из авторов новейшего руководства по психотерапии Г. Райникер (Reinicker, 1998), многие желающие обучиться когнитивно-бихевиоральному подходу подчеркивают именно технологичность как его важное преимущество. Однако чрезмерное увлечение технологиями грозит недостаточным вниманием к психологическим моделям различных заболеваний и состояний, их целостному концептуальному пониманию. Чрезмерное увлечение технологиями приводит к простому выхватыванию различных симптомов и проблем, которым соответствуют те или иные техники, из целостной картины нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может вести к обратному негативному эффекту. Поэтому знание нормы и патологии, различных синдромов и психологических механизмов, им соответствующих, является необходимой базой для каждого психотерапевта.
После этого важного, на наш взгляд, предостережения коротко представим наиболее известные техники из первого блока когнитивно-бихевиоральных подходов, а именно основанных на теории научения. В теории научения выделялись разные его виды по мере развития взглядов бихевиористов. Модель классического научения, восходящая корнями к отцам бихевиоризма И. П. Павлову и Дж. Уотсону, основана на принципе условного рефлекса: определенная реакция на определенный стимул закрепляется в результате сочетанного с ним положительного или отрицательного подкрепления (Шульц, Шульц, 1998). Дж. Уотсон показал, как в результате такого научения у ребенка формируется реакция страха на нейтральный объект (белую крысу), который показывался ему одновременно с неожиданным предъявлением резкого пугающего звука. Таким образом, предъявление крысы сопровождается реакцией страха, и у ребенка формируется реакция избегания самой крысы, которая вначале воспринималась нейтрально или даже положительно. Известная последовательница Уотсона Мери Джонс показала, что детей можно избавлять от страхов, постепенно приучая их к объектам, вызывающим страх, предъявляя эти объекты на безопасном расстоянии, постепенно его уменьшая и сопровождая предъявление объектов другими стимулами, вызывающими положительные эмоции. Через много лет эти опыты в строго контролируемых условиях повторили на крысах и на людях Вольпе с сотрудниками, тем самым положив начало техникам конфронтации в борьбе с тревогой. Тот же принцип используется в игровой терапии детей с фобическими реакциями, когда пугающие ситуации разыгрываются в психотерапевтическом кабинете с положительным эмоциональным фоном, а ребенок проигрывает другие формы поведения в этих изначально страшных ситуациях. Метод рефрейминга, прием «якоря» в НЛП также имеют в своей основе тот же принцип классического научения.
Пожалуй, техники конфронтации относятся к самым известным и широко применяемым из первого блока. Главный их принцип — изменение дисфункциональных реакций на определенный стимул путем целенаправленной конфронтации с этим стимулом. Как мы уже упоминали, наиболее известной из этих техник является техника систематической десенситизации. Согласно Вольпе, торможение реакций страха имеет три этапа;
1) составление списка пугающих ситуаций или стимулов с указанием их значимости или иерархии;
2) обучение какому-либо методу мышечной релаксации с целью формирования навыка создавать физическое состояние, противоположное состоянию при эмоции страха, то есть навыка тормозить реакцию страха;
3) поэтапное предъявление пугающего стимула или ситуации в сочетании с применением метода мышечной релаксации. Примером может быть работа с транспортной фобией. Больного обучают, например, методу аутогенной тренировки. Затем больного учат представлять себя находящимся в метро, сохраняя ровное дыхание и расслабленные мышцы. Затем инструктор может спуститься с ним в метро, помогая контролировать дыхание и состояние мышц. Затем инструктор может проехать с больным вместе одну остановку. На следующий день больному предлагается одному спуститься в метро, контролируя дыхание и состояние мышц, на следующий — проехать одну остановку, и так далее до исчезновения реакции страха.
Долгое время систематическая десенситизация была царицей техник в борьбе с тревогой. Однако в настоящее время идеи Вольпе о трех этапах торможения реакций страха используются достаточно изолированно, а техники работы с тревогой несколько видоизменились. Например, большое распространение получила техника конфронтации с подавлением тревожной реак- ции (exposure/response prevention). Конфронтация означает помещение клиента в пугающую ситуацию. Обычно при этом у клиента возникает выраженная реакция страха, сопровождающаяся поведением избегания. Согласно теории научения, поведение избегания закрепилось в силу негативного подкрепления, так как приводило к уменьшению реакции страха. Главная цель этого метода — предотвратить реакцию избегания. Запрет на избегание может быть, например, в форме контракта с клиентом на проведение эксперимента, цель которого — убедиться в необоснованности собственных опасений. Например, можно предложить клиенту с социальными страхами и ожиданием враждебных реакций со стороны окружающих спрашивать на улице у идущих навстречу прохожих, который час. По мере проведения такого эксперимента и получения в основной массе доброжелательных или спокойно-равнодушных ответов клиент убеждается в необоснованности своих опасений (реакция страха не находит подкрепления) и его напряжение на улице спадает, то есть в результате конфронтации с пугающей ситуацией поведение меняется: меняются ожидания и происходит научение.
Популярная в США техника «наводнения» (flooding) представляет собой просто наиболее жесткий вариант техники конфронтации, так сказать массированную конфронтацию.
Клиенту предлагается немедленная конфронтация с максимально неприятным стимулом, и, соответственно, он должен пережить максимально выраженную реакцию страха, гнева и т. д. Применение этой техники требует от клиента очень большой мотивированности и довольно высокой стрессоустойчивости. Нахождение в ситуации вопреки страху и непосредственное реальное переживание необоснованности своих опасений обычно приводит к заметному прорыву и резкому преодолению старых реакций. Важное преимущество этой техники — высокий превентивный эффект. Практически поведение избегания прекращается и в других ситуациях, так как не подкрепляется как жизненная стратегия, а подкрепление получает, наоборот, конфронтация. Обычно техника массированной конфронтации применяется in vivo, то есть путем помещения пациента в реальную проблемную ситуацию. Однако в ряде случаев возможна и работа с воображаемыми ситуациями. Главное — сохранять погружение в ситуацию до постепенного уменьшения реакции страха или гнева. Как правило, для научения необходимо неоднократное повторение массированной конфронтации.
В противоположность классическому научению, основанному на принципах формирования или угашения условного рефлекса, в техниках, базирующихся на оперантном научении, используются в основном приемы положительного или отрицательного подкрепления, следующего за желаемой и, соответственно, нежелательной реакцией. При этом оба вида техник обычно дополняют друг друга и используются в комплексе. При оперантном научении нужное поведение систематически подкрепляется, а нежелательное — оттормаживается. Формирование нужного поведения может происходить на основе приема шейпинга (shaping), пошагового подкрепления первых же элементов желательного поведения, как это бывает при подкреплении произнесения отдельных звуков ребенком, который учится говорить. Другой пример, где адекватно применение шейпингового подкрепления, — своевременный приход или же следование временным рамкам во время сеанса пациента, у которого серьезные проблемы с сеттингом и границами. Прием чейнинга (chaining) означает подкрепление всей цепочки действий, направленных на определенную цель. Этот прием хорош, когда стоит задача формирования самостоятельности — отказ от помощи при попытках найти правильное решение, но щедрое подкрепление после его достижения. Наконец, существуют оперантные стратегии стабилизации или закрепления желательного поведения. Согласно этой стратегии, все сформированные в условиях кабинета или стационара навыки должны быть перенесены в жизнь. Тут может быть использована система домашних заданий с последующим обсуждением трудностей и подкреплением успешного применения навыков вне клиники. Например, больной с социальной фобией, в основе которой нередко лежит культ силы и успеха, впервые решается на признание в своих проблемах и слабостях психотерапевту. Однако его общение с людьми по-прежнему сковано стремлением казаться сверхблагополучным. Поэтому следующим шагом психотерапевт должен помочь пациенту более открыто и спокойно признаваться в своих проблемах. То есть стратегия стабилизации более открытого и доверительного общения с людьми должна быть сознательной целью психотерапевта, если он хочет, чтобы результаты психотерапии были устойчивы. Подкреплением может быть выражение терапевтом радости, похвала, изменение режима наблюдения, переход на следующую стадию работы. Но главным подкреплением являются позитивные изменения в жизни и в отношениях с людьми, следующие за изменением поведения. Обычно снижение частоты сеансов происходит по мере закрепления способности самостоятельно справляться с проблемам.
Наконец, А. Бандура в 60-е годы выделил еще один вид научения — социальное научение или научение на основе наблюдения или моделирование поведения (Bandura, 1969). Бандура уже фактически работает в бихевиорально-когнитивной парадигме и подчеркивает роль установок и мотивации в научении.
Хорошим примером психотерапевтической работы, где используются практически все вышеперечисленные принципы научения и соответствующие им техники, является тренинг социальных навыков, возникший на базе концепции социального научения Бандуры. Поощряя клиента действовать в трудной для него ситуации, моделируемой в тренинге, вы снимаете тревогу и страх перед этой ситуацией на основе конфронтации и десенситизации. Система подкрепления удачного поведения в виде положительной обратной связи сочетается с научением на основе моделирования поведения другими и разбора собственных и чужих ошибок, чему особенно способствует видеотренинг. Многие специалисты по тренингу социальных навыков плохо осознают, что используют определенные принципы теории научения (как герой Мольера не знал, что он говорит прозой). Однако знание принципов создает предпосылки для более свободного и осмысленного применения техник, а также для более творческой работы с каждой отдельной ситуацией.
Второй большой блок выделенных нами когнитивно -бихевиоральных подходов основан на информационных моделях психики и пытается представить любое болезненное поведение или состояние как проблему Выделение проблемы совместно с пациентом, ее конкретизация являются первым необходимым шагом к изменениям. Например, проблема переедания переформулируется как проблема совладания с тяжелым эмоциональным состоянием, которое сопровождается перееданием. При этом обсуждаются вопросы: в чем проблема, насколько она тяжела, какие имеются ресурсы для ее решения, каковы потенциальные пути ее решения? и т. д.
Затем клиент сосредоточивается на продуцировании различных вариантов ее решения с последующей оценкой и выбором. В случае нарушенного пищевого поведения это может быть детальный анализ обстоятельств, которые способствуют перееданию, обстоятельств, в которых пациенту удается воздерживаться от переедания, ресурсов, которые можно привлечь для решения этой проблемы (увеличение источников удовольствия, активные занятия и т. д.). Для развития навыков совладания терапевт останавливается на способах, с помощью которых клиент может более эффективно справляться с проблемами. Например, в тренинге совладания со стрессом (Meichenbaum, 1977) акцент делается на необходимости обучения клиента поэтапному подходу к проблеме, анализу сопряженных с ней проблем, обучению само инструкциям совладания. Тренинг решения проблем (problem solving) и тренинг навыков совладания (coping skills) обычно используются вместе. Главная задача — обучить человека адекватным способам переработки информации и принятия решения. Здесь отчетливо виден прямой перенос информационных моделей из когнитивной психологии на работу с психологическими проблемами и психическими расстройствами. Техники могут быть полезными там, где имеется явный дефицит навыков решения проблем и принятия решений. Этот дефицит типичен для многих психических нарушений; поэтому эти техники могут быть успешно интегрированы в работу с больными и здоровыми людьми.
Из третьего блока интегративных подходов наиболее известны рационально-эмотивная терапия (РЭТ) Эллиса и когнитивная психотерапия Бека. Кратко охарактеризуем подход Эллиса. Согласно этому подходу, в основе чрезмерно сильных (а значит, по Эллису, деструктивных) чувств лежат иррациональные представления (irrational beliefs). Эллис рассматривает тенденцию мыслить иррационально как врожденную особенность человека. С другой стороны, в качестве второй биологической особенности человека он выделяет его способность осмыслять собственное мышление (то есть рефлексию, хотя сам Эллис и не использует этого термина) и на этой основе изменять собственные иррациональные представления на более конструктивные и реалистические. На этой второй особенности и строится рационально-эмотивная психотерапия.
Приведем знаменитую эллисовскую формулу поведения «ABC», где А — активирующее событие, или, со строго феноменологических позиций, его перцепция; В — личные верования или способы оценки воспринимаемых событий, С — эмоциональные и поведенческие паттерны, определяемые В. Таким образом, верования в этой формуле центральны и по месту, и по функциональной нагрузке. Эллис отмечает интерактивную природу верований и ведущую роль социального окружения в их формировании. Универсальной причиной иррационального мышления является, согласно Эллису, «тирания долженствования», когда человек ригидно принуждает себя и других к обязательному следованию определенным стандартам. Любая вероятность отклонения от этих стандартов приводит к таким когнитивным оценкам ситуации, как катастрофизация, проклятия и самоуничижение, отрицание своей толерантности.
Основное отличие РЭТ от других когнитивных подходов Эллис формулирует следующим образом: «РЭТ особо подчеркивает важность выделения догматических безусловных "долженствований", отделения их от своих желаний и предпочтений и обучение тому, как отказаться от первых и учитывать вторые» (Эллис, 1999). Одно из наиболее распространенных заблуждений относительно когнитивной психотерапии заключается в том, что когнитивные психотерапевты придерживаются серьезного и чрезмерно интеллектуального стиля общения с клиентом. РЭТ же рассматривает психологические нарушения как результат чрезмерно серьезного отношения к жизни и рекомендует использовать юмор как метод лечения (Dryden, Ellis, 1986). Эллис рекомендует неформальный, юмористический активно- директивный стиль, однако особо подчеркивает необходимость быть гибким в зависимости от конкретной ситуации и конкретного клиента. Так, с истерическими акцентуациями рекомендуется избегать чрезмерно дружелюбного, эмоционального общения, не рекомендуется быть чрезмерно интеллектуальным с обсессивно- компульсивными клиентами, не рекомендуется директивный стиль с теми, кто проявляет повышенную потребность в автономии, наконец, не следует проявлять много активности с клиентами, склонными к пассивности.
Итак, «философия долженствования» рассматривается Эллисом как причина большинства психологических нарушений. Соответственно, в качестве философии здоровья рассматривается философия релятивизма, согласно которой «люди имеют большое количество потребностей, желаний и предпочтений, но если они не будут превращать эти неабсолютные ценности в грандиозные догмы и требования, то они не будут психически болеть» (Dryden, Ellis, 1986, p. 227). Подход Эллиса является в известном смысле системой воспитания рационального мышления, которую он активно популяризирует (Ellis, 1993). И недаром Эллис ссылается на концепцию Адлера в качестве одного из источников РЭТ. «В то время как Фрейд является исследователем и толкователем, Адлер — главным образом воспитатель» (Юнг, 1993, с. 26). И далее у Юнга: «Нельзя оставлять без внимания то, что ложные невротические пути становятся закоренелыми привычками и что, несмотря на все понимание, они не исчезают до тех пор, пока не заменяются другими привычками, приобрести которые можно только бла- годаря обучению» (там же, с. 27). Когнитивная психотерапия Бека В данной статье по ряду причин мы решили наиболее подробно остановиться на когнитивной терапии (КТ) Бека.
Во-первых, на наш взгляд, именно когнитивная психотерапия интегрирует наиболее важные достижения других когнитивно-бихевиоральных подходов. Более того, двухуровневая схема когнитивных процессов, предложенная Беком, позволяет интегрировать когнитивные принципы с психодинамическим подходом. В этой схеме Бек выделяет фактически динамические (подвижные, меняющиеся) и структурные (более устойчивые и постоянные) компоненты когнитивного процесса. Динамические компоненты — это поток мыслей или, выражаясь языком бихевиоризма, внутреннее поведение. Структурные компоненты — это устойчивые когнитивные образования, представляющие собой верования, убеждения и установки. Эти компоненты и определяют характер и содержание динамических компонентов или потока мыслей о себе и о мире. Мысли же, в свою очередь, определяют эмоциональное состояние и поведение человека. Таким образом, чтобы изменить поведение и неадекватные эмоциональные состояния, надо модифицировать мышление. Трудность заключается в том, что многие мысли носят полубессознательный характер и не поддаются непосредственному обнаружению и контролю (Бек называет их автоматическими мыслями). Также неосознаваемыми могут быть убеждения и верования, сформировавшиеся в прежнем опыте. Поэтому разработанные Беком техники направлены прежде всего на выявление, осознание и модификацию так называемых дисфункциональных мыслей и убеждений, ведущих к болезненным состояниям и неадекватным реакциям. Данные основополагающие идеи когнитивной психотерапии явно вступают в противоречие с одним из основных тезисов бихевиоризма о внешней детерминации поведения. Наконец, исследование источников формирования структурных компонентов с неизбежностью приводит к понятию раннего опыта, в котором они сформировались, что означает непосредственную смычку с психодинамическим походом, где понятие раннего опыта является одним из центральных. Интегрирующая функция двухуровневой модели когнитивных процессов, предложенной Беком, иллюстрируется нижеследующей схемой.
Когнитивная психотерапия — мост между бихевиоризмом и психоанализом
Бихевиориз м Поведение (Эмоции) Когнитивная психотерапия Убеждения, установки Структурные компоненты когнитивного процесса Автоматические мысли Динамические компоненты Ранний опыт Психоанализ Бессознательные конфликты Непеработанные конфликты
На наш взгляд, интегративный характер когнитивной психотерапии является ее важнейшим преимуществом, позволяющим нанизывать на стержневую идею модификации дисфункциональных мыслей и убеждений самые разные техники и подходы. Другим достоинством двухуровневой схемы является то, что она задает четкую стратегию психотерапевтической работы — от более поверхностных ситуативно разворачивающихся мыслей (динамического компонента когнитивного процесса) к глубинным, устойчивым структурным образованиям.
Еще одним не менее важным преимуществом когнитивной психотерапии по сравнению с другими когнитивно-бихевиоральными походами является наличие детализированной теории психической патологии: практически для всех основных психических расстройств разработаны психологические модели и выделены основные мишени психотерапевтического воздействия, а также описаны наиболее адекватные этим мишеням техники и приемы.
Несомненным преимуществом когнитивной психотерапии по сравнению с психодинамическими подходами является краткосрочность и экономичность. При этом многочисленными контролируемыми исследованиями доказана высокая эффективность когнитивной психотерапии для самых различных расстройств.
В России когнитивная психотерапия пока не получила широкого распространения, что отчасти связано с отсутствием потока когнитивно-ориентированных «тренеров- миссионеров» с Запада. В свое время распространение в России психоанализа, психодрамы, гештальт-терапии, нейролингвистического программирования стало возможным благодаря серии обучающих программ, привезенных сюда западными специалистами. Компенсация пробела, возникшего в отношении когнитивной психотерапии, представляется очень важной, так как этот подход доказал свою высокую эффективность при лечении различных расстройств и его отличает тесная связь с современной научной психологией. Когнитивная психотерапия с ее структурированностью может во многом способствовать компенсации хаотичности, нередко свойственной российскому клиенту. В то же время центральным звеном в процессе когнитивной психотерапии является рефлексия, приводящая к осознанию базовых, исходных представлений о себе и о мире, что созвучно экзистенциально ориентированной российской ментальности. Особенно высокая эффективность данного подхода в терапии эмоциональных расстройств, заболеваемость которыми, по данным эпидемиологов, значительно возросла (что косвенно подтверждается расширением соответствующих кластеров в современных классификациях ICD-IO, DSM-IVr), делает, на наш взгляд, целесообразным популяризацию КТ в России.
Краткая история и основные методологические принципы КТ К созданию новой психотерапевтической системы и отходу от психоанализа А. Бека привело разочарование в традиционных видах психологической помощи депрессивным больным: «В разные периоды работы я применял к больным депрессией большинство подходов, описанных в современной литературе. Казалось, что отдельные методы иногда помогают, иногда дают обратный эффект. Я открыто выражал тепло и симпатию, вызывал проявление гнева, поощрял пациентов интенсивно выражать чувства вины и печали, интерпретировал их "потребность в страдании1', пытался повысить их самопринятие. Однако беседа о том, насколько беспомощен и жалок пациент, и побуждение его к открытому проявлению гнева зачастую лишь усугубляли депрессивное состояние, а повысившееся в результате терапии принятие уничижительного образа «я» и пессимизм просто усиливали печаль, пассивность и самообвинения» (Beck, 1976, р. 263). Эти неудачи послужили для А. Бека импульсом к многолетним творческим поискам в изучении и лечении эмоциональных расстройств, к созданию оригинальной когнитивной модели этой патологии и специальных высокоэффективных техник психотерапии.
Таким образом, изначально КТ представляла собой краткосрочный подход к лечению депрессий, в котором были скомбинированы когнитивные и бихевиоральные техники (Beck, 1967). Именно этим, по мнению Перриса (Ferris, 1988), объясняются бытующие сейчас заблуждения относительно данного подхода как о краткосрочном варианте психотерапии, предназначенном исключительно для эмоциональных расстройств. В настоящее время область применения КТ значительно расширилась: когнитивные психотерапевты эффективно работают с целым спектром психопатологических расстройств и психологических проблем: с депрессиями различной нозологии (Beck et al., 1979), тревожными расстройствами (фобиями, паническими расстройствами, генерализированной тревогой) (Beck, Emery, 1985), расстройствами питания (McPherson, 1988), ипохондрией (Warwick, 1991), личностными расстройствами (Beck, Freeman, 1990), шизофренией (Ferris, 1988), ПТСД (Beck, 1993), семейными дисфункциями (Epstein, Baucom, 1988), психологическими проблемами спортсменов и т. д. КТ применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной). КТ используется как в краткосрочном варианте (например, 15-20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1—2 года в случае личностных расстройств).
КТ изучается практически во всех центрах по обучению когнитивно- бихевиоральной терапии как один из важнейших современных подходов к лечению различных расстройств. Существуют также центры, в которых обучают исключительно когнитивной психотерапии А. Бека. Пройти обучение в таких центрах могут специалисты, уже получившие базовую подготовку в каком-либо из направлений психотерапии. Наиболее известным обучающим центром является Институт когнитивной терапии и исследований Бека в Филадельфии. Президентом центра является профессор А. Бек, директором Института — его дочь Дж. Бек, автор одного из наиболее популярных практических руководств по психотерапии. В 1999 году создана Академия когнитивной психотерапии, членами которой являются наиболее авторитетные специалисты в этой области.
Основоположники КТ признавали сложную биопсихосоциальную детерминацию психических расстройств (Ferris, 1988). Однако в системе психологических факторов когнитивная модель психических расстройств отводит центральную роль процессам переработки информации: то, как люди думают, определяет, что они чувствуют и как они действуют. С этой точки зрения, патологические эмоциональные состояния и дисфункциональное поведение являются результатом «неадаптивных» когнитивных процессов.
По мнению методологов КТ (Ferris, 1988), к философским основаниям КТ следует отнести следующие учения: а) учение философов Поздней Стой (Цицерона, Сенеки, Эпиктета) о роли субъективного мнения и суждений разума в возникновении душевного дискомфорта и тоски: «Все зависит от субъективного мнения... Мы страдаем благодаря нашим мнениям...» (Из письма Сенеки Луцилию. Цит. по: Ferris, 1988); б) дедуктивную технику ведения диалога, развитую Сократом; в) учение Фрэнсиса Бэкона об ограниченности человеческого разума и свойственных ему искажениях; г) рационалистское учение Спинозы об эмоциях как производных мышления и возможности изменить чувство, видоизменив сопряженное с ним убеждение.
В психологических основаниях КТ следует выделить теории переработки информации человеком, подчеркнув особое место когнитивных теорий эмоций, которые показали роль когнитивных переменных в возникновении эмоций разного знака и модальностей (Schachter, 1964; Lazarus, 1968).
Однако не следует полагать, что когнитивный подход развивает культ «рационализма» и относит к адаптированным только тех людей, которые мыслят рационально, логично и разделяют общепринятые взгляды. Иррациональные мысли и фантазии с идеосинкретическим, то есть сугубо личностным, элементом, не совпадающие с мнением окружающих, встречаются у большинства людей. Термин «неадаптивные» применим только к тем идеаторным процессам, «которые несовместимы со способностью справляться с жизнью, нарушают внутреннюю гармонию и продуцируют неадекватную, чрезмерно интенсивную и болезненную эмоциональную реакцию» (Kovack, Beck, 1976, p. 381). Более того, в современных вариантах КТ оспаривается центральная роль когнитивных процессов при вторичности эмоциональных и выдвигается тезис об их симультанности (Mahoney, 1993). Для практики принципиально важным остается следующее положение: порочный круг негативных эмоций, неадаптивных мыслительных процессов и дисфункционального поведения может быть разомкнут в когнитивном звене. Таким образом, изменение восприятия и мышления влечет за собой модификацию болезненных переживаний и поведенческих реакций. Практика КТ требует от психотерапевта знаний о феноменологии когнитивных процессов при различных психических расстройствах. К наиболее разработанным следует отнести когнитивные модели депрессий и тревожных расстройств (фобий, панических расстройств и генерализированной тревоги). В ходе дальнейшего изложения мы будем в основном опираться именно на эти модели.
Основные теоретические положения КТ В процессе когнитивной терапии специалисты работают на двух уровнях когнитивного процесса: а) с так называемыми «автоматическими» образами и мыслями, связанными с переработкой текущей информации и являющимися реакцией на происходящее в настоящий момент; б) убеждениями, установками и правилами, представляющими собой систему глубинных представлений индивида о себе и об окружающем мире, в которой фиксирован его прошлый опыт.
Рассмотрим динамический компонент когнитивного процесса — ситуативно отнесенные мысли и образы, получившие название «автоматических» (Beck, 1967). Данное название отражает основную характеристику этих способов переработки информации — их рефлекторность, непроизвольность, быстротечность и бессознательность. При этом способе человек не выбирает информацию для размышлений, а сосредоточивается на ней невольно. Эти мысли резко отличаются от осознанных, при которых сохраняется известный контроль над предметом и логикой размышлений. Тем не менее субъективно они переживаются как вп