ТЮМЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Биологический факультет кафедра физиологии человека и животных

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ

Курсовая работа

студентки I курса

О. А. КРАВЧЕНКО

Научный руковотель:

А. Д.ШАЛАБОДОВ

Тюмень 2000

Содержание

с.

Список сокращний...................................................................
...............4
Введение...................................................................
..............................5
I. Обзор литературы..................................................................
.........8

1.1. Сахарный диабет......................................................................
8

1.2. Строение поджелудочной железы.........................................10

1.2.1. Биологическое действие инсулина...
.................................12

1.3. Классификация сахарного диабета......................................15

1.3.1. Инсулинзависимый сахарный диабет.................................16

1.3.2. Инсулинонезависимый сахарный диабет...........................17

1.3.3. Диабет беременных........................................................... .19

1.4. Стадии развития сахарного диабета....................................20

1.5. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете....................................................22

1.6. Осложнения сахарного диабета............................................27

1.7. Лечение сахарного диабета...................................................30
II. Материалы и методы исследования.........................................32

2.1. Определение истинной глюкозы в периферической крови на тощак.......................................................................
.......................32

2.2. Определение глюкозы в моче................................................33

2.3. Пероральные тесты, используемые для определения толе рантности к глюкозе.....................................................................
..34

2.4. Внутривенный тест толерантности к глюкозе........................39

2.5. Кортизон (преднизолон) глюкозотолерантный тнст..............40

2.6. Инсулиновый тест...................................................................41

2.7. Определение иммунореактивного инсулина (ИРИ)..............41

2.8. Кетоновые тела крови и мочи................................................43
Заключение..................................................................
.........................44
Список литературы..................................................................
........... 45

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ИЗСД - инсулин зависимый сахарный диабет

ИНСД - инсулин независимый сахарный диабет

НТГ - ненрмальная толерантность к глюкозе

СДБ - сахарный диабет беременных

СД - сахарный диабет

ТТГ - тест толерантности к глюкозе

ЦНС - центральная нервная система

ВВЕДЕНИЕ

В последние десятилетия отмечается резкий рост заболеваемости сахарным диабетом, особенно в промышленно развитых районах. Каждые 10-15 лет число больных СД удваивается. Во всех странах мира насчитывается около 35 млн больных СД и примерно такое же число больных диабетом не выявлено.

Изучение распространенности сахарного диабета в нашей стране показало, что число больных СД составляет 1,5-3,5% от всего населения.

СД увеличивает летальность в 2-3 раза, риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда увеличивается в 2 раза, паталогия почек
- в 17 раз, гангрены нижних конечностей в 20 раз (Мазовецкий, Великов,
1987), гипертоническая болезнь - более чем в 3 раза (Ефимов, 1988).
Наиболее часто при сахарном диабете развивается инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения. Основными причинами смерти больных являются сердечно-сосудистые и цереброваскулярные заболевания, атеросклероз (67%), хроническая почечная недостаточночть (6,7%), инфекции (11,1%).

Успехи в диагностике и лечении привели к увеличению продолжительности жизни, что привело к большому количеству поздних осложнений заболевания. По данным доклада Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету (1981) продолжительность жизни при развитии паталогии в детском возрасте около 30 лет (около 50% от нормы), а при СД ii типа в среднем около 70% от продолжительности жизни здорового человека.

СД является большой медико-социальной проблемой. Несмотря на то, что во многих странах имеются национальные программы по борьбе с СД, эта проблема еще далека от разрешения.

Практика показывает, что диабет и беременность оказывают отрицательное влияние друг на друга (Романова, Баранов, 1963). Особенно неблагоприятно влияние СД матери на внутриутробное развитие плода, нередко приводящее к его гибели, формированию пороков развития или рождению больных детей. Это позволяет отнести беременных, больных Д, и их детей в группу высокой степени риска. Таким образом, “СД и беременность” является актуальной не только в медицинском, но и в социальном аспекте.

В связи с тем, что заболеваемость СД за последние десятилетие увеличилась, акушерская диабетология приобрела важнейшее медико-социальное значение.

Значительно реже стали наблюдаться такие грозные осложнения СД, как кетоацидотическая и гипогликемическая кома и др. Однако беременность все же является край тяжелой нагрузкой для организма больной, способствуя лабильности обменных процессов, увеличению инсулинорезистентности, развитию и прогрессированию сосудистых осложнений СД.

Результаты исследований показывают, что в организме беременной, роженицы, страдающей СД, а так же у ее плода и новорожденного в той или иной степени нарушен гормонально-метаболический гомеостаз. Степень его нарушения зависит от ряда причин, главным образом от компенсаций диабета матери во время беременности и родов, длительность заболевания диабетом и присоединившихся осложнений.

Полученные данные легли в основу разработанных нами принципов организации специализированной акушерской помощи больным СД, а так же рационального ведения беременнсти и родов и послеродового приода у этих женщин.

Опыт работы специализированного отделения свидетельствует о том, чтобы изучить вопросы более глубже:
Продолжить изучение патогенеза диабетической фетопатии;
О целесообразности сохранения беременности у больных СД (женщины, которым беременность противопоказана, должны быть предупреждены об этом заранее и снабжены соответствующими контрацептивами);
Широкое использование динамического наблюдения за состоянием плода, применение рациональных, патогенетически обоснованных методов реанимации и выхаживания новорожденных, и обязятельная повсеместная организация наблюдения за потомством больных СД.

В связи с этим задачей врачей - свести к минимуму взаимное неблагоприятное влияние СД и беременности.

С открытием гормона инсулина фактически началась новая эра в диабетологии: стало возможным не только облегчение состояния больного но и предупреждение развития грозных осложнений сахарного диабета, являющейся основной причиной смертности от этого заболевания. Расшифровка структуры молекулы инсулина и открытие гена, кодирующего биосинтез инсулина, имеют большое значения с точки зрения способов получения этого гормона с помощью промышленной биотехнологии. Интенсивные исследования проводятся в области трансплантации поджелудочной железы, по созданию аппаратов искуственной бета-клетки и эффективных пероральных антидиобетических средств (Гольдберг, 1993) Широко внедряют экспресс методы диагностики с помощью индикаторных полосок.

Это заболевание стало проблемой здравоохранения во всем мире, занимая по медико-социальной значимости место непосредственно после сердечно- сосудистых и онкологических заболеваний.

I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Сахарный диабет

Сахарный диабет - эндокринно обменное заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией, нарушением всех видов обмена веществ, которое обусловлено абсолютной или относительной недостаточночтью инсулина, развивающейся вследствии воздействия многих эндогенных и экзогенных факторов.

СД - хронический метаболический синдром, характеризующийся гипергликемией, глюкозурией и связанными с ними нарушениями обмена веществ.
Развитие синдрома обусловлено абсолютной или относительной недостаточностью инсулина в организме, приводящей к нарушению углеводного, жирового, белкового обмена и глубокой дезорганизации внутриклеточного метаболизма.

Врачи постоянно встречаются с больными, у которых основными объективными признаками заболевания являются гипегликемия и глюкозурия.
Лишь после клинического обследования больного и проведения дифференциальной диагностики можно достаточно четко решить вопрос о виде диабета. СД может быть самостоятельным заболеванием (отдельная нозологическая форма) или одним из симптомов другой патологии, в том числе некоторых эндокринных заболеваний (синдром Иценко-Кушинга, акромегалия, диффузный токсический зоб и др.). Таким образом, причины нарушения углеводного обмена и развития сахарного диабета гетерогенны.

Клинические формы СД (Ефимов, 1983)
Первичный: генетический, эссенциальный (с ожирением или без него);
Вторичный (симптоматический): гипофизарный, стероидный, тирогенный, адреналиновый, панкреатический (воспаление, опухоли, удаление), бронзовый
(при гемохроматозе);
Диабет беременных.

Основными симптомами СД является сухость во рту, жажда, полиурия и полифагия, которые обусловлены гипергликемией и глюкозурией, появляющейся при повышении уровня глюкозы в крови более 9-10 ммоль/л (160-180 мг%).
Полиурия является следствием увеличения осмолярности мочи, содержащей глюкозу. Выделение 1 г глюкозы влечет выделение 20-40 г жидкости. Полиурия в свою очередь приводит к обезвоживанию организма и появлению жажды.
Больные выпивают в сутки до нескольких литров жидкости, которую они быстро теряют с мочой. Недостаток инсулина приводит к увеличению катаболизма белков, в результате чего больные довольно быстро худеют, несмотря на хороший аппетит. При СД нередко наблюдается также кожный зуд, слабость, фурункулез. Обострения заболевания часто происходят на фоне инфекции, после хирургических операций. ИЗСД развивается остро. В крови резко снижено содержание инсулина и С-пептида, уровень глюкагона повышен.

У лиц страдающих ИНСД симптомы заболевания нарастают постепенно.
Склонность к кетоацидозу отсутствует. Диагноз часто устанавливают случайно.
Уровни инсулина в крови и С-пептида нормальные или повышенные, содержание глюкагона повышено и не снижается при введении инсулина. При снижении массы тела компенсация СД может быть достигнута с помощью только диетотерапии
(Сумароков, 1993).

1.2. Строение поджелудочной железы

Поджелудочная железа является смешанной, включающей экзокринную и эндокринную часть. В экзокринной части вырабатывается панкреатический сок, богатый пищеварительными ферментами - трипсином, липазой, амилазой и др. , поступающей по выводным протокам в двенадцатиперстную кишку, где его ферменты участвуют в расщеплении белков, жиров и углеводов до конечных продуктов. В эндокринной части синтезируется часть гормонов - инсулин, глюкагон, панкреатический полипептид, принимающие участие в регуляции углеводного, белкового и жирового обмена в тканях.

Эндокринная часть: железы в дольках представлены островками, лежащими между ацинусами. Они обычно имеют округлую или овальную форму, но наряду с этим могут встречаться островки лентовидной и звездчатой формы. Наибольшее их количество расположено в хвостовой части железы.

Состоят островки из эндокринных инсулярных клеток - инсулоцитов. Между ними находятся кровеносные капилляры фенестрированного типа. Гормоны выделяемые инсулярными клетками, сначало попадают в это пространство, а затем через стенку капилляров в кровь. В цитоплазме умеренно развита гранулярная эндоплазматическая сеть: пластинчатый комплекс митохондрий и секреторные гранулы. Эти гранулы неодинаковы в различных клетках островков.
Их пять основных видов: В-клетки (базальные), А-клетки (ацидофильные), Д- клетки (дендритические), Д1-клетки (аргирофильные) и РР-клетки.

В-клетки - основная масса островков. Большая их часть лежит в центре, хорошо сохраняются в воде, но полностью растворяются в спирте. Они проявляют базальные свойства, окрашиваясь альдегид-фуксином. Гранулы около
275 нм. Гранулы состоят из гормона синтезирующегося в этих клетках. Он кристализуется при наличии солей цинка. В таком виде инсулин сохраняется долгое время. Эффект его гипогликемического действия: он способствует усвоению глюкозы крови клетками тканей. При недостатке инсулина глюкоза в тканях снижается, а содержание в крови резко возрастает, что приводит к СД.

А-клетки. В островке занимают периферическое положение. А-гранулы устойчивы к спирту, но растворяются в воде. Окрашиваются кислым фуксином, азоном в красный цвет. Размер их 230 нм. Содержимое отделено отмембраны узким светлым ободком. В клетке гормон глюкагон. По действию он является антогонистом инсулина. Под его влиянием в тканях усиленное расщепеление гликогена до глюкозы. В случаях недостатка количества глюкозы в крови может снижаться. Инсулин и глюкагон строго поддерживают постоянство сахара в крови и определяют содержание гликогена в тканях (прежде всего в печени).

Д-клетки, их мало. Раположены в периферии, бутылкообразной формы.
Гранулы среднего размера (325 нм), умеренной прочности без светлого ободка.
Д-клетки секретируют гормон самостатин. Он задерживает выделение инсулина и глюкагона А и В-клетками и подавляет синтез ферментов ацидозными клетками поджелудочной железы. В небольшом количестве находятся Д1-клетки, мелкие
(160 нм) агрофильные гранулы, прочные с узким светлым ободком. Он выделяет вазоактивный интерстициальный полипептид, снижает кровянное давление, стимулирует выделение сока и гормонов поджелудочной железой.

РР-клетки - очень мало. Вырабатывают панкреатический полипептид, выделяет желудочный и панкреатический сок. Это полигональные клетки с очень мелкими зернами в цитоплазме (140 нм). Клетки находятся в периферии островков, в области головки железы и вне островков в эндокринных отделах и протоках.

В дольках поджелудочной железы есть тип секреторных клеток - промежуточные и ацидозно-инсулярные клетки. Это самостоятельный тип клеток.
Это группы в периостровковой зоны среди экзокринной паренхимы. В них находятся гранулы 2-х типов: зимогенные (ацидозные клетки ) и мелкие инсулярные клетки (Елисеева, 1983).

1.2.1. Биологическое действие инсулина

Инсулин - это белковый гормон, который состоит из полипептидных цепей
А и В, соединенных дисульфидными мостиками. Он образуется из проинсулина, от которого при этом отщепляется так называемый С-пептид. Секреция инсулина меняется под влиянием изменений содержания в крови глюкозы, аминокислот, а так же гормонов кишечника в период всасывания пищи. Инсулин обеспечивает утилизацию глюкозы клетками тканей, поддерживая уровень ее в крови в пределах 3,0 - 6,0 ммоль/л (60 - 110 мг%). Содержание инсулина в крови у здорового человека составляет натощак 0,4 - 0,8 нг/мл; С-пептида - 0,9-3,5 нг/мл. Определение содержания С-пептида имеет значение при оценке функции островкового аппарата и для дифференцировке диагностики СД I и II типа.
Секрецию инсулина стимулируют гастрин, секретин, холецистокинин, вазоактивный интестинальный полипептид. Ингибитором секреции инсулина и глюкагона, а также некоторых гормонов ЖКТ является соматостатин, образующийся в дельта-клетках поджелудочной железы. В регуляции секреции и действия инсулина участвуют также соматотропин, кортикостероиды, эстрогены, прогестины, паратгормон, которые влияют на реакцию периферических тканей, в частности чувствительность рецепторов к инсулину (Сумароков, 1993).

Инсулин осуществляет утилизацию, метаболизм и “складирование” поступающих в организм пищевых веществ. Он также участвует в процессах роста и дифференцировке тканей, проявляет анаболические и антикатаболические свойства в отношении углеводов, жиров и аминокислот.
Снижение секреции инсулина и его концентрации в крови приводит к мобилизации энергии из депо (печень, мышцы, жировая ткань) при одновременном уменьшении потребления пищи.

Утилизация глюкозы осуществляется в печени, мышцах и жировой ткани, образование ее происходит в основном в печени, откуда она поступает в кровоток. Через 1-2 ч после еды вследствии абсорбции глюкозы и других веществ в кишечнике концентрация их в крови повышается, что стимулирует синтез и высвобождение инсулина, повышение его уровня в сыворотке крови до
30-80 мЕд/мл. Создаются условия для синтеза гликогена в печени и мышцах, а жира - в жировых депо.

В состоянии покоя натощак (через 10-14 ч после приема пищи) содержание инсулина в крови снижается до 10-17 мЕд/мл, вследствие чего инициируются гликогенолиз и глюконеогенез. Печень начинает продуцировать и высвобождать глюкозу со скоростью 2-3 мг/ (кг ( мин-1) или 120-160 мг/(кг ( ч). Большая часть образующейся в печени глюкозы производится в процессе гликогенолиза и только 25% - в процессе глюконеогенеза. Более 75% поступающей из печени глюкозы утилизируется ЦНС, форменными элементами крови, и для этого не требуется инсулин.

Печень наиболее чувствительна к действию инсулина и изменению уровня циркулирующей глюкозы. Угнетение образования глюкозы в печени происходит при количестве инсулина в крови 30-50 мЕД/мл, а стимуляция утилизации глюкозы - при 80-120 мЕД/мл.

Влияние инсулина на обмен глюкозы в печени регулируется изменением активности трех основных ферментов - гликогенсинтетазы, фосфорилазы и глюкокиназы. Инсулин повышает активность гликогенсинтетазы и снижает активность фосфорилазы, в результате чего создаются условия для синтеза гликогена. Активность фосфорилазы А (активная форма) снижается под действием инсулина и глюкозы при участии фосфатазы, которая и переводит фосфорилазу А в фосфорилазу В (неактивная форма). Инактивация фосфорилазы А не только останавливает гликогенолиз, но и прекращает ингибирующее действие фосфорилазы А на гликогенсинтетазу. Наряду с угнетением гликогенолиза инсулин ингибирует глюконеогенез (образование глюкозы из неуглеводных компонентов).

Инсулин активирует гликогенсинтетазу и фосфофруктокиназу в жировой ткани и мышцах. В мышцах образуется гликоген, а в жировой ткани - (- глицерофосфат и жирные кислоты, необходимые для синтеза триглицеридов.
Инсулин оказывает анаболическое действие (синтез жирных кислот, образование триглицеридов) и антилиполитическое (угнетение распада триглицеридов и окисления жирных кислот) действие.

Стимулированное инсулином усиления синтеза жирных кислот происходит благодаря тому, что при этом в цикле трикарбоновых кислот образуется повышенное количество цитрата и изоцитрата, активирующих липолитические процессы и ацетил-СоА- карбоксилазу. Наряду с этим инсулин оказывает и прямое действие на ацетил-СоА-карбоксилазу.

Инсулин также повышает активность липопротеиновой липазы жировой ткани, а она способствует переходу из кровяного русла и накоплению в периферических жировых депо триглицеридов, необходимых для синтеза жира.
Одновременно стимулируется поглощение глюкозы адипоцитами, использующими ее для образования (-глицеролфосфата и жирных кислот; (-глицеролфосфат является обязательным компонентом, участвующим в эстерификации жирных кислот в триглицериды. Уменьшается образование кетоновых тел, скорость синтеза которых зависит от поступления жирных кислот в печень. В печени происходит их окисление до ацетил-СоА с последующей конверсией в кетоновые тела и снижением утилизации последних на периферии, главным образом в мышечных тканях. В присутствии же инсулина отмечаетсч ускорение поглощения и окисления кетоновых тел.

Инсулин стимулирует синтез белка, что проявляется снижением в крови уровня аминокислот, имеющих боковые цепи (изолейцин, валин), за счет их транспорта через клеточную мембрану в мышечные ткани. Установлено, что инсулин увеличивает накопление 8 из 20 природных аминокислот в мышцах интактных животных (Ефимов, 1983). Одновременно он ингибирует катаболизм белков. Обмен ДНК и РНК также находится под контролем инсулина.
Стимулирующее действие инсулина на синтез ДНК отмечается в молочной железе и фибробластах (Балаболкин, 1994).

В целом недостаток инсулина сопровождается снижением проницаемости мембран клеток для глюкозы, аминокислот, некоторых ионов, ослаблением фосфорилирования и других обменных процессов. В результате происходит мобилизация гликогена, жиров и белков в печени, скелетных мышцах, жировой ткани с усилением неоглюкогенеза в печени. Это сопровождается значительными нарушениями углеводного, а также других видов обмена, включая белковый, жировой, энергетический с нарушением функций ряда биологических систем
(Сумароков, 1993).

1.3. Классификация сахарного диабета

А. Клинические классы

I. Сахарный диабет:

1. инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД) - I-тип ,

2. инсулинонезависимый сахарный диабет (ИНСД) - II-тип: а). у лиц с нормальной массой тела, б). у лиц с ожирением.

3. Сахарный диабет, связанный с недостатком питания (СНДП);

II. Другие типы диабета, связанные с определенными состояния ми и синдромами:

1. Заболевание поджелудочной железы,

2. болезни гормональной этиологии,

3. состояниями, вызванными приемом лекарственных средств или воздействием химических веществ,

4. аномалиями инсулина или его рецепторов,

5. определенными генетическими синдромами,

6. смешанными состояниями.

III. Нарушенная толерантность к глюкозе (НТГ):

1. у лиц с нормальной массой тела,

2. у лиц с ожирением,

3. связанные с определенными состояниями и синдромами.

IV. Сахарный диабет беременных.

1.3.1. Инсулинзависимый сахарный диабет

Соответствует юношескому типу диабета. Чаще страдают дети и подростки.
Этот тип характеризуется острым началом, инсулинопенией, склоннлстью к частому развитию кетоацидоза. Этот тип диабета имеет генетическую основу. В сыворотке ерови больных часто обнаруживают антитела к клеткам островков
Лангенгарса, у них часто возникают такие осложнения, как макро- и микроангиопатии, нейропатии и др.

Для СД I типа характерна абсолютная недостаточночть инсулина в результате разрушения большинства (-клеток поджелудочной железы. В развитии
ИЗСД придают значение наследственной предрасположенности, вирусной инфекции и аутоиммунным нарушениям. При этом заболевании значительно чаще, чем в популяции, встречаются некоторые HLA-антигены. Предпологают о наличии различных генов, которые определяют предрасположенность (-клеток поджелудочной железы к повреждению, возможно, путем изменения состояния Т- клеточного звена иммунитета. Наиболее вероятным внешним фактором, вызывающим развитие СД, является вирусная инфекция. Нередко CД I типа выявляют после эпидемического паротита, краснухи, инфекционного мононуклеоза, острого вирусного гепатита. Вирусная инфекция сопровождается развитием инсулита, т. е. инфильтрацией островков Лангерганса лимфоцитами и плазматическими клетками с последующей деструкциец (-клеток. У 50-60% больных СД I типа обнаруживают антитела к (-клеткам поджелудочной железы.
Частота обнаружения аутоантител особенно велика в первый год после начала заболевания, а затем постепенно снижается. Уздоровых людей, больных панкреатитом, раком поджелудочной железы антитела к (-клеткам встречаются крайне редко (в 0,1 - 0,5% случаев). Не исключено, что стимулом для образования аутоантител является повреждение (-клеток поджелудочной железы при вирусной инфекции. Определенное значение в патогенезе ИЗСД имеют нарушения не только гуморального, но и клеточного иммунитета, в частности повышение активности Т-киллеров.

1.3.2. Инсулинонезависимый сахарный диабет

Диабет взрослых. Он чаще встречается после 40 лет. Заболевание протекает с незначительными обменными нарушениями. Как правило, больные обходятся без экзогенного введения инсулина, и для компенсации углеводного обмена требуеся соответствующая диетотерапия и введение сахароснижающих препаратов. При этом типе диабета редко появляются сосудистые осложнения.
Он так же имеет генетическую основу, которая проявляется более отчетливо, чем при ИЗСД (семейные формы), и характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования. У 60-90% больных, имеется ожирение. Антитнла к клеткам островков Лангерганса в крови больных при этом типе диабета отсутствуют.

При СД II типа наблюдается относительная недостаточность инсулина, обусловленная снижением чувствительности к нему периферических тканей.
Секреция инсулина (-клетками поджелудочной железы не изменена. Возможными причинами ИНСД считают уменьшение числа рецепторов к инсулину и пострецепторное нарушение обмена глюкозы в результате недостатка внутриклеточных ферментов. Резистентность периферических тканей к инсулину ведет к повышению секреции инсулина - инсулинизму и дальнейшему снижению числа рецепторов. Нарушения обмена глюкозы обычно уменьшаются или полностью исчезают при снижении массы тела. В патогенезе СД II типа несомненна роль наследственной предрасположенности, хотя какие-либо определенные изменения системы HLA при этом заболевании не обнаружены. В то же время вирусная инфекция и аутоиммунные нарушения не имеют значения в развитии ИНСД.

Патогенез СД II типа у молодых людей имеет некоторые особенности.
Причиной развития заболевания считают наследственную повышенную чувствительность к эндогенному энкефалину, который в норме усиливает секрецию инсулина. При наличии повышенной чувствительности к энкефалину нарушается контроль секреции инсулина в ответ на различные стимулы. Более редкая форма СД II типа относительно легкого течения обусловлена секрецией аномального инсулина, который плохо связывается с рецепторами (Сумароков,
1993).

Другие типы СД встречаются при различных формах патологий, при которых проявления диабета не обязательны.

Нарушенная толерантность к глюкозе описывалась как химический диабет.
Это состояние характеризуется непостоянством симптомов, при этом нарушение толерантности к глюкозе нередко самостоятельно нормализуется.

Нарушение толерантности к глюкозе устанавливают в тех случаях, когда уровень глюкозы в крови натощак ниже 7,8 ммоль/л, а через 2 часа после сахарной нагрузки он колеблется от 7,8 до 11,1 ммоль/л.

1.3.3. Диабет беременных

В эту группу включают больных, у кторых нарушенная толерантность к глюкозе впервые выявляется во время беременности. Женщины,страдающие СД до беременности, в эту группу не входят.

Особое внимание следует уделить достоверным классам риска. Сюда включают лица, у которых наблюдается нормальная толерантность к глюкозе, но раньше у них отмечалась гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе. Относят женщин с диабетом, обнаруженным во время беременности, у которых после родов нормализовалась толерантность к глюкозе. В эту группу входят так же больные СД и ожирением, у кторых нормализовалась толерантность к углеводам.

Потенциальное нарушение толерантности к глюкозе в предыдущих классификациях описывались как предиабет, потенциальный диабет. Сюда относят лиц, с нормальной толерантностью к глюкозе, у которых отмечается повышенный риск возникновения сахарного диабета.

Повышенный риск развития ИЗСД отмечается у лиц, у которых в сыворотке крови обнаруживаются антитела к клеткам островков поджелудочной железы, у однояйцевых близнецов от родителей, больных ИЗСД.

Лицами с повышенном риском развития ИНЗД являются близнецы, родители их болеют этим заболеванием, женщины, родившие живого или мертвого ребенка с массой тела более 4,5 кг.

Для своевременной оценки прогноза беременности у больных СД разработан ряд классификаций, в основу кторых положено наличие факторов, оказывающих наиболее выраженное влияние на течение и исход беременности у этих больных.

Большое распространение получила классификация P. White (1946), согласно которой распределение беременных по соответствующим классам проводят в зависимости от особенностей прегестационного течения диабета
(потребность в инсулине, нродолжительность заболевания и возраст брольной в момент его выявления, наличие сосудистых осложнений). В классификации предложенной I. Pedersen и L. Pedersen (1965), основное внимание обращено на наличие “прогностически неблагоприятных признаков во время беременности
- PBSP” (развитие позднего токсикоза, острого пиелонефрита, прекомы или тяжелого кетоацидоза, отсутствие лечения).

1.4. Стадии развития сахарного диабета

В соответствии с рекомендациями отечественных и зарубежных диабетологов считается целесообразным выделение 3 стадий развития СД:

I. Предиабет.

Предиабет - это состояние, характеризующееся генетическим предрасположением к заболеванию СД, когда отсутствует гипергликемия и не нарушена толерантность к глюкозе. Диагностировать предиабет удается по некотрым признакам (оба родителя больны диабетом, рождение крупного плода, ангиопатия) (Ефимов и др., 1983).

Так же выделяют две стадии развития предиабета: суспективный предиабет, когда никаких характерных для СД отклонений от нормы не отмечается и предиабет с наличием уже некоторых обменных и сосудистых нарушений при отсутствии НТГ.

II. Скрытый или латентный.

Харктеризуется отсутствием свойственных СД симптомов, но уже с НТГ, которая может усиливаться в условиях нагрузки, например при тяжелых инфекционных заболеваниях, беременности и др. При этой форме диабета могут также быть парадиабетические симптомы, такие, как кровоточивость десен, парадонтоз, импотенция, грибковые поражения кожи, зуд и сухость кожи и наружных половых органов, длительное незаживление ран, а также могут быть некоторые диабетические проявления: ангиопатии нижних конечностей, ретинопатии, нефропатия или нейропатия в форме периферических полиневритов
(Баранов, 1983; Ефимов, 1988).

Также этот тип характеризуется снижением чувствительности тканей к инсулину (Ярошевский, Соколоверова, 1975), повышением уровня инсулина в крови. Так при предиабете этот уровень может превышать нормальный в 10 раз
(Баранов и др., 1983)

III. Манифестный или явный диабет.

Характеризуется проявлением основных его клинических признаков и выделяют: компенсированный явный диабет и некомпенсированный явный диабет.
В том числе , некомпенсированный СД по тяжести течения подразделяют на: а). Легкой степени.

К этой степени относятся те формы заболевания, при которых нет и не было кетоза, а уровень сахара в крови натощак, не превышающий 7,7 ммоль/л, удается снизить до нормы с помощью диетических мероприятий. б). Средней степени.

Гипергликемия натощак не превышает 12,1 ммоль/л, кетоз отсутствует или может быть устранен с помощью диеты, но для достижения нормогликемий необходимо назначить инсулин и перорально препараты, снижающие уровень сахара. в).Тяжелой степени.

Относят те формы заболевания, при которых гипергликемия натощак превышает 12,1 ммоль/л, отмечается склонность к ацидозу, часто наблюдается лабильное течение заболевания и такие осложнения, как диабетическая ретинопатия и интеркапиллярный гломерулосклероз. Обязательным компонентом лечения является инсулин.

1.5. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода при сахарном диабете

То, что беременность, роды и послеродовый период оказывают выраженное влияние на течение СД, было известно еще в прошлом столетии. Так, Graefe
(1898), отмечает особую склонность беременных к развитию кетоацидоза и диабетической комы. Согласно его наблюдениям, обмен веществ у больных после родов улучшается, но затем через непродолжительный период вновь ухудшается.
Полученные данные позволили прийти к заключению о значительно более лабильном течении обменных процессов у больных СД во время беременности, повышенной склонности этих женщин к развитию грозных осложнений.

Е. П. Романова (1963) на основании тщательного изучения данных литературы и исследования особенностей обменных процессов у беременных, больных СД, можноусловно разделить на три периода.

Первый период (приспособление) продолжается до 16-й недели беременности. Он характеризуется улучшением толерантности организма к углеводам и снижением потребности в инсулине (до 30%), эти изменения усугубляются более выраженной потерей углеводов (токсикоз первой половины беременности) и усиленным расходом их в эмбриональном периоде.

Снижение потребности в инсулине в I триместре беременности наблюдали
Д. Е. Янкелевич (1968) и др. Противоположной точки зрения придерживаются Е.
П. Камышева и М. Т. Кузнецова (1969), которые наблюдали повышенную потребность в инсулине с первых дней беременности.

Второй период: продолжается приблизительно с 16-й по 28-ю неделю беременности. В это время, течение под влиянием активации гипофизарно- надпочечниковых и плацентарных гормонов стабилизируется на уровне, характерном для более высокой потребности организма в инсулине. Большинство исследователей (Кулиева И. Г., 1956; Романова Е. П., 1963; Второва В. Г.,
1965; Агапова Е. Н. и др.) отмечали со второй половины беременности ухудшение течения заболевания, что характеризовалось увеличением потребности организма в инсулине, появлением типичных жалоб, повышенной склонностью к ацидозу. Ухудшение течения, связано с активацией контринсулярного действия плаценты. Е. П. Романова (1963) отмечает в этот период беременности наличие кетоацидоза, а при несвоевременном установлении диагноза и отсутствии адекватного лечения - развитие прекоматозных и коматозных состояний. У беременных развитие кетоацидоза начинается при низком уровне гликемии, чем вне беременности. В связи с более ранней диагностикой и лечением диабета беременных грозные осложнения, в настоящее время встречаются сравнительно редко.

Третий период: начинается после 28 недель беременности. Для него характерны: увеличивающаяся потребность в инсулине, повышенная склонность к ацидозу, снижение толерантности к углеводам. Однако, к концу беременности наблюдается снижение потребности организма в инсулине, что при стабильной дозе вводимого инсулина может привести к появлению гипогликемии, которая довольно легко переносится самими беременными, но может значительно ухудшить состояние плода. Это объясняется уменьшением синтеза контрисулярных гормонов плацентой, что может наблюдаться при увеличении плацентарной недостаточности. Значительное снижение потребности организма беременных в инсулине следует рассматривать как прогностически неблагоприятный симптом (Педерин Е., 1979).

Второе объяснение этому явлению было дано С. Г. Генесом (1951). Автор расценивает увеличение толерантности организма к углеводам как результат гиперактивности инсулярного аппарата плода. Отмеченное в исследованиях Е.
П. Романовой (1963) заметное ухудшение течения диабета у беременных после антенатальной гибели плода можно рассматривать как подтверждение зависимости уровня гликемии матери от активности инсулярного аппарата плода.

Наблюдаемое в родах повышение продукции адаптивных контринсулярных гормонов, реактивно возникающий на родовой стресс, способствует ухудшению течения диабета, в связи с чем у ряда рожениц повышается уровень гликемии, возникает опастность развития ацидоза. Онако усиленное мышечное напряжение роженицы и часто наблюдающейся отказ от пищи во время родов оказывают противоположное действие, вследствии чего возможно развитие гипогликемического состояния.

Сразу после родов, толерантность организма к углеводам резко повышается, в связи с чем необходимо уменьшить дозы вводимого инсулина
(Грязнова И. М. и др., 1985). В период лактации потребность в инсулине ниже чем вне беременности.

За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства больных СД женщин нормализовалась репродуктивная функция, и улучшился прогноз СД для матери. Смертность беременных и рожениц, больных СД, достигшая вначале столетия 50% и выше, в настоящее время снизилась до 0,2-0,7%. Это привело к значительному увеличению частоты беременности и родов у больных СД и расширению показаний к сохранению беременности у этой категории больных.
Учитывая осложненное течение беременности и родов приэтом заболевании и наличие определенной генетической предрасположенности к нему, считают ограничивать репродуктивную функцию больных СД. Для этого, рекомендуют шире применять контрацепцию и стерилизацию не только по медицинским показаниям, но и по желанию больной, особен